As lentes de contato gelatinosas de silicone-hidrogel e suas gerações: fronteiras entre a relevância clínica e mensagens de marketing

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1 REVISÃO As lentes de contato gelatinosas de silicone-hidrogel e suas gerações: fronteiras entre a relevância clínica e mensagens de marketing Soft disposable silicone-hydrogel contact lenses and its generations: boundaries between clinical relevance and marketing messages Unitermos: lentes de contato gelatinosas descartáveis, classificação, história, silicone-hidrogel, gerações de lentes de contato. Uniterms: disposable soft contact lenses, classification, history, silicone-hydrogel, contact lenses generations. RESUMO Desde sua concepção, por Leonardo da Vinci há mais de 500 anos, as lentes de contato têm apresentado relevantes avanços tecnológicos, principalmente a partir do início do século passado. A permanente introdução de novos materiais e desenhos produziu, ao longo do tempo, a designação de gerações de lentes de contato, de forma a facilitar sua classificação para o oftalmologista. Este artigo discute a real relevância e utilidade existentes neste tipo de classificação quanto à escolha da melhor opção terapêutica para a correção dos diversos vícios de refração na prática clínica. José Antonio Westphalen-Correa Oftalmologista. Responsável pelo Serviço de Lentes de Contato do Instituto Graefe de Oftalmologia - Curitiba - PR. Ex-Fellow de Córnea e Segmento Anterior do New York Eye & Ear Infirmary. Germano Leitão de Andrade Oftalmologista. Chefe do Departamento de Córnea e Lentes de Contato do Hospital Leiria de Andrade - Fortaleza - CE. Preceptor do Curso de Especialização em Oftalmologia da Fundação Leiria de Andrade. INTRODUÇÃO Liane Touma-Falci Oftalmologista. Gerente médica, Brasil. Departamento Médico-Científico, Johnson & Johnson Vision Care. Ex-Preceptora da Residência Médica em Oftalmologia do Hospital das Clínicas da FMUSP. Abner Augusto Lobão-Neto Diretor Médico, América Latina. Departamento Médico-Científico, Johnson & Johnson Vision Care. Endereço para correspondência: Liane Touma-Falci Rua Gerivatiba, 207, 16º andar CEP São Paulo - SP - Brasil Tel.: Fax: Ltouma@its.jnj.com. Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados. A história do desenvolvimento geral das lentes de contato é uma das sagas mais interessantes na ciência moderna. Uma história (1-4) que começa em 1508, com Leonardo da Vinci, um dos maiores gênios da humanidade, passando por René Descartes, o filósofo que fundou não apenas as bases do método científico moderno, mas também descreveu, em 1636, a neutralização da córnea por meio de um tubo de vidro cheio de água, escrevendo que se alguém aplica sobre o olho um tubo cheio de água no qual em uma extremidade há um vidro de forma exatamente igual à da córnea, não existirá refração alguma na entrada do olho. Thomas Young foi o primeiro a conceber, em 1801, a modificação da refração do olho mediante um sistema dióptrico aplicado sobre a córnea (hidrodiascópio), experimentando-o em seu próprio olho, que apresentava astigmatismo. Esta jornada também envolve Sigmund Freud, pai da psicanálise e importante investigador do uso da cocaína como anestésico local, substância indispensável nestes primeiros tempos para a adaptação das lentes de contato. Muito mais tarde, em 1823, John Herschel (um astrônomo) propõe uma cápsula de vidro cheia de uma gelatina animal para corrigir o astigmatismo. Finalmente, na década de 1880, Adolph Fick, Eugene Kalt (ambos oftalmologistas) e August Muller (um estudante de Medicina e depois ortopedista), trabalhando de maneira independente, inventaram a primeira lente de contato de vidro, sendo necessários mais de 50 anos para converter esta invenção em uma ferramenta segura e conveniente para a correção refrativa, hoje amplamente difundida (1-4). O grande salto, entretanto, para o uso em massa das lentes de contato se deu pelas mãos do pesquisador Otto Wichterle que, em parceria com Drahoslav Lim, publicou, em 1960 (5), um artigo na revista Nature propondo o uso de géis hidrofílicos para usos biológicos, entre eles as lentes de contato. Segundo o artigo, este material deveria reunir as seguintes características: 1. Que sua estrutura permitisse reter uma determinada quantidade de água; 2. Que o material fosse inerte aos processos biológicos normais, incluindo a resistência à degradação do polímero diante de reações desfavoráveis do organismo; 3. Que fosse permeável aos metabólitos. Como se pode notar, estas características básicas permanecem sendo desejáveis até hoje, nos modernos materiais de lentes de contato disponíveis. Do berço das lentes gelatinosas, passando pela revolução da disponibilidade 410

