A Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco: proposta de ativação na avaliação do estágio obrigatório*

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1 A Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco: proposta de ativação na avaliação do estágio obrigatório* Dione Tavares Maciel* *Coordenadora do Curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco Resumo: A necessidade de uma avaliação mais consistente e de caráter formativo no estágio obrigatório dos alunos de Medicina é reconhecida por todos. Vários são os fóruns de discussão sobre essa necessidade embora a literatura seja restrita. É preocupação de todos a forma como se pode monitorizar o interno em 24 meses de estágio obrigatório, com tantos cenários de práticas diferentes envolvidos e seguindo as diretrizes curriculares, com utilização mais freqüente das unidades básicas de saúde da rede SUS. Assim, a Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco implantará para a sua segunda turma de internato após a implantação das diretrizes curriculares, um projeto piloto de avaliação do internato. Será implantada a confecção do Portfólio do Interno. Esse será composto por: Trajetória - o interno registrará a sua trajetória, ordem dos rodízios, identificará os preceptores e contatos, colegas, enfim todos os documentos que receber nesse período, artigos para estudo impostos pelos preceptores, resultados desses estudos, etc; Relatos de Prática- o interno deverá elaborar semanalmente um relato de caso que esteja acompanhando, com os resumos dos problemas de aprendizagem encontrados, para discussão no Fórum do Interno, pela Internet no AVI (Ambiente Virtual do Interno) que terá a supervisão do preceptor responsável pela área de estágio na Comissão de Internato (COMINT); Situações Problemas: o interno selecionará dos casos que acompanhou durante os rodízios o que considerar o melhor caso, de cada um, preparando o mesmo nos moldes de relato de caso para publicação na Revista da Faculdade de Ciências Médicas, onde será avaliado para aceitação ou não. Esses casos poderão ser elaborados por grupos do mesmo rodízio, integrando o residente e o preceptor. A cada final de rodízio haverá um encontro do interno com o preceptor da COMINT e da Comissão de Avaliação Discente (CADIS) para discussão do seu desempenho e da sua área de estágio. Com a conclusão do grupo de alunos a Faculdade de Ciências Médicas terá uma análise dessa inovação no estágio obrigatório. Unitermos: avaliação formativa; internato médico; portfólio.

2 INTRODUÇÃO Na última década, o ensino médico vem passando por uma transformação profunda, tanto em sua concepção como em objetivos. A Medicina, principalmente na segunda metade do Século XX, sofreu o impacto da incorporação às vezes desordenada, dos grandes avanços tecnológicos ocorridos no período. As novas tecnologias que permitiram o aperfeiçoamento do conjunto de condutas diagnósticas e terapêuticas, importantíssimas às atividades médicas, produziram, também, um distanciamento do médico das necessidades básicas de saúde da população e o enfraquecimento do seu papel na relação com o paciente, tão útil na cura e reabilitação do doente 1-6. A ABEM, a CINAEM, a Rede UNIDA e outros atores foram partícipes fundamentais no projeto de escola médica com relevância social, comprometida com a construção do SUS e com a saúde da população, do qual a avaliação, interna e externa, é componente imprescindível. Para a ABEM e a Rede UNIDA a avaliação é uma atividade essencial, pois através dela se produzem modelos de responsabilização social. Ou seja, é através da avaliação que se estabelecem as bases para a comunicação entre as escolas o sistema educativo e a sociedade, para que exista a prestação de contas sobre projetos, processos e resultados do sistema educativo. Desse modo, deve-se avaliar a qualidade dos cursos e das escolas em função de sua relevância social e das necessidades sociais. 7 Mais ainda, a avaliação deve ser um instrumento para o avanço das escolas em relação aos objetivos propostos pelas diretrizes curriculares. Atualmente a AVALIAÇÃO tem sido muito discutida em todas as suas vertentes. Apesar de todas essas faces se intercomunicarem, uma preocupação especial tem sido dedicada a avaliação final do estudante de Medicina. A pergunta é: o estudante adquiriu todas os conhecimentos, habilidades e atitudes objetivadas no planos político-pedagógico do curso? O que dizer do ato simbólico que ocorre em algumas escolas médicas onde os alunos ao terminarem o quarto ano médico comemoram como se fosse o último dia de curso, com direito a brinde e queima de cadernos? Será que a avaliação realizada durante o estágio obrigatório é efetiva? Seus instrumentos são adequados a esse período do curso? Qual o objetivo da avaliação do estudante durante o seu internato?

