Reatividade auditiva do prematuro durante o cuidado na unidade neonatal

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1 Reatividade auditiva do prematuro durante o cuidado na unidade neonatal RODARTE MDO, CASTRAL TC, FERECINE, GM, FUJINAGA CI, ZAMBERLAN NE, SCOCHI CGS. Palavras-chave: 1. Prematuro. 2. Reatividade-Estabilidade. 3. Ruído. Introdução: Relevantes progressos tecnológicos ocorreram no campo da Neonatologia com aprimoramento das unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN) e propiciaram o crescimento nas taxas de sobrevivência dos recém-nascidos pré-termo (RNPT) e de baixo peso. Entretanto, essas unidades que proporcionam cuidados especializados podem favorecer o aparecimento de iatrogenias no processo de desenvolvimento desses bebês (1). O cuidado intensivo neonatal pode influenciar os resultados comportamentais, psicológicos, desenvolvimentais e sociais posteriores do bebê de risco. Esse cuidado envolve doenças severas, ruídos, luzes, exposição diferentes medicações, privação da interação materna normal, exposição do recém-nascido (RN) imaturo à variadas fontes de estresse e dor em um período quando ele é, a nível desenvolvimental, menos hábil para enfrentá-las (2). O ruído ambiente é considerado um potente estressor para o prematuro e tem sido comparado aos aminoglicosídeos em detrimento para o desenvolvimento da cóclea. O RNPT permanece longos períodos durante os seus primeiros meses de vida na UTIN devido a sua imaturidade fisiológica, expostos a uma excessiva concentração de ruídos contínuos e imprevisíveis. Nos seres humanos a interação entre sistema auditivo e ambiente é fundamental para o desenvolvimento normal (3). A maior atenção ao nível de ruído no ambiente neonatal insere-se na tendência de mudança do modelo de assistência em unidades neonatais, com a transformação do foco da recuperação do corpo anátomo-fisiológico (paradigma biotecnológico) para uma assistência integral, humanizada e preventiva (holismo), centrada no processo saúdedoença e no cuidado (4). Em decorrência a essa mudança no modelo de assistência, intervenções com base no cuidado desenvolvimental passam a serem priorizadas. O cuidado desenvolvimental apresenta como filosofia o re-pensar das relações entre criança, família e provedores de cuidados com a realização de intervenções no ambiente e no cuidado individualizado ao prematuro com base nas observações comportamentais. Dentre os componentes desse cuidado está o manejo do ambiente com intervenções dirigidas à redução do ruído constante (5). A concepção da importância

2 do ambiente da UTIN tem conduzido à redução do ruído e de outras fontes de estresse no ambiente neonatal (2). Dentro da perspectiva desenvolvimental, no aspecto do manejo do ambiente com o objetivo de minimizar o ruído na unidade neonatal, destaca-se a relevância do controle do ruído produzido pelo motor e manuseio da incubadora. Ressalta-se que a incubadora é um importante instrumental de apoio à assistência em unidades neonatais, pois fornece o aquecimento adequado ao RN, favorece sua termorregulação e é largamente utilizada no cuidado de bebês prematuros; no entanto, requer cuidados especiais quanto ao seu manejo e controle. Os níveis sonoros encontrados nas incubadoras (6-8) e o ruído adicional gerado durante a manipulação (9-11) dessas revelam que os RNPT e de alto risco estão expostos a um ambiente ruidoso, permanecendo longos períodos nesse ambiente, sem a chance de momentos que possibilitem o repouso auditivo. Este estudo tem como objetivos avaliar a exposição e a reatividade auditiva do prematuro ao ruído intenso durante o cuidado diário em incubadora. Método: Estudo observacional prospectivo realizado na unidade neonatal de cuidados intermediários de um hospital universitário de Ribeirão Preto SP. Participaram do estudo 20 prematuros. Os critérios de inclusão do estudo foram permanência em incubadora por pelo menos 24 horas antes do período da coleta, estáveis clinicamente quanto ao controle de freqüência cardíaca, em fase de alimentação por sonda gástrica, passar na triagem auditiva comportamental: presença de resposta reflexa auditiva (reflexo cocléo-palpebral-rcp, reflexo de moro e/ou reação de startle/susto) ou despertar do sono perante estímulo sonoro intenso (agogô) e os de exclusão foram hemorragia intraventricular de grau III ou IV, uso de analgésicos, sedativos e/ou drogas psicotrópicas nas 24 horas anteriores a coleta e falhar na triagem auditiva comportamental. Foi mensurada a exposição sonora e analisada a reatividade auditiva (atividades reflexas e mudanças de estado de sono e vigília) diante de ruídos intensos. O ruído foi mensurado por um medidor de nível de pressão sonora (NPS), dosímetro Quest-400, fixado dentro da incubadora, por duas horas durante os cuidados prestados ao RNPT. A reatividade auditiva do bebê foi registrada, simultaneamente a mensuração dos NPS, por duas câmeras conectadas a uma placa de vídeo em um computador. Diante de L i max maiores que 65dBA foi analisada a reatividade auditiva do bebê, antes e depois do L max selecionado. Os critérios de seleção do L max foram: fonte de ruído do L max não ser decorrente de choro, espirro e/ou agitação do próprio bebê, mas da própria tecnologia de cuidado, desde que a manipulação feita pela equipe não interfira na reatividade i L max : maior NPS registrado durante o período de mensuração (12)