2 da troca programada, inclusive para uso e descarte diário, chegamos ao ápice tecnológico em termos de materiais neste grupo de lentes: o silicone-hidrogel. AS LENTES DE CONTATO GELATINO- SAS DE SILICONE-HIDROGEL Introduzidas comercialmente no mercado global no final da década de 1990, as lentes de contato de silicone-hidrogel representaram um importante marco na ciência dos materiais para este tipo de dispositivo médico (6). Os principais e mais recentes desafios para o desenvolvimento de novas tecnologias estão relacionados a uma melhora significativa da visão e do conforto do paciente, ao mesmo tempo em que uma melhor biocompatibilidade e um menor impacto do material sobre a fisiologia da córnea sejam obtidos. Ao se analisarem os materiais à base de hidrogel disponíveis até aquele momento do final do século passado, a adequada disponibilidade de oxigênio para a córnea sempre surgia como um importante desafio. Não menos importantes, sintomas como desconforto e ressecamento ao final do dia permaneciam como questões ainda não resolvidas. Enquanto, nas lentes de contato à base de hidrogel, a transmissibilidade de oxigênio era grandemente influenciada e limitada pela quantidade de água no material, nas lentes de contato de siliconehidrogel a transmissão se dá muito mais pelo componente silicone, que as diferencia grande e favoravelmente em relação ao material mais antigo. De fato, ao considerarmos a transmissibilidade (Dk/t) de todas as lentes de contato de silicone-hidrogel, desde as pioneiras até hoje, nota-se que esta é uma questão razoavelmente solucionada à medida que os valores de Dk/t são todos bastante altos e satisfazem os exigentes requisitos de disponibilidade de oxigênio para a córnea, proporcionando, em média, concentrações superiores a 97% do oxigênio disponível no ar ambiente com os olhos abertos. Em outras palavras, mesmo que novos materiais sejam desenvolvidos com índices de transmissibilidade superiores aos atuais, isto poderá resultar apenas em um modesto aumento no nível de oxigênio efetivamente disponível à córnea (6). As vantagens de uma melhor oxigenação estão claras em vários dados publicados na literatura. Entre elas, podese notar um nível de edema de córnea similar ao não uso de lentes de contato, bem como hoje passou a ser incomum o achado de complicações hipóxicas severas, como estrias e microcistos corneanos. A hiperemia límbica também é encontrada muito menos frequentemente. Do ponto de vista do conforto, pacientes usuários de tecnologias baseadas em hidrogel, quando readaptados com lentes de contato de silicone-hidrogel, referem melhora do mesmo, especialmente do desconforto relacionado à sensação de ressecamento ao longo e ao final do dia de uso (7,8). Foi estudado, mais recentemente, o comportamento das lentes de contato de silicone-hidrogel em ambientes desfavoráveis, como durante o uso intensivo de computadores, ar condicionado, ou longas horas dirigindo. Também nestes ambientes e situações desafiadoras, a readaptação com lentes de silicone-hidrogel foi positiva na melhora dos escores de conforto (9-11). Um dos principais desafios encontrados ao se agregar silicone a uma lente de contato é o seu caráter hidrofóbico, naturalmente contrário a uma adequada e desejável hidratação para as lentes e, consequentemente, para a córnea. Os diferentes desenvolvimentos de novos materiais e lentes de contato propriamente ditas levaram este importante fato em consideração e buscaram soluções para a manutenção da hidratação das lentes. As primeiras lentes de contato de silicone-hidrogel usaram a estratégia de tratamento de superfície, como no caso do Balafilcon A (PureVision, Bausch & Lomb) e dos Lotrafilcons A e B (Air Optix Night & Day e Air Optix, Ciba Vision, respectivamente). A mesma estratégia foi seguida mais recentemente por um material não disponível no Brasil, denominado Asmafilcon A (PremiO, Menicon), com uma tecnologia batizada como Nanogloss. Uma estratégia utilizada nas lentes lançadas a seguir buscou a integração de um agente umectante ao polímero. As lentes de Galyfilcon A (Acuvue Advance, Johnson & Johnson Vision Care) e Senofilcon