ReabilitaçãoTotalImediatacomPróteseFixa Implanto-suportada:aPropósitodeumCasoClínico

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1 ReabilitaçãoTotalImediatacomPróteseFixa Implanto-suportada:aPropósitodeumCasoClínico

2 ANDRÉ CORREIA AUTORES André Correia Médico Dentista PósGraduado em Implantologia e Prótese Oral pela Universidade de Barcelona Espanha Assistente convidado da Universidade Católica Portuguesa Exerce clínica privada no Porto wwwmanuelnevescom; andrecorreia@manuelnevescom Manuel Neves Médico Dentista PósGraduado em Implantologia pela Universidade de Bordéus França Docente convidado do Mestrado em Implantologia da Universidade do Porto Exerce clínica privada no Porto wwwmanuelnevescom; mneves@manuelnevescom Introdução A reabilitação protética total de um maxilar, superior e/ou inferior, pode ser conseguida com diversos tipos de prótese, seja ela removível ou fixa. Embora as primeiras sejam bastante mais económicas e assegurem, de certo modo, uma reabilitação funcional dos maxilares, as segundas representam o gold-standart da medicina dentária actual. A reabilitação fixa de um maxilar desdentado só é possível com a utilização dos implantes dentários. Tal como a reabilitação protética, os implantes dentários sofreram uma evolução considerável nas últimas décadas. Inicialmente, os postulados de Branemark, o pai da implantologia moderna, definiam a colocação dos implantes submergidos, duas fases cirúrgicas, e um tempo de espera de quatro a seis meses até à colocação da prótese fixa definitiva. O estudo de Toronto 1, relativo a análise dos resultados das próteses fixas implanto-suportadas dos pacientes que participaram no primeiro estudo clínico de implantes Branemark na América do Norte revela taxas de sucesso globais a nível da prótese e dos implantes de 84-87% respectivamente, passados vinte anos, o que confirma os excelentes resultados clínicos dos pacientes reabilitados segundo o protocolo Branemark. Actualmente, a evolução dos implantes tem-se orientado pela estética e pela simplificação dos procedimentos, sendo que carga retardada tem vindo a ser substituída pela carga imediata ou diferida 2. Contudo, deve-se realçar que ainda não há consenso relativamente à biomecânica da interface implante-osso em carga imediata, diferida ou retardada, sendo necessária uma maior investigação neste domínio 3. Os estudos mais recentes preconizam apenas uma fase cirúrgica e um tempo de espera inferior a dois meses (ex.: seis semanas, implante ITI, 4,1 mm, com superfície SLA4) ou mesmo imediato, consoante o caso clínico em questão 5-9. Num estudo crítico de revisão sobre a carga imediata sobre implantes, Gapsky e col. 9 analisaram vários estudos em que é demonstrada a fiabilidade e a predictibilidade desta técnica. Contudo, os mesmos autores concluem que a evidência clínica a longo prazo desta técnica ainda é escassa. Um estudo clínico efectuado por Jaffin e col. 7 em pacientes com maxilares desdentados revelou que a carga imediata (48-72 horas pós-cirurgia) sobre seis a oito implantes é um tratamento viável em que a osteointegração acontece de forma predictível, desde que seja efectuado um planeamento pré e pós-cirúrgico exaustivo. De acordo com Castellon 10, as razões para não efectuar uma carga imediata num maxilar inferior desdentado são muito limitadas, pois a taxa de sucesso situa-se entre 84,7-100% (seis meses a quatro anos). Segundo o mesmo autor, poderão ser limitações a este procedimento razões económicas (materiais provisórios), dimensão vertical muito reduzida, falta de apoio do laboratório e inexperiência dos operadores.