3 comportamental do prematuro; que esse L max seja um ruído súbito de curta duração (pontual) para o registro e a análise das manifestações comportamentais do prematuro antes (período anterior) e após (período posterior) a sua ocorrência. As atividades reflexas (Reflexo Cócleo-Palpebral - RCP, reação de sobressalto ou reflexo de Moro) foram observadas e assinaladas sua presença (escore 1) ou ausência (escore 0), durante os períodos anterior (dois segundos antes do L max selecionado) e posterior (durante o ruído e dois segundos após o L max ). As mudanças de estado de sono e vigília (13) foram registradas nos 20 segundos anteriores e 20 segundos posteriores ao L max selecionado, de acordo com o escore de cada estado (1=sono profundo; 2=sono ativo; 3=sonolento; 4=alerta; 5=irriquieto; 6=choro). Cada período foi subdividido em dez blocos de dois segundos, sendo considerado o estado de sono e vigília predominante de cada período, embora os bebês possam ter demonstrado outros estados no mesmo período. A observação das imagens e a codificação da reatividade foram realizadas por uma auxiliar de pesquisa que desconhecia os objetivos específicos do estudo. A fidedignidade da codificação e da análise da reatividade realizada pela auxiliar foi avaliada por meio da porcentagem de concordância da análise de uma amostra aleatória de 40% das filmagens, realizada simultaneamente por uma outra auxiliar de pesquisa. Para análise dos NPS registrados no dosímetro foi usado o programa Quest Suit Profissional. Esses dados foram transportados para o Excel e processados no SPSS (Statiscal Package for the Social Sciences). A distribuição dos bebês segundo as atividades reflexas e mudanças de estado mais incidentes nos períodos anterior e posterior ao L max selecionado foi realizada por meio de distribuição de porcentagens para caracterizar as atividades e estados mais freqüentes. Com o teste de Wilcoxon (α=0,05) foi analisada a correlação entre as mudanças de estado de sono e vigília nos diferentes períodos. Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética do hospital e autorizado pelas chefias do serviço médico de Neonatologia e de Enfermagem. Resultados: ii O L eq esteve na faixa de 49,1 a 88,7dBA. Todos os RN estavam com L eq acima do limite de 45dBA recomendado por organizações internacionais (14-15) e 45% dos bebês estavam com L eq médios superiores ao limite de 60dBA permitido em incubadora pela norma brasileira (16). Os L max variaram de 50,3dBA a 96,8dBA. Todos os bebês não apresentavam padrão reflexo durante o período anterior ao L max analisado. Diante do ruído intenso, 47,4% dos bebês desencadearam o RCP, 5% o ii L eq : variação da exposição sonora mensurada durante o período (12)