A (Acuvue Oasys, Johnson & Johnson Vision Care) utilizam tecnologias patenteadas deste tipo, nominadas Hydraclear e Hydraclear Plus, respectivamente. Por fim, as lentes baseadas em Comfilcon A (Biofinity, CooperVision) e Enfilcon A (Avaira, CooperVision) utilizam uma tecnologia denominada Aquaform, que permite que o polímero seja hidratável de forma intrínseca. Uma das formas para se mensurar na prática a lubricidade de uma lente de contato é a sua forma de interação com a pálpebra superior durante sua excursão no ato de pestanejar. Para tanto, utilizase o coeficiente de fricção. Lentes com baixo coeficiente de fricção apresentam uma alta lubricidade, que pode ser traduzida em uma menor irritação para a pálpebra superior durante o pestanejar e uma sensação de maior suavidade quanto à sensação da lente no olho. A Figura 1 mostra os valores obtidos para o coeficiente de fricção em várias das lentes de silicone-hidrogel disponíveis hoje. Aparentemente, a adição de agentes umectantes internos parece oferecer vantagens significativas neste aspecto. As lentes de contato de Senofilcon A, por exemplo, oferecem um coeficiente de fricção similar ao da córnea humana sem lentes (12). Da mesma forma que as lentes de contato de silicone-hidrogel apresentam uma hidrofobicidade característica do material, seu módulo de elasticidade também é maior em relação às lentes de hidrogel. Em última análise, isso significa que as lentes tendem a ser mais rígidas e, portanto, mais propensas a causar desconforto nos pacientes. As primeiras lentes a surgir neste grupo apresentavam conteúdos relativamente altos do componente silicone, com a intenção de proporcionar alta permeabilidade ao oxigênio, uma vez que estavam voltadas à indicação de uso que incluía dormir com as lentes. Como resultado, estas lentes apresentavam módulos de 411

3 Tabela 1 - Características necessárias para definição de uma nova geração de lentes de contato de silicone-hidrogel (14,15) * Nelficon A representa uma lente descartável diária à base de hidrogel. Figura 1 - Coeficientes de fricção de lentes de contato de silicone-hidrogel e da córnea humana (12). Módulo (MPa) Etafilcon A Galyfilcon A Omafilcon A phema Narafilcon A Figura 2 - Módulos de elasticidade de lentes de hidrogel e silicone-hidrogel (13) *. *Valores indicados são provenientes daqueles informados pelos fabricantes, utilizando-se métodos não padronizados. Valores para o Enfilcon A = 0,5 e para o Aerofilcon A = 0,42, não representados na Figura. elasticidade significativamente mais altos que suas antecessoras baseadas em hidrogel (Figura 2). As lentes de silicone-hidrogel que se seguiram a esta primeira onda, aí incluídas as mais recentemente lançadas, buscaram uma maior flexibilidade, ora alinhando-se com aquela característica das lentes de hidrogel, ora buscando um pouco mais de rigidez, em um ponto intermediário, a fim de facilitar o manuseio por parte do paciente e aumento da sua durabilidade, sem perder suas características de conforto (13). Senofilcon A Comfilcon A Asmofilcon A Lotrafilcon B Balafilcon A Lotrafilcon A GERAÇÕES DE LENTES DE CONTATO A classificação das lentes de contato de silicone-hidrogel em gerações impõe uma reflexão sobre, pelo menos, duas questões essenciais: quais são os critérios para se definir o aparecimento e caracterização de uma nova geração; e qual é a real utilidade clínica de uma classificação desta natureza. A despeito de poucos autores terem se dedicado em profundidade ao tema, está definido que uma nova lente de contato de silicone-hidrogel pode passar a Melhora significativa da adaptação e do conforto Tempo de uso diário confortável mais longo Melhora significativa do desempenho mecânico Melhor troca lacrimal Melhor biocompatibilidade Menos eventos inflamatórios Redução adicional de ceratites microbianas Maior disponibilidade de parâmetros e tipos de lentes Melhora no desenho das lentes Menor custo Maior confiança do oftalmologista e do paciente ser considerada como de uma nova geração, se melhorar suas propriedades mecânicas em relação às opções já existentes, de forma a ser adaptada e reconhecida pelo paciente e pelo oftalmologista como se fosse uma lente tradicional à base de hidrogel, resolvendo assim questões eventualmente remanescentes de conforto e flexibilidade (14,15). Adicionalmente, se o uso contínuo for uma característica desejável, deve necessariamente ocorrer uma melhor troca lacrimal, de