3 O Art. 7º, 1º da DCN define o internato como sendo o estágio curricular obrigatório de treinamento em serviço que incluirá necessariamente aspectos essenciais nas áreas de Clínica Médica, Cirurgia, Ginecologia-Obstetrícia, Pediatria e Saúde Coletiva, devendo incluir atividades no primeiro, segundo e terceiro níveis de atenção em cada área. Estas atividades devem ser eminentemente práticas e sua carga horária teórica não poderá ser superior a 20% (vinte por cento) do total por estágio 8. A inserção do estudante de Medicina na Rede SUS desde o primeiro ano de curso até o internato evidencia que há ainda uma assincronia SUS-IES que se somando a múltiplos cenários de prática com múltiplos atores propicia programas desiguais dentro de um mesmo projeto político-pedagógico. Além disso é urgente que ocorra a desconstrução da avaliação tradicional. O fato da principal característica do estágio obrigatório ser o aprendizado em serviço não justifica a falta de um planejamento pedagógico (educacional), como usualmente é observado. O internato faz parte do curso, e como tal, o corpo docente é responsável por ele também, não importando se o estudante se encontra na Rede SUS ou no Hospital Universitário em treinamento. Uma característica pedagógica do internato é que a aprendizagem ocorrerá baseada em casos clínicos vivenciados. Assim, é o local ideal para o trabalho pedagógico em pequenos grupos utilizando os casos vivenciados na prática médica. Figura 1: Internato da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco em 24 meses*. opcional 12 semanas SAÚDE COLETIVA 4 semanas 12 semanas *UTI/EMERGÊNCIA 6 semanas 6 semanas CIRURGIA 8 semanas 12 semanas CLINICA MÉDICA 4 semanas 8 semanas 12 semanas TOCOGINECOLOGIA 4 semanas 8 semanas 12 semanas PEDIATRIA 4 semanas 8 semanas 12 semanas PRIMÁRIA SECUNDÁRIA TERCIÁRIA variáveis

4 *Será mantido um plantão semanal em emergência (noturno) durante todo o estágio obrigatório. O rodízio em emergência será diurno. A Ressignificação da avaliação no processo educacional como um eixo estruturante do desenvolvimento curricular, inerente ao processo educacional devendo ser contínua e sistematizada, a coloca como sendo estratégica não só para avaliar competências como e principalmente o próprio processo educacional. Tradicionalmente a avaliação do interno em cada área de estágio é qualitativa e de conhecimentos com a aplicação de uma prova de múltipla escolha ao final de cada área de estágio. De forma isolada a avaliação do desempenho do interno fica sob a responsabilidade exclusiva do preceptor da área de estágio não tendo a escola médica de origem nenhuma interferência nessa avaliação. É necessário considerar ainda a opinião dos estudantes em estágio obrigatório. De uma forma geral o sentimento é de abandono pois concordam que a avaliação é subjetiva (tabela 1) e que seu aprendizado teoricamente ocorre por trabalhar intensamente. Se a área de estágio tem como preceptor, docentes ou não, sujeitos preocupados com o aprendizado de seus internos provavelmente os objetivos desejados serão alcançados. Porém fica a dúvida pois não há uma avaliação, um acompanhamento reflexivo da aprendizagem de cada doutorando envolvido. Tabela 1: Ficha de avaliação do Internato da FCM/UPE CONCEITOS E NOTAS FREQUENCIA Assiduidade, pontualidade e permanência no serviço TRABALHO Interesse, capacidade de tomar decisões, qualidade das tarefas realizadas CONHECIMENTO Teórico e prático, interpretação dos fatos e conhecimento das matérias básicas da área APRENDIZADO Teórico, prático e evolução dos conhecimentos durante o estágio Avaliação de conhecimentos ÓTIMO 9,0 A 10 BOM 7,0 A 8,9 REGULAR 5,0 A 6,9 REPROVADO <4,99

