UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL ESCOLA DE ENFERMAGEM BACHARELADO EM SAÚDE COLETIVA RELATÓRIO FINAL DE ESTÁGIO CURRICULAR OBRIGATÓRIO II

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL ESCOLA DE ENFERMAGEM BACHARELADO EM SAÚDE COLETIVA RELATÓRIO FINAL DE ESTÁGIO CURRICULAR OBRIGATÓRIO II ÁREA DE PLANEJAMENTO, GESTÃO E AVALIAÇÃO EM SAÚDE Serviço de Auditoria do Núcleo Estadual do Ministério da Saúde no Rio Grande do Sul SEAUD/RS NEUSA BEATRIZ BARCELOS DE FARIAS Porto Alegre RS 2013

2 2 DADOS DE IDENTIFICAÇÃO Instituição: Universidade Federal do Rio Grande do Sul Unidade: Escola de Enfermagem Curso: Bacharelado em Saúde Coletiva Orientador de Estágio: Prof. Dr. Alcides Silva de Miranda Graduando: Neusa Beatriz Barcelos de Farias Semestre: 8º semestre Matricula: Local de Estágio: Sistema Nacional de Auditoria - SEAUD - RS Setor: Auditoria Endereço: Avenida Borges de Medeiros 536, 9º andar. Bairro: Centro auditoriars@saude.gov.br Supervisores de Campo: Ana Cecília Bastos Stenzel Stênio Dias Pinto Rodrigues Carga horária total do estágio: 300 horas Período de realização do estágio: Início 14/08/2013 Término: 29/11/2013

3 3 RELATÓRIO ESTÁGIO CURRICULAR OBRIGATÓRIO II Meu estágio curricular obrigatório do eixo de Planejamento, Gestão e Avaliação em Saúde do Curso de Bacharelado em Saúde Coletiva, aconteceu no período de 14 de agosto a 29 de novembro de 2013, no Serviço de Auditoria do Núcleo Estadual do Ministério da Saúde do Rio Grande do Sul em um total de 300 horas, realizado através de 4 horas diárias. Escolhi este local de estágio no eixo de Planejamento e Gestão em Saúde por achar de extrema relevância o serviço prestado pelo SEAUD/RS com relação ao controle do desperdício dos recursos públicos e da qualidade da atenção oferecidas pelo Sistema Único de Saúde, colaborando para a transparência e maior credibilidade da gestão pública. Um pouco de História de Auditoria em Saúde... As atividades de auditoria, antes de 1976, com base no então Instituto Nacional de Previdência Social - INPS, eram realizadas pelos supervisores por meio de apurações em prontuários de pacientes e em contas hospitalares. À época, não havia auditorias diretas em hospitais. A partir de 1976, as chamadas contas hospitalares transformaram-se em Guia de Internação Hospitalar - GIH. As atividades de auditoria ficam estabelecidas como Controle Formal e Técnico. Em 1978, é criada a Secretaria de Assistência Médica subordinada ao Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social - INAMPS. Vê-se a necessidade de aperfeiçoar a GIH. É criada, então, a Coordenadoria de Controle e Avaliação - nas capitais, e o Serviço de Medicina Social - nos municípios. Em 1983, a Autorização de Internação Hospitalar - AIH, vem substituir a GIH, no Sistema de Assistência Médica da Previdência Social - SAMPS. É nesse ano que se reconhece o cargo de médico-auditor e a auditoria passa a ser feita nos próprios hospitais. A Constituição Federal de 1988 dispõe no seu artigo 197: "São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao poder público dispor, nos Termos da Lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua

4 4 execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado". A Lei n.º 8.080, de 19 de setembro de 1990, ao prever a criação do SNA, estabeleceu as instâncias de gestão do SUS de acompanhar, controlar e avaliar as ações e serviços de saúde, ficando reservada à União a competência privativa para "estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria, e coordenar a avaliação técnica e financeira do SUS em todo o território nacional em cooperação técnica com estados, municípios e Distrito Federal". Por tratar especificamente da área da saúde, o SNA, instituído pelo artigo 6º da Lei 8.689, de 27 de julho de 1993 e regulamentado pelo Decreto n.º 1.651/95, se constitui num sistema atípico, singular, diferenciado, complementar aos sistemas de controle interno e externo e principalmente legítimo. (BRASIL, 2013). Decreto n.º de 29 de setembro de 1995: "Art. 4º O SNA compreende os órgãos que forem instituídos em cada nível de governo, sob a supervisão da respectiva direção do SUS. (...) 3º A estrutura e o funcionamento do SNA, no plano federal, são indicativos da organização a ser observada por Estados, Distrito Federal e Municípios para a consecução dos mesmos objetivos no âmbito de suas respectivas atuações." A Lei n.º , de 28 de maio de 2003, dispõe sobre a Organização da Presidência da República e dos Ministérios - estabelece na alínea "b", inciso XX do artigo 27, como área de competência do Ministério da Saúde: "a coordenação e fiscalização do SUS". Com a publicação do Decreto nº , de 13 de julho de 2006, o DENASUS passou a integrar a estrutura da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, órgão singular do Ministério da Saúde que ganhou novo formato diante do crescente grau de complexidade da institucionalização do SUS, concomitantemente à progressiva descentralização das responsabilidades pela execução das ações de saúde e pelo uso dos recursos financeiros, tornando necessário consolidar a competência na execução dos processos de gestão estratégica e participativa do sistema. O Decreto nº 5.974, de 29 de novembro de 2006, define a nova estrutura do Ministério da Saúde, sem contudo promover alterações nas competências da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa e do DENASUS. Dessa forma, reuniram-se diversas estruturas responsáveis pelas funções de apoio à gestão estratégica e participativa no SUS na Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, que têm áreas de atuação complementares, com vistas a ganhar racionalidade e

5 5 maior efetividade ao atuarem em conjunto. O Departamento Nacional de Auditoria do SUS - DENASUS, órgão integrante da estrutura da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde e componente federal do Sistema Nacional de Auditoria - SNA, exerce atividades de auditoria e fiscalização especializada no âmbito do SUS. Conforme definido na Política Nacional de Gestão Estratégica e Participativa no SUS - ParticipaSUS "A auditoria é um instrumento de gestão para fortalecer o Sistema Único de Saúde (SUS), contribuindo para a alocação e utilização adequada dos recursos, a garantia do acesso e a qualidade da atenção a saúde oferecida aos cidadãos." (BRASIL, 2013). Missão do Auditor "Realizar auditoria no SUS, contribuindo para qualificação da gestão, visando melhoria da atenção e do acesso às ações e aos serviços de Saúde". Visão do futuro "Ser referência em auditoria, reconhecido pela construção do SNA e sua contribuição para a universalização do acesso e qualidade da atenção à saúde do SUS". Desmistificar o papel do auditor no SUS, compreendendo que o serviço de auditoria é uma ferramenta estratégica para uma boa gestão, A AUDITORIA DO SUS A auditoria do SUS é um dos instrumentos de Controle Interno. Constitui-se na avaliação da gestão pública da saúde e sua capacidade de articulação intra e intersetorial. A auditoria fiscaliza as ações e serviços oferecidos, seus processos e resultados, condições de acolhimento, informação, comunicação em saúde e aplicação dos recursos públicos, por meio de comparação entre o que está sendo feito e os critérios técnicos, operacionais e legais. Tem papel importante no combate ao desperdício dos recursos públicos, na avaliação do desempenho dos seus agentes, observando se as suas ações estão voltadas à garantia do acesso, integralidade do cuidado, equidade, melhorias dos indicadores de saúde, humanização do

6 6 atendimento e inclusão do controle social, permitindo a transparência e garantindo as informações e as prestações de contas à sociedade. O planejamento da auditoria é articulado de forma sistematizada, cada qual com funções e direções específicas. A auditoria é realizada através de planejamento anual, com o acompanhamento do serviço, como através de denúncias (secundário) e da demanda do governo para análise da implantação de programas (Rede Cegonha). O produto da auditoria é o Relatório que tem encaminhamentos obrigatórios: publicação; instituição auditada; Conselho Municipal de Saúde; Secretaria Estadual da Saúde e Conselho Estadual de Saúde. FASES DE UMA AUDITORIA: Demanda, Programa, Fase Analítica, Fase Operativa (In Loco), Elaboração do Relatório, Notificação, Justificativa, Conclusão. Este processo leva em média 90 dias para ser concluído. Demanda: Podem ser internas (solicitações do Governo) e externas (denúncias, Ministério Público). Programa: É o registro da demanda no sistema, que depois de programada tem um prazo para cumprimento das fases da Auditoria. Fase Analítica: Análise do conteúdo do processo, reunião de equipe, análise dos dados nos Sistemas de Informação (CNES), agenda reunião com o responsável da auditada. Fase Operativa (In loco): Realiza reunião com Secretarias de Saúde, reunião com denunciante, reunião com auditado, visita técnica, vistorias, análise de documentação e entrevistas. Elaboração do Relatório: São definidas as constatações de conformidades e não conformidades, com as evidências, que geram recomendações e podem repercutir em responsabilizações. Notificação: Os auditados são notificados e tem o direito de defesa. A Notificação é publicada no Diário Oficial. Justificativa: Os notificados terão prazo de 15 dias com prorrogação de mais 15 para apresentar as justificativas. Conclusão: São os resultados da Auditoria e a partir daí são feitas recomendações e o Relatório é enviado aos auditados, Ministério da Saúde e Conselhos de Saúde.