3 este tipo de procedimento simplifica o tratamento restaurador evita a utilização de próteses removíveis potencia uma melhor cicatrização dos tecidos moles e confere um maior grau de satisfação do paciente Chiapasco 5 e Cochran 6, em 2004, efectuaram revisões da literatura existente sobre carga imediata e precoce sobre implantes, tendo estabelecido as seguintes conclusões: A estabilidade do implante é o critério mais importante para o sucesso de qualquer protocolo de carga, sendo influenciada pela qualidade e a quantidade ósseas, superfície e forma dos implantes, ferulização por uma infraestrutura protética rígida, controlo dos contactos oclusais e ausência de hábitos parafuncionais. A execução de próteses fixas e sobredentaduras imediatas (até 48 h pós-cirurgia) sobre um mínimo de quatro implantes colocados entre os buracos mentonianos é um procedimento de rotina e com evidência clínica, com uma taxa de sucesso média de 96,6%. A carga precoce (uma a seis semanas) de implantes com próteses fixas e sobredentaduras (dois a cinco implantes) é uma técnica também viável, com uma taxa de sucesso média de 91,7%, mas são necessários mais estudos longitudinais antes de se propor esta técnica como exemplo padrão. A carga imediata ou precoce em maxilares desdentados não está suportada por evidência científica, embora os resultados preliminares de alguns estudos com próteses fixas e/ou sobredentaduras suportadas por quatro ou mais implantes com superfície de titânio rugosa. Também em 2004, Morton 8 elaborou considerações clínicas e protocolos cirúrgicos e protéticos relacionadas com a carga imediata ou precoce sobre implantes dentários, numa vertente cirúrgica e protética. São de realçar as seguintes considerações: A selecção dos implantes, a posição e a sua distribuição devem ser guiados pelo planeamento protético. Guias de diagnóstico e cirúrgicas relacionadas com a reabilitação protética devem ser usadas sempre que possível. A estabilidade dos implantes é fundamental. Devem ser seleccionados pacientes com qualidade e quantidade ósseas adequadas, implantes de superfície rugosa e dimensão apropriadas, e deve ser aplicada uma boa técnica de colocação dos implantes. Devem ser controlados os efeitos biomecânicos da prótese fixa provisória limitando as prematuridades e interferências em relação cêntrica e intercuspidação máxima, ferulizando os implantes e evitando os cantilevers e as forças não axiais. As próteses fixas provisórias não devem ser retiradas durante o processo de cicatrização por forma a permitir uma boa adaptação dos tecidos duros e moles aos implantes e à prótese. Além da questão da carga imediata ou precoce, um outro factor a considerar em pacientes que não são desdentados totais, mas cujo prognóstico das peças dentárias remanescentes é bastante reservado, é a colocação ou não dos implantes imediatamente após a extracção das peças dentárias, ou após um período de cicatrização de dois a seis meses. Um estudo efectuado por Cooper 11 ilustra a viabilidade da colocação imediata dos implantes em leitos pós-extraccionais (resultados de 100% de sucesso em 54 implantes colocados, num período de seis a dezoito meses), seguida de uma reabilitação protética imediata em resina acrílica. De acordo com este autor, este tipo de procedimento simplifica o tratamento restaurador, e apresenta como vantagens a manutenção da dimensão vertical, evita a utilização de próteses removíveis, potencia uma melhor cicatrização dos tecidos moles e confere um maior grau de satisfação do paciente. Perante as evidências clínicas apresentadas na literatura actual, seleccionamos um caso clínico que, no nosso entender, reunia as condições necessárias para efectuar uma reabilitação protética em carga imediata superior e inferior.

4 Desenvolvimento de caso clínico C.M.S.C., 50 anos, caucasiano, sexo masculino, apresentouse na nossa consulta privada com o objectivo de efectuar uma reabilitação oral protética dos seus maxilares. O paciente não usava qualquer tipo de prótese dentária. Trata-se de um paciente ex-fumador, com história de 30 anos de fumador activo (interrompeu o consumo de tabaco em Março de 2004). Apresenta sinais de hipertensão leve/moderada (90-140), e sintomas de stress decorrente da actividade profissional. A nível da história médico-dentária, o paciente refere trauma psicológico relacionado com tratamentos dentários efectuados na infância. No exame clínico verifica-se a ausência de várias peças dentárias, sobretudo no maxilar inferior, vários tratamentos dentários restauradores, recessão gengival generalizada, e mobilidade grau II em todas as peças dentárias inferiores e superiores, com excepção do 13, 23 e 24 que apresentavam grau I (fig. 1). A análise do exame radiográfico revelou sinais de periodontite generalizada grave, compatível com os dados obtidos da observação clínica (fig. 2). Perante os exames clínico e radiográfico efectuados, elaborou-se o seguinte plano de tratamento: exodontia de todas as peças dentárias superiores e inferiores; colocação de seis implantes no maxilar inferior com reabilitação protética imediata com prótese fixa acrílica reforçada; colocação de seis implantes no maxilar superior com reabilitação protética imediata com prótese fixa acrílica reforçada; reabilitação protética final fixa com estruturas em metalo-cerâmica. Fig Estado da dentição do paciente Fig Ortopantomografia inicial Fig Implantes colocados em e e respectivos pilares de impressão Fig Impressão dos implantes com silicone de adição