5 A avaliação de competência é um tema atual e polêmico que permite inferir sobre a eficácia do currículo, do processo de ensino-aprendizagem, da aprendizagem propriamente dita permitindo a certificação profissional pela escola médica, como deve ser. 9 A definição de competência por si só já adquirir várias facetas. Competência no singular define uma síntese do perfil profissional ou uma inferência sobre a prática profissional de alguém. Assim, em sendo um juízo de valor é algo que não se pode observar diretamente, mas indiretamente pela prática profissional e seu desempenho. 9 Não existe uma única forma de avaliação para o estudante de medicina em sua etapa final de formação. Esta avaliação deve propiciar uma visão holística e ampliada sendo necessários vários instrumentos para tal. Assim, aspectos da avaliação somativa e formativa devem estar presentes. A necessidade de delimitar as aquisições e os modos de raciocínio de cada estudante é para auxiliá-lo a progredir no sentido dos objetivos. Essa idéia é o nascedouro das avaliações formativas, desenvolvidas originalmente por Scriven (1967) em relação aos programas, utilizada agora na avaliação de aprendizagem. 10 A avaliação formativa tem a característica de ser contínua e sistemática permitindo a obtenção de informações sobre a aquisição de conhecimentos e atitudes. Segundo Harlen e James (1997) ela deve ser conduzida por um docente, deve destinar-se a promover aprendizagem, deve levar em conta o progresso individual, o esforço nele colocado e outros aspectos não especificados no currículo. Para esses autores, nessa forma de avaliação capacidades e idéias que na avaliação somativa poderiam ser classificadas como erros fornecem informações diagnósticas. O mais importante na avaliação formativa é que o estudante exerce um papel central, devendo atuar ativamente em sua própria aprendizagem. Eles progredirão se compreenderem suas possibilidades e fragilidades e se souberem como se relacionar com elas. 11 Vários instrumentos podem ser utilizados na avaliação formativa. O uso do portfólio no ensino médico não é uma novidade. Tanto na Europa como no Brasil já há escolas médicas que o utilizam. 12,13 A metodologia para a construção do portfólio deverá ser integrada a estratégia de aprendizagem ativa em pequenos grupos com problematização 12, 13.

6 Inovações curriculares que propõem metodologias ativas de ensino-aprendizagem têm se multiplicado nos últimos anos nos cursos médicos de todo o mundo. No final de 1960, no Canadá, a Universidade de McMaster foi a pioneira na adoção de aprendizagem baseada em problemas. Na metade dos anos 1970 a Universidade de Maastricht na Holanda adotou similarmente a metodologia da aprendizagem baseada em problemas, sendo seguida pela Universidade de Harvard nos EUA, Universidade de Sherbrook no Canadá, sendo utilizada hoje por mais de 60 escolas ou universidades, inclusive no Brasil. Aqui, as primeiras escolas médicas a utilizarem esse recurso pedagógico foi a Faculdade de Medicina de Marília FAMEMA (1997) e a Universidade Estadual de Londrina UEL (1998) 14. Apesar dessa metodologia facilitar a integração e a aplicação das ciências básicas aos problemas encontrados nas áreas clínicas foi demonstrado em Maastricht que os estudantes persistiam com dificuldades em aplicar seus conhecimentos na prática clínica 15. Assim, é necessário estender até a prática clínica dos estudantes em seu estágio obrigatório modificações pedagógicas que recuperem aprendizagens não adquiridas durante o curso, mesmo que esse tenha utilizado metodologias ativas de aprendizagem. Pelas características do internato, com os estudantes divididos em pequenos grupos a cada rodízio, e do processo tutorial na aprendizagem baseada em problemas,tsuji e Zanolli, da Faculdade de Medicina de Marilia propuseram os passos a seguir no processo ensino-aprendizagem na área clínica a saber: 1. Apresentação verbal da anamnese, incluindo aspectos biológicos, psicológicos e sociais, e exame clínico realizado pelo estudante ( para uma boa discussão e desenvolvimento de raciocínio clínico, é fundamental que os internos tenham em suas mentes os dados dos pacientes); 2. Discussão da anamnese e exame clínico (esclarescimento de dúvidas, solicitação/fornecimento de dados adicionais identificados pelo grupo, análise da qualidade da história e exame clínico pelos pares, residentes e preceptor); 3. Resumo do problema, identificando os dados relevantes (pelo estudante responsável pelo paciente ou por um colega do grupo); 4. Integração dos dados da história e exame clínico com experiências e conhecimentos prévios, desenvolvendo raciocínio clínico e discutindo as possibilidades diagnósticas, fundamentadas nos processos de produção da doença (todos os integrantes do grupo deverão ser estimulados a participar ativamente da discussão, sempre considerando os aspectos psicológicos, sociais e

