Ortodontia com Braquetes Autoligáveis. Weber Ursi Guilherme de Araújo Almeida

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1 15 Ortodontia com Braquetes Autoligáveis Weber Ursi Guilherme de Araújo Almeida

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3 1. Introdução Por definição, braquetes autoligáveis possuem o fechamento completo do lúmen, dessa forma, o fio ortodôntico fica contido por 4 superfícies, ao em vez das tradicionais 3 que se encontram nos braquetes Edgewise. O pressuposto desse conceito é que o controle adicional dado pelo fechamento do braquete provoca um assentamento total do fio dentro do slot, propiciando melhor controle tridimensional na posição dos dentes. Braquetes convencionais necessitam de ligaduras, metálicas ou elastômeros, que possuem desvantagens quando comparadas a estes sistemas. No atual estágio de desenvolvimento dos materiais ortodônticos, com fios de nivelamento com propriedades cada vez mais elaboradas e, biologicamente, compatíveis com a movimentação ortodôntica, faz sentido o aprimoramento da interface dada pelos braquetes com relação aos elementos dentários. Quando se adicionam nesse arranjo as várias prescrições do Sistema Straight-wire, o resultado é que a plena eficiência do sistema só é atingida quando se combinam: 1) fios ortodônticos de calibre, forma e material ideais para cada estágio do tratamento; 2) prescrições de braquetes adaptadas à anatomia e ao padrão facial individual do paciente; 3) adequada interface entre o fio ortodôntico e as superfícies dos slots. Nesse último quesito, os braquetes autoligáveis demonstram uma superioridade mecânica, pois, não ocorre degradação da força de ativação dada pelo sistema de fechamento dos slots, principalmente, nos braquetes passivos, quer por elastômeros, quer por amarrios metálicos. A história dos braquetes autoligáveis quase se sobrepõe à do próprio sistema Edgewise, desde que, em 1935, Russel, propôs esse conceito. Somente na década de 70, com a introdução do Edgelok (Ormco), nos anos 80 com Mobil-lock (Forestadent) e Speed (Orec) e Activa (A-Company), algumas das dificuldades iniciais foram contornadas, embora nenhum desses sistemas, com a exceção do Speed, tenham se mantido em evidência até os dias de hoje 2. Atualmente, quase todos os fabricantes de braquetes ortodônticos desenvolveram ou estão desenvolvendo seus sistemas, como Ormco, Unitek, GAC; Class One, Aditek; Forestadent, Dentaurum, demonstrando que existe uma clara tendência a esse tipo de acessório se manter em evidência nos próximos anos. 1 Figura 1 - Bracket Speed, um dos pioneiros dos autoligáveis que ainda se mantêm em uso. 2 Figura 2 - Bracket DAMON da ORMCO, um dos sistemas mais utilizados. 2. CARACTERíSTICAS IDEAIS DOS BraqueteS AutoligÁVEIS Os braquetes autoligáveis (Figs. 1 e 2), para se mostrarem eficientes, devem apresentar algumas características a fim de permitir o total aproveitamento do conceito autoligável: 1) Resistência: qualquer que seja o mecanismo de fechamento dos braquetes, deve resistir à sua abertura e ao fechamento, durante todo o Ortodontia Clínica e Biomecânica Capítulo 15 Ortodontia com Braquetes Autoligáveis 561

