ANÁLISE DE FILMES RADIOGRÁFICOS REJEITADOS EM UM HOSPITAL DE GRANDE PORTE

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1 ANÁLISE DE FILMES RADIOGRÁFICOS REJEITADOS EM UM HOSPITAL DE GRANDE PORTE Miguel, C.¹, Barros, F. S.², Tilly, J. G. 3, Fontoura, F. D. 4, Sowek, L. F. 5, Saskoski, G. V. R. 6 ¹,2,4 Universidade Tecnológica Federal do Paraná (UTFPR - Campus Curitiba) Programa de Pós Graduação em Engenharia Biomédica - PPGEB Av. Sete de Setembro, nº Curitiba-PR 3 Hospital de clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC - UFPR) Rua General Carneiro, nº Curitiba-PR 5,6 Faculdades Integradas Camões (FICA) Tecnologia em Radiologia Al. Dr. Muricy, nº Curitiba-PR Resumo Este artigo apresenta a análise de radiografias rejeitadas durante sete meses em um hospital de grande porte localizado na cidade de Curitiba, Paraná. O departamento de radiologia do hospital possui um parque tecnológico composto de nove equipamentos de raios X e duas processadoras automáticas. Através destes equipamentos são realizados em média dez mil e trezentos exames radiográficos por mês, com consumo médio de dezoito mil duzentos e quarenta e dois filmes para sua realização e média de mil e quatrocentos e oitenta e oito filmes rejeitados por mês. Este estudo tem o objetivo de identificar o índice de rejeição de filmes e os principais fatores de rejeição das imagens radiográficas, identificar e corrigi-las buscando diminuir a exposição dos pacientes a radiação, evitar a perda de tempo e o desperdício de insumos. Verificou-se que 8,2% dos filmes consumidos no departamento de radiologia são rejeitados. Os principais fatores de rejeição encontrados foram subexposição, superexposição e erros de posicionamento do paciente. Através dos testes de desempenho dos equipamentos radiológicos e da análise de rejeição de radiografias, constatou-se que as causas de rejeição identificadas estão ligadas as más condições de funcionamento dos equipamentos e falha humana. Foi observado que o departamento não dispõe de rotinas escritas, programa de manutenção, uso de tabelas técnicas e não estimula o uso de espessômetro. Os exames com maior número de filmes rejeitados foram os exames relacionados com a caixa torácica, na ordem de 35,05%. Estes exames são os mais realizados no departamento de radiologia e a técnica radiográfica usada para sua realização está na faixa de não conformidade do tempo de exposição dos equipamentos. Este estudo considerou os testes de controle de qualidade dos

2 equipamentos com vocabulário atualizado de acordo com o Vocabulário Internacional de Metrologia 2012 (VIM 2012). Para isso utilizou-se no presente estudo os termos veracidade e repetibilidade substituindo os termos exatidão e reprodutibilidade do tempo e da tensão da exposição. Este trabalho busca o aprimoramento dos processos relacionados com as exposições radiográficas e gerar elementos para comparação de informações entre instituições de saúde e trabalhos científicos. I. INTRODUÇÃO Este trabalho trata da análise de filmes rejeitados como sendo um dos parâmetros que implicam na qualidade do serviço de radiologia de um hospital de grande porte na cidade de Curitiba, Paraná. A qualidade nos serviços e produtos é hoje uma das principais estratégias competitivas em diferentes instituições nas diversas áreas. E está intimamente ligada ao poder de produção, a melhoria de resultados e aumento de lucros, por meio da redução do desperdício [1]. O programa de controle da qualidade acompanhado dos testes de constância dos equipamentos radiológicos e treinamento contínuo dos profissionais envolvidos determinam melhorias em departamentos de radiologia. Como o aprimoramento dos processos relacionados com as exposições aos raios X, processamento das imagens, otimização do tempo de execução de exame e eliminação do desperdício. Essas melhorias são fatores fundamentais para garantir imagens radiográficas com máxima qualidade diagnóstica [2]. Para obter a melhor qualidade diagnóstica na imagem é preciso ter conhecimento sobre todo o processo radiográfico. Esta qualidade está relacionada com as características técnicas e as condições operacionais dos aparelhos de raios X, os conhecimentos do operador, as técnicas de exposição utilizadas, o sistema de revelação dos filmes radiográficos e das condições físicas e patológicas do paciente [3, 4]. Evitar a repetição de radiografias é fundamental para reduzir irradiação desnecessária. De acordo com o disposto na portaria 453/98 MS, exposições à radiação devem ser realizadas se o benefício da exposição for maior que os riscos inerentes à saúde. E a exposição deve ser a mínima possível para chegar ao objetivo radiológico. As exposições repetidas devem ser anotadas no registro do paciente e supervisionadas pelo responsável técnico [3, 5]. O radiodiagnóstico contribui em mais de 90% (noventa por cento) das exposições médicas. Sendo que os raios X diagnósticos são usados tão extensivamente que constituem a maior fonte artificial de radiação ionizante recebida pelo público geral [6, 7, 8]. Um relatório de 2010 do Comitê Científico da ONU (Organização das Nações Unidas) sobre os efeitos da radiação atômica estima que o número anual de todos os tipos de exames que utilizam - se dos raios X realizados no mundo teve um aumento da frequência em 50% em relação à estimativa anterior [9]. As doses típicas de órgãos em radiografia, incluindo mamografia é de 1 a 20 mgy (miligray), estimativas da UNSCEAR (Comitê das Nações Unidas para Efeitos da Radiação Atômica). Estes exames incluem Tomografia Computadorizada (TC), fluoroscopia e vários procedimentos intervencionistas. A tomografia resulta em procedimentos com doses de órgãos no intervalo de 10 a 100 mgy, geralmente abaixo do nível necessário para produzir efeitos determinísticos. No entanto, todos os procedimentos de raios X podem dar origem a efeitos estocásticos, ou seja, a indução de tumores ou efeitos hereditários. A dose absorvida é definida como a quantidade de energia cedida à matéria pelos fótons ou partículas ionizantes

