FORMULÁRIO DE INCLUSÃO UNIMED

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1 Curitiba FORMULÁRIO DE INCLUSÃO UNIMED Para solicitar a inclusão no plano UNIMED CURITIBA* preencha e imprima o Formulário para inclusão e a Autorização de débito automático e envie, juntamente com a cópia do RG, CPF, Certidão de Casamento (caso o cônjuge seja incluído) e Certidão de Nascimento (em caso de inclusão de filhos menores), ao GRC - Gestão de Relacionamento com o Cooperado, no endereço: Rua Miguel Poholink, 130 Hauer : Curitiba PR. Inclusões realizadas após 30 dias da data de admissão do cooperado ou do nascimento do(s) filho(s) cumprirão, obrigatoriamente, às carências pré-estabelecidas pela UNIMED CURITIBA e nesses casos o titular e o dependente deverão preencher a Entrevista Qualificada no momento da entrega* do Formulário para Inclusão. Para planos com Obstetrícia, a carência é de 10 meses. Para informações adicionais entre em contato através do grc@dentaluni.com.br ou pelos telefones: , e (41) * Somente para dependentes legais (cônjuge, filhos de até 30 anos). ** Para os cooperados que residem fora de Curitiba ou Região Metropolitana a Entrevista Qualificada será enviada pelo correio. O formulário para inclusão deverá ser entregue até, no máximo, o dia 20 de todos os meses. Após esta data, a inclusão será efetiva somente no primeiro dia útil após o mês subsequente. Caso possua o plano da UNIMED apresentar a cópia do cartão ou uma carta para grc@dentaluni.com.br. VALORES PLANO IDADE 145 ENFERMARIA C/ OBSTETRICIA ENFERMARIA APARTAMENTO C/ OBSTETRICIA APARTAMENTO TAXA DE INCLUSÃO 0 18 R$ 135,00 R$ 85,00 R$ 165,00 R$ 115,00 R$ 25, R$ 155,00 R$ 105,00 R$ 205,00 R$ 135,00 R$ 25, R$ 165,00 R$ 115,00 R$ 220,00 R$ 145,00 R$ 25, R$ 190,00 R$ 145,00 R$ 270,00 R$ 180,00 R$ 25, R$ 205,00 R$ 155,00 R$ 295,00 R$ 195,00 R$ 25, R$ 230,00 R$ 180,00 R$ 360,00 R$ 250,00 R$ 25, R$ 280,00 R$ 235,00 R$ 375,00 R$ 285,00 R$ 25, R$ 365,00 R$ 330,00 R$ 465,00 R$ 380,00 R$ 25, R$ 425,00 R$ 395,00 R$ 585,00 R$ 470,00 R$ 25,00 > 58 R$ 580,00 R$ 525,00 R$ 870,00 R$ 720,00 R$ 25,00 SOS UNIMED CURITIBA: Somente Curitiba, Araucária e São José dos Pinhais. R$ 10,00 por pessoa.

2 COOPERADO TITULAR DATA DEPENDENTE I DEPENDENTE II

3 DEPENDENTE III DEPENDENTE IV DEPENDENTE V

4 COOPERADO TITULAR Autorizo a inclusão de minha pessoa, bem como de meus dependentes legais (assim definidos na cláusula 22ª do Termo Aditivo 001/03 do contrato nº 112/02), no plano de saúde UNIMED. Por oportuno, para que produza seus jurídicos e legais efeitos, declaro que o contrato firmado é na forma coletiva empresarial, sendo que é de meu conhecimento que o não pagamento, na época própria, de qualquer parcela referente ao plano UNIMED por mim assumido ou pelos meus dependentes, ensejará o imediato cancelamento do plano junto a UNIMED, obrigando-me a devolver de pronto as carteirinhas (minha e de meus dependentes), sem prejuízo da cobrança judicial de eventual saldo devedor apresentado. E, por ser expressão da verdade, firmo a presente. DATA DE NASCIMENTO Assinatura e carimbo do cooperado

5 AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO AUTOMÁTICO PREFIXO / Nº DA AGÊNCIA Nº DA CONTA CORRENTE FINALIDADE DE DÉBITO Referente ao Benefício: Plano de Saúde. Data para Débito: Dia 15 de todos os meses. 1. Autorizo o Banco SANTANDER a debitar em minha conta corrente o valor correspondente à quitação dos compromissos junto à empresa DENTAL UNI - COOPERATIVA ODONTOLÓGICA. 2. Comprometo-me, desde já, a manter saldo suficiente para o referido débito, ficando o banco isento de qualquer responsabilidade decorrente da não liquidação do compromisso por insuficiência de saldo na data do vencimento. 3. Em caso de dúvida ou reclamação sobre datas de vencimento e/ou valores, devo solicitar esclarecimentos diretamente à empresa DENTAL UNI - COOPERATIVA ODONTOLÓGICA. 4. O Banco se reserva o direito de, a qualquer tempo, cancelar a presente prestação de serviço, mediante comunicação por escrito. 5. Caso não haja saldo suficiente no dia do débito o mesmo será reapresentado no prazo de 3 dias úteis. Acrescidos de multa de 10% e correção de 0,0666% ao dia. DATA Assinatura e carimbo do cooperado