SCHWANNOMA COM DIFERENCIAÇÃO CARTILAGINOSA EM NERVO INTERCOSTAL DE UM CÃO

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1 SCHWANNOMA COM DIFERENCIAÇÃO CARTILAGINOSA EM NERVO INTERCOSTAL DE UM CÃO Larissa Fernandes Magalhães 1 ; Elaine Cristina Stupak 2 ; Flávia Cristina de Oliveira 3 ; Thaís Nakane Ribeiro 4 ; Geórgia Modé Magalhães 5 1- Residente de Patologia Animal e Patologia Clínica em Medicina Veterinária Universidade de Franca (UNIFRAN), Franca SP, Brasil 2- Residente de Clínica Cirúrgica em Medicina Veterinária Universidade de Franca (UNIFRAN), Franca SP, Brasil 3- Discente do Curso de Medicina Veterinária Universidade de Franca (UNIFRAN), Franca SP, Brasil 4- Residente de Anestesiologia em Medicina Veterinária Universidade de Franca (UNIFRAN), Franca SP, Brasil 5- Docente do Programa de Mestrado em Ciência Animal, Universidade de Franca (UNIFRAN), Franca-SP, Brasil georgiamode@hotmail.com Recebido em: 31/03/2015 Aprovado em: 15/05/2015 Publicado em: 01/06/2015 RESUMO Os Schwannomas são tumores originados da bainha do nervo periférico que podem formar nódulos cutâneos. São frequentes em cães, podendo afetar tanto as raízes dos nervos craniais (quinto par) ou espinhais. O plexo braquial é o local mais afetado, tendo como sintomatologia clínica a dor crônica, sem resolução após uso de medicamentos, com atrofia da musculatura. Microscopicamente caracteriza pela proliferação de células de Schwann neoplásicas que podem apresentar padrão tipo Antoni A, com corpos Verocay e/ou padrão Antoni B. O objetivo do presente trabalho é relatar a ocorrência de um Schwannoma cutâneo localizado em lateral de tórax de uma cadela, a qual não apresentava nenhuma manifestação clínica. Além disso, a neoplasia apresentava diferenciação cartilaginosa, a qual é rara de acontecer. A massa foi retirada cirurgicamente e não houve recidivas até o momento (após três meses da cirurgia). A quimioterapia não foi indicada para esse tumor, já que este tipo é insensível a tal procedimento, por ter crescimento lento e a origem mesenquimatosa. PALAVRAS-CHAVE: Antoni B; nervo periférico; Schwann. SCHWANNOMA WITH CARTILAGE DIFFERENTIATION AT INTERCOSTAL NERVE OF A DOG ABSTRACT Schwannomas are the tumors of the peripheral nerve sheath most frequent in dogs, which may affect both the roots of the cranial nerves (fifth pair) or the spinal. The brachial plexus is the most affected place, with clinical symptoms as chronical pain, unresolved after medication use, with muscles atrophy. Microscopically characterized by the proliferation of neoplasic Schwann cells that can display type ENCICLOPÉDIA BIOSFERA, Centro Científico Conhecer - Goiânia, v.11 n.21; p

