O MÉTODO DA ÁRVORE DE CAUSAS NA INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES DO TRABALHO. Objetivo. Aspectos históricos O fatalismo religioso

Transcrição

1 O MÉTODO DA ÁRVORE DE CAUSAS NA INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES DO TRABALHO Engº Leonidas Ramos Pandaggis Objetivo Aspectos históricos O fatalismo religioso 1

2 O Direito e o Trabalho Teorias subjetivistas Evolução do direito comum para o direito do trabalho Teorias objetivistas A culpa A culpa Delito, crime, falta; falta voluntária a uma obrigação ou a um princípio ético; 2

3 A culpa Conduta negligente ou imprudente, sem propósito de lesar, mas da qual proveio dano ou ofensa a outrem; A culpa Responsabilidade por ação ou omissão prejudicial, reprovável ou criminosa. Estudo americano da década de acidentes industriais foram analisados 3

4 Acidentes 2% causas imprevisíveis 98% causas previsíveis 88% fatores humanos ou atos inseguros 10% fatores materiais ou condições inseguras Estudo brasileiro da década de 90 Programa de Saúde do Trabalhador de Botucatu Subdelegacia Regional do Trabalho de Osasco/SP Fonte: Comunicações de Acidentes do Trabalho e fichas de investigações (modelo do anexo II da NR 5) de 125 acidentes ocorridos no período de janeiro a junho (inclusive) de INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE Como ocorreu... Causa apurada Membro da comissão CONCLUSÕES DA COMISSÃO Causa apurada... Responsabilidade... Medidas propostas SECRETÁRIO PRESIDENTE 4

5 Distribuição das conclusões Acidentes de trabalho Conclusão Nº % Distribuição das conclusões Acidentes de trabalho Conclusão Nº % Ato inseguro 88 (1) 70,4 Distribuição das conclusões Acidentes de trabalho Conclusão Nº % Ato inseguro 88 (1) 70,4 Condição insegura 26 20,8 5

6 Distribuição das conclusões Acidentes de trabalho Conclusão Nº % Ato inseguro 88 (1) 70,4 Condição insegura 26 20,8 Ato e condição insegura 4 3,2 Distribuição das conclusões Acidentes de trabalho Conclusão Nº % Ato inseguro 88 (1) 70,4 Condição insegura 26 20,8 Ato e condição 4 3,2 insegura Sem informação 7 5,6 Distribuição das conclusões Acidentes de trabalho Conclusão Nº % Ato inseguro 88 (1) 70,4 Condição insegura 26 20,8 Ato e condição 4 3,2 insegura Sem informação 7 5,6 Total

7 Distribuição das responsabilidades RESPONSÁVEL Nº % Distribuição das responsabilidades RESPONSÁVEL Nº % ACIDENTADO 69 55,2 Distribuição das responsabilidades RESPONSÁVEL Nº % ACIDENTADO 69 55,2 OUTRO TRABALHADOR 4 3,2 7

8 Distribuição das responsabilidades RESPONSÁVEL Nº % ACIDENTADO 69 55,2 OUTRO TRABALHADOR EMPRESA E ACIDENTADO 4 3,2 2 1,6 Distribuição das responsabilidades RESPONSÁVEL Nº % ACIDENTADO 69 55,2 OUTRO 4 3,2 TRABALHADOR EMPRESA E 2 1,6 ACIDENTADO EMPRESA 8 6,4 Distribuição das responsabilidades RESPONSÁVEL Nº % ACIDENTADO 69 55,2 OUTRO 4 3,2 TRABALHADOR EMPRESA E 2 1,6 ACIDENTADO EMPRESA 8 6,4 SUB-TOTAL 83-8

9 Distribuição das responsabilidades RESPONSÁVEL Nº % ACIDENTADO 69 55,2 OUTRO 4 3,2 TRABALHADOR EMPRESA E 2 1,6 ACIDENTADO EMPRESA 8 6,4 SUB-TOTAL 83 - SEM INFORMAÇÃO 42 33,6 Distribuição das responsabilidades RESPONSÁVEL Nº % ACIDENTADO 69 55,2 OUTRO 4 3,2 TRABALHADOR EMPRESA E 2 1,6 ACIDENTADO EMPRESA 8 6,4 SUB-TOTAL 83 - SEM INFORMAÇÃO 42 33,6 TOTAL O modelo de Heinrich 9

10 O modelo de Heinrich O modelo de Heinrich O modelo de Heinrich 10

11 O modelo de Heinrich O modelo de Heinrich O modelo de Heinrich 11

12 O modelo de Heinrich A qualificação do ato Meio Tecnologia empregada e respectivo domínio A qualificação do ato Organização da produção Sistemas de proteção 12

13 O elo e a corrente Os modelos causais Indivíduo Engenharia Base sistêmica Modelo de acidente organizacional de Reason Fatores Organizacionais e Sistêmicos Tarefa e Condições Ambientais Ações Individuais e de Equipe Defesas Falhas ou Ausentes ACIDENTE Condições Latentes Falhas Ativas 13