5 Quatro horas depois, o laboratório entregou uma prótese fixa acrílica reforçada, a qual foi aparafusada aos implantes (15N), e sujeita aos acertos oclusais necessários, de modo a evitar a ocorrência de prematuridades e interferências nos movimentos oclusais (figs. 6 a 8). Evolução do tratamento Em Abril de 2005, o paciente foi submetido a uma intervenção cirúrgica no maxilar inferior. Realizou-se a exodontia dos dentes 33, 32, 31, 44 e 45, e efectuou-se uma incisão crestal, com a amplitude necessária para permitir descolar um retalho muco-periósseo com visibilidade suficiente para colocar seis implantes Straumann Institut Straumann AG Standard RN (4,1 mm) nas zonas do 46, 44, 42, 32, 34 e 36. Previamente à realização da sutura do retalho, foram colocados os pilares de transferência Institut Straumann AG sobre os implantes e efectuada uma impressão de dupla mistura (silicone de adição Putty Soft Aquasyl Aquasyl Dentsply DeTrey GmbH, Konstanz, Alemanha e regular Express 3M Espe 3M Espanha). O registo de mordida foi efectuado com peças auxiliares de plástico Institut Straumann AG altura de 8,0 mm e diâmetro de 5 mm (figs. 3 a 5). Fig Vista inferior da prótese fixa provisória Fig Vista superior da prótese fixa provisória Fig Ortopantomografia póscirurgia Fig Prótese fixa provisória colocada em boca

6 Em Julho de 2005, o paciente foi submetido a uma intervenção cirúrgica no maxilar superior. Realizou-se a exodontia dos dentes 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25 e 26, e efectuou-se uma incisão sobre a crista alveolar com a amplitude necessária para permitir descolar um retalho muco-periósseo com visibilidade suficiente para colocar seis implantes Straumann Standard nas zonas do 15(WN), 13(RN), 11(RN), 21(RN), 23(RN) e 25(RN). Nos implantes foram então aparafusados pilares sólidos (alturas: 15 e 23, 5,5 mm; 13, 11, 21 e 25, 7,0 mm) e colocadas tampas provisórias sobre as quais foi efectuado um rebasamento de uma prótese fixa acrílica reforçada, previamente confeccionada no laboratório de prótese (figs. 9 a 12). A prótese foi cimentada com um cimento provisório. Tal como na prótese inferior reservou-se um especial cuidado para os acertos oclusais, de modo a evitar contactos prematuros e interferências nos movimentos excêntricos. Fig Pilares sólidos aparafusados sobre os implantes Fig Tampas provisórias para pilares sólidos Fig Prótese acrílica provisória superior rebasada sobre tampas provisórias Fig Prótese provisória superior cimentada em boca (dois meses)

7 Em Setembro de 2005 iniciou-se a confecção de duas estruturas fixas em metal-cerâmica para substituição das próteses fixas acrílicas entretanto colocadas. Numa primeira consulta efectuou-se a impressão definitiva dos implantes no maxilar inferior Técnica Aparafusada (fig. 13) e dos pilares maciços no maxilar superior Técnica Snap- On (fig. 14) com o método da dupla mistura usado nas etapas anteriores. Numa segunda consulta efectuou-se o registo da dimensão vertical de oclusão com duas placas base com ceras de mordida (fig. 15), e a transferência das mesmas para um articulador, após registo com arco facial (Artex Artex - Girrbach Dental GmbH, Alemanha) (fig. 16). Numa terceira consulta foi efectuado um enceramento diagnóstico (fig. 17). Numa quarta consulta foi efectuada uma prova de metal de ambas as estruturas (fig. 18). Na quinta consulta foi realizada uma prova de cerâmica (fig. 19). Na sexta consulta, em Novembro de 2005, foram colocadas duas próteses fixas metalo-cerâmicas: uma aparafusada sobre os implantes no maxilar inferior e outra cimentada sobre os pilares maciços no maxilar superior (figs. 20 a 24). Fig Pilares de impressão directa aos implantes no maxilar inferior Fig Tampas de moldagem colocadas sobre os pilares sólidos Fig Registo da dimensão vertical Fig Registo da posição do maxilar superior com o arco facial Artex

8 Fig Enceramento diagnóstico Fig Prova das infraestruturas metálicas Fig Prova de cerâmica Fig Prótese fixa metalocerâmica final (lado direito) Fig Prótese fixa metalocerâmica final (lado esquerdo)