3 por unidade de massa, a sua unidade o joule por quilograma (J/kg), e recebe o nome de Gray (Gy) [8, 9]. Um programa de controle de qualidade eficiente é essencial a um departamento de radiologia diagnóstica para assegurar ótima qualidade de imagem para um diagnóstico preciso. Tal programa minimiza a repetição desnecessária de radiografias e inclui um fator de redução de custos [7]. Analisar os rejeitos radiográficos é uma forma de avaliar a qualidade do serviço, mas não pode ser a única. Os equipamentos envolvidos no processo radiográfico também devem ser testados periodicamente e ajustados através do controle de qualidade (CQ). A finalidade dos testes de CQ é detectar alterações que podem resultar numa degradação clinicamente significativa na qualidade da imagem e/ou um aumento significativo da exposição à radiação [10, 11]. Não é possível eliminar totalmente as falhas que causam a rejeição e repetição de exames, seja por movimento do paciente ou por falhas inevitáveis durante a realização de exames. Porém, as rejeições e consequentes repetições de exposição, por falhas evitáveis devem ser eliminadas a fim de reduzir a exposição do paciente [12]. Imagens sem qualidade adequada são consequentemente rejeitadas pelo profissional das técnicas radiológicas. Estas podem ser ocasionadas por vários fatores: como movimentação do paciente, erro do posicionamento, seleção de fatores de exposição equivocados e problemas relacionados com falhas nos equipamentos envolvidos no processo de aquisição e revelação da imagem [10]. Dentre os fatores que afetam a qualidade das imagens médicas estão: contraste, ruído, artefatos, resolução, borramento e distorções [11]. A interpretação correta da imagem é condição importante para o planejamento do tratamento do paciente. Quando uma radiografia não está dentro dos limites de qualidade diagnóstica aceitável, esta deve ser repetida. No entanto, durante a análise de rejeitos é esperado encontrar imagens com qualidade diagnóstica aceitável. Caso seja necessária a repetição da radiografia deve - se avaliar se esta será importante para o diagnóstico, em relação ao detrimento ocasionado pela exposição à radiação. Pois a repetição do exame compromete a proteção radiológica do paciente. Pelo aumento da dose de exposição total do paciente e trás ainda impacto econômico à instituição [7, 10, 12]. O índice de rejeição pode ser elevado em instituições que não estão preocupadas com os processos de obtenção de imagem [12]. Segundo Bushong, a taxa de repetição de exames radiológicos é estimada em 10% (dez por cento). Porém em hospitais de grande porte essa taxa não deve exceder 5% (cinco por cento) [13]. Segundo estudos as principais causas de falha na produção de imagem de qualidade aceitável são: a falta de comunicação entre o profissional das técnicas radiológicas e o paciente, este fator gera repetição de exames por movimento do paciente e técnica respiratória incorreta. A seleção incorreta dos fatores de exposição tornando as imagens subexpostas ou superexpostas e erros de posicionamento do paciente [3, 12, 13]. O objetivo deste estudo foi avaliar filmes radiográficos rejeitados em um hospital de grande porte e identificar o índice de rejeição de filmes radiográficos do departamento de radiologia avaliado. E através deste identificar os principais fatores de rejeição.

