Psicologia Hospitalar versão impressa ISSN

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1 Psicologia Hospitalar versão impressa ISSN Psicol. hosp. (São Paulo) v.2 n.2 São Paulo dez ARTIGOS ORIGINAIS A relação mãe-bebê na situação de prematuridade extrema: possibilidades de intervenção da equipe multiprofissional The bond mother preterm newborn infant: possibilities of intervention multi-professional team Ana Lucia Henriques Gomes 1 RESUMO Neste estudo pretendo refletir sobre o vínculo mãe-bebê e as possibilidades de intervenção da equipe multiprofissional, na situação de internação de bebês pré-termo extremo (bebês que nascem com peso menor ou igual a 1500g/30 semanas de idade gestacional). As intervenções da equipe serão muito importantes, no que diz respeito à aproximação e contato da mãe em relação a seu bebê, principalmente no início da vida quando o bebê está internado na UTI. Palavras-chave: Psicologia hospitalar, Recém-nascidos prematuros, Equipe multiprofissional, Relações mãe-criança. ABSTRACT In this study, I intend to reflect upon the mother-baby bond and the potential interventions that the multi-professional team can make in the case of the hospitalization of extremely premature babies (babies that are born with a birth weight equal to or less than 1500g/30 weeks of gestation). The interventions made by the team will be very important in regards to the approximation of and contact between the mother and baby, especially at the beginning of the baby s life, when hospitalized in the ICU. Keywords: Hospitals psychological, Premature infants, Multiprofessional team, Mother child relations. O desenvolvimento deste trabalho se deu a partir da minha experiência no Berçário anexo à Divisão da Clínica Obstétrica do

2 Instituto Central Hospital das Clinicas de São Paulo (ICHC), que atende primordialmente a crianças de alto risco (prematuras ou com algum tipo de malformação). Num primeiro momento, impressionou-me o grau de urgência e angústia que enfrentam tanto os pais quanto a equipe, que se confrontam com as possibilidades e impossibilidades de bebês diante da vida e da morte. Diante de toda esta realidade, fui intervindo conforme as solicitações da equipe e a partir de minha própria percepção, de acordo com uma escuta psicanalítica. Ao longo da prática, uma situação chamou a minha atenção: a situação de prematuridade, que é vivida com muito mais freqüência neste Berçário, uma vez que está ligado a um serviço obstétrico que atende gestantes de risco, tendo assim um número muito maior de bebês pré-termo. Ao longo deste trabalho, quando me refiro à situação de prematuridade, estou me referindo ao bebê pré-termo extremo, que é aquele que nasce com peso abaixo de 1500g e com idade gestacional inferior a 30 semanas; a gestação a termo dura 40 semanas. Estes bebês nascem com uma condição clínica bastante instável e permanecem internados por um longo período, provocando uma separação prolongada e um sofrimento muito intenso para as mães. Em razão deste quadro, o atendimento a essas mães foi priorizado. No cotidiano deste trabalho, toda a equipe se confronta com a complexidade que a situação de prematuridade e internação do bebê nos coloca, uma vez que é necessário lidar com as muitas variáveis que se apresentam: cuidar de um bebê que tem uma condição clínica muito instável, necessitando de cuidados de UTI lidar com mães em estado de profundo sofrimento necessidade de lidar com suas próprias expectativas e angústias Diante de novas tecnologias que possibilitam o nascimento de bebês cada vez menores e mais imaturos para a vida e o contato humano, é importante lidar com a situação de prematuridade extrema no que diz respeito aos pais, bebês e equipe. Diante das adversidades que essa situação desperta, o objetivo do meu trabalho tem sido pensar como vai se constituindo a função materna, e como a equipe pode estar contribuindo nesse sentido. MÃE E BEBÊ DIANTE DE UM NASCIMENTO INESPERADO O parto prematuro está permeado pela urgência e envolve um trauma tanto para a mãe, quanto para o bebê. Depois do parto a mulher será denominada mãe, mas para que ela possa se