14 MODELO DE ACIDENTE ORGANIZACIONAL DE REASON Defesas Perigo Danos Falhas ativas Causas Análise Fatores do ambiente de trabalho Fatores organizacionais Árvore: ferramenta de análise Árvore de falhas Laboratórios Bell Telephone 1962 ÁRVORE DE FALHAS PARA SISTEMA DE ALARME DE FOGO DOMICILIAR Fogo sem alarme Fogo no 1º piso sem alarme Fogo no 2º piso sem alarme Fogo no Alarme incapaz Fogo no Alarme incapaz 1º Piso de responder a fogo no 1º piso 2º Piso de responder a fogo no 2º piso T Alarme inoperante Sensor 1º piso falhou Alarme inoperante Sensor 2º piso falhou T Alarme falhou Não há potência no sistema Linhas do sensor falharam Falha na linha de potência Não há potência comercial 14

15 Árvore: ferramenta de análise Companhias seguradoras Árvore: ferramenta de análise Engenharia de produção Representação e planificação da manufatura Árvore: ferramenta de análise Árvore de causas Institut National de Recherche et Sécurité INRS (1975) OIT (1983) 15

16 Por quê investigar? Discriminação das causas; Identificação e eliminação de focos de riscos. A empresa A empresa pode ser entendida como um grupamento de indivíduos que agem de forma coordenada e cooperativa visando atingir um objetivo econômico préestabelecido. A empresa A empresa é um sistema; é a somatória de partes com interdependência e articulação cujo sinergismo se fundamenta em determinado fim. 16

17 Bases Conceituais Interação: que exprime o conjunto de relações, ações e retroações que se efetuam e se tecem num sistema; Organização: que exprime o caráter constitutivo dessas interações aquilo que forma, mantém, protege, regula, regenera-se e dá à idéia de sistema sua coluna vertebral. (Morin, 1998) A empresa pode ser entendida como um sistema sociotécnico aberto, dotado de variabilidade. Se alguém lhe diz que acabou de ocorrer um acidente de trabalho, que tipo de suposição você faz? 17

18 A QUEM INTERESSA? Vítima Governo Empregadores Pesquisadores e estudiosos Engenheiros de Segurança do Trabalho e outros profissionais de SST Gerentes de SST e de Controle da Qualidade das empresas ALGUMAS DIMENSÕES DO ACIDENTE Existencial Econômica Técnica Jurídica Social/Política O QUE É O ACIDENTE DE TRABALHO? Para Paracelso ( ) os acidentes escapavam de qualquer causalidade e eram fruto dos caprichos de demônios subterrâneos. O fatalismo: o acidente, a morte e qualquer outra forma de sofrimento são considerados como um preço a pagar pela violação da ordem estabelecida. 18

19 O acidente Acidente é um acontecimento casual, fortuito, imprevisto ou acontecimento infeliz, casual ou não, e que resulta ferimento, dano, estrago, prejuízo, avaria, ruína, etc. (Dicionário Aurélio Buarque de Holanda) O acaso A teoria das probabilidades O acidente Acidente do trabalho é aquele que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou a redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho. (Definição legal) 19

20 O QUE É O ACIDENTE DE TRABALHO? Acidente de trabalho é a ocorrência imprevista e indesejável, instantânea ou não, relacionada com o exercício do trabalho, que provoca lesão pessoal ou de que decorre risco próximo ou remoto dessa lesão. (Definição da ABNT-NBR 14280) O acidente Acidente é um acontecimento inesperado, não planejado que pode implicar numa lesão. (Enciclopédia da OIT) O QUE É O ACIDENTE DE TRABALHO? Acidente de trabalho é qualquer ocorrência não programada, inesperada, que interfere ou interrompe o processo normal de uma atividade, trazendo como consequência isolada ou simultaneamente perda de tempo, dano material ou lesões ao homem. (Conceito prevencionista) 20

21 ACIDENTES DO TRABALHO Eventos: súbitos, indesejáveis, que ocorrem durante o trabalho, que acarretam perdas, que prejudicam a imagem da empresa. O acidente Acidente é uma manifestação de disfunção do sistema; é a materialização de uma anomalia.(inrs) Investigação e análise Independentemente da dimensão explorada, a ocorrência do acidente de trabalho é uma infelicidade. Não aprender nada com ele é uma irresponsabilidade. 21

22 CONCEITO DE ACIDENTES DO TRABALHO ACONTECIMENTOS súbitos com liberação de energia complexos gerados por muitos fatores que: interagem uns com os outros e estão presentes muito tempo antes do Acidente de Trabalho. ARMADILHAS 1ª) SIGNIFICADO DA PALAVRA ACIDENTE: acontecimento casual, fortuito, inesperado qualquer acontecimento, desagradável ou infeliz, que envolva dano, perda, lesão, sofrimento ou morte. evento súbito, imprevisível, com conseqüências inesperadas e indesejadas. 2ª) CONFUSÃO: FINALIDADES PREVENTIVAS E JURÍDICAS PORTANTO, ACIDENTES DO TRABALHO SÃO PREVISÍVEIS, EMBORA NÃO SE SAIBA: quando ocorrerão quantos e, ou quais trabalhadores serão atingidos SÃO PREVENÍVEIS E APRESENTAM RESULTADOS: inesperados Indesejados INDICAM MAU FUNCIONAMENTO DA EMPRESA 22

