Resumo. Abstract. Candidíase vulvovaginal na gravidez ATUALIZAÇÃO. Vulvovaginal candidiasis in pregnancy

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1 Vulvovaginal candidiasis in pregnancy ATUALIZAÇÃO Resumo A candidíase vulvovaginal (CVV) é a segunda causa entre as vulvovaginites, podendo ser ainda mais freqüente durante a gravidez. O objetivo deste estudo foi avaliar a freqüência de CVV em gestantes atendidas no Programa Integrado da Saúde da Mulher da Secretária de Saúde do Município de Toledo-PR. Foi aplicado questionário para 8 gestantes, o qual forneceu os principais dados, como: idade, presença de doença de base, uso de medicamento, influência da gestação na candidíase, sintomas e tratamento. Das entrevistadas, 3 (39%) apresentaram episódios de CVV pelo menos uma vez na vida: 4 semanas antes da gestação, seis durante a gravidez e duas antes e durante o período gestacional. Observou-se predomínio de mulheres adultas jovens com pico entre 31 e 35 anos. Aparentemente, a gestação influenciou o desenvolvimento da CVV, pois 19% das mulheres a manifestaram pela primeira vez no período gestacional. Fica clara, porém, a importância das medidas educativas e preventivas para o controle da CVV. Marcele Franciane Bombardelli 1 Elisandra Trento Martins Terezinha Inez Estivalet Svidzinski 3 Palavras-chave Candidíase Vulvovaginal Gravidez Causalidade Key words Vulvovaginal candidiasis Pregnancy Predisposing factors Abstract Vulvovaginal candidiasis (VVC) is the second cause among vulvovaginitis, being more frequent during pregnancy. The objective of this study was to evaluate the frequency of VVC in the pregnant women who took part in the Integrated Program of Women Health from the Health Council in Toledo - PR. A questionnaire was answered by 8 pregnant women, providing data related to age, presence of base illness, medicine use, influence of pregnancy in candidiasis, VVC symptoms and treatment. The data showed that 3 women (39%) had episodes of VVC at least once in their lives. Of these, 4 had VVC before pregnancy, 6 during pregnancy and women had VVC before and during pregnancy. A prevalence of young adult women with age peaks between 31 and 35 years old was observed. Apparently, pregnancy influenced the development of VVC, since 19% of the women developed the symptoms for the first time during the pregnancy period. Thus, the importance of educational and preventive measures for VVC control is made clear. 1 Universidade Federal do Paraná (UFPR), Especialista em Farmacologia, Universidade Paranaense (UNIPAR) Universidade Paranaense (UNIPAR) 3 Laboratório Médico de Ensino e Pesquisa em Análises Clínicas LEPAC, Universidade Estadual de Maringá (UEM) FEMINA Outubro 007 vol 35 nº

2 Introdução A candidíase vulvovaginal (CVV), também conhecida como monilíase vaginal, é um distúrbio devido ao crescimento anormal de fungos na mucosa do trato genital feminino. O agente etiológico mais comum é a Candida albicans, uma levedura que apresenta características dimórficas e pode ser encontrada em 0% das mulheres sadias e assintomáticas. Outras espécies encontradas com menos freqüência são C. tropicalis e C. glabrata (Consolaro et al., 004; De Vos et al., 005). A CVV é considerada a segunda causa mais freqüente de vulvovaginite, precedida apenas pela vaginose bacteriana e costuma levar milhares de mulheres em idade reprodutiva aos consultórios médicos todos os anos. Estima-se que aproximadamente 75% das mulheres adultas apresentem pelo menos um episódio de CVV em sua vida, sendo que, destas, uma parcela importante sofrerá novos surtos, 5% delas atingindo o caráter recorrente (CVVR). Essa condição ginecológica recorrente é caracterizada por três ou mais episódios de CVV no período de um ano (Sheary et al., 005). Os principais sintomas que caracterizam a CVV são prurido e eritema vulvovaginal, corrimento branco e espesso com aspecto caseoso, ardor à micção (disúria), dor nas relações sexuais (dispareumia), edema e fissuras na região vulvar. O diagnóstico pode ser estabelecido pelos sintomas característicos, pelo ph vaginal, que se encontra na faixa de normalidade entre 4 e 4,5, pelo aspecto e odor da secreção e pela identificação de leveduras e hifas no exame microbiológico (Daniel & Robinson, 005). Existem vários fatores considerados predisponentes à manifestação da candidíase. Entre outros, a colonização normal da mucosa vaginal por leveduras que, em pacientes com predisposição fisiológica ou debilidade imunológica, podem ter seu