7 biológicos); 5.Elaboração dos diagnósticos possíveis para o problema e planejamento da investigação e de cuidados do paciente, justificando e discutindo a real necessidade, sensibilidade e especificidade dos exames solicitados, bem como permissão e orientação ao paciente quanto à realização destes; 6. Identificação das lacunas de conhecimentos e dificuldades de habilidades e atitudes dos estudantes 16. A utilização dessa estratégia no internato permite a continuidade do processo de ensino-aprendizagem utilizado nas tutorias. Segundo Tsuji e Zanolli, fundamental que o instrutor/preceptor desempenhe também as funções de tutor, ou seja, que estimule, oriente e facilite a aprendizagem dos seus internos, deixando de ser um simples transmissor de informações 17. Atenção especial e com urgência é necessária para o estágio obrigatório na FCM/UPE. A organização dos 24 meses de estágio obrigatório para o curso de Medicina ainda não preenche a recomendação das Diretrizes Curriculares onde o interno deveria estagiar nos três níveis de atenção em cada área/rodízio. O internato é carente de técnicas inovadoras para a avaliação somativa e também não existe uma avaliação formativa do aprendiz de médico. Proposta da Faculdade de Ciências Médicas (FCM/UPE) para Avaliação do Interno Baseado no exposto, a FCM/UPE pretende iniciar na próxima turma que iniciará o internato um novo modelo de avaliação. Para tal, além da adaptação da avaliação que tradicionalmente era feita apenas pelos precptores da área de estágio (tabela 2) será introduzido o Portfólio como produto da problematização com tutoria docente e avaliação cognitiva. A estratégia a ser utilizada será: a) Avaliação tradicional 70% da avaliação do interno b) Portfólio 15% da avaliação do interno c) Avaliação cognitiva 15% da avaliação do interno

8 Tabela 2: Avaliação qualitativa da área de estágio Itens de avaliação A B C D E 1 Pontualidade 2 Assiduidade 3 Cumprimento de tarefas 4 Conduta frente ao paciente 5 Participação/interesse 6 Interação com o grupo 7 Articulação teóricoprática 8 Aquisição de conhecimentos e habilidades Escore médio do aluno Definição de conceitos: 1-insuficiente Não atende as expectativas; 2 regular atende a 50% das expectativas; 3 bom atende a 75% das expectativas;4 excelente atende a todas as expectativas PORTFÓLIO: Cada rodízio do estágio terá duração de 12 semanas. Será adotada a seguinte estratégia. a) tutores sete docentes, um por área de estágio; pequenos grupos 10 a 12 alunos b) consultores: membros da Comissão de Internato um de cada área de estágio c) encontros presenciais serão três, um a cada quatro semanas ou de acordo com a decisão do grupo d) encontros a distância Ambiente Virtual do Interno com pactuação do número de vezes de participação pelo grupo e) Feedback nos encontros presenciais. Será realizada a avaliação interpares, do tutor pelo grupo e individualmente entre o tutor e o interno f) Recuperação da aprendizagem: construção em conjunto (tutor-interno) g) Avaliação cognitiva ao final de cada rodízio, realizada na IES sob a responsabilidade da COMINT, e com feedback para o estudante.

9 O Portfólio será composto por 17 : a) Trajetória registro da trajetória ordem dos rodízios, identificará os preceptores e contatos, colegas, enfim todos os documentos que receber nesse período, artigos para estudo indicados pelos preceptores, resultados desses estudos, etc; b) Relatos de Prática- o interno deverá elaborar semanalmente um relato de caso que esteja acompanhando, Discussão no encontro presencial com os resumos dos problemas de aprendizagem encontrados, discussão no Fórum do Interno, pela Internet no AVI (Ambiente Virtual do Interno) c) Situações Problemas: o interno selecionará dos casos que acompanhou durante os rodízios o que considerar o melhor caso, preparando o mesmo nos moldes de relato de caso para publicação na Revista da Faculdade de Ciências Médicas, onde será avaliado para aceitação ou não. Esses casos poderão ser elaborados por grupos do mesmo rodízio, integrando o residente e o preceptor. Ao final de cada rodízio ocorrerá o encontro do interno com o preceptor da COMINT e com a Comissão de Avaliação Discente (CADIS) para discussão do seu desempenho e da sua área de estágio. Também a avaliação do interno sobre a área de estágio será realizada. O mais importante desses encontros será a formulação de estratégias (pelo grupo: tutor, CADIS e COMINT) para recuperação do aprendizado Resultados Esperados 1. DIRETOS Acompanhamento diário do desempenho do interno O interno como responsável pelo seu aprendizado Recuperação dos déficits encontrados no percurso Melhora significativa da aprendizagem do interno