4 II. REVISÃO DA LITERATURA A radiografia convencional que utiliza tecnologia de tela-filme é a modalidade de produção de imagem mais comum utilizada em radiologia. Os raios X são atenuados no corpo, dependendo do tipo e da espessura dos tecidos através do qual tem que passar. E imediatamente transmitidos e detectados por telas intensificadoras as quais emitem luz após interação com raios X. A luz emitida é detectada pelo filme produzindo a imagem latente da região anatômica de interesse (imagem não processada). Os filmes de dupla emulsão são comumente usados em procedimentos radiográficos convencionais, como tórax, abdome e crânio. Uma vez que o filme exposto é processado quimicamente para gerar uma imagem visível, esta é exibida em uma película radiográfica denominada de filme [8, 13]. As radiações ionizantes podem ser classificadas de acordo com sua origem natural ou artificial. As radiações ionizantes naturais inerentes ao ambiente, como as provenientes do Radônio e do Urânio, por exemplo. E as radiações ionizantes artificiais as quais são produzidas por atividades humanas como usinas nucleares, medicina nuclear e raios X [13]. Os raios X se caracterizam como radiação ionizante e podem desencadear uma série de efeitos deletérios aos organismos vivos. Os efeitos ocasionados pelas radiações ionizantes podem ser estocásticos e determinísticos. O efeito determinístico é ocasionado por altas doses de radiação e dependem diretamente desta exposição, como a morte celular (radioterapia), pode provocar queimaduras de pele (radiodermite), a esterilidade e a ocorrência de catarata radiogênica. O efeito estocástico é cumulativo, e provocado por pequenas doses recebidas ao longo do tempo. Não são aparentes de imediato, se manifestam após meses ou anos da exposição à radiação. A probabilidade da ocorrência do efeito estocástico é proporcional à dose e os efeitos mais relevantes são a mutação e a carcinogênese [8, 14]. A análise de rejeitos é um tipo de avaliação subjetiva da qualidade da imagem o qual as imagens são julgadas quanto à qualidade e são caracterizadas de acordo com suas causas. Os principias motivos de rejeição de radiografias são: a superexposição, a subexposição, distorção acentuada ou inclusão apenas parcial da região anatômica de interesse, borramento na imagem, velamento do filme, presença de artefatos na imagem e falhas no processo de revelação [3]. Fatores técnicos selecionáveis que interferem na imagem são: a corrente no tubo dada em ma (miliamper), tempo de exposição em segundos, a tensão no tubo kv (quilovolt), distância da fonte ao filme e distância do objeto ao filme. Os parâmetros devem ser selecionados de acordo com a espessura da região anatômica a ser examinada. O processamento químico tem finalidade de revelar a imagem latente, em geral, é realizado através de processadoras com banhos automáticos. As principais condições do processamento químico as quais afetam a imagem diagnóstica são: a vedação da câmara escura, a concentração das soluções (revelador e fixador), temperatura do revelador, tempo de processamento, entre outras [3, 13, 15]. Conforme a Portaria nº 453/98 da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde é indispensável o cumprimento de normas para funcionamento dos serviços de radiodiagnóstico, com o objetivo de melhorar a qualidade das imagens, aumentando a confiabilidade no diagnóstico, promovendo segurança aos pacientes e profissionais envolvidos. A análise de rejeição está entre os testes de controle de qualidade exigidos pela norma a qual deve ser realizada semestralmente através da coleta de dados em um prazo mínimo de dois meses [5]. Segundo o relatório de controle de qualidade (CQ) realizado na instituição avaliada foram efetuados os seguintes testes de qualidade nos equipamentos, dispositivos e instalações: exatidão do sistema de colimação; exatidão do tempo de exposição; rendimento da produção de radiação; exatidão da tensão de pico; camada semi-redutora;