2 Antoni A pattern, with Verocay bodies and/or Antoni B pattern. The aim of this present study is to report the event of a skin Schwannoma placed in the lateral chest of a female dog, which did not show any clinical manifestation. Besides, the neoplasia showed cartilaginous differentiation, which is rare to happen.the surgical excision was performed and there were no relapse until now (after three months of surgery). Chemotherapy was not indicated for this tumor, since this type is not sensitive to such procedure, to have slow growth and mesenchymal source. KEYWORDS: Antoni B; peripheral nerve; Schwann. INTRODUÇÃO Os tumores cutâneos são muito comuns, principalmente na espécie canina, e podem ter origem mesodérmica, ectodérmica ou melanocítica. As neoplasias de origem ectodérmica são as mais frequentes quando comparadas às de origem mesodérmica (ZACHARY, 2013). Dentre os tumores neuroectodérmicos, os quais foram os menos frequentes (6,1%) em uma pesquisa que analisou todos os tumores cutâneos em cães em um período de dez anos, apenas quatro de 510 (0,8%) obtiveram o diagnóstico de schwannoma (SILVA et al., 2011). A nomenclatura na veterinária designada para tumores de origem em nervos ainda não é bem definida. Por não existir uma padronização em relação a esses tumores, mais recentemente, estes foram agrupados como tumores benignos ou malignos das bainhas de nervos periféricos, onde os malignos apresentam atributos citoarquiteturais anaplásicos e crescimento invasivo. Tais tumores podem acontecer tanto em nervos craniais como em espinhais do sistema nervoso periférico (ZACHARY, 2013). Nos nervos periféricos, as bainhas de tecido conjuntivo são compostas por vários tipos de células, o que acarreta em diferentes neoplasias como neufibromas, perineuromas, schwannomas e tumores malignos do sistema nervoso periférico (SNP), porém os mais comuns são os neufibromas e schwannomas (ZAMECNIK e MICHAL, 2001; KOESTNER E HIGGINS, 2002). Os schwannomas nos cães ocorrem principalmente nas raízes dos nervos craniais (quinto par) ou raízes espinhais nervosas, como as do plexo braquial e suas extensões, assim como as raízes localizadas no tórax e região lombar (ZACHARY, 2013; MCENTEE & DEWEY, 2013). Os tumores benignos da bainha de nervo periférico cutâneos são raros em cães e gatos, apesar que é difícil verificar a real incidência dessa neoplasia, já que apresentam similaridade histológica e imunofenotípica com outras de células alongadas. Por isso, pode ser que exista a neoplasia, mas esta não é percebida e/ou subdiagnosticada, dependendo dos critérios utilizados (GROSS et al., 2009). Cães adultos e idosos são os mais acometidos com schwannoma, sendo as fêmeas e cães sem raça definida os mais afetados (VIOTT et al., 2007; BOOS, 2013). Por afetar principalmente nervos dos plexos braquiais e lombares, a sintomatologia frequentemente apresentada está relacionada com a locomoção, atrofia muscular e dor crônica, sem resolução após uso de medicamentos (ARAÚJO et al., 2008; SILVA et al., 2012). No caso do schwannoma intercostal, a sintomatologia é escassa e por vezes inexistente e por isso deve ser sempre colocado como suspeita diagnóstica em massas torácicas (RODRÍGUEZ et al., 2004). É uma das poucas neoplasias verdadeiramente encapsulada, com ENCICLOPÉDIA BIOSFERA, Centro Científico Conhecer - Goiânia, v.11 n.21; p

3 consistência endurecida, fixo, solitário e bem definido, contendo formações císticas com conteúdo de aspecto mucoso (JOSHI, 2012; RODRÍGUEZ et al., 2004; TERRA JÚNIOR et al., 2012). Histologicamente é caracterizado por proliferação neoplásica altamente celular formada por células de Schwann dispostas ora em paliçada (padrão Antoni A) ora em feixes em diferentes sentidos. Tais células também podem se apresentar como áreas pouco celulares com citoplasma indistinguíveis e os núcleos suspensos em uma matriz mixóide frequentemente microcística (padrão Antoni B) (VIOTT et al., 2007; ZACHARY, 2013). Assim como em humanos, há casos em animais que ocorre mudanças mixóides do estroma e, as vezes, a matriz extracelular apresenta diferenciação cartilaginosa e óssea (GROSS et al., 2009; VIOTT et al., 2007; VIOTT et al., 2008). Atualmente não existe marcador imuno-histoquímico confiável para neoplasias de bainha de nervo periférico, por ter muita variedade de expressões antigênicas das células neoplásicas. Por isso, para utilizar esta técnica como forma diagnóstica deve-se usar dois ou mais tipos de anticorpos em conjunto, a fim de estabelecer a origem do tumor (VIOTT et al., 2007; ZACHARY, 2013). O tratamento de escolha para schwannomas cutâneos é a exérese completa do tumor com margens cirúrgica, resultando em cura quase completa dos pacientes. No caso de localização intercostal, a neuralgia pós-cirúrgica é um quadro comum e geralmente transitório (RODRÍGUEZ et al., 2004). Porém, há casos que ocorrem metástase pulmonar e hepática, outros que são eutanasiados pela dor crônica e quando se trata de tumor tipo maligno, as chances de recidiva é de 4,61 vezes maior (BOOS, 2013). O objetivo do presente trabalho foi descrever um caso de schwannoma no nervo intercostal com diferenciação cartilaginosa em um cão. Por este tumor apresentar uma baixa incidência neste local e também por ser menos frequente ocorrer metaplasia cartilaginosa. Ivel RELATO DE CASO Uma cadela, de onze anos de idade, pesando 27 Kg, castrada, sem raça definida, foi atendida no Hospital Veterinário da Universidade de Franca (UNIFRAN- SP), com histórico de tumor em região lateral do tórax com evolução de três meses. Ao exame clínico, todos os parâmetros encontravam-se dentro da normalidade. O tumor se encontrava não aderido entre a sétima e décima terceira costela, ulcerado, coloração avermelhada, formato arredondado, com consistência firme e medindo aproximadamente 15 cm de diâmetro (Figura 1). Durante exame físico também foi possível detectar presença de nódulo em cadeia mamária esquerda, não aderido, não ulcerado, avermelhado, firme, medindo cinco cm de diâmetro e segundo o proprietário o tempo de evolução foi de um ano. ENCICLOPÉDIA BIOSFERA, Centro Científico Conhecer - Goiânia, v.11 n.21; p