23 LE SÃO Seqüência linear de eventos Comportamentos do operador (ações e, ou omissões) Fatores situacionais Posto de trabalho e vizinhanças (máquinas, materiais...) Fatores estruturais Planejamento Organização do trabalho Alocação de recursos ERRO HUMANO termo genérico que engloba as situações em que uma sequência planejada de atividades físicas ou mentais falha em atingir o resultado desejado... (Reason, 1999) ATIVOS cometidos por operadores na linha de frente visíveis origens próximas no tempo / espaço ERROS LATENTES cometidos por projetistas, gerentes... pouco visíveis / invisíveis / silenciosos distantes no tempo / espaço 23

24 MODELO DO ERRO HUMANO Centro: erro humano e confiabilidade humana Ênfase: fatores humanos Operador: livre para escolher entre atos seguros ou inseguros? Não explica: relações entre o erro e o ambiente social DESCONSIDERA CARACTERÍSTICAS HUMANAS incapacidade de manter vigilância elevada por longos períodos facilidade para elaborar raciocínios esquemáticos tendência para interpretar / criar significados ser influenciado pela própria visão de mundo. Rasmussem e Reason O ERRO HUMANO Não é possível eliminar diretamente os erros ativos. Eles são conseqüências, e não causas. Por isso mesmo, os interessados na prevenção devem priorizar a eliminação ou minimização de condições latentes. James Reason Nós não podemos alterar a condição humana, mas nós podemos alterar as condições nas quais o ser humano trabalha. James Reason 24

25 Nós não podemos alterar a condição humana, mas nós podemos alterar as condições nas quais o ser humano trabalha. James Reason O desenvolvimento da análise 25

26 Os componentes da atividade Indivíduo (I): compreende a pessoa física e psicológica que exerce suas atividades na empresa. Os componentes da atividade Material (M): termo utilizado para referirse a todos os meios técnicos e materiais colocados à disposição do indivíduo para a execução da tarefa. Os componentes da atividade Tarefa (T): refere-se de maneira geral às ações do indivíduo que intervêm na produção parcial ou total de um bem ou serviço. 26

27 Os componentes da atividade Meio de trabalho (MT): designa o contexto físico e social que circunscreve a execução da tarefa pelo indivíduo. Os antecedentes Antecedentes-estado: são estados de fato permanentes à situação de trabalho. São as condições que não sofreram mudanças nas circunstâncias que envolveram o acidente. Os antecedentes Antecedentes-variações: são os estados de fato não habituais ou modificações que surgem durante a feitura do trabalho. São as condições que sofreram mudanças nas circunstâncias que envolveram o acidente. 27

28 28

29 Quadro de registro de variações Atividade do indivíduo A Componente Indivíduo Tarefa Material Meio de Trabalho Lista de variações Natureza da variação 29

30 REPRESENTAÇÃO GRÁFICA Fato permanente, rotineiro, habitual. Fato anormal, irregular, ocasional, eventual, não habitual. Ligação verificada, que efetivamente contribuiu para a ocorrência do fato seguinte. Ligação verificada que aumenta a probabilidade da ocorrência. Os tipos de ligações Sequência Representação X Y Sequência X Y Definição: um antecedente (y) tem uma única causa direta (x) Propriedade: x é necessário e suficiente para a ocorrência de y 30

31 Os tipos de ligações Disjunção Representação Y1 X Y2 Disjunção Definição: dois ou mais antecedentes (y1, y2) têm uma única causa direta (x) X Y1 Y2 Propriedade: x é necessário e suficiente para a ocorrência de y1 e y2 Os tipos de ligações Conjunção Representação X1 Y X2 31

32 Conjunção Definição: um antecedente (y) tem mais de uma causa direta X1 X2 Y Propriedade: cada um dos antecedentes x i é necessário para a ocorrência de y e nenhum deles isoladamente é suficiente. sua conjugação é necessária A análise de um acidente e as medidas de prevenção 1 Recolher os dados pertinentes 2 Construir a árvore de causas 32

33 3 Escolher os alvos e formular ações de prevenção possíveis. 4 Discutir para escolher as melhores medidas de prevenção. O acidente Um operador de caminhão fora-de-estrada apresenta-se ao trabalho, quando lhe é comunicado que o caminhão que usualmente opera está entregue à manutenção, de sorte que deverá utilizar o caminhão reserva. Os freios desse caminhão estão em condição precária pois não foram revisados. É com esse veículo que o operador dirige-se para a lavra. 33

34 O acidente Na lavra é carregado com material estéril pela pá carregadeira. Ao dirigir-se para o bota-fora, percebe que o caminho habitual está interditado. Assim, toma o caminho alternativo que é uma rampa com forte declive. Ao tentar frear no declive os freios não respondem e o caminhão que havia sido sobrecarregado colide contra um barranco e o operador é ferido sem gravidade na cabeça. 34