Palavras chaves: Mamografia, Tomossíntese Mamária, Neoplasisas de Mama.

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1 ESTUDO DOS DIFERENCIAIS ENTRE A TOMOSSÍNTESE MAMÁRIA E A MAMOGRAFIA CONVENCIONAL: UMA REVISÃO INTEGRATIVA Maria Eduarda Fernandes da Costa (1,2) ; Cíntia Mara da Silva (1,2) ; Flávio Augusto Penna Soares (3) ; Alyson Gelsleichter (2) ;Camila Pereira (2) ; Janie O. Feijo (2) ;Joyce Nedochetko (2) ; Lillian L. B. Lemos (2) ; Luciana M. Sebastiao (2) ; Marco Antonio B. Andrade (2) ; Pietro Paolo de Barros (2) ; Andrea Hunh (4) ; Laurete de Medeiros (4) (1) Autoras (2) Aluno(a) do Mestrado Profissional em Proteção Radiológica do Instituto Federal de Santa Catarina - Brasil (3) Professor Orientador do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Santa Catarina. (4) Professora do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Santa Catarina. RESUMO: O câncer de mama é uma patologia que preocupa pela sua letalidade, uma característica que está ligada ao diagnóstico tardio. A maneira de prevenir é a realização do diagnóstico precoce, que deve ser feito periodicamente, e cuja eficácia depende de uma imagem diagnóstica de qualidade. O presente trabalho teve como objetivo analisar os diferenciais de dois exames que produzem imagens para o diagnóstico das patologias mamárias: a Tomossíntese mamária (TM) e a Mamografia convencional. No estudo, verificou-se a qualidade de imagem, dose oferecida ao paciente, tempo de exame, posicionamento e conforto do paciente. Para essa análise, foi utilizado o método de revisão integrativa, onde por meio de materiais já elaborados sobre as tecnologias mencionadas, foram elencadas as diferenças e os contrapontos entre elas. Como resultado a Tomossíntese apresentou vantagens no que diz respeito a qualidade de imagem por fornecer imagens em cortes com reconstrução em três dimensões. Porém, também apresentou desvantagens em relação ao conforto da paciente por necessitar de um tempo de aquisição maior em relação a Mamografia, além de não apresentar uma disponibilidade considerável, por ser nova no mercado. A partir desses resultados conclui-se que hoje é improvável a TM ocupar o lugar diagnóstico da Mamografia, entretanto essa nova tecnologia tem espaço ainda para seu desenvolvimento a ponto de alcançar, e suplantar, a Mamografia. Palavras chaves: Mamografia, Tomossíntese Mamária, Neoplasisas de Mama.

2 INTRODUÇÃO O câncer de mama é o tipo que mais acomete e mata mulheres no Brasil, e por isso é uma patologia que merece atenção e estudo. Hoje, a mamografia é considerada padrão ouro de diagnóstico desta patologia. Ela tem sua eficiência reconhecida mundialmente no que diz respeito ao rastreamento para diagnóstico do câncer de mama. Entretanto, há um grande número de falso-negativos (SHUTE, 2011) resultantes de imagens de baixa qualidade diagnóstica, que normalmente está associada à sobreposição de estruturas anatômicas. A mamografia convencional é hoje o método de excelência no diagnóstico de câncer de mama, por diagnosticar microcalcificações, e apesar de utilizar técnicas com valores altos de corrente, geralmente é aplicada em mamas adultas, as quais, para Bushong (2007) têm baixa sensibilidade à radiação ionizante. Além disso, há a ocorrência de um grande número de falso-negativos no diagnóstico do câncer de mama. Diante dessa situação, outras tecnologias são estudadas e chegam ao mercado a fim de suprir essa ineficiência. Entre elas a ultrassonografia mamária (USM) e a ressonância magnética (RM) das mamas possuem reconhecimento diagnóstico, sendo usadas como exames complementares; porém não substituem o exame de mamografia convencional ou digital. A USM, por exemplo, auxilia apenas em caso de mamas densas que resultam em imagens mamográficas de baixa qualidade diagnóstica, e no diagnóstico de mamas pouco lipossubstituídas. Como forma de aprimorar o diagnóstico do câncer de mama, desenvolveu-se a mamografia tridimensional (3D), também chamada de tomossíntese mamária. Uma vez que tecnologias já consolidadas para o diagnóstico por imagem não terem sido aprovadas como solução única no diagnóstico do câncer de mama, a tomossíntese mamária pode ser uma solução, por ser aparentemente baseada nos princípios da mamografia aliada a processos tecnológicos que propiciam mais detalhes. Assim, esse trabalho se justifica por fazer uma análise nas diferenças entre as variáveis da tomossíntese mamária com a mamografia avaliando o equipamento, as técnicas de exame e sua eficiência. METODOLOGIA A partir da escolha dos objetivos, os métodos da pesquisa passam a ser determinados, a fim de atingi-los. Assim, essa pesquisa se classifica, de acordo com sua finalidade, como de caráter exploratório (DYNIEWICZ, 2001). A finalidade exploratória assim se determina porque o objetivo foi tornar o problema de pesquisa mais explícito, por meio de construção de hipóteses sobre ele, segundo Gil (2007). O método de pesquisa foi o da revisão bibliográfica, cujo desenvolvimento se dá com a utilização de materiais já elaborados por outros autores como base. Esse tipo de pesquisa permite ao autor uma busca ampla pelas fontes de pesquisa, conforme tornar-se necessário durante o cumprimento dos objetivos, ou seja, não possui um protocolo bem definido de busca de dados (GIL, 2007). Esse estudo ainda é classificado como qualitativo, que, para Dyniewicz (2001), é um método de análise científica em que a compilação de informações que não serão convertidas em valores, mas sim em análises. A pesquisa se desenvolveu baseada na prática da revisão integrativa de dados, a qual teve inicio com a construção de uma fonte densa de pesquisa. Primeiramente uma busca por materiais teóricos que fundamentem a Tomossíntese e a Mamografia, foram avaliados e selecionados, conforme a relação com o problema de pesquisa. Para dar inicio a pesquisa