4 FIGURA 1: Macroscopia da massa cutânea (schwannoma canino) localizada entre a sétima e a décima terceira costela em lateral direita. Foi realizado exame de punção aspirava por agulha fina da massa torácica e massa localizada em mama inguinal esquerda, o qual sugeriu ser a massa torácica neoplasia maligna indiferenciada e sugestivo de carcinoma mamário. A paciente foi encaminhada para cirurgia e como exames de rotina pré-cirúrgica foram realizados hematológicos (hemograma completo) e bioquímica sérica como alanina aminotransferase (ALT), fosfatase alcalina (FA), albumina, creatinina e ureia, porém não foram observadas alterações dignas de nota. Na radiografia torácica e ultrassom abdominal não foram encontrados sinais de metástase pulmonar ou em órgãos abdominais. Foi realizada a cirurgia de exérese da massa e mastectomia radical da cadeia esquerda. A excisão cirúrgica do tumor na lateral do tórax foi realizada com margens de 3 cm ao redor da massa. Ao corte, a massa era formada por cistos com conteúdo amarronzado e viscoso, envoltos por uma espessa cápsula esbranquiçada/amarelada (Figura 2). FIGURA 2: Cão, schwannoma. Massa ulcerada, alopécica, arredondada, irregular, firme, medindo aproximadamente 15 cm de diâmetro (A). Ao corte, formada por cistos com conteúdo amarronzado e viscoso, envoltos por uma espessa cápsula esbranquiçada/amarelada (B). Amostras dos tumores, tanto do tórax como da cadeia mamária, foram enviadas para exame histopatológico que revelou ser Schwannoma e Carcinossarcoma, respectivamente. Histologicamente, o padrão Antoni B foi o que ENCICLOPÉDIA BIOSFERA, Centro Científico Conhecer - Goiânia, v.11 n.21; p

5 predominou com a maioria das células de Schwann apresentando núcleos arredondados, com nucléolo evidente, citoplasmas indistinguíveis e presença de matriz mixóide frequentemente microcística, pleomorfismo celular, algumas células multinucleadas, moderada quantidade de figuras de mitose, focos de hemorragia e necrose e áreas com diferenciação cartilaginosa (Figura 3). A B FIGURA 3: Fotomicrografia de Schwannoma em cadela, HE. (A): Proliferação neoplásica das células de Schwann apresentando pleomorfismo celular, núcleos ovalados com nucléolo evidente e matriz mixóide, obj.40x. (B): Presença de diferenciação cartilaginosa (seta) entremeada à proliferação de células de Schwann neoplásicas, obj. 10x. O tratamento quimioterápico foi direcionado apenas ao diagnóstico de carcinossarcoma devido a agressividade da neoplasia. Instituiu-se protocolo quimioterápico com doxorrubicina (30mg/m 2 ), por via intravenosa, intercalando com carboplatina (300mg/m 2 ), por via intravenosa a cada 21 dias. A paciente encontra-se em tratamento quimioterápico até o presente momento. Após três meses da excisão cirúrgica não foi observado qualquer sinal de recidiva do Schwannoma (Figura 4). FIGURA 4: Cão. Cicatriz cirúrgica sem recidiva do tumor, três meses após o procedimento cirúrgico. ENCICLOPÉDIA BIOSFERA, Centro Científico Conhecer - Goiânia, v.11 n.21; p