4 tratamento. Sistemas com fechamento frágil levam à perda da vantagem hipotética do sistema e geram frustração no operador. Obviamente, existe uma curva de aprendizado para a operação da abertura e fechamento de cada sistema, mas não podem funcionar somente nas mãos dos extremamente habilidosos, e sim, do clínico com dexteridade média. Sistemas com fechamentos ativos tendem a apresentar maiores problemas nesse aspecto, principalmente, após a inserção de fios de calibre maior, como os retangulares de dimensões acima de.017 x ) Adequada Interface Slot/Fio: para se obter uma interface com adequado controle tridimensional, o ajuste do fio dentro do slot deve se manter constante até a expressão total do ajuste pretendido. Desde que permaneça ativa e fechada, totalmente, a porta do braquete, esse intento é atingido. 3) Facilidade na abertura e fechamento do sistema: a abertura e o fechamento da tampa do slot é uma preocupação antiga dos fabricantes, e o julgamento dessa característica deve levar em conta não somente estudos in vitro ou demonstrações em manequins com fios de baixo calibre, mas, avaliações clínicas durante os períodos longos de tratamento, com a utilização de fios mais calibrosos. À medida que o tratamento progride e os fios retangulares são inseridos, essa dificuldade aumenta, uma vez que é também agravada pela formação de cálculos salivares. 4) Baixo atrito: A interface braquete/fio ortodôntico deve apresentar os menores níveis de atrito possível, uma vez que o pressuposto da utilização dos braquetes autoligáveis é, justamente, a redução na quantidade de atrito gerado, tanto o atrito estático quanto o dinâmico. 5) Aletas para amarrio: embora pareça um contrassenso a colocação de elastômeros num sistema autoligável, existem situações em que é útil o aumento do atrito em determinados dentes para ancoragem diferencial, ou mesmo para a colocação de correntes elastoméricas. Pode acontecer ainda, a quebra da tampa de fechamento do sistema, daí a necessidade de que os braquetes tenham aletas para amarrio convencional. 6) Conforto: os braquetes autoligáveis, pela própria característica de sua manufatura, apresentam, na maioria dos sistemas, uma espessura vestíbulo- -lingual maior que os convencionais. Apesar desse inconveniente, suas dimensões mesiodistais tendem a ser menores, o que aumenta, significantemente, a distância interbraquetes, diminuindo ainda mais as forças aplicadas aos dentes. Como não necessitam de amarilhos metálicos ou elastômeros, a higienização é facilitada, embora na região dos incisivos inferiores ocorra um aumento da aderência de tártaro na região gengival dos braquetes. Esse acúmulo de tártaro prejudica a abertura da maioria dos sistemas autoligáveis, devendo ser feita sua remoção periódica. Obviamente, à medida que esses braquetes sofrerem implementações e modificações nos seus sistemas de fechamento, alguns problemas, hoje presentes, serão eliminados, e a tendência é que seu funcionamento seja cada vez mais preciso e livre de falhas. A seguir, discutir-se-ão alguns aspectos relevantes do uso rotineiro dessa mecânica, traçando paralelo com os sistemas convencionais, procurando ressaltar algumas de suas vantagens. 3. EFICIÊNCIA NOS AJUSTES O sistema Straight-wire pressupõe que a posição final desejada dos dentes seja atingida pela adequada interação do fio ortodôntico e os slots dos braquetes. Sendo assim, muitas vezes, para que as características construídas nos braquetes se expressem totalmente, é necessário o preenchimento da sua luz do slot pelo fio, principalmente, para o controle do torque. Em função da rapidez de sua colocação, os elastômetros têm a preferência dos profissionais e até dos pacientes mais jovens, em função da possibilidade de escolha de suas cores. Os elastômeros não imprimem força suficiente para a adequada interação fio ortodôntico/fundo do slot, e perdem grande parte da força (Figs. 3A e 3B) inicial em função de sua rápida degradação, além de aumentar o atrito estático e acumularem mais placa bacteriana 18,25. Obviamente, fica difícil estabelecer se realmente os braquetes autoligáveis apresentam uma vantagem em termos de tempo, comparado ao método elastomérico, uma vez que é, mecanicamente, muito superior, não sendo possível um paralelo. 562 Ortodontia Clínica e Biomecânica Capítulo 15 Ortodontia com Braquetes Autoligáveis