3 utilizou-se uma palavra chave abrangente do tema: breast cancer (câncer de mama), por meio da base eletrônica de dados Scopus. Essa é uma patologia abordada massivamente no mundo científico desde o ano de 1973, tendo aproximadamente 278 mil artigos publicados até os dias de hoje. Buscaram-se dentro do tema central artigos que tratavam de diagnósticos, utilizando o equivalente em inglês: diagnosis, associados a essa patologia, o qual, naturalmente, apareceu no mundo científico junto da patologia em questão. Como esperado, contabilizou-se menos publicações a respeito, representando cerca de 1/5 das publicações citadas inicialmente. Para dar continuidade a pesquisa, optamos por palavras-chaves que sirvam de filtro para a seleção dos artigos finais, entre elas: mammography (mamografia) com 16 mil publicações e breast tomosynthesis (tomossíntese mamária) que totalizaram apenas cerca de 271 artigos. Além de artigos indexados, as devidas comparações entre as tecnologias também foram categorizadas por meio de informações técnicas dos equipamentos. Essas foram procuradas por meio de sites e fabricantes de equipamentos de mamografia e tomossíntese mamária. Com esse material foi feito uma comparação técnica entre as tecnologias a fim de elencar os diferenciais encontrados em cada tecnologia, comparando as vantagens e desvantagens. Com um banco de informações conciso e denso, compilou-se os dados encontrados a fim de relacionar as variáveis que influenciam no exame, com os pontos positivos e negativos de cada método. RESULTADOS Os resultados estão demonstrados em duas categorias: mamografia convencional e tomossíntese mamária, mostrando o comparativo entre os dois métodos de aquisição de imagens mamográficas e contemplando o objetivo geral desse estudo. Categoria 1: Mamografia convencional O exame de mamografia utiliza os princípios básicos da radiologia convencional. É considerado por Bushong (2010), uma radiografia específica de tecido mole, porém o objeto radiografado contém estruturas milimétricas a serem analisadas além de terem densidades muito próximas (LOPES, 2009). Logo para a obtenção de uma boa qualidade em um tecido pouco diferenciado precisa-se de uma adaptação do aparelho radiológico convencional. A mamografia trabalha, segundo Bushong (2010) e Lopes (2009) com uma tensão baixa em relação à radiologia convencional, entretanto, utiliza um produto corrente anódica e tempo (mas) mais elevado para compensar a falta de penetrabilidade ocasionada pela redução do primeiro fator. Equipamento mamógrafico Esse equipamento específico requer um filtro diferenciado para o feixe, que é, geralmente, de molibdênio, e um conjunto de tela filme também diferenciado. Utilizam-se filmes de emulsão simples e, por conseguinte apenas uma tela intensificadora. Ainda devido a baixa energia utilizada, a filtração não pode ser tal que faça o feixe sofrer uma atenuação significante; logo é utilizada uma filtração equivalente a 0,03 mm de molibdênio (BRASIL, 1998; BUSHONG, 2010; LOPES et al, 2009).