desenvolvimento exacerbado, favorecendo o aparecimento de sintomas clínicos. Entre outras situações, destacam-se diabetes mellitus, uso crônico de corticóides ou de outros imunossupressores ou para tratamento da tireóide. Além dessas, outras condições mais simples, como o hábito de usar roupas muito justas, confeccionadas em materiais sintéticos e dieta alimentar pobre em fibras e ricas em carboidratos, também contribuem para o desenvolvimento de CVV (Fernande; Machado, 1996; Nardin et al., 000; Garcia & Svidzinski, 00). Na prática, essa infecção tem sido associada à resposta da paciente e, sobretudo, a alterações do teor de glicogênio no meio vaginal (Lacaz, 1980; Pereira et al., 1996). Nesse sentido, o uso de anticoncepcionais orais em altas dosagens e estados de alteração hormonal, como a gestação, são apontados como importantes estimulantes à proliferação fúngica (Simões et al., 1995). Apesar disso, não são consensuais as opiniões quanto ao papel das variações hormonais na predisposição à CVV. Anticoncepcionais orais foram incriminados como importantes fatores, porém, hoje, a relevância de sua participação é discutível, pois esses medicamentos têm sido apresentados na forma de microdoses, portanto, com menos interferência. Da mesma forma, a gravidez também é considerada fator predisponente (Xu; Sobel, 004), contudo, são poucas as pesquisas que comprovam a real influência da reação hormonal presente no período gestacional sobre o desenvolvimento de CVV. O objetivo deste estudo foi avaliar a freqüência de CVV em gestantes atendidas pelo Programa Integrado da Saúde da Mulher da Secretaria de Saúde do Município de Toledo-PR. Metodologia A pesquisa foi realizada entre os meses de maio e agosto de 005 e teve como público-alvo as gestantes assistidas pelo Programa Integrado da Saúde da Mulher da Secretaria de Saúde do Município de Toledo, Paraná. As gestantes cadastradas no programa foram distribuídas em grupos de no máximo 5 mulheres que participaram de encontros coordenados por profissionais da saúde. Nessas reuniões, as gestantes receberam orientação quanto aos cuidados pessoais e com o futuro bebê. Os dados foram coletados em uma unidade de saúde que assiste aproximadamente 00 mulheres, as quais foram convidadas a responder às perguntas da presente entrevista. A inclusão das pacientes ao estudo não foi seletiva, todas foram convidadas e esclarecidas sobre a pesquisa, sendo entrevistadas somente aquelas que aceitaram responder ao questionário sem objeção. O convite foi aceito por 8 gestantes e, após serem esclarecidas sobre a pesquisa, todas expressaram seu consentimento por escrito, como exigido pela Comissão de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Estadual de Maringá (parecer nº 013/00). A coleta de dados foi feita na forma de entrevista, aplicandose questionário com 16 perguntas, sendo 1 fechadas e quatro abertas, construídas com o intuito de coletar informações sobre idade, estágio gestacional, número de gestações, presença de doenças de base, uso de medicação, influência da gestação na candidíase, sintomas, forma de diagnóstico e tratamento. Somente foram incluídas as mulheres cuja informação sobre a presença de CVV pôde ser confirmada por médico ginecologista 65 FEMINA Outubro 007 vol 35 nº 10

3 a partir do diagnóstico clínico. As que apresentavam sintomas compatíveis com vulvovaginite de outras etiologias não foram consideradas. Os dados foram organizados em gráficos e tabelas para melhor visualização e entendimento, sendo utilizado, para tanto, o programa Microsoft Excel XP. Resultados e Discussão A população amostrada pode ser caracterizada como muito jovem. Conforme o Gráfico 1, mais da metade das gestantes tinha entre 15 e 5 anos e somente 4% entre 36 e 40 anos. Essa estratificação segue a tendência de distribuição de idade da população de Toledo, conforme dados do IBGE. 30% 4% 3% % 15-0 anos 1-5 anos 6-30 anos anos anos A gravidez é apontada como um dos principais fatores de risco para CVV (Almeida Filho et al., 1995; Nardin et al., 000). No presente estudo, 39% (n=3) das entrevistadas assumiram ter sofrido de CVV pelo menos uma vez na vida. Conforme o Gráfico, CVV, 75% dessas mulheres (n=4) havia manifestado a doença antes da gestação, o que está de acordo com os índices observados na população em geral (Mardh et al., 00). Seis gestantes (19%) relataram ter sentido os sintomas durante a gravidez. Duas pacientes declararam ter sofrido episódios prévios com duas repetições durante a gravidez - estas declararam