5 3A 3B Figura 3 - Elastômeros inibem o deslizamento da interface bracket-fio, e características mecânicas de uma alta força inicial e uma degradação acentuada com o passar do tempo. O uso de ligaduras metálicas, por sua vez, propicia uma maior eficiência em manter o fio adaptado ao slot do braquete que os elastômeros, mas consomem tempo significante para serem instaladas e apresentam risco de contaminação, por terem pontas e serem perfurantes, aumentando a chance de lacerações tanto ao paciente quanto para o operador. Outro problema é a variabilidade intra e interoperador, uma vez que a força aplicada é variável de dente para dente e entre profissionais. Um mesmo método de amarrio pode desenvolver forças distintas e nos vários segmentos do arco. Mecanicamente, a situação mais comparável é o uso de amarilhos metálicos em braquetes convencionais contra braquetes autoligáveis. No que se refere ao tempo despendido para as trocas dos fios ortodônticos, normalmente, existe um ganho substancial de tempo nos autoligáveis, particularmente, nos fios iniciais de menor calibre 12,24. À medida que o calibre do fio aumenta, particularmente, nos fios retangulares de maiores dimensões, existe uma dificuldade e cuidado maiores para o fechamento dos dispositivos, aumentando o tempo necessário para a troca ou ajuste dos fios. 4. EFICIÊNCIA MECÂNICA 4 Figura 4 - Brackets autoligáveis mantêm o fio com 4 pontos de contato, controlando adequadamente as características tridimensionais embutidas no desenho dos slots. Dica clínica: Os braquetes autoligáveis demonstram uma superioridade mecânica, pois não ocorre degradação da força de ativação dada pelo sistema de fechamento dos slots, principalmente nos braquetes passivos. Os braquetes autoligáveis podem ser caracterizados em ativos, quando algum mecanismo pressiona o fio dentro do slot, e passivos, em que o fechamento do braquete funciona como uma quarta parede, como se fosse um tubo de molares (Fig. 4). O termo passivo não deve ser interpretado como se não houvesse forças de atrito desenvolvidas na interação braquete/fio de nivelamento, uma vez que isso só ocorrerá quando o dente ou dentes estiverem posicionados de maneira ideal, ao final do tratamento ortodôntico. Até que se atinja essa fase do tratamento, mesmo se o braquete for passivo, não significa, automaticamente, uma ausência de contatos em ângulo que, por sua natureza, desenvolvem forças de atrito, por vezes, significantes. Essa diferença conceitual na construção dos braquetes ainda deve gerar, por muitos anos, debates acalorados, mantidos e alimentados pela falta de pesquisas independentes que comprovem, realmente, qual dessas duas opções é superior no maior número de situações clínicas. Se por um lado, os sistemas passivos demonstram menores forças de atrito, existe também uma folga Ortodontia Clínica e Biomecânica Capítulo 15 Ortodontia com Braquetes Autoligáveis 563