3 apropriar desse bebê e se constituir enquanto mãe precisará percorrer um longo caminho. Inicialmente, terá uma prevalência de sentimentos de perda, em função da separação que se impõe logo ao nascimento e de todas as dificuldades colocadas pela situação de prematuridade extrema. Nesse contexto, para que a mulher possa começar a se aproximar do bebê, ela precisará lidar com o impacto que o parto e o bebê prematuro lhe despertam, sendo que os primeiros contatos serão intermediados pela equipe. Num primeiro momento mãe e bebê estão submetidos a uma série de restrições em função da imaturidade e instabilidade do bebê, o que dificulta o contato. Há uma interrupção abrupta que instaura muitos conflitos com os quais a mãe terá que lidar, inicialmente haverá uma paralisação da mãe diante de uma cena muito complicada e angustiante: uma separação se impõe logo ao nascimento apresenta-se a ela um bebê que, em virtude de sua imaturidade e precariedade de suas condições gerais, não consegue responder a seus apelos de contato ela se vê tendo que compartilhar seu bebê com os muitos profissionais que o rodeiam e que detêm um saber em relação à sobrevivência de seu filho ela tem que lidar com as possibilidades de perda em relação ao bebê Diante dessa situação mãe e bebê terão que (re)descobrir um caminho de aproximação e contato, o que promoverá a constituição e desenvolvimento do bebê enquanto sujeito. No contexto de prematuridade e internação a questão da morte vai permear os contatos, pois inicialmente esses bebês vão se apresentar como graves. A mãe não consegue se colocar como fonte de vida para o seu bebê e terá que enfrentar vários entraves para estabelecer um contato com ele. A sobrevivência do bebê prematuro extremo está relacionada aos avanços científicos e tecnológicos que permitem aumentar os limites de viabilidade e aperfeiçoar as técnicas de cuidados em relação a esse bebê. No início da internação, toda a situação está envolvida por uma alta tecnicidade e precisão, sendo este um dos fatores que mantém a vida desses bebês. Mas é preciso atenção para que a técnica não se sobreponha ao contato com o bebê e sua mãe, sendo importante estarmos atentos às particularidades que cada caso nos apresenta. Segundo Mathelin (1999), face ao traumatismo do parto, será necessário que se dê uma simbolização, para que os pais, principalmente a mãe, possam imaginar este bebê. Os pais terão que encontrar um sentido que possibilite dar um lugar de existência para o bebê em suas vidas, dando a oportunidade para que os olhares se encontrem e as trocas se estabeleçam.

4 Num primeiro momento as preocupações e expectativas em relação ao bebê são muito diferentes, no que diz respeito à mãe e à equipe. A equipe fica envolvida pelo aspecto técnico quando o bebê está grave, tem uma necessidade de expor todos os riscos que o bebê corre. Para as mães essa conduta dificulta ainda mais a situação, uma vez que para poder se aproximar e entrar em contato com o bebê elas precisam ter esperanças, desejam entrar em contato com aspectos que tragam a relação mãe-bebê para um terreno conhecido, em que possam desempenhar alguma função. Nesse contexto costumam questionar a respeito do momento em que o bebê poderá começar a mamar. Ao longo da internação a questão da alimentação vai sendo colocada em destaque, sendo privilegiada por todos que cuidam do bebê: pais e equipe; apresenta-se como uma possibilidade de aproximação, pois as mães farão todo um esforço no sentido de entender as formas e disponibilidades do bebê no que diz respeito à possibilidade de mamar. A alimentação se dá de forma bastante diferenciada para esses bebês prematuros. Iniciam recebendo nutrição parenteral, depois passam a receber o leite por sonda e, só posteriormente, poderão mamar. A mãe acompanha todo esse percurso do bebê com interesse e expectativa, até que ela possa dar o leite na mamadeira ou amamentar; para alcançar esse momento mãe e bebê têm que percorrer um longo caminho. Segundo Quiniou (1999), o bebê é muito mais nutrido do que alimentado; todas as referências de relações iniciais mãe-bebê ficam alteradas, o bebê recebe a alimentação passivamente, sem ser parte implicada no fato de ser alimentado e não há a participação da mãe no ato de alimentar. Winnicott (1969) coloca que quando a mãe e seu bebê chegam a um acordo na situação de alimentação estão lançadas as bases de um relacionamento humano. Para o bebê prematuro extremo o padrão de alimentação demora muito a se estabelecer; nessa situação o que se pode observar é que alguma comunicação se estabelecerá entre a mãe e seu bebê, muito antes de se estabelecer algum padrão de alimentação. No início da vida, quando o bebê ainda está em estado grave, questionamentos em relação à amamentação muitas vezes são encarados pela equipe como impróprios, há uma dificuldade em perceber que esta é uma forma de aproximação da mãe, em relação a uma situação que se coloca como estranha e assustadora. Quando o bebê está na UTI, todos os cuidados que o envolve são precisos, segundo Druon (1999), perfeitos quanto aos gestos, mas freqüentemente sem pensamento, pois os primeiros instantes de vida do bebê são de extrema importância para a sua evolução posterior. O cuidado em relação ao bebê não respeitará seus ritmos, instaurando uma descontinuidade tanto no tempo quanto no que se refere às pessoas.