4 reflexo de sobressalto e 15% o RCP juntamente com sobressalto; 35% dos prematuros não apresentaram atividade reflexa diante do ruído analisado, o que pode ser devido ao NPS do ruído analisado não ter sido tão forte a ponto de desencadear alguma atividade reflexa ou os bebês estarem em estado de sono profundo. Durante o período anterior ao L max analisado, 70% dos prematuros estavam em sono profundo, 20% em sono ativo e 10% estavam sonolentos. Frente ao estímulo ruidoso, 35% dos bebês que estavam em sono profundo mudaram para o sono ativo e 5% ficou irriquieto; dos 20% em sono ativo, 10% ficaram irriquietos e 5% mudaram para sono profundo; dos 10% que estavam em estado de sonolência, 5% mudaram para o estado alerta, constatando-se 60% de mudanças no padrão de sono e vigília diante do ruído intenso e diferença estatisticamente significativa (p = 0,005) entre os períodos analisados. Conclusão: Os níveis sonoros mensurados foram intensos. Constatou-se que o ruído a que os bebês estão expostos nas incubadoras durante os cuidados recebidos constitui um evento estressante, pois modifica o estado comportamental do RN e desencadeia nele respostas reflexas e mudança no estado de sono e vigília diante dos ruídos intensos e súbitos. A reatividade auditiva perante o ruído intenso e súbito durante os cuidados em incubadora evidencia a condição de estresse a qual os prematuros estão expostos em unidade de cuidado intermediário neonatal. Concebe-se que a melhor forma de minimizar os ruídos que o prematuro está exposto durante o cuidado recebido na unidade neonatal seja pela conscientização dos cuidadores (equipe de saúde e responsáveis pelo bebê) de sua primordial participação nesse processo. Assim, destaca-se a importância da educação continuada e permanente com o uso da metodologia participativa no intuito de alertar os cuidadores e torná-los sujeitos do processo de transformação do trabalho na unidade neonatal, visando favorecer a saúde auditiva dessas crianças. Acredita-se que a nova filosofia de assistência ao RN proposta pelo cuidado desenvolvimental, que realiza intervenções no ambiente e no cuidado individualizado ao prematuro com base na observação de seu comportamento, é o caminho para a redução dos níveis de ruídos nos ambientes neonatais e seus efeitos negativos. Referências 1. Scochi CGS, Riul MJS, Garcia CFD, Barradas LS, Pileggi SO. Cuidado individualizado ao pequeno prematuro: o ambiente sensorial em unidade de terapia intensiva neonatal. Acta Paulista de Enfermagem 2001; 14(1):9-16.

5 2. Whitfield MF. Psychosocial effects of intensive care on infants and families after discharge. Seminars in Neonatology 2003; 8: Bremmer P, Byers JF, Kiehl E. Noise and the premature infant: physiological effects and practice implications. JOGNN J Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing 2003; 32(4): Gaíva MAM, Scochi CGS. Processo de trabalho em saúde e enfermagem em UTI neonatal. Revista Latino-americana de Enfermagem 2004; 12(3): Byers JF. Components of developmental care and the evidence for their use in the NICU. MCN The American Jounal of Maternal Child Nursing 2003; 28(3): Chang YJ, Pan Y, Lin Y, Chang YZ, Lin C. A noise-sensor light alarm reduces noise in the newborn intensive care unit. American Journal of Perinatology 2006; 23(5): Kent WDT, Tan AKW, Clarke MC, Bardell T. Excessive noise levels in the neonatal ICU: potential effects on auditory system development. The Journal of Otolaryngology 2002; 31(6): Costa EJL, Silva JF, Codeceira Neto A. Sistema de teste e calibração de incubadoras neonatais. In: Congresso de Metrologia; 2003 Set 1-5; Recife. Sociedade Brasileira de Metrologia. Recife: Anais do Congresso de Metrologia - Metrologia para a Vida; 2003 [Acesso em 31 maio 2005]. Disponível em < >. 9. Rodarte MDO, Scochi CGS, Leite AM, Fujinaga CI, Zamberlan NE, Castral TC. O ruído gerado durante a manipulação das incubadoras: implicações para o cuidado de enfermagem. Revista Latino-americana de Enfermagem 2005; 13(1): Parrado MÊS, Costa Filho OA. O berçário de alto risco e o ruído das incubadoras. Pró-Fono 1992; 4(1): Gomes CF, Crivari MMF. Os ruídos hospitalares e a audição do bebê: parte 1. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 1998; 64(5): Robertson A, Cooper-Peel C, Vos P. Sound transmission into incubators in the neonatal intensive care unit. Journal of Perinatology 1999;19(7): Brazelton TB. Competência comportamental. In: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG. Neonatologia: fisiopatologia e tratamento do recém-nascido. Belo Horizonte: Medsi; p Consensus Committee on Recommended Design Standards for Advanced Neonatal Care. Recommended standards for newborn ICU design: report of the seventh consensus conference on newborn ICU design. Clearwater Beach, 2007 [acesso em 23 July 2007]. Disponível em: < 15. American Academy of Pediatrics. Committee on environmental health. Noise: a hazard for the fetus and newborn. Pediatrics 1997; 100(4): Associação Brasileira de Normas Técnicas ABNT (BR). NBR IEC : equipamento eletromédico parte 2: prescrições particulares para segurança de incubadoras de recém-nascido (RN). Rio de Janeiro (RJ): ABNT; 1997.