4 A diferença do ponto focal na mamografia é uma característica marcante, já que esse exame visa observar detalhes das estruturas contempladas. É utilizado um ponto focal fino de 0,1 a 0,3 mm, mas a efetividade dessa precisão é obtida segundo um ângulo anódico igual a 23 e uma inclinação do tubo radiográfico de 6 (BUSHONG, 2010; LOPES et al, 2009). A angulação anódica é necessária, porém é responsável pelo efeito anódico. O qual torna heterogêneo o feixe de radiação, e quanto maior o ângulo, maior será a diferença de intensidade do feixe entre os lados do cátodo e ânodo. (BUSHONG, 2010; LOPES et al, 2009). Apesar disso, no caso de um exame que visa visualizar tecido mole, na ordem de milímetros, a angulação é importante para alcançar definições de estruturas menores. Para utilizar essa diferença de intensidade do feixe para benefício da imagem o ânodo é posicionado mais próximo ao paciente, pois a região peitoral requer mais radiação, por ter mais tecido logo sendo mais densa. O equipamento de mamografia assemelha-se a composição de um equipamento de radiologia convencional, porém com as suas peculiaridades. É composto por um tubo de raios X, onde ocorre a produção da radiação. Nele, temos inseridos o cátodo responsável por emitir os elétrons que se chocam no ânodo, onde se encontra o ponto focal (BUSHONG, 2010; LOPES et al, 2009). Os fótons, produzidos após o choque dos elétrons, passam pela janela, única parte não blindada do tudo de Raios X. Abaixo da janela existe o sistema de colimação, o qual por meio da escolha do operador define o local de passagem da radiação, representado sobre a anatomia pela demarcação de um campo luminoso. Logo em seguida está localizado o sistema de compressão, composto pela base, onde a mama fica apoiada, e pela bandeja de compressão. Esta pode ser trocada, pois existem vários modelos. Abaixo do apoio das mamas, está localizada a grade antidifusora, a qual serve como um filtro, que blinda a passagem de feixes oriundos de radiação espalhada. Após esse dispositivo, há o espaço para o sistema de detecção, que pode ser três tipos. Um deles é o mais antigo, e ainda presente em algumas clínicas, que utiliza filmes radiográficos, que são processados em uma processadora automática, por meio dos químicos: revelador e fixador. Outro sistema utiliza ao invés de chassis carregados com filmes, utiliza cassetes com placas de imagem, que após a incidência dos raios X, é feita a decodificação da imagem em uma leitora específica. O terceiro sistema é o digital, o qual não é necessário nenhum acessório móvel para transportar a imagem, ela é imediatamente enviada à tela do computador por meio de impulso elétrico, através da fiação (BUSHONG, 2010; BONTRAGER E LAMPIGNANO, 2010). Exame de Mamografia Os diversos posicionamentos da Mamografia são divididos em dois subgrupos: incidências básicas e incidências especiais. O primeiro é composto pelas incidências Crânio Caudal (CC) e a Oblíqua Média Lateral (OML). Já as especiais são a Média Lateral (ML), a Crânio Caudal Exagerada (CCE) e o Deslocamento de Implante (DI) (BONTRAGER e LAMPIGNANO, 2010). Toda requisição de mamografia, quando sem especificação, subentende-se as duas incidências básicas. São necessárias duas por se tratar de imagens bidimensionais, com compressão, o que leva a sobreposição e dificuldade de localização de uma possível lesão; além disso, com duas imagens é estabelecida uma garantia de contemplação total das mamas (BONTRAGER e LAMPIGNANO, 2010). Nas duas incidências, alguns quesitos garantem