6 maior na interface fio/slot, o que pode gerar deficiências de posicionamento individual de dentes previamente desalinhados. Um correto alinhamento dos pontos de contato necessitaria de ajustes no fio, para compensar essas folgas. Por outro lado, os sistemas ativos, por tracionarem os fios em direção ao fundo do slot, geram maiores forças de atrito, diminuindo a eficiência mecânica quando é necessário o deslizamento do fio pelo braquete ou vice-versa. Isso já foi comprovado, sobejamente, por Thorstenson e Kusy 21,22,23 tendo concluído que o sistema passivo gera menor resistência friccional, quando comparado ao mecanismo ativo. Deve-se ter em mente que vários outros fatores, além do método de fixação do fio ao braquete, convencional ou autoligado, influenciam o comportamento mecânico de qualquer sistema de braquetes. A progressão do calibre dos fios, os materiais presentes nas superfícies do fio e no slot dos braquetes, e o ângulo formado entre o fio e o slot são fatores que podem aumentar as forças friccionais 4-9,21,22,23. A grande maioria das pesquisas que avaliaram atrito verificaram menores valores na interface braquete/fio nos sistemas autoligáveis 3,17,19, mesmo com a incorporacão de dobras de segunda ordem, em condições experimentais com e sem saliva artificial 21,22,23. Na presença de uma folga entre o fio e o slot, o atrito é mínimo nos sistemas passivos, mesmo em fios de calibre maiores, já nos sistemas ativos, isso só ocorrerá se o dispositivo de fechamento do braquete não contatar o fio, o que só ocorre nos fios redondos de menores calibres. 5. EFICIÊNCIA CLÍNICA Miles et al. 14, em um estudo prospectivo in-vivo, comparam a efetividade do Damon 2 e braquetes convencionais no alinhamento inicial dos dentes anteriores inferiores, utilizando o índice de irregularidade avaliado antes do tratamento e a 10 e 12 semanas após o início. O fio inicial foi.014 CuNITi (Ormco) seguido de.016 x.025 CuNiti (Ormco). Os resultados demonstraram que não houve diferenças significantes entre os dois grupos de pacientes. Harradine 6, em um estudo com casos tratados consecutivamente, comparou a eficiência clínica de braquetes convencionais e Damon SL, observou os pacientes desses últimos tiveram seus casos terminados 4 meses antes e com 4 consultas a menos. Um resultado semelhante foi verificado por Eberting et al. 5, que constataram uma redução no tempo de tratamento de 6 meses e 7 consultas a menos para o grupo Damon SL. Pandis et al. 15, em um estudo comparativo com o sistema Damon 2 e braquetes straight-wire convencionais, não verificaram uma velocidade maior no alinhamento dentário em nenhum dos dois grupos. O grande problema é comparar esses estudos para se chegar a uma opinião sólida e definitiva, uma vez que algumas variáveis são difíceis ou até impossíveis de serem controladas, como a experiência do operador, grau de dificuldade inicial dos casos a serem tratados, sequência de fios utilizada, intervalos das consultas, simpatia do operador com relação a uma dada técnica. Dada a diferença de opinião manifestada na literatura, uma boa dose de ceticismo é recomendada até que mais informações estejam disponíveis para avaliação e julgamento definitivo. 6. EVIDÊNCIAS FUNDAMENTADAS Segundo Harradine 7, existem 4 vantagens já comprovadas dos braquetes autoligáveis: a) ligação segura e completa do fio ortodôntico no slot; b) menor atrito; c) trocas rápidas de arcos; d) menor necessidade de ajuda de auxiliares. A primeira delas, ligação segura e permanente da interface braquete/fio é, realmente, um grande atrativo do sistema autoligável, particularmente, para os braquetes passivos. Um dos problemas dos braquetes ativos ou interativos, como são também denominados, é que o clip de fechamento do slot deve, durante todo o tratamento, ser capaz de tracionar e manter o fio dentro do slot. Como a sequência de fios ortodônticos, normalmente, aumenta o calibre e a rigidez dos arcos, ao final do tratamento, após meses de trabalho forçado, esses clips têm de manter, ativamente, um fio retangular, muitas vezes, de aço inoxidável, de calibre.019 x.025 no fundo do slot. Uma das queixas dos usuários deste sistema e da experiência do autor, é que, muitas vezes, se faz necessário reforçar a ligação com amarrios metálicos, no intento de se conseguir maior adaptação. Na experiência dos autores desse capítulo, isso se verificou em braquetes de 3 fornecedores diferentes, portanto, o problema é conceitual ou de design e não de fabricação. Com relação ao atrito, como mencionado anteriormente, é uma dos grandes atributos positivos dos braquetes autoligáveis passivos, principalmente, o atrito 564 Ortodontia Clínica e Biomecânica Capítulo 15 Ortodontia com Braquetes Autoligáveis