7 7 O encerramento da Auditoria se dá após, a análise das justificativas, ou transcorrido prazo estabelecido de apresentação de justificativas pelo auditado. Porém, em qualquer momento o auditado pode apresentar justificativas por não acatar o conteúdo do relatório ou por apresentar novas justificativas. Nesses casos, será elaborado um relatório complementar. O SNA - SISTEMA NACIONAL DE AUDITORIA O SNA é o conjunto de órgãos e unidades instituídos em cada esfera de governo, com atribuições de realizar auditorias no SUS. Criado pela Lei de 27 de julho de 1993 e regulamentado posteriormente pelo Decreto nº de Definição das atividades: controle da execução, avaliação da estrutura, dos processos e dos resultados alcançados, bem como a auditoria da regularidade dos procedimentos praticados por pessoas naturais e jurídicas, mediante exame analítico e pericial em toda rede de serviços e ações de saúde. O DENASUS DEPARTAMENTO NACIONAL DE AUDITORIA DO SUS É o Departamento Nacional de Auditoria do SUS, componente federal do SNA e integrante da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa SGEP. É um departamento de auditoria do Ministério da Saúde. É um órgão de controle interno. Está presente em todas as capitais brasileiras através do SEAUD. O DENASUS interage com as diversas áreas da gestão do SUS, em todas as esferas, ouvindo seus desafios e discutindo sobre estratégias de apoio com ações de auditoria e/ou cooperação técnica. Ao DENASUS cabe orientar, coordenar e supervisionar, técnica e administrativamente, a execução das atividades de auditoria realizadas, promovendo a interação e a integração das ações e procedimentos de auditoria entre os componentes do SNA e informar os resultados e as recomendações das atividades de auditoria aos interessados, aos órgãos do Ministério da Saúde, aos órgãos de controle interno e externo e aos Conselhos de Saúde.

8 8 O SEAUD SERVIÇO DE AUDITORIA DO SUS NÚCLEO ESTADUAL DE AUDITORIA DO RIO GRANDE DO SUL SEAUD/RS, componente federal do SNA, órgão do Ministério da Saúde no Rio Grande do Sul. Cinco principais atividades do SEAUD: Auditoria: Instrumento de gestão de controle interno, avalia a gestão pública de saúde, pode ter caráter preventivo, quando busca no momento de sua realização, orientar o gestor a corrigir distorções que porventura sejam detectadas. Fiscalização: Consiste em submeter à atenta vigilância a execução de atos e disposições da legislação pelo exercício da função fiscalizadora. Visita Técnica: Verifica os fatos que estão sendo auditados. Cooperação Técnica: Se desenvolve por meio de várias atividades: visitas aos municípios, capacitações, reuniões, repasse de tecnologia, etc. Todas tem por objetivo fortalecer o SNA, buscando maior interação e troca de informações entre seus componentes, para que cada um assuma de forma plena suas responsabilidades em cada nível de gestão. Verificação do Termo de Ajuste Sanitário (TAS): É um termo firmado entre o Ministério da Saúde e os Gestores do SUS e tem por finalidade a correção de impropriedades decorrentes do descumprimento de obrigações previstas em normativas do Ministério da Saúde relativas à gestão do SUS. O TAS amplia a possibilidade de os gestores estaduais e municipais redirecionarem os recursos para as finalidades a que se destinavam. A EQUIPE NO SEAUD/RS A equipe é composta por um Chefe Geral, dois Supervisores que coordenam as equipes inter-relacionando-as, coordenam tecnicamente o trabalho, auxiliam a Chefia a fazer a Gestão. Conta um quadro de vinte e dois auditores que vem de diversas formações, sendo composta de médicos, assistentes sociais, enfermeiros, contadores, administradores e engenheiros, os quais se enquadram na função de auditor, visto que o cargo ainda não foi criado por lei. São divididos em equipes para cada trabalho de auditoria, sendo que cada equipe tem um