5 qualidade de imagem para fins diagnósticos, entre elas: a presença do músculo peitoral na imagem, bordas bem delineadas (contorno da pele), e simetria entre as mamas na imagem (BRASIL, 2007). O tecido mamário termina quando inicia o músculo peitoral, logo no exame de Mamografia essa anatomia é um ponto de referência de qualidade do exame. Na CC quando uma borda do músculo aparece, é garantido que todo tecido mamário foi contemplado; já na OML o músculo deve aparecer, para garantir a presença do tecido axilar, até a linha dos mamilos. Dentro do protocolo de exames de mamografia há dois tipos de exames realizados, Bushong (2010) e Brasil (2011) classificam como Mamografia diagnóstica e Mamografia de rastreamento. A primeira é feita quando se há uma suspeita e precisa-se de uma confirmação, e nesse caso é requerido três vistas diferentes de cada mama. Já na segunda é feita em mulheres sem sinais e sintomas, como caráter preventivo, e nesse caso é requerido duas imagens de cada mama, consideradas básicas: uma oblíqua médio-lateral (OML), e uma crânio-caudal (CC). Posicionamento Crânio Caudal A posição CC é realizada com a paciente preferencialmente em ortostase; a bandeja de apoio às mamas deve ficar entre a prega infra mamária, formando 90 com a parede torácica, e o equipamento posicionado a 0. O profissional das técnicas radiológicas deve prestar atenção ao mamilo para mantê-lo em perfil, e o tecido mamário deve ser puxado para frente de modo que não fique nenhum dobra da pele. A cabeça da paciente deve ser posicionada para o lado oposto da mama examinada, o braço correspondente a mama deve estar relaxado e o outro deve estar afastando a mama oposta da bandeja. A compressão deve ocorrer até que se note a rigidez do tecido mamário; logo é orientado à paciente para que suspenda a respiração e os raios X são disparados. Todo o procedimento é repetido para ambas as mamas (BONTRAGER e LAMPIGNANO, 2010). Posicionamento Oblíquo Médio Lateral A posição OML também é feita preferencialmente com a paciente em ortostase, virada de frente para o equipamento. O equipamento é posicionado a 45 e o braço da paciente, correspondente à mama avaliada deve estar apoiado na alça de apoio do equipamento. O mamilo também deve estar em perfil, e novamente a prega infra mamária deve estar em contato com a bandeja de apoio, o tecido abdominal deve ser puxado para baixo de forma que não seja contemplado na imagem. A compressão deve ser feita até que haja rigidez do tecido mamário assim como imobilização do mesmo; e ao comprimir a pele deve ser esticada para que não haja dobras na pele. A paciente deve ser orientada para suspender a respiração, e os raios X disparados. O procedimento deve ser repetido para as duas mamas. O resultado deve ser duas imagens uma de cada mama. Na imagem é possível observar a presença do tecido axilar.

6 Tempo de exame Durante o exame, cada posicionamento resulta em uma imagem de Mamografia. O tempo de exame vai ser igual ao tempo de posicionamento mais o tempo de exposição que não ultrapassa um segundo (BUSHONG, 2010; BONTRAGER e LAMPIGNANO, 2010). Disponibilidade do exame Segundo o Cadastro Nacional de Atendimento à Saúde (BRASIL, 2016) o número de mamógrafos ativos em todo Brasil é em torno de cinco mil. Esse número é resultado de inúmeras campanhas e do longo período em que essa tecnologia já está estabelecida como exame padrão para diagnóstico do câncer de mama. Dose Para Bontrager e Lampignano a dose glandular média de um exame de Mamografia é de 1,30 a 1,50 mgy. Porém em pesquisas experimentais a média de dose já chegou a 9 mgy (CORRÊA et al, 2010). Categoria 2: Tomossíntese mamária A tomossíntese mamária nasceu de um antigo processo de reconstrução tomográfica: a tomografia linear. Com a inovação tecnológica da radiologia digital, a antiga técnica foi adaptada para diagnóstico de patologias mamárias, trazendo uma alta precisão com doses relativamente baixas. Tingberg (2010) afirma que apesar de a mamografia ser o método mais difundido de análise do tecido mamário e ser considerado padrão ouro no diagnóstico do câncer de mama, tem uma sensibilidade que chega no máximo a 80%. Os casos que extrapolam essa sensibilidade são na maioria relacionados com mamas densas, o grande problema de alcance da Mamografia. Ele expõe que a Tomossíntese mamária surgiu com a finalidade de unir métodos, de diagnóstico por imagem, já existentes. E a partir dessa fusão, propor uma alta qualidade diagnóstica para imagem, com uma dose de radiação que praticamente não se difere da Mamografia (TINGBERG, 2010). Os estudos realizados sobre esse exame já somam quase 400 artigos, segundo Scopus, porém a difusão da sua utilização ainda é escassa. Equipamento de Tomossíntese mamária Na aquisição de imagem da TM, o tubo gira no plano coronal da paciente de forma que adquire imagens planares em diversos ângulos, que variam normalmente entre 15 a 50 (TINGBERG, 2010; TINGBERG E ZACKRISSON, 2011). A utilização desses ângulos é justificada por Bushong (2010) que afirma a relação inversa entre movimento angular do tubo e espessura de corte. Quando o ângulo é igual a zero, ou seja, o tubo está estático, a espessura de corte é infinita, pois resulta em um exame de Mamografia convencional, onde todas as estruturas aparecem sobrepostas na imagem. Na medida em que há um movimento angular do tubo durante o exame, a espessura de corte diminui, chegando a uma imagem equivalente a 1 mm de espessura para um movimento angular de 50, como observa-se na tabela 1. Como a