6 DISCUSSÃO Segundo BOOS (2013), a faixa etária mais frequente acometida por Schwannoma foi entre 8-11 anos, seguida pela de anos, sendo as fêmeas representando 55,71% das 70 amostras e cães sem raça definida os mais acometidos (42,85% 30/70), seguidos pelos animais das raças Pastor alemão (10% 7/70) e poodle (7%, 5/70). Os resultados encontrados nesse trabalho se assemelham aos encontrados na literatura, já que era uma cadela, sem raça definida e com 11 anos de idade. Frequentemente, os Schwannomas cutâneos são nódulos de dois a três cm de diâmetro, mas ocasionalmente podem atingir cinco cm. É comum se desenvolver no tecido subcutâneo, podendo se expandir até a derme e a pele que o recobre pode estar atrofiada, sem pelo e geralmente ulcerada (GROSS et al., 2009). Contrariamente ao presente relato, a neoplasia media aproximadamente 15 cm de diâmetro, porém se encontrava alopécica e ulcerada. Em um relato de caso humano com Schwannoma intratorácico, entre sétimo e oitavo arco intercostal, o paciente queixava apenas de dor torácica, exacerbada pela inspiração, com evolução de oito meses, que a auscultação apresentou macicez e murmúrio vesicular diminuído (RODRÍGUEZ et al., 2004). A cadela no presente trabalho não apresentava nenhuma sintomatologia clínica e não foi observada nenhuma alteração digna de nota durante o exame físico. Quando há massas profundas localizadas ao longo de um nervo que estão presentes durante muito tempo e que apresentam, mobilidade de forma transversal, mas não longitudinal com o respectivo nervo sugere schwannoma. No presente relato a localização foi em nervo intercostal. Esta manifestação clínica foi observada em 80% de 23 pacientes humanos (HUNG et al., 2010). Estudo utilizando a técnica de aspiração por agulha fina guiada por ultrassom em quatro cães com Schwannoma em plexo braquial observou-se as mesmas características citológicas e o diagnóstico de sarcoma foi dado a todas, sendo uma com possível diferenciação cartilaginosa (COSTA et al., 2008). A citologia aspirativa também foi realizada no presente relato, porém o diagnóstico foi de neoplasia maligna indiferenciada. Muitas hipóteses tentam explicar a origem do tecido ósseo dentro desta neoplasia, sendo que a mais aceita é que as células de Schwann neoplásicas produzem tecido ósseo ectópico (PATNAIK et al., 1984). Observou-se tecido cartilaginoso entremeado às células neoplásicas. Segundo RAMOS e colaboradores (2014) a exérese cirúrgica com margens de segurança foi satisfatória, uma vez que a localização do tumor era cutânea e distal a nervos da raiz da medula espinhal. Até o presente momento, após três meses da cirurgia, não houve recidiva do tumor. CONCLUSÃO Diante do exposto, deve-se salientar a importância de enquadrar o Schwannoma como diagnóstico diferencial de neoplasias cutâneas torácicas, sem sintomatologia clínica evidente. Além disso, apesar do tamanho exacerbado, o tumor apresentou comportamento benigno caracterizado por ausência de recidiva após três meses de cirurgia e a exérese cirúrgica, feita com margem de segurança, teve bom resultado. ENCICLOPÉDIA BIOSFERA, Centro Científico Conhecer - Goiânia, v.11 n.21; p

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