7 estático, também chamado de atrito de ligação. Como era de se esperar, o atrito gerado entre as superfícies dos braquetes e tubos e os fios ortodônticos reduzem acentuadamente o deslizamento relativo entre um e outro, dessa maneira, diminuem a velocidade da movimentação dentária, sendo necessária a utilização de forças de maiores intensidades para se atingir o movimento desejado. Por definição, existem dois tipos de atrito, o Estático e o Dinâmico. O atrito estático é definido como a força que se opõe ao deslizamento entre superfícies que entram em contato. Em Ortodontia, o atrito estático é dado pela ligação entre o braquete e o fio e é afetado pelo tipo de ligação (amarrio / elastômero/ autoligável); pela natureza da superfície do braquete e do fio e pelo seu calibre. De maneira geral, a melhor situação se encontra numa combinação do uso de um fio de aço inoxidável de calibre que tenha uma folga (play) no slot do braquete, num braquete autoligável metálico. Segundo HAIN et al. 8, o braquete Damon II produz, virtualmente, atrito estático (ligação), próximo de zero nos fios iniciais de nivelamento, já um amarrio do tipo elastômero produz uma força entre 50 a 150 gramas, dependendo do fabricante e do grau de estiramento necessário para a ligação. Já o atrito dinâmico é a força que surge quando essas superfícies apresentam um movimento relativo, uma em relação à outra. Por exemplo, quando um dente é movimentado, acompanhando o fio ou quando o fio desliza por dentro dos braquetes. Depende também dos fatores mencionados no atrito estático, mas também o ângulo relativo entre o fio e o slot do braquete (binding). Quanto maior esse ângulo, maior o atrito dinâmico. Como os dentes se movimentam de maneira pendular, é de se esperar que, num primeiro momento, a proporção momento/força favoreça a inclinação do dente, provocando um travamento deste contra o fio (binding); com o passar dos dias, e a diminuição da ativação original, a proporção momento/força favorece a verticalização, dessa forma, liberando o travamento entre o fio e o braquete, ocorrendo a movimentação desejada. Estima-se que entre 31 e 54% da força de atrito total é gerada pelo atrito estático e o restante pelo atrito dinâmico 21,22. Essa variação depende das diversas situações clínicas com que se depara num tratamento ortodôntico e da própria fase em que se encontra o tratamento. No início do alinhamento e nivelamento, o atrito dado pela ligação braquete/fio é proporcionalmente maior que a dada pelo atrito dinâmico, já quando se faz uma retração dos dentes anteriores em massa por deslizamento, a situação se inverte. 7. O paciente sente menos dor com autoligação? Essa é uma questão que ainda merece atenção em função da dicotomia de opiniões que existe na literatura. Por exemplo, Tagawa 27 verificou menor relato de desconforto com os braquetes Damon SL e Pringle et al. 28 relataram o mesmo para os braquetes Damon 3. Entretanto, Miles et al. 14 e Fleming et al. 29 não constataram alguma diferença no desconforto causado por braquetes convencionais e autoligáveis, pelo menos, na primeira semana ou mesmo no primeiro mês de tratamento. Pressupõe-se uma superioridade dos braquetes autoligáveis comparados aos convencionais em função de seu aparente menor nível de força, portanto, intuitivamente, se conclui que o paciente deveria relatar menos desconforto. Essa questão, provavelmente, merecerá maior atenção em futuras pesquisas com metodologias que a possam responder de maneira mais categórica. 8. EFICIÊNCIA DE CONTROLE DE TORQUE Provavelmente, é possível o adequado controle de torque em qualquer sistema, desde que haja um ajuste adequado do fio dentro das paredes do slot do braquete e que a ligação seja eficiente. Nesse aspecto, teoricamente, os braquetes autoligáveis ativos ou interativos apresentam um controle de torque bastante eficiente, inclusive quando comparados aos passivos. O fato é que o controle de torque, advindo desse sistema, pode ser contrabalançado por maior atrito em fases em que é necessário deslizamento do fio em relação ao braquete, como durante o fechamento de espaços. A disponibilidade de múltiplas prescrições de braquetes, calibres e materiais de fios em um sistema autoligável passivo pode propiciar um controle de torque adequado. Uma adaptação, muitas vezes necessária em um sistema autoligável, quando comparado a um convencional, é que a inserção de um fio retangular com torque ativo torna mais dificultoso o fechamento do sistema. Muitas vezes, é necessário manter fios superelásticos retangulares por extensos períodos de tempo antes que seja possível a inserção de fios de aço inoxidável de calibre correspondente. Uma Ortodontia Clínica e Biomecânica Capítulo 15 Ortodontia com Braquetes Autoligáveis 565