7 relação ângulo/secção de corte obedece uma relação exponencial, a partir de 1 mm, o aumento angular exerce uma melhora pouco significativa na alta resolução (BUSHONG, 2010). TABELA 1: Espessura de corte durante a tomografia linear em função do movimento angular do tubo. Ângulo tomográfico [ ] Zero Secção de corte [mm] Infinito Fonte: BUSHONG, Adaptado A formação da imagem tomográfica ocorre na medida em que o tubo é angulado em torno da estrutura mamária. O detector é móvel, tendo seu movimento comandado de acordo com a angulação do tubo, ou seja, estão sempre perpendiculares entre si (FIGURA 1). Na figura 1 pode-se perceber a presença do fulcro, ponto onde há a menor distorção de imagem, onde segundo Bushong (2010) é o único ponto do objeto transcrito fielmente à imagem. Por isso é importante posicionar a mama sempre no centro da bandeja de apoio, para que a distorção ocorra radiando igualmente as estruturas ao redor do fulcro. O número de imagens registradas será equivalente a espessura da mama depois da compressão. Assim, para uma compressão de 5 centímetros gera-se 50 imagens por incidência. Considerando as duas posições básicas, e a bilateralidade do exame, pode-se chegar ao total de 200 imagens por paciente. Ou seja, em cada compressão que a mama sofre há movimento angular do tubo, de 15 a 50 para cada lado. FIGURA 1: Angulação do tubo. Fonte: STANTON, STEWART E PHILLIPS; O equipamento tem seu funcionamento baseado na técnica de tomografia computadorizada. Para aquisição de imagem, encontra-se duas maneiras, aquisição contínua durante as projeções anguladas, ou o método conhecido como step-and-shoot, que do inglês significa que o equipamento se movimenta, pausa e adquire a imagem diversas vezes (TINGBERG e ZACKRISSON, 2011)

8 O método de aquisição contínuo propicia um tempo de exame mais curto e consequentemente uma chance menor de artefato, provocado por movimento de respiração, por exemplo, na imagem. Já o método step-and-shoot é mais demorado, porém beneficia a função de transferência modular (FTM), um medidor de qualidade de imagem que mensura a veracidade de transcrição da informação objeto-imagem (TINGBERG E ZAKCRISSON, 2011; BUSHONG, 2010). Exame de Tomossíntese Assim como na Mamografia, o exame de TM ocorre com o posicionamento da paciente. Porém pela sensibilidade e alta resolução, só é realizada as posições básicas: CC e OML (TINGBERG, 2010; JING et al, 2009; BONTRAGER e LAMPIGNANO, 2010). Porém Kopans (2008) defende que o uso da Tomossíntese com apenas a incidência OML já é o suficiente para o diagnóstico do câncer de mama. Na figura 2 é possível observar o posicionamento da CC com as respectivas visões obtidas das mamas. Ocorre a compressão, assim como na Mamografia e o tubo dispara de acordo com a angulação que ele faz. Essas projeções impressionam o detector e fornecem informações para o software reconstruir as imagens. FIGURA 2: Tomossíntese: a) exame crânio caudal; b) exame oblíqua médio lateral. Fonte: JING et al, ADAPTADO FIGURA 3: Formação da Imagem. Fonte: Tingberg, 2010