5 padrão de imagem radiográfica; alinhamento da grade; tamanho do ponto focal; radiação de fuga; teste sensitométrico; e avaliação dos conjuntos chassis-écrans. III. METODOLOGIA Este estudo foi realizado em um hospital universitário de grande porte, com pronto atendimento na cidade de Curitiba, entre março e novembro de O hospital dispunha no momento do estudo de 5 salas de exames, 4 aparelhos móveis e duas processadoras automáticas de filmes. A avaliação da rejeição foi realizada em três etapas. Na primeira os filmes rejeitados provenientes de exames realizados em pacientes pediátricos e em adultos, no pronto socorro, em pacientes eletivos, em pacientes internados nos leitos das enfermarias e das unidades de terapia intensiva foram depositados em caixas e então coletados. A quantidade de filmes utilizados foi informada pelo almoxarifado do hospital e a quantidade de exames realizados no período foi obtida dos relatórios de produção da administração da unidade de radiologia. A segunda fase consistiu na contagem dos filmes rejeitados coletados neste período. Os filmes rejeitados foram agrupados por região anatômica: cabeça, colunas (cervical, torácica e lombar), caixa torácica (pulmão e arcabouço ósseo), abdome, pelve e membros superiores e inferiores. Foram examinados individualmente e identificadas as características que dificultam a visualização de estruturas anatômicas, ocasionando a rejeição de filmes radiográficos, resultando na determinação da causa principal da rejeição conforme as definições resumidas na Tabela 1. Para cada filme analisado foi registrado, também, o tamanho do filme e, quando possível se paciente adulto ou pediátrico. Tabela 1: Definição dos fatores de rejeição FATORES DE REJEIÇÃO Subexposição Superexposição Erros de posicionamento Movimento do paciente Filme não exposto Imagem aceitável Filme velado Outros APARÊNCIA DO FILME RADIOGRÁFICO Densidade ótica muito baixa, imagem com pouca informação anatômica e diagnóstica. Densidade ótica muito alta, informação anatômica e diagnóstica obscurecida. Estrutura anatômica distorcida sobreposta ou parcialmente incluída na imagem. Borramento da imagem devida ao paciente. Filmes transparentes após o processamento. Imagens que poderiam ter sido utilizadas para diagnóstico. Imagem totalmente ou parcialmente enegrecida. Fatores com baixa ocorrência individual, tais como, artefatos, resultantes de testes de desempenho, visualização da grade antidifusora, estática e falhas no processamento. Finalmente os dados foram inseridos em uma planilha eletrônica desenvolvida para este estudo e com ela foram efetuadas todas as contagens. Concomitantemente, foram efetuados testes de desempenho nos aparelhos de raios X, constando de exatidão do sistema de colimação, exatidão e reprodutibilidade do tempo de

6 exposição, determinação da camada semi-redutora, exatidão e reprodutibilidade da tensão de operação, alinhamento da grade e avaliação dos conjuntos tela-filme quanto ao contato telafilme e integridade dos écrans, efetuados de acordo com o manual do Ministério da Saúde [15]. Contudo, os termos "reprodutibilidade" e "exatidão" estão atualizados para "repetibilidade" e "veracidade" a fim de compatibilizar com o Vocabulário Internacional de Metrologia [16] IV. RESULTADOS A quantidade de folhas de filme utilizada no período foi de , correspondendo a m 2 de área. O descarte foi de folhas de filme, correspondendo a 902 m 2. A taxa de rejeição resultante foi de 8,2 % dos filmes utilizados. Se considerada a área de filmes utilizados e descartados, tem-se a rejeição de 8,0%. Neste período foram realizados exames resultando em uma média mensal de ,1 exames por mês. Para fins de comparação os exames foram agrupados da mesma maneira que os rejeitos quanto a região anatômica e foi incluída a categoria "exames contrastados". A contribuição de cada um em relação ao total de exames realizados está mostrado no Gráfico 1. Fica evidente que os exames relacionados com a caixa torácica foram os exames mais realizados. Gráfico 1: Média mensal de exames realizados no período e a contribuição de cada um em relação ao total Os principais fatores de rejeição encontrados estão indicados no Gráfico 2. Destacam-se as radiografias subexpostas, superexpostas e radiografias rejeitadas por erros de posicionamento, que somam 80,2 % das causas. Outros fatores que tiveram menor ocorrência foram movimento do paciente, filmes não expostos, exames com qualidade, filmes velados e outros.

7 Gráfico 2: Percentagem dos motivos de rejeição dos filmes analisados A maior parcela de filmes rejeitados no período foram procedentes dos exames da região torácica como demonstrado no Gráfico 3. Gráfico 3: Distribuição percentual dos filmes rejeitados por tipo de exame A taxa de repetição por exame foi calculada através do número de exames realizados e do número de filmes rejeitados por estrutura. O Gráfico 4 apresenta a taxa de repetição para cada exame considerado neste estudo. É possível observar que os exames de caixa torácica foram os mais realizados e geraram mais rejeitos, conforme mostrado nos Gráficos 1 e 3, entretanto, os exames com maior taxa de repetição são os contrastados, de cabeça, de coluna e de abdome.