9 9 coordenador. Estas equipes são divididas levando-se em consideração o conhecimento individual, as limitações e compatibilidades. Uma das fragilidades no trabalho de Gestão é com relação a Gestão de Pessoas, pois cada um tem suas particularidades e necessitam trabalhar em equipe, cada qual interpretando a sua maneira os fatos verificados. Auditoria é o registro de olhares e cada um tem um olhar diferenciado para determinada situação. Por isso a dificuldade. ATIVIDADES REALIZADAS 1) Teoria sobre auditoria e suas fases: Fase Analítica, Fase Operativa (In loco), Elaboração do Relatório. 2) Leitura de processos de auditoria já realizados no Deptº de Apoio Administrativo 3) Participação no Seminário sobre os programas do Governo Federal para melhoria da Atenção Básica no SUS. 4) Participação no I Encontro Estadual sobre a Política de Saúde da População Negra no RS. 5) Participação no Curso de Extensão sobre Saúde da População Negra. 6) Participação em oficinas e cursos de capacitação do novo sistema informatizado para auditorias do Programa Farmácia Popular do Brasil, e treinamento da Ferramenta do PFPB. 7) Inserção no SEAUD/RS para acompanhamento de Auditorias nas suas tres fases. 8) Análise de dados referentes a Rede Cegonha no CNES. 9) Visita Técnica na Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre para análise do Programa Rede Cegonha. 10) Auditoria In Loco em Unidade Hospitalar de referência para verificação de conformidades com a Rede Cegonha. 11) Análise do Relatório com as constatações e as evidências vistas in loco. 12) Participação no Encontro Estadual Devolutivo de Auditorias de Comunidades Remanescentes de Quilombos RS/2013 Preparatória II EXPOGEP 2014.

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11 11 CONSIDERAÇÕES FINAIS A experiência vivenciada através deste Estágio foi muito rica, participamos, eu e os colegas Ivan Ricalde e Mara Costa (a quem agradeço a parceria), de várias atividades que nos proporcionaram uma melhor compreensão sobre o trabalho realizado no SEAUD/RS, além da participação em cursos de capacitação, que sem dúvida contribuíram na nossa formação como acadêmicos de Saúde Coletiva e futuros profissionais da área da saúde. Inicialmente as aulas teóricas com Ana Cecília Stenzel foram de grande valia para termos um primeiro contato com o tema Auditoria, no meu caso havia muitos termos que eu desconhecia como por exemplo: AIHs (Autorização de Internação Hospitalar), Glosa (devolução do valor indevido), etc. Segundo Ana Cecília Stenzel (2012) a ação de um serviço de auditoria, principalmente quando da realização de auditorias de gestão dos sistemas de saúde, deve ser voltada para a avaliação de resultados, atuando de forma cooperativa, com a proposta de corrigir distorções para garantir a qualidade da atenção, apoiando a gestão do SUS, ao invés de ter como meta a estrita punição. O Objetivo da auditoria é analisar e apurar as irregularidades denunciadas pelo Ministério Público ou pela demanda do Ministério da Saúde e fazer o Relatório. As informações que a Auditoria produz vão subsidiar as tomadas de decisões para planejamento no SUS. A Auditoria informa ao Gestor o desempenho das redes temáticas e de assistência à saúde e como está o serviço, os responsáveis pelos Programas não avaliam, quem avalia o desempenho das Linhas de Cuidado e dos Programas (ESF, etc.) é a Auditoria. E estas informações servirão para os três níveis da esfera de governo. Nos encontros com foco na Saúde da População Negra, tivemos oportunidade de conhecer um pouco da realidade vivida por esta população que sofre com a discriminação racial que ainda impera em nosso País, vivemos momentos de emoção ao ouvir os relatos dos participantes e nos alegramos com a música e dinâmica de grupo proporcionada por Ana Centeno (Agente Comunitária de Saúde Representante do Movimento Negro de São Lourenço do Sul/RS). Foi enfatizada a importância do planejamento das ações em Saúde da População Negra e com relação aos profissionais de saúde (principalmente os médicos) terem consciência sobre as doenças prevalentes na população negra (doença falciforme, hipertensão, doenças cardíacas) para diagnóstico e administração de medicamentos corretos e proporcionar ações para capacitá-los. Tratar o diferente, diferentemente. Felizmente já existem ações voltadas para esta temática, a Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre possui uma área técnica que trata da Saúde da População Negra.