forma que a presença de debris e aderências às lentes não sejam mais identificáveis como problemas. Além disso, a superfície destas lentes deverá reduzir o aparecimento de depósitos, melhorar a biocompatibilidade e eliminar as complicações inflamatórias e infecciosas que ocorrem, ainda que em pequena escala, com as lentes de contato de silicone-hidrogel (14,15). Por fim, estas novas lentes devem ser mais acessíveis economicamente, melhorando o acesso para os pacientes e de forma a permitir uma troca mais frequente, reduzindo o depósito de lipídeos e a incidência de conjuntivite papilar relacionada às lentes de contato (14,15) (Tabela 1). Em anos recentes, foram disponibilizadas no mercado brasileiro lentes de contato de silicone-hidrogel autodenominadas de 3ª geração. Entre estas, podemos destacar aquelas constituídas de Comfilcon A, Enfilcon A e Aerofilcon A (Contact Day 30 Air, Zeiss). 412

4 Tabela 2 - Comparação entre as lentes de contato de silicone-hidrogel denominadas de 3ª geração versus lentes de contato de silicone-hidrogel anteriormente disponíveis no arsenal terapêutico Comfilcon A Enfilcon A Aerofilcon A Módulo de elasticidade COMP COMP COMP Permeabilidade ao O 2 COMP COMP INF Conforto N/D N/D N/D Coeficiente de fricção COMP N/D N/D Variedade de dioptrias COMP COMP COMP Troca programada COMP COMP COMP Custo COMP COMP SUP Perfil de complicações N/D N/D N/D Legenda: SUP: Superior; COMP: Comparável; INF: Inferior - às lentes de contato de silicone-hidrogel previamente existentes; N/D: Dado não disponível. Para melhor compreender as características clínicas de cada um destes materiais, uma busca de artigos baseada na denominação de cada um dos três polímeros foi conduzida na base de dados da Biblioteca Virtual em Saúde BIREME no mês de outubro de Entre as múltiplas bases de dados acessadas, destaca-se o MEDLINE e o LILACS, que contêm a imensa maioria dos artigos indexados publicados na literatura mundial e latino-americana, respectivamente. Nenhum artigo foi encontrado para o Aerofilcon A. Um único artigo foi encontrado para o Enfilcon A, com uma discussão sobre bloqueio ultravioleta (UV) em lentes de contato (16). Para Comfilcon A foram identificados seis artigos: quatro de pesquisa básica laboratorial (dois sobre a morfologia de superfície das lentes (17,18), um sobre a aderência bacteriana do S. epidermidis (19) e um sobre a ação das soluções de cuidado para as lentes sobre seu módulo de elasticidade (20) ) e dois ensaios clínicos (um versus Balafilcon A (21) e um versus Lotrafilcon A edema de córnea após uso durante o sono (22) ). Adicionalmente, para a análise, foram consultados e compilados dados oferecidos nos materiais promocionais e técnicos das referidas lentes de contato, bem como algumas fontes não indexadas. Quando confrontamos os dados clínicos e características dos materiais destas três lentes de contato com os 11 itens listados na Tabela 1, verificamos que nem um único aspecto pôde ser atingido para que alguma delas pudesse ser considerada como representante de uma nova ou 3ª geração de lentes de contato de silicone-hidrogel. De fato, em que pese a aprovação das agências regulatórias, a inexistência de dados clínicos publicados em periódicos indexados nos casos de Enfilcon A e Aerofilcon A chega a ser, em certa medida, inquietante para uma recomendação plena do seu uso na prática clínica diária. Quanto aos dados clínicos de Comfilcon A, é igualmente motivo de preocupação sua comparação direta apenas com as primeiras lentes de contato de silicone-hidrogel e não com lentes mais recentes e aprimoradas do ponto de vista tecnológico. Seria de se esperar que lentes denominadas como de nova ou 3ª geração fossem comparadas com aquelas lançadas imediatamente antes, consagradas como melhoramentos efetivos da geração inicial, e contra as quais deveria ser provada uma real superioridade técnica e clínica. A Tabela 2 ilustra a condição das três lentes ditas de 3ª geração em comparação àquelas existentes no mercado e diante dos parâmetros habitualmente levados em conta pelos oftalmologistas no momento da eleição clínica de uma solução corretiva para os vícios de refração mais prevalentes. O conjunto dos dados constantes na Tabela 2 permite a inferência de que a denominação 3ª geração não encontra fundamento em aspectos inerentes aos materiais nem tampouco em aspectos clínicos publicados em periódicos indexados ou correntes na prática atual dos