8 Gráfico 4: Taxa de repetição de exames Os testes de desempenho nestes equipamentos revelaram não conformidades que estão exibidas na Tabela 2. Tabela 2: Resumo das não conformidades encontradas nos testes de desempenho TESTE DE DESEMPENHO RESUMO DAS NÃO CONFORMIDADES Descrição Quantidade observada Colimação colimação não conforme 1 equipamento veracidade do tempo de exposição na faixa de pequenos tempos 3 equipamentos Tempo de exposição veracidade do tempo de exposição em todas as faixas de tempo 5 equipamentos repetibilidade 1 equipamento Camada semi-redutora insuficiente indicando baixa filtração 2 equipamentos Tensão Alinhamento da grade Avaliação dos conjuntos tela-filme veracidade da tensão em todas as faixas avaliadas desalinhamento das grades anti-difusoras na mesa de exames e no suporte vertical 35 avaliações 4 equipamentos 4 equipamentos fixos 31 conjuntos avaliados como precariamente funcionais e funcionais com limitações

9 Durante o estudo foi realizado acompanhamento do desempenho das duas processadoras utilizadas para revelação dos filmes radiográficos no departamento através de testes sensitométricos. Os testes sensitométricos, demostram comportamento variável destas processadoras em relação ao tempo e temperatura de processamento, densidade média, índice de contraste e base mais véu. V. DISCUSSÃO O índice total de rejeição de filmes radiográficos encontrado neste estudo é de 8,2%, com média de 1,77 filmes usados por exame. O estudo realizado na Arábia Saudita por M. A. Al- MaIki et al, teve índice de rejeição médio próximo ao encontrado nesta pesquisa, correspondente a 7,93% e média de 1,48 filmes por exame realizado [7]. De acordo com Bushong o índice aceitável em hospitais de grande porte é de 5% [13]. Durante o período de pesquisa foi observado que os equipamentos apresentaram falhas no desempenho e no funcionamento mecânico. Dos nove equipamentos em uso no setor cinco apresentaram veracidade do tempo de exposição não conforme nas faixas de tempo mais baixas. Este fator pode ser ligado ao grande número de rejeição de filmes de exames de caixa torácica. Para a realização de exames de tórax são usados tempos de exposição mais baixos, justamente as faixas consideradas como não conforme pelo relatório de controle de qualidade realizado no departamento. Embora os exames de estruturas relacionadas à caixa torácica representem 35,05% dos filmes rejeitados, o índice de repetição desses exames é de 12,65%. No entanto, mesmo com o quarto menor índice de rejeição o exame de caixa torácica gerou o maior número de filmes rejeitados, devido ao fato de esses exames serem os mais realizados. O exame com maior índice de repetição por exame são os contrastados, 40,62% dos exames realizados geraram rejeitos. Mesmo estando entre as modalidades de exames menos realizados, e tendo índice geral de rejeição de 3,04%. O alto número de filmes rejeitados por superexposição e por subexposição está possivelmente ligado a erros na aplicação da técnica de exposição e pela não conformidade da tensão e do tempo de exposição nos equipamentos avaliados. O método utilizado para selecionar a técnica de exposição radiográfica a ser utilizada em geral é a visual. Na qual o profissional avalia o cliente e de acordo com sua experiência seleciona os parâmetros de tempo, tensão e corrente que julga conveniente. No entanto, a portaria 453/1998 MS exige que os parâmetros sejam selecionados de acordo com a espessura da anatomia de interesse, essa técnica é possível com o uso de um espessômetro, acessório usado para medir a estrutura a ser examinada. As processadoras apresentaram sensitometria com comportamento irregular no período avaliado, porém os rejeitos por problemas oriundos de processamento radiográfico representaram índice de rejeição desprezível. Por esse motivo erros de processamento foram contabilizados como outros nas causas de rejeição, no Gráfico 2. Não é possível analisar a interferência da irregularidade das processadoras no padrão das imagens porque neste estudo não foi feita a análise da qualidade das imagens aceitas. Filmes não expostos representaram 4,83% dos filmes rejeitados. Esse alto índice infere a falta de atenção dos profissionais do setor durante a realização dos exames e processamento das radiografias.