8 solução é o uso de fios intermediários, ou mesmo de finalização, de beta-titânio (TMA) que apresentam maior facilidade para inserção no slot e fechamento do braquete. 9. BraqueteS AutoligÁVEIS DIMINUEM A NECESSIDADE DE EXTRAÇÕES? Vale a pena ressaltar que, normalmente, requerem extrações de dentes permanentes casos de acentuado apinhamento, quando se deseja melhora no perfil facial ou na melhora das relações intra-arcos, para a correção da sobressaliência ou da sobremordida. Cada um desses aspectos merece uma consideração mais aprofundada. Apinhamento: não cabe aqui discutir diagnóstico ortodôntico, no se refere às alternativas de tratamento das discrepâncias dente/arco dentário, mas a resolução do apinhamento nas suas alternativas conhecidas - aumento do comprimento do arco / desgastes interproximais / extrações. Não se trata de se alterarem os conceitos diagnósticos e prognóstico estabelecidos ao longo de toda a história da Ortodontia, principalmente, no que se refere à estabilidade da correção obtida. Os conceitos biológicos da movimentação ortodôntica não mudam com a mudança de braquetes, uma vez que as reações histoquímicas são as mesmas, desde que o nível das forças aplicadas sejam semelhantes. Casos que são clear-cut para extrações com braquetes convencionais, provavelmente, também o serão com braquetes autoligáveis, principalmente, se envolverem correções de discrepâncias inter-arcos ou protrusões, isoladas de um arco ou de ambos. Casos de apinhamentos, que sejam limítrofes para braquetes convencionais, muitas vezes, são corrigidos com braquetes autoligáveis sem exodontias, principalmente, em pacientes adultos (caso clínico 1 e 2). Talvez a maior superioridade para os braquetes autoligáveis estejam nesses casos, em que pacientes adultos, desejosos por um melhor alinhamento dentário e uma linha de sorriso mais harmoniosa, são tratados, na sua queixa principal, de maneira rápida e eficiente. Uma questão sempre levantada, da estabilidade da correção com os braquetes autoligáveis, obviamente, passa por seus efeitos. Particularmente, nos braquetes autoligáveis passivos, normalmente, ocorre uma leve protrusão dos dentes anteriores e um aumento transversal, particularmente, da região de pré-molares. Do ponto de vista de estabilidade e da necessidade de contenção permanente, é mais razoável essa abordagem em pacientes adultos do que adolescentes, em função da óbvia expectativa de vida ser menor, quanto mais velho o paciente for tratado. É mais provável que um adulto use uma contenção, principalmente se for fixa, por 10 ou até 15 anos que um jovem o restante de sua vida. Para compensações dentoalveolares, quando se trata da retração de incisivos superiores, não existe diferença entre um braquete e outro no que se refere à frequência de exodontias, uma vez que esse movimento requer espaços distais aos caninos para ser realizado. Por outro lado, má oclusões de Classe II, passíveis de serem corrigidas com protrusão dos dentes inferiores são beneficiadas pela combinação de forças leves e baixo atrito, possibilitadas pelos autoligáveis passivos, associado ao uso de propulsores mandibulares ou elásticos intermaxilares. Obviamente, existem limitações biológicas a esse movimento, particularmente, nos casos onde existam recessões gengivais prévias ao tratamento ou quando a gengiva marginal for muito fina 13. O bom senso, por parte do profissional, assim como a manutenção de uma biomecânica adequada à movimentação pretendida são condições sine-qua-non nesses casos. Caso clínico 1 Exemplo de compensação de Classe II, em paciente adulto, com forte compensação dos incisivos inferiores. Foram utilizados elásticos intermaxilares juntamente com levantamento de mordida (bite-turbos) nos dentes anteriores desde o início do tratamento. Uma boa condição periodontal pode ser notada ao final do tratamento. Dica clínica: Existem 4 vantagens já comprovadas dos braquetes autoligáveis: A) Ligação segura e completa do fio ortodôntico no slot; B) Menor atrito; C) trocas rápidas de arcos; D) Menor necessidade de ajuda de auxiliares. 566 Ortodontia Clínica e Biomecânica Capítulo 15 Ortodontia com Braquetes Autoligáveis

9 Figura 5 a 18 - Paciente adulto Classe II com apinhamento severo inferior e sobremordida profunda. Ortodontia Clínica e Biomecânica Capítulo 15 Ortodontia com Braquetes Autoligáveis 567