9 Na TM, a reconstrução da imagem acontece de forma semelhante a tomografia (Figura 3), a partir de cálculos matemáticos que vão traduzir as incidências angulares em imagens de secções sagitais ou axiais. As imagens obtidas representam um corte de anatomia de um milímetro de espessura. Logo, em uma compressão de cinco centímetros, conseguem-se até cinquenta imagens da mama (ANDERSSON, 2008; TINGBERG ET AL, 2011; KOPANS, 2008 e LAMPIGNANO, 2010). Os cálculos matemáticos utilizados são feitos a partir da retroprojeção filtrada; o objeto visualizado (mamas) e as estruturas contidas em seu interior (lesões) podem ser reconstituídos a partir da quantidade de radiação que foi medida em cada ponto do detector, considerando cada projeção (FIGURA 2). Por utilizar o método de reconstrução de imagem, esse método apresenta uma ineficiência por haver perda de informações no momento em que o computador compila os dados. Porém, consoante a perda de dados; Tingberg et al (2011) afirmam que há métodos interativos, os quais preservam a qualidade da imagem, especialmente na detecção de microcalcificações. Tempo de exame Durante o exame são adquiridas 100 imagens, sendo 25 em cada projeção (CC e OML, direita e esquerda). Segundo Siemens (2009) são adquiridas 2 imagens por segundos, logo para a aquisição completa do exame estima-se 50 segundos de aquisição mais o tempo de posicionamento. Disponibilidade do exame Ainda não pode ser definido oficialmente o número de equipamentos de Tomossíntese no âmbito nacional, pois o DATASUS, registro nacional de equipamentos, ainda não adicionou o equipamento em questão (BRASIL, 2016). Porém sabe-se que a sua aquisição por clínicas e hospitais já iniciou, por meio de propagandas do exame (SONITEC, 2012). Dose Apesar de a Tomossíntese trabalhar com mais incidências, no que diz respeito a disparos da ampola, a dose ainda assim não é alta. E por isso que a tecnologia exige detectores ultra sensíveis. Cada disparo tem em média de 5 a 10 % de uma incidência básica da Mamografia, o que para Tingberg et al (2011) equivale, no final das exposições para cada ângulo, à duas incidências de Mamografia digital, uma CC e outra OML. Para o detector ser efetivamente eficaz, ele deve ter elevada eficiência quântica, o que é encontrado em materiais à base de selênio (DUARTE, 2009). Ainda há estudos que indicam uma equivalência de dose para cada incidência de Mamografia e Tomossíntese (FREITAS et al, 2006).Para Tingberg e Zackrisson (2011), segundo medições feitas em diversos exames de Tomossíntese, não ultrapassou 4 mgy. Análise comparativa das tecnologias A partir das informações coletadas individualmente sobre as tecnologias pautadas, fezse uma comparação em relação a quatro variáveis já descritas nos capítulos anteriores. Foram

10 elas: a dose absorvida pela paciente nos exames, o tempo para cada exame, a qualidade de imagem e a disponibilidade do equipamento. As variáveis foram selecionadas, segundo critérios de relevância mencionados nos próximos parágrafos. Para cada variável selecionada foi feita uma análise; para a dose verificou-se seu valor e a possibilidade de otimização ao longo dos anos. Em relação ao tempo foi avaliada a totalidade em cada exame, e o consequente conforto da paciente. Para qualidade de imagem foram analisados os recursos de melhoramento, assim como a resolução espacial. Já para a variável disponibilidade de exame analisou-se o quanto o exame se mostra acessível em quantidades e acessibilidade de preços. A análise feita sobre cada variável está resumida no Quadro 1. QUADRO 1: Seleção da variáveis. Variáveis Dose no paciente Tempo de exame Qualidade diagnóstica Disponibilidade do exame Análise Valor da dose e Risco de câncer radioinduzido, perspectiva de alteração nos próximos anos. Conforto da paciente e produção de artefatos na imagem Falso positivo ou negativo, facilidade de interpretação A acessibilidade do equipamento a população. Dose A relevância dessa variável está no risco de câncer induzido por radiação ionizante, principalmente por se tratar de um exame periódico. É importante analisar essa variável, pois apesar de ser preconizada pela Portaria 453 a otimização da radiação (BRASIL, 1998), devese levar em consideração o custo benefício em relação à qualidade diagnóstica. Observa-se na Tabela 2 que a dose da Tomossíntese é cerca de três vezes maior que a da Mamografia, considerando o valor de dose da literatura. Porém ao utilizar um estudo prático feito por pesquisa experimental (CORRÊA, 2010), observa-se que a dose em Mamografia pode exceder o valor de dose de um exame de TM. Ao considerarmos posicionamentos especiais que a Mamografia usa como recurso complementar, quando há suspeita de patologia nas imagens de rotina; a exposição à radiação a qual a paciente se submete pode ser ainda mais elevada na Mamografia. Na TM, apenas com as incidências básicas, geram-se vistas corte a corte com as quais pode-se obter a certeza necessária para o diagnóstico Por ser a Mamografia um exame estabelecido a muito tempo no mercado, espera-se pouco desenvolvimento que leve a redução de dose considerável. Já a Tomossíntese, ainda alvo de testes e pesquisas avançadas, permite um maior espaço para a redução de dose. Tempo de exame