5 Na situação de prematuridade extrema, o bebê se apresenta em condições precárias de sobrevivência, os pais são colocados como espectadores da situação, e a equipe tem as técnicas para cuidar do bebê. Durante a internação, as relações se configuram de um modo particular entre o bebê, a equipe e os pais. Com a equipe será necessário criar espaços para que se possa discutir e entender o que se passa com determinado bebê na sua internação, tanto do ponto de vista clínico quanto em relação a uma diversidade de outros fatores que se colocam. É importante notar as reações do bebê diante de toda a situação que está vivendo e como está se dando a sua relação como mundo a sua volta: a família, a equipe e os procedimentos. A equipe terá que estar atenta para não se colocar como a melhor mãe para o bebê, tanto pelo tempo prolongado de internação que estes bebês demandam, como pelos efetivos cuidados técnicos e de manejo que exigem, pois isso dificulta muito o relacionamento mãe-bebê. Na situação de internação a equipe precisa proporcionar uma situação de acolhimento para a mãe no sentido de ajudá-la a significar e lidar com toda a situação de prematuridade extrema. A dimensão subjetiva terá que ser sempre contemplada pela equipe para que a relação mãe-bebê possa se constituir e o bebê possa se recuperar e desenvolver. É importante estarmos atentos aos ritmos e às possibilidades da mãe e do bebê no que diz respeito a uma aproximação e contato. No tempo de separação mãe-bebê a equipe precisará realizar intervenções específicas que contemplem as particularidades de cada caso, tendo o importante papel de possibilitar uma aproximação da mãe em relação a seu bebê. Szejer (1999) coloca que diante do parto pré-termo, a mãe vê toda a sua dedicação cair no vazio, uma vez que não se sente capaz de propiciar ao seu bebê os cuidados necessários à sua sobrevivência. E ao abordar formas de intervenções, menciona a realização de um trabalho que ela denomina de prevenção sistemática, em que explica para essas mães todas as competências do recém-nascido para o contato com os pais. Esta é uma intervenção que se faz no sentido de estimular uma aproximação mãe-bebê, ajudando as mães a perceberem os sinais de comunicação do bebê. Há a tentativa de dar o máximo de subsídios para que as mães possam perceber e aproveitar os momentos de concentração do seu filho, estimulando-as a exercer sua preocupação materna primária, quando não sabem mais a que bebê se dedicar. A possibilidade de a mãe ir se aproximando e cuidando de seu bebê na situação de prematuridade vai se dar a partir de um entendimento que ela vai conquistando, em relação a toda a situação que envolve o bebê pré-termo durante a internação. Segundo Rabelo (2004), sobre o bebê na UTI incide ao mesmo tempo o medo da morte e a esperança de vida. Entre um e outro é importante estabelecer laços, neste sentido a equipe