12 12 Jamais esquecerei estes momentos que fizeram com que eu refletisse sobre esta problemática que é o racismo velado e institucional. Com base na leitura de Gastão Wagner, 1998 que sugestiona, através do artigo O anti- Taylor, um novo método de co-governar Organizações de saúde confrontando um sistema triangular da determinação do corpo, ao transferirmos o pensamento em comparação ao modelo de gestão que identificamos no campo de estágio (SEAUD/RS), pode-se perceber um direcionamento tendenciosamente oposto, com predomínio de um modelo mais Taylorista, em que sua centralidade é baseada em uma hierarquia entre departamentos. Não é percebido, na SEAUD/RS, uma fundamentação teórica de planejamento, como práxis de trabalho, contudo tem seguimento legitimado por leis e decretos fundamentados. A Participação no Encontro Estadual Devolutivo de Auditorias de Comunidades Remanescentes de Quilombos RS/2013 Preparatória II EXPOGEP 2014, mostrou a importância do trabalho de Auditoria, pois, os municípios procurando atender as recomendações, são incentivados e consequentemente buscam a melhoria das condições de atendimento em cada localidade. Através dos depoimentos dos representantes dos municípios pode-se verificar que as auditorias realizadas nos quilombos tiveram um bom resultado, reverberando em ações para que os serviços às comunidades remanescentes de quilombos sejam mais abrangentes e equânimes. A inserção do profissional de Saúde Coletiva seria bem importante para auxiliar no trabalho de Auditoria, tanto na verificação de banco de dados informatizados (CNES, etc), quanto nas visitas In Loco, realizando entrevistas e analisando documentações, bem como na organização de seminários e capacitações, auxiliando no planejamento, entre outras atividades. Na Auditoria In Loco em Unidade Hospitalar de referência de Porto Alegre, para verificação de conformidades com a Rede Cegonha, tivemos oportunidade de entrevistar as puérperas e verificar as instalações da unidade, foi uma experiência gratificante, pois a unidade visitada encontrava-se em conformidade com as prerrogativas do Programa Rede Cegonha. Nesta oportunidade, me chamou a atenção um depoimento de uma gestante sobre a avaliação do Curso para Casais Gestantes que a unidade hospitalar visitada oferece: Eu, particularmente não tenho nenhum familiar que possa me orientar. Eu me sinto acolhida neste hospital, tendo esta oportunidade ímpar de aprendizagem. Eu e meu esposo estamos muito felizes em poder cuidar melhor de nossa filha. O lema da unidade para treinamento sobre atenção humanizada: Não é fazer coisas diferentes, mas fazer de forma diferente as coisas que já fazemos!

13 13 Finalizo agradecendo ao Stênio Rodrigues pela oportunidade e por abrir as portas do SEAUD/RS para que estes novos profissionais de Saúde Coletiva possam ter contato com a gestão dos serviços de saúde e a Ana Cecília Stenzel que nos recebeu com todo carinho passando-nos toda sua experiência nesta área, que contribuiu muito na nossa formação acadêmica e que nos proporcionou um aprendizado sobre o cenário de prática de Auditoria. REFERÊNCIAS BRASIL. Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS). Sistema Nacional de Auditoria (SNA).Disponível em Acesso em: 03 nov BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Manual de Normas de Auditoria. Brasília, BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Sistema Nacional de Auditoria. Departamento Nacional de Auditoria do SUS. Auditoria do SUS: orientações básicas / Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Sistema Nacional de Auditoria. Departamento Nacional de Auditoria do SUS. Brasília : Ministério da Saúde, p.: il. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) CAMPOS, Gastão W.S. O anti-taylor: sobre a invenção de um método para co-governar instituições de saúde produzindo liberdade e compromisso. Cad Saude Publica; 14(4): , out.-dez STENZEL, Ana C.B. Controle Interno no SUS: Base Conceitual. Curso de Atualização em Auditoria no SUS. FIOCRUZ. Mimio/2012.