11 O tempo de exame tem sua relevância no conforto da paciente, já que durante a aquisição das imagens a paciente está com a mama comprimida, situação muito dolorida na maioria das vezes. Quanto menor o tempo, mais confortável se torna o exame. Além do conforto, o tempo pode ser crucial na imobilidade da paciente, influenciando na qualidade de imagem, por estar relacionado a artefatos de movimento. O tempo de posicionamento para ambas as tecnologias é o mesmo, porém a Mamografia tem um disparo único, enquanto TM leva alguns segundos até fazer os disparos em cada angulação necessária. Logo a TM terá um tempo maior que o de Mamografia, pois, para toda aquisição, a Tomossíntese leva em torno de 50 segundos; totalizando uma diferença de cerca de três minutos. Porém se levarmos em consideração as incidências especiais aplicadas em pacientes com suspeita de patologia, o exame de Tomossíntese será mais rápido e mais confortável por não necessitar de compressões adicionais. Com relação a tendência, a Mamografia é um exame estacionário, fato que torna impossível uma redução de tempo, pois o tempo do exame, após o posicionamento já é reduzido ao tempo de exposição. Já a Tomossíntese é um exame dinâmico, e um avanço na velocidade de rotação do tubo pode diminuir o tempo total de exame. Mesmo assim a Mamografia continuará a frente nesse quesito. Qualidade de Imagem A relevância da variável qualidade de imagem está na facilidade diagnóstica para o radiologista e na diminuição do percentual de falsos positivo e negativo de patologias. A variável qualidade de imagem é analisada conforme alguns quesitos de imagem diagnóstica. Segundo a pesquisa, as duas tecnologias se equiparam no que diz respeito a resolução de imagem, na utilização do foco fino e na compressão das mamas para melhora na diferenciação dos tecidos. Apesar disso a Mamografia ainda apresenta um grande problema: imagens em duas dimensões, o que resulta em sobreposição de tecidos e consequentemente de densidade, o que causa dificuldade de análise das imagens pelo radiologista. Esse problema é resolvido pela Tomossíntese que fornece imagens em cortes, possibilitando a reconstrução do volume mamário (3D). A tendência dessa variável é sempre evoluir. E sempre que houver presença de falsos positivos ou negativos ainda haverá espaço para evolução da qualidade de imagem em ambas as tecnologias. Sendo a Tomossíntese mais susceptível a evolução, por se tratar de uma tecnologia mais recente que utiliza de matemática computacional para exibição da imagem. FIGURA 4: a) Imagem Mamografia CC direita. b) Imagem Mamografia OML direita. c) Corte de Tomossíntese OML direita Fonte: Tingberg et al (2011)

12 Disponibilidade do exame Há uma grande diferença entre as tecnologias quando analisada essa variável. A Mamografia já está no mercado a bastante tempo, além de ser considerada padrão diagnóstico para patologias mamárias, por conta desses fatores apresenta-se indiscutivelmente mais disponível e consequentemente acessível do que a Tomossíntese. O governo totaliza um número em torno de cinco mil equipamentos de Mamografia no país (BRASIL, 2016), consoante de nenhum equipamento de Tomossíntese registrado, não existe comparação para o acesso a cada tecnologia. CONCLUSÃO Ao comparar as tecnologias a partir de cada variável analisada (QUADRO 2), é perceptível que a Tomossíntese apresenta uma qualidade de imagem superior, pois trata-se de um conjunto de imagens que supriria o grande problema da Mamografia, a sobreposição de tecidos. QUADRO2: Comparação Tomossíntese e Mamografia A diferença das imagens de TM e Mamografia pode definir um diagnóstico positivo ou negativo. Em um estudo feito por Tingberg et al (2011), o exame de Mamografia de uma paciente com as duas incidências básicas, a imagem da mama direita deixa dúvidas da presença de uma anormalidade. E no exame feito com a Tomossíntese ficou clara a presença de uma neoplasia invasiva ductal de tamanho considerável, entre 2,8 a 3 centímetros (FIGURA 4).