10 A avaliação dos trinta e cinco conjuntos tela-filme em uso no departamento demonstrou que apenas quatro conjuntos apresentavam boas condições de uso. Esses conjuntos em não conformidade prejudicam a qualidade causando velamento das imagens radiográficas. O objetivo da realização dos testes de controle de qualidade e a análise de rejeição de filmes radiográficos deve ser a busca pela excelência em radiologia, otimizando a realização de exames radiográficos com qualidade, com o uso de baixas doses de radiação, minimizando o desperdício de tempo e dos custos financeiros da instituição. Portanto, é inadmissível que departamentos de radiologia tenham a visão que o programa de controle de qualidade é apenas mais um custo, ou que é um relatório que precisa ser apresentado para as agências reguladoras para evitar que a instituição seja autuada, sem a preocupação com a qualidade e a proteção radiológica. VI. CONCLUSÕES O índice de rejeição de filmes observado no período de análise foi de 8,2% e os principais fatores de rejeição encontrados foram subexposição, superexposição e erros de posicionamento. Fatores ligados à falta de manutenção dos equipamentos, e a erros humanos. Os exames de estruturas relacionadas à caixa torácica são os exames mais realizados e representam 35,05% dos filmes rejeitados. Porém o índice de repetição de exames da caixa torácica está em uma faixa intermediária 12,6%, índice menor que exames contrastados, cabeça, colunas, e abdome. A realização periódica dos testes de controle de qualidade sem a implementação do programa de garantia da qualidade é insuficiente na busca pela otimização e qualidade nos departamentos de radiologia. VII. REFERÊNCIAS [1] PALADINI, E. P., Qualidade total na prática: implantação e avaliação de sistemas de qualidade total, Atlas, São Paulo, Brasil (1997). [2] COSTA, P. R., II workshop em normalização e certificação de equipamentos eletromédicos. Instituto de eletrotécnica e Energia USP. São Paulo, Brasil (1997). [3] BONTRAGER, K. L., Tratado de Posicionamento Radiográfico e Anatomia Associada. 6ª edição. Tradução Ana Maria R. Santos., Elsevier, Rio de Janeiro:,Brasil (2005). [4] YACOVENCO, A. A., Programa de Garantia da Qualidade em Radiologia Diagnóstica, Tese de Doutorado, PEN/COPPE/UFRJ. Rio de Janeiro, Brasil (1995). [5] Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária. Diretrizes de proteção radiológica em radiodiagnóstico médico e odontológico. Portaria nº 453. Brasília, DF: Diário Oficial da União, 2/6/1998. [6] SUPE, J. S., IYER, P. S., SASANE J. B., SAWANT S. G., SHIRVA V. K. Estimation and significance of patient doses from diagnostic X-ray practices in India. Radiation Protection Dosimetry. Vol 43, nº 14, pp (1992). [7] AL-MAIKI, M. A., ABULFARAJ, W. H., BHUIYAN, S. I. and KINSARA, A. A. A study on radiographic repeat rate data of several hospitals in Jeddah. Radiation Protection Dosimetry, Vol. 103, Nº. 4, pp (2003) [8] AIEA, TRS 457. Dosimetry in Diagnostic Radiology: An International Code of Practice, [9] UNSCEAR, Report to the General Assembly with Scientific Annexes, volume I, UNSCREAR 2008, United Nations 2010.

11 [10] NETTO, T. G., Garantia e controle de qualidade em radiodiagnóstico, São Paulo, Brasil (1998). [11] AAPM Report 74. Quality Control in Diagnostic Radiology. [12] TILLY Jr, J. G., Física Radiológica, Guanabara Koogan, Rio de janeiro, Brasil (2010). [13] BUSHONG, S. C., Ciência Radiológica para tecnólogos: física, biologia e proteção; tradução Dolghi, S. M. et al., Elsevier, Rio de Janeiro, Brasil (2010). [14] SOARES F.A.P., PEREIRA, A.G., FLÔR, R.C. Utilização de vestimentas de proteção radiológica para redução de dose absorvida: uma revisão integrativa da literatura. Radiologia Brasileira Mar/Abr; 44(2): (2011). [15] BRASIL, Ministério da saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Radiodiagnóstico médico: Desempenho de equipamentos e segurança, Brasília, Brasil (2005). [16] BRASIL, Ministério do Desenvolvimento, Indústria e Comércio Exterior Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia Inmetro, Portaria n.º 232/2012, Vocabulário Internacional de Metrologia conceitos fundamentais e gerais e termos associados (VIM 2012).