9 Fig Prótese fixa metalocerâmica final (vista oclusal superior) Fig Prótese fixa metalocerâmica final (vista oclusal inferior) Fig Prótese fixa metalocerâmica final (vista frontal) Discussão O caso clínico seleccionado não apresentava contra-indicações absolutas para a colocação de implantes. A hipertensão leve/moderada, e a sintomatologia compatível com stress, poderiam ser consideradas como contra-indicações relativas para a colocação em carga imediata dos implantes, uma vez que estão normalmente associadas a fenómenos de hábitos parafuncionais do ponto de vista oclusal. Tal como refere Cochran 6 no seu artigo sobre normas e procedimentos clínicos para a carga imediata sobre implantes, estas perturbações oclusais podem afectar a estabilidade implantar. No caso clínico que descrevemos, o resultado clínico obtido em ambos os maxilares apresenta uma taxa de sucesso global de 100%. Na nossa opinião, as considerações clínicas enunciadas por Morton 8 foram determinantes neste resultado, sobretudo a nível da estabilidade primária dos implantes e da prótese fixa provisória confeccionada. Embora a evidência científica relativa à carga imediata no maxilar superior ainda não seja suficiente para permitir recomendar esta técnica, o nosso caso clínico evidencia uma taxa de sucesso de 100% num período de 10 meses. Este resultado é coincidente com o obtido por Bergkvist 12, com uma taxa de sucesso cumulativa de 98%. No que diz respeito ao maxilar inferior, os dados por nós obtidos são compatíveis com as taxas de sucesso verificadas na literatura (96-100%) 2,5,6,8, O procedimento clínico descrito para este caso clínico não cumpriu com todas as recomendações sugeridas por Morton 8, sobretudo no que diz respeito à confecção de guias de diagnóstico e cirúrgicas para a colocação de implantes. A opção por nós seguida de não utilizar este tipo de dispositivos relacionou-se com o facto de os maxilares do paciente ainda apresentarem dentes (e posteriormente alvéolos dentários) que nos permitiram orientar os implantes de forma a estabelecer uma correcta relação inter-oclusal das arcadas. Contudo, quer na confecção da prótese provisória, quer da prótese definitiva, foi dada especial atenção ao esquema oclusal do paciente, tendo-se procurado seguir uma oclusão balanceada na prótese provisória, e uma função de grupo em canino e pré-molares na prótese definitiva. Uma vez que a introdução de duas estruturas protéticas novas implica uma re-adaptação do sistema estomatognático

10 do paciente, foi efectuada uma goteira oclusal de relaxamento de uso nocturno, em acrílico duro, com o objectivo de proteger a cerâmica utilizada na confecção da prótese fixa. Seis meses após a colocação das próteses fixas finais, o paciente não apresenta sinais e sintomas coincidentes com qualquer patologia do foro implantar ou protético. Conclusões A correcta execução de uma história clínica, a requisição de exames radiológicos dos maxilares, e um estudo aprofundado da reabilitação implanto-protética a realizar são passos fundamentais para que o resultado final cumpra com as exigências do paciente e do próprio clínico. Agradecimentos No nosso entender, se não se descurar estes passos iniciais, Ao Sr. Rüdiger Neugebauer e ao Sr. Zsolt a execução de carga imediata em pacientes que necessitam Kovacs, técnicos de Prótese Dentária - de reabilitações protéticas totais parece-nos um tratamento viável e com resultados bastante animadores. Dentalmaia Laboratório, Lda. Bibliografia Attard NJ Zarb GA Longterm treatment outcomes in edentulous patients with implantfixed prostheses: The Toronto Study Int J Prosthodont ;(): Albrektsson T Wennerberg A The Impact of Oral Implants Past and Future J Can Dent Assoc ;():ad Brunsky JB Interface HostImplant Biomechanical aspects of oral/maxillofacial implants Int J Prosthodont ;(Suppl): Scacchi M Merz BR Schär AR The devolopment of the ITI Dental Implant System Part : : Steps into the next millenium Clin Oral Impl Res ;(Suppl): Chiapasco M Early and immediate restoration and loading of implants in completly edentulous patients Int J Oral Maxillofac Implants ;(Suppl): Cochran D Morton D Weber HP Consesus statements and recommended clinical procedures regarding loa ding protocols for endosseous dental implants Int J Oral Maxillofac Implants ;(Suppl): Jaffin RA Kumar A Berman CL Immediate loading of dental implants in the completely edentulous maxi lla: a clinical report Int J Oral Maxillofac Implants ;(): Morton D Jaffin R Weber HP Immediate restoration and loading of dental implants: clinical considerations and protocols Int J Oral Maxillofac Implants ;(Suppl): Gapsky R Wang HL Mascarenhas P Lang NP Critical review of immediate implant loading Clin Oral Impl Res ;: Castellon P Block MS Smith MB Finger IM Immediate Loading of the Edentulous Mandible: Delivery of the Final Restoration or a Provisional RestorationWhich Method to Use? J Oral Maxillofac Surg ;(Suppl ): Cooper L Rahman A Moriarty J Chaffee N Sacco D Immediate mandibular rehabilitation with endosseous implants simultaneous extraction implant placement and loading Int J Oral Maxillofac Implants ;(): Bergkvist G Sahlholm S Nilner K Lindh C Immediately loaded implants supporting fixed prostheses in the edentulous maxilla: a preliminary clinical and radiological report Int J Oral Maxillofac Implants ;():