10 2. INDIRETOS Avaliação do processo de aprendizagem Avaliação dos serviços Expectativas da Mudança de Avaliação do Internato A criação de um espaço comum semanal na faculdade para junto com o preceptor da área discutir casos, estabelecer problemas de aprendizagem e um roteiro mínimo comum para uma avaliação cognitiva já será implantado. Todavia, a avaliação de atitudes e habilidades continua a ser a mais importante e a mais falha uma vez que o instrumento de avaliação utilizado contém uma série de vieses (depende do preceptor que avalia exclusivamente, os internos se distribuem em vários cenários de práticas diferentes, falta de critérios bem definidos na avaliação qualitativa habitual, dentre outros). Um dos nós críticos já identificados para implantação dessa mudança na avaliação do interno é a inclusão de docentes para a tutoria no internato. Como a FCM/UPE terá a partir de agora (2.006) quatro turmas do internato com estágios em seis áreas e uma optativa, serão necessários quatro tutores por turma por área de estágio. Esses docentes necessitarão de capacitação não só no que se refere às técnicas de tutoria como de ensino a distância, representado pelo ambiente virtual do interno (AVI). Um trabalho de sensibilização entre o corpo docente já foi iniciado, estando previsto o início da capacitação para outubro do corrente ano. Outro nó crítico é a definição do papel dos preceptores da rede SUS em todo esse processo. As Secretarias Estadual e Municipal de Saúde do Estado e da Cidade do Recife já vem questionando o papel da Academia no estágio obrigatório dentro do SUS. Recentemente foi criado dentro da Secretaria Estadual de Saúde uma comissão, chamada Comissão de Estágios Universitários (CEU) constituída pelos representantes dos Centros de Estudos de cada hospital da rede SUS e pelos responsáveis pelo internato de cada IES do Estado. Está em negociação na Prefeitura da Cidade do Recife também uma normatização comum entre todas as IES da cidade do Recife e a secretaria municipal de saúde, para a inserção do estudante da área de saúde na rede.

11 É necessário ressaltar que para a avaliação discente no internato seja realmente adequada é preciso se criar a cultura de avaliar os serviços utilizados para esse fim bem como que os serviços dê o feedback de como o estudante chega da IES para realizar o seu estágio obrigatório. Essa informação é fundamental para adequação dos conteúdos ministrados nos quatro primeiros anos, pois além dos déficits de aprendizagem encontrados para recuperação antes do grau de médico ser concedido, é necessário identificar se esse déficit se estende para além do estudante, se estende para o curso. Também outra possibilidade de dificuldades para a implantação dessa estratégia diz respeito ao ensino a distância, representado pelo fórum do interno na criação do AVI. A pouca experiência nessa área no curso de Medicina alerta para a chance de erros na sua implantação. Para a minimização desses problemas possíveis, a coordenação de graduação contará com a ajuda de profissionais especializados em engenharia da computação que são os coordenadores do também criado Centro Tecnológico de Ensino Médico (CETEM). A Introdução do OSCE (Objective Structured Clinical Exaninations Exame Clínico Estruturado) e a composição de uma planilha individual de acompanhamento (TABELA DINÂMICA) do aprendizado do 1º ao 12º períodos também são passos importantes que estão em estruturação para que se possa ter uma avaliação real das competências, atitudes e habilidades dos egressos da Faculdade de Ciências Médicas de Pernambuco. Referências bibliográficas 1. Feuerwerkwe, L.C.M. Gestão dos Processos de Mudança na Graduação em Medicina. In: Marins, J.J.N., Rego, S., Lampert, J.B. & Araújo, J.G.C. (organizadores). Educação médica em transformação: instrumentos para a construção de novas realidades. 1: Ed. HUCITEC-ABEM, São Paulo, Moura, L.C.S. A Face Reversa da Educação Médica: um estudo sobre a formação do habitatus profissional no ambiente da escola paralela. 2:58-74, Ed. AGE- SIMERS-GEM, Porto Alegre, Venturelli, J. Modernización de la educación médica: ilusiones inútiles o necesidad imperiosa?in: Venturelli, J. Educación Médica: nuevos enfoques, metas y métodos. Série Paltex Salud y Sociedad 2000 nº5, 1:1-30, OPAS, OMS, Washington, 1997.

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