oftalmologistas em nosso meio. DISCUSSÃO Classificações em termos gerais e, especialmente, em Medicina são ferramentas úteis para o diagnóstico e a terapêutica de incontáveis doenças em, virtualmente, todas as especialidades. Há que se separar, entretanto, as classificações com real utilidade para a prática médica daquelas cuja existência possa estar a serviço de um ordenamento equivocado ou de preceitos que nada tem a ver com a Medicina, e sim com outros potenciais interesses. Quando a classificação abarca o conceito de gerações, uma reflexão adicional se impõe: seriam as gerações subsequentes àquela inicial obrigatoriamente melhores que as pregressas? Ou estariam apenas os critérios temporal e sequencial envolvidos nesta consideração, sem uma apreciação do mérito evolutivo? Quando se considera especificamente a evolução das lentes de contato gelatinosas de silicone-hidrogel, observam-se duas vertentes bem distintas. Se, por um lado, se pôde assistir ao longo dos anos ao desenvolvimento e lançamento permanente de novos polímeros e tecnologias especialmente voltadas para a solução dos problemas de hidratação e conforto, por outro lado, nota-se de forma bem distinta apenas um único salto apreciável no desempenho destas lentes, ocorrido entre as assim conhecidas como lentes de 1ª e de 2ª gerações. Ao se analisar detalhadamente os três polímeros que representariam uma potencial 3ª geração de lentes de contato de silicone-hidrogel, não se pode deixar de notar que, apesar de serem diferentes em sua composição química em relação aos materiais pregressos e entre si, não apresentam diferenças apreciáveis nas características mecânicas e clínicas em relação às lentes já existentes. Assim, há que se analisar criticamente a comunicação de marketing médico destas lentes, buscando-se alternativa- 413

5 mente dados provenientes de ensaios clínicos, ainda não existentes ao menos publicamente, para balizar adequadamente seu devido lugar no arsenal terapêutico do oftalmologista. CONCLUSÕES Não existem elementos que indiquem hoje a existência de lentes de contato de silicone-hidrogel que possam ser reconhecidas como de 3ª geração, tanto do ponto de vista clínico quanto do ponto de vista das características físicas das referidas lentes. Ao se selecionar uma lente de silicone-hidrogel para um paciente existem muitos fatores a serem considerados. O adequado equilíbrio entre as propriedades do material deve considerar o desenho da lente, sua transmissibilidade de oxigênio, as propriedades mecânicas e a lubricidade da superfície. Nunca é demais lembrar que a satisfação dos pacientes é fundamentalmente dada pela qualidade do conforto e pela visão proporcionadas pelas lentes. Eliminar a hipóxia e minimizar o risco de eventos adversos, além de oferecer o melhor conforto possível, deve ser a meta máxima de cada oftalmologista em sua busca permanente pela menor taxa de abandono de tratamento e a maior taxa de satisfação e segurança possíveis. AGRADECIMENTO Este artigo científico foi escrito com o apoio educacional irrestrito da Johnson & Johnson Vision Care. SUMMARY Since its conception by Leonardo da Vinci more than 500 years ago, contact lenses experienced an impressive technological evolution mainly after the beginning of last century. The permanent introduction of new materials and designs produced the classification by generations in order to organize ophthalmologist s knowledge of the several options available. This article discusses the real relevance and applicability of this kind of classification specially focusing on how it applies to the practitioner on the choosing process of the best therapeutic option to correct refraction errors in clinical practice. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Roiz, JLM & Salvador, EA. Historia y desarrollo de las lentes de contacto. Disponível em: (acessado em 16 de setembro de 2010). 2. Schaeffer, J & Beiting, J. The Early History of Contact Lenses. Review of Optometry 2007; 144: Pérez-Mogollón, JF. Una Visión Histórica de la Óptica. Ciencia y Tecnología para la Salud Visual y Ocular, 2006; 7: Pérez-Mogollón, JF & Lobão-Neto, AA. Una Breve Historia & Evolución de los Lentes de Contacto Blandos - Parte 1: Materiales. RPALC, 2009; 1(1): Wichterle, O & Lim, D. Hydrophilic gels for biologic use. Nature, 1960; 185: French, K & Jones, L. A decade with silicone hydrogels: Part 1. 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