que a sintomatologia tornou-se mais exacerbada nos episódios ocorridos durante o período gestacional. Esses dois casos foram considerados CVVR e representam 6% das 3 mulheres que relataram CVV, portanto, de acordo com a literatura (Mardh et al., 00). O Gráfico apresenta a distribuição das 3 gestantes que sofreram de CVV por faixa etária. É claro o predomínio das mulheres adultas jovens; em 94% dos casos elas tinham idade inferior a 35 anos. Todas as gestantes que apresentaram CVV exclusivamente na gravidez 19% (n=6) estavam na faixa etária entre 6 e 30 anos. As duas mulheres portadoras de CVVR tinham entre 15 e 0 anos. Nenhuma das entrevistadas com idade acima de 31 anos relatou que os sintomas de CVV tivessem aparecido pela primeira vez durante a gestação. Esse dado é muito interessante, considerando-se que a prevalência de CVV nessa faixa etária foi alta, 34% dos casos (n=1), com o pico entre 31 e 35 anos. 1% Gráfico 1 - Distribuição das 8 gestantes entrevistadas em Toledo-PR, no ano 005, segundo a faixa etária. N de Gestantes com CVV CVV Antes da gestação CVV Durante a gestação CVV Antes e durante a gestação Faixa Etária (em anos) Gráfico - Número de gestantes que apresentaram episódios de CVV antes e durante a gestação, conforme a faixa etária. FEMINA Outubro 007 vol 35 nº

4 Entre essas 3 mulheres, nenhuma relatou ser diabética ou apresentar outra doença metabólica. Somente três mencionaram doença de base (hipertensão), a qual não estava relacionada à CVV. Foram inquiridas também sobre medicamentos de uso contínuo e verificou-se que os utilizados eram direcionados ou para o controle de hipertensão ou para ameaça de aborto, fato relatado por quatro mulheres. Em relação ao tratamento da CVV, as respostas não puderam ser apreciadas com profundidade, pois as entrevistadas forneciam apenas informações vagas, como: usei uma pomadinha ou o médico me passou uns comprimidos. Esse fato reflete, de um lado, o baixo nível socioeconômicocultural vigente nos bairros atendidos pela unidade; de outro, alerta para a necessidade de aprofundar-se, na população, a consciência sobre o uso adequado de medicamentos e cuidados inerentes. Talvez fosse oportuno incluir no programa orientações sobre a medicação prescrita e os principais cuidados com o uso de antimicrobianos. A infecção do trato urinário é complicação infecciosa freqüente na gravidez (Duarte et al., 00) e representa outro fator importante no controle da saúde das mulheres em idade reprodutiva. No presente estudo, constatou-se que 19% (n=16) das gestantes apresentaram essa infecção, índice elevado, porém, de acordo com o considerado na literatura (Araújo et al., 003). Os sintomas abordados estão relacionados na Tabela 1, todos relatados com alta freqüência, independentemente de período gestacional. As principais queixas relatadas foram edema e prurido, também referenciadas por outros autores (Simões et al., 1995; Spinillo et al., 1997). Tabela 1 - MÉDIAS - Idades nos Grupos A e B Sintomas Antes da Gestação* Entrevistadas N = 4 Durante a Gestação* São poucos os relatos sobre a freqüência de CVV em grupo exclusivo de gestantes. A taxa encontrada de 39%, entretanto, está de acordo com o observado na Polônia (4%), onde a CVV % Entrevistadas N = 6 Dispareumia 9 37,5% 33,33% Disúria 1 50% 33,33% Edema 18 75% 33,33% Corrimento 9 37,5% 1 16,6% Prurido 10 41,6% 4 66% * Foram excluídas desta tabela as informações fornecidas pelas duas mulheres que apresentaram histórico de CVV antes e durante a gestação. % correspondeu à infecção mais freqüente num grupo de 450 mulheres grávidas analisadas (Kazmierczak et al., 000). A freqüência de CVV encontrada foi equivalente ou superior à que se costuma observar na população geral brasileira (Consolaro et al., 004-1,7%; Ferrazza et al., 005-4%; Ribeiro et al., %; Rosa & Rumel, ,3%). Verificou-se, portanto, discreto incremento de CVV nesse grupo exclusivo de gestantes. Deve se considerar que Toledo é um município que, apesar dos seus mais de habitantes, se esforça por preservar estilo de vida saudável, desenvolvendo programas visando à qualidade de vida da população. Um desses programas é o de atenção integral à saúde da mulher, que se propõe a realizar assistência à população feminina para que consiga, no atendimento, esclarecer dúvidas sobre sua sexualidade; adequar métodos anticoncepcionais; detectar e tratar possíveis doenças sexualmente transmissíveis; adotar procedimento de prevenção e tratamento de eventuais doenças de colo uterino e de mama; atender