13 O tempo de exame é praticamente o mesmo no que diz respeito ao fluxo da agenda, pois a diferença é de segundos, porém para a paciente esses segundos fazem a diferença. Logo para realizar o exame de Tomossíntese o desconforto para a paciente é ainda maior, pois além de comprimir a mama, característica de ambas tecnologias, ela permanecem quase um minuto com as mamas comprimidas. A dose é outro fator considerável na análise, porém pode-se observar que alguns autores consideram doses mais elevadas na Mamografia na prática, diferente do que afirma a literatura. Além disso, mesmo considerando a dose mais baixa na Mamografia, os casos como o da Figura 4, seriam confirmados mediante uma incidência adicional, expondo ainda mais a paciente; o que não se mostrou necessário na Tomossíntese. As duas tecnologias estudadas apresentam pontos positivos e negativos em vários aspectos, assim como pontos congruentes. Ao relacionar qualitativamente duas tecnologias, a exaltação de uma delas é difícil de ser estabelecida, pois não há quantificação dos pontos avaliados. Por meio das comparações é possível observar que a Mamografia é uma tecnologia mais consolidada. Porém por estar mais tempo no mercado infere-se a estagnação da sua evolução. O desenvolvimento nos quesitos qualidade de imagem e dose ocorreu na última década com o advento da Mamografia digital, sendo improvável uma evolução significativa em quaisquer das variáveis analisadas. Já para TM pode-se inferir um prognóstico positivo de evolução. Por se tratar de uma tecnologia recente, é provável a evolução nas variáveis analisadas. Portanto pode-se coligir a evolução da Tomossíntese na diminuição da dose, do tempo, e consequentemente no conforto do paciente. Com uma futura demanda positiva do equipamento, baixando lhe o custo e permitindo a popularização, candidata a se tornar substituta do exame de Mamografia em muitos exames de rotina. Por fim, sugere-se novas pesquisas sobre a análise mais específica das variáveis estudadas. Principalmente um comparativo prático, realizado em campo, onde se possa medir a dose e a qualidade de imagem obtida nos diferentes exames para pacientes similares. REFERÊNCIAS ANDERSSON, I. et al. Bresat Tomosynthesis and digital mammography: a comparasion of breast cancer visibility and BIRADS classification in a population of cancers with subtle mammographic findings. Eur. Radiol [online]. 2008, n.18, p BONTRAGER, K. L.; LAMPIGNANO, J. P. Tratado de Posicionamento Radiográfico e Anatomia Associada. 7ed (traduzida). Rio de Janeiro: Elsevier, 2010, 841p. BRASIL, Ministério da Saúde, Instituto Nacional do Câncer. Mama. Rio de Janeiro, 2011.p. 1. Disponível em: < Acesso em: 19 de maio de BRASIL, Ministério da Saúde, Instituto Nacional do Câncer. Mamografia: da prática ao controle. Recomendações para profissionais da saúde. Rio de Janeiro Disponível em:

14 < Acesso em: <20 de jun de 2011>. BRASIL. Lei Nº , de 29de Abril de 2008.Dispõe sobre a efetivação de ações de saúde que assegurem a prevenção, a detecção, o tratamento e o seguimento dos cânceres do colo uterino e de mama, no âmbito do Sistema Único de Saúde SUS. Disponível em: < Acesso em: <04 de nov de 2011> BRASIL. Ministério da Saúde. CNES net, Secretaria de Atenção a Saúde. Cadastro Nacional de Atendimento à Saúde Disponível em: < Acesso em: 01 julho de BUSHONG, S. T. Ciência Radiológica para tecnólogos: Física, Biologia e Proteção. 9ed (traduzida). Rio de Janeiro: Elsevier, 2010, 709p. CORRÊA, R. S. et al. Programa de Controle da Qualidade e Dose em Mamografia. [Online]: Disponível em < Acesso em: 20 maio de DUARTE, I.C.C. 3D Medical Reconstruction: on digital breast tomosynthesis. 2009, 153p. Dissertação (Mestrado em Engenharia Biomédica)-Universidade de Ciência e Tecnologia de Coimbra, Coimbra. Set DYNIEWICZ, A. M. Metodologia do trabalho científico: procedimentos básicos, pesquisa bibliográfica, projeto e relatório, publicações e trabalhos científicos. São Paulo: Atlas, FREITAS, A., G. et al. Mamografia Digital: Perspectiva Atual e Aplicações Futuras. Radiol. Bras GIL, A. C. Como Elaborar Projetos de Pesquisa. 4 ed. São Paulo: Atlas, JING, Z. et al. X-Ray Mammography / Tomosynthesis of patient breast. Número de Patente: B2. SouthBury: United States Patent, Disponível em: < Acesso em: 10 maio de KOPANS, D. B. Diagnóstico por imagem da mama. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. LOPES, A. A. et al. Tecnologia Radiológica e Radiodiagnóstico por Imagem.3 ed. Vol. 3. São Caetano do Sul: Difusão Editora, p. SHUTE, N. Além dos Mamogramas: Exames convencionais de detecção de câncer de mama

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