6 precisa oferecer contornos, intermediando e favorecendo o encontro da mãe com o seu bebê. Segundo Agman (1999) é no curso destes primeiros contatos pais-bebê que irá acontecer a instauração da relação e o início do diálogo que se fará de compreensão/incompreensão. Nessa situação a possibilidade dos pais encontrarem espaços de interlocução será de fundamental importância. Para que aconteça uma comunicação efetiva, é necessário que a equipe possa ouvir as dúvidas dos pais, respondendo as questões que vão surgindo ao longo da internação. É importante esclarecer os pais sobre o estado geral do bebê, podendo respeitar as suas possibilidades de entrar em contato com a situação. Todo esse trabalho exige um esforço e atenção em relação aos pais e a equipe precisa perceber as possibilidades e dificuldades que eles apresentam em relação ao bebê nos diferentes momentos da internação. FRAGMENTO DE CASO Isabel, a pequena desconhecida Conheço Nair (nome fictício) no Grupo de Pais, seu bebê tem 5 dias de vida, ela se mostra bastante interessada, mas fica um pouco retraída, pergunta sobre o estado geral da filha e parece se interessar por tudo o que é discutido durante esse atendimento. Nair tem 29 anos, casada pela segunda vez, seu primeiro marido faleceu em um acidente há três anos e logo em seguida perdeu a mãe. Tem um filho de quatro anos do primeiro casamento, cuja gestação transcorreu sem nenhuma intercorrência; o bebê nasceu bem e foi amamentado até um ano de idade. É natural do Norte, veio para São Paulo com o atual marido há um ano. Conta que toda a sua família é de lá, tem muita dificuldade de adaptação e pretende voltar para a sua cidade. Acredita que teria mais apoio e se sentiria mais confiante se pudesse estar mais perto de sua família. Esta atual gravidez foi desejada, tanto por ela como pelo marido. O acompanhamento pré-natal ocorreu em outro serviço. Quando deu entrada no hospital, já estava em trabalho de parto. Tentaram reverter a situação, mas não conseguiram. O bebê entrou em sofrimento e foi necessário fazer o parto cesárea: o bebê nasceu de 28 semanas, pesou 850 g, foi considerado pequeno para a idade gestacional. Inicio o atendimento individual com Nair quando o bebê tem 20 dias de vida. Foram realizados dez atendimentos individuais durante a internação da filha, e ela participou de seis grupos de pais. Isabel permaneceu internada durante 105 dias.

7 Durante metade do período de internação, Nair se mostra bastante retraída em relação à equipe e ao bebê, e em vários momentos me diz que é difícil para ela ver Isabel (nome fictício) tão pequena: Não saberia cuidar dela, meu outro filho era tão grande. Esta situação é discutida nos nossos atendimentos, e aos poucos ela começa a buscar mais informações, faz um bom vínculo com uma das médicas e passa a conversar mais sobre suas questões e dúvidas. Num atendimento, me diz: A médica da UTI não tem conversado tudo comigo, mas vou procurar a Dra. L., que pode me contar mais detalhes; nem sempre as notícias são boas, mas eu preciso saber. Ela explica com palavras fáceis, e eu consigo esclarecer as minhas dúvidas. Começa a buscar informações, quer saber mais a respeito do que está acontecendo com a filha, mesmo que isso implique um confronto com as possibilidades de perda, que já não a imobiliza. Neste momento valorizamos o vínculo da mãe com um membro da equipe, uma vez que estava tão difícil para ela fazer qualquer tipo de vínculo, em um espaço que lhe despertava muito medo em relação à perda do bebê. Em reunião de equipe discutimos a importância de Nair poder conversar sempre com a mesma médica sobre o estado clínico da filha. Nair no início da internação foi confrontada com ameaças de perda, o que a remeteu a situações de perdas anteriores, dificultando ainda mais sua aproximação em relação ao bebê. Neste momento, a questão da morte assume o primeiro plano, havendo pouco espaço para as esperanças em relação à vida. Quando Isabel completa dois meses, sai da UTI e vai para outro setor. Nair me conta que a enfermeira se oferece para colocar o bebê em seu colo, mas ela não aceita. Revela que tem medo de carregá-la, pois é muito pequena. Uma situação semelhante acontece em relação à alimentação, pois Isabel passa a receber a mamadeira e Nair observa a enfermagem alimentando a filha, pois tem receio de dar a mamadeira:...tenho medo que ela engasgue. Trabalhamos com o seu medo de perder que aparece em todas essas situações, dificultando a sua aproximação e contato mais íntimo com seu bebê. Nair vai percebendo que há uma falta de confiança na sua capacidade de se apropriar e poder cuidar deste bebê, e aos poucos consegue ir lidando com esta situação. Ao longo da primeira metade da internação, a mãe se questionava sobre o porquê de um parto prematuro e tão antes da hora, e sobre o tamanho do bebê. Estava sempre presente, mantinha-se ao lado da isolete, mas tinha dificuldade de tocar e estabelecer algum contato com a filha; essa situação a impossibilitava de se aproximar e dar um lugar efetivo de existência a esse bebê. Ao permanecer ao lado da isolete durante dias seguidos, era como se velasse o seu bebê; acreditava pouco ou desacreditava nas possibilidades de Isabel sobreviver e ela poder cuidar da filha.