10 Figura 19 a 23 - Fase de correção da sobremordida com bite-turbo colado na lingual dos incisivos superiores e da correção do overjet com elásticos de Classe II 5/ Figura 24 a 27 - Fase de finalização e ajuste de torques. Observe o bom paralelismo radicular na radiografia panorâmica. 568 Ortodontia Clínica e Biomecânica Capítulo 15 Ortodontia com Braquetes Autoligáveis

11 Figura 28 a 37 - Caso finalizado com uma boa intercuspidação e uma boa relação interarcos tanto no sentido vertical quanto no sagital. Dica clínica: Talvez a maior superioridade para os braquetes autoligáveis estejam nos casos, onde pacientes adultos, desejosos por um melhor alinhamento dentário e um sorriso mais harmonioso, são tratados na sua queixa principal de maneira rápida, eficiente e com maior intervalo entre as consultas. Ortodontia Clínica e Biomecânica Capítulo 15 Ortodontia com Braquetes Autoligáveis 569

12 Caso clínico 2 O Caso clínico 2 ilustra a correção de acentuado apinhamento inferior e moderado superior em paciente adulto utilizando braquetes autoligáveis Figura 38 a 46 - Paciente adulta com má oclusão de Classe I, sobremordida de 80%, apinhamento moderado superior e acentuado inferior. Perfil facial reto e exposição dos incisivos no sorriso de 100%. 570 Ortodontia Clínica e Biomecânica Capítulo 15 Ortodontia com Braquetes Autoligáveis

13 Figura 47 a 52 - Utilizou-se uma mecânica com braquetes autoligáveis estéticos canaleta.022 da Marca comercial GAC, In-ovation C. Optou-se pelo nivelamento com arcos de NiTi termo-ativados.014 superior e.012 inferior. Note na figura 48 que o braquete do dente 31 foi invertido propositadamente 180 0, pois a mordida profunda inviabilizava a colagem correta do mesmo, uma vez que a tampa da canaleta de cromo-cobalto é mais espessa no sentido vertical e horizontal Figura 53 a 57 - Após 6 meses do início do nivelamento, verifica-se uma melhora na sobremordida e no alinhamento anterior. Os fios utilizados nesta fase foram o.016 x.022 de nitinol superior termoativado e.016 Black-ti superlástico inferior. Cabe ressaltar que os intervalos de consulta para esta paciente eram de 70 dias. Outro detalhe interessante é o acúmulo de tártaro sobre os braquetes dos incisivos inferiores, como ressaltado anteriormente no texto, que acaba dificultando a abertura da tampa. Ortodontia Clínica e Biomecânica Capítulo 15 Ortodontia com Braquetes Autoligáveis 571

14 Figura 58 a 62 - Nota-se nesta fase, o procedimento de fechamento de espaços no arco superior com alça M-loop.017 x.025. No arco inferior, observa-se um arco de aço.018 com dobras de primeira ordem Figura 53 a 60 - O tempo total de tratamento foi de 2 anos. Observa-se a boa estética facial, assim como a ótima oclusão obtida. 572 Ortodontia Clínica e Biomecânica Capítulo 15 Ortodontia com Braquetes Autoligáveis

15 10. Conclusão Talvez a grande vantagem dos braquetes autoligáveis seja a possibilidade do maior espaçamento das consultas para ajustes. O custo adicional destes sistemas de braquetes pode ser compensado pelo maior intervalo dos ajustes, permitindo a diminuição dos custos fixos e melhorando a lucratividade do consultório. Em vez de se aumentar o ganho bruto, aumentado o espaço físico e contratando mais pessoal, o que aumentaria o custo fixo, talvez uma saída mais inteligente seja aumentar o custo variável (material), atendendo mais pacientes, desde que agendados em espaços maiores de tempo. Abraçar o uso dos braquetes autoligáveis de maneira intempestiva não parece ser a melhor conduta, não estar aberto às suas possibilidades pode ser um anacronismo que muitos pagarão caro por sua falta de visão. Os autores do presente capitulo agradecem ao Dr. Marcio Almeida pela cessão do caso clínico 2. Referências 1. AndrewsLF. The straight wire appliance, origin, controversy, commentary. 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