às reais necessidades da população de gestantes, com incentivo aos valores nutritivos e aleitamento materno, objetivando, assim, a diminuição da morbimortalidade da população feminina. Fica registrada, portanto, a importância que a adoção de medidas preventivas pode exercer sobre doenças multifatoriais como a CVV. Conforme sugere Simões (005), as mulheres deveriam receber orientação a respeito dos fatores predisponentes da CVV. Esse cuidado seria mais útil que o próprio tratamento medicamentoso, mesmo naquelas em que tenham sido detectadas leveduras em conteúdo vaginal, mas que não apresentam sintomas de CVV. Os resultados da presente investigação sugerem que os fatores predisponentes possíveis de serem controlados foram minimizados nessa população assistida. Considerações finais O fato de quase 0% das mulheres afirmarem que os sintomas de CVV somente apareceram no período gestacional permite inferir que a gravidez teria exercido influência sobre o aparecimento da CVV, considerando-se que outros fatores predisponentes analisados não estavam presentes, como o uso de medicamentos, anticoncepcionais e doenças de base relacionada. Assim, o desenvolvimento da CVV nessas mulheres poderia ser atribuído à gestação, contribuindo para o aumento da doença nesse grupo. 654 FEMINA Outubro 007 vol 35 nº 10

5 Leituras suplementares 1.. Almeida Filho GL, Passos MRL, Gouvêa TVD. Candidíase. In Passos MRL Doenças sexualmente transmissíveis. 4ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; Araújo MAT, Rocha Filho MA, Imbrosoi MA. Infecção do trato urinário em mulheres. Inter Braz J Urol 003; suppl. 3: Consolaro MEL, Abertoni TA, Yoshida CS. et al. Correlation of Candida species and symptoms amog patients with vulvovaginal candidiasis in Maringá, Paraná, Brazil. Rev Iberoam Micol 004; 1: Lacaz CS, Candidíases. São Paulo: Editora da Universidade de São Paulo; Mardh PA, Rodrigues AG, Genc M. et al. Facts and mytts on recurrent vulvovaginal candidosis: a revew on epidemiology, clinical manistations, diagnosis, pathogenesis and therapy. Int J STD AIDS 00; 13: Nardin ME, Morano S, Ahumada C. et al. Prevalência de la candidiasis vulvovaginal y su relación com algunos factores de riesco. Rev Arg Micol 000; Daniel KP, Robinson M. Update on the treatment of sexually transmitted diseases. Available internet < com/newlook/displayarticle.cfm>. (005; 3). 14. Pereira IDB, Souza AES, Feio RS. et al. Vulvovaginites com Candida albicans em pacientes ambulatoriais do Hospital Universitário Betina Ferro de Souza. Rev Bras Anál Clín 1996; 8: De Vos MM, Cuenca-Estrella M, Boekhout T. et al. Vulvovaginal candidiasis in a Flemish patient population. Clin Microbiol Infect. 005; 11: Duarte G, Marcolin AC, Gonçalves CV. et al. Infecção Urinária na Gravidez: Análise dos Métodos para Diagnóstico e do Tratamento. Rev Bras Ginecol Obstet 00; 4: Fernandes CE, Machado RB. Aspectos etiopatogênicos, diagnósticos e terapêuticos da candidíase vulvovaginal. Rev Bras Med Ginecol Obstet 1996; 7: Ferrazza MHSH, Maluf MLF, Consolaro MEL. et al. Caracterização de leveduras isoladas da vagina e sua associação com candidíase vulvovaginal em duas cidades do sul do Brasil. Rev Bras Ginecol Obstet 005; 7: Garcia F, Svidzinski TIE. Candidíase Vulvovaginal: Aspectos clínicos, terapêuticos e principais fatores de risco em população assistida pelo sistema público de saúde em Paranavaí PR. Rev Bras Farmacol 00; 83: Kazmierczak W, Wnek M, Kaminski K. Frequency of vaginal infections in pregnant women in the Department of Perinatology and Gynaecology in Zabrze. Ginekol Pol 004; 75: Prefeitura do Município de Toledo Paraná, Secretaria da Saúde, Programas de Saúde. Disponível em:< br/saude/programasaude.html.>. (006; 18). 16. Ribeiro M A, Dietze R, Paula C R. et al. Susceptibility profile of vaginal yeast isolates from Brazil. Mycopathologia 000; 151: Rodrigues FM. Candidíase vulvovaginal recorrente: tratar é fácil, curar é difícil. Disponível em < resid-médica>. (005; abril 13). 18. Rosa MI & Rumel D. Fatores associados a candidíase vulvovaginal: estudo exploratório. Rev Bras Ginecol Obstet 004; 6: Sheary B & Dayan L. Recurrent vulvovaginal candidiasis. Aust Fam Physician. 005; 34: Simões JA, Giraldo PC, Ribeiro Filho AD. Epidemiologia e fatores predisponentes na instalação recidiva do corrimento vaginal. Femina 1995; 3: Simões JA. Editorial. Rev Bras Ginecol Obstet 005; 7:1. Xu J & Sobel JD. Candida Vulvovaginitis in Pregnancy. Curr Infect Dis Rep. 004; 6: FEMINA Outubro 007 vol 35 nº