8 Ao longo dos atendimentos, Nair vai experimentando mais as situações, vai se aproximando e cuidando; num dos atendimentos, ela me conta que havia colocado o bebê no peito pela primeira vez. Foi muito emocionante, não tenho palavras para explicar, fiquei surpresa, ela pegou bem e mamou nos dois peitos. A partir de então, começa a surgir um segundo momento. Percebo que nos atendimentos comigo Nair começa a abrir um espaço para poder falar e lidar com os medos que esta experiência lhe desperta. Ela que, inicialmente, tem um olhar imbuído de estranhamento e medo, passa a falar e lidar com esta situação. Isto permite que Nair possa olhar o bebê de uma outra forma; passa a existir uma curiosidade em relação à filha. Com o transcorrer da internação, Nair vai se aproximando da filha, percebendo suas mudanças e conhecendo suas particularidades. Num dos atendimentos, eu a encontro ao lado da isolete, acomodando Isabel:... ela gosta mais de dormir de bruços. Nair começa a se preparar para levar sua filha para casa, e ao final da internação passa a questionar a equipe em relação à alta de Isabel. Discorri a respeito de um caso com a intenção de apontar algumas questões fundamentais no trabalho com as mães e seus bebês, na situação de internação do bebê. Neste atendimento a possibilidade de aprofundar algumas questões da história de Nair abre caminho para lidarmos com alguns entraves que se colocavam como impossibilidades em relação à aproximação e contato mãe-bebê. Neste caso foi a possibilidade de Nair ir aos poucos significando toda a situação de internação e medo em relação à perda do bebê que permitiu que ela fizesse um vínculo primeiramente comigo, depois com a médica. A partir do vínculo que Nair estabeleceu comigo e com a médica, foi possível a ela saber mais a respeito de sua filha, conseguindo efetivamente se aproximar e acreditar nas potencialidades de Isabel e nas suas capacidades enquanto mãe. Ao longo da internação, se tornou possível para esta mãe entrar em ressonância com o desejo de viver de sua filha, o que é uma condição fundamental para que a relação possa se estabelecer possibilitando o desenvolvimento do bebê. Neste trabalho, tenho estado sempre atenta às forças que estão atuando nas diversas situações e como podem favorecer ou dificultar as relações que se estabelecem entre pais, bebê e equipe. É importante um envolvimento e uma busca constante por parte de toda a equipe, pois em vários momentos terá que lidar com suas próprias expectativas e angústias que todas essas situações despertam. REFERÊNCIAS

9 Agman, M. (1999). Intervenções psicológicas em neonatologia. In D. B. Wanderley (Org.), Agora eu era o rei: Os entraves da prematuridade. Salvador, BA: Ágalma. Druon C. (1999). Ajuda ao bebê e seus pais em terapia intensiva neonatal. In D. B. Wanderley (Org.), Agora eu era o rei: Os entraves da prematuridade.. Salvador, BA: Ágalma. Gomes, A. L. H. (2001). As especificidades do vínculo da mãe com o bebê pré-termo na situação de internação. Dissertação de Mestrado, Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo, São Paulo. Mathelin, C. (1999). O sorriso da Gioconda: Clínica psicanalítica com bebês prematuros (Procópio Abreu, trad.). Rio de Janeiro: Companhia de Freud. Quinio, U. Y. (1999). Alimentar, ser alimentado em UTI neonatal. In D. B. Wanderley (Org.), Agora eu era o rei: Os entraves da prematuridade. Salvador, BA: Ágalma. Szejer, M. (1999). Palavras para nascer: A escuta psicanálitica na maternidade. São Paulo: Casa do Psicólogo. Rabelo, A. (2004). A função simbólica da UTI neonatal. In R. O. Aragão (Org.), O bebê o corpo e a linguagem. São Paulo: Casa do Psicólogo. Winnicott, D. W. (1994). A experiência mãe-bebê de mutualidade. In C. Winnicott, Explorações psicanalíticas: D. W. Winnicott. Porto Alegre. (Trabalho original publicado em 1969). 1 Psicóloga da Divisão de Psicologia, atuando na Clínica Obstétrica e no Berçário do ICHC FMUSP. Mestre em Psicologia Clínica pelo IPUSP. da autora: ana@recortecole.com.br