TRATAMENTOS CIRURGICOS PARA CONTROLE DA DOENÇA PERI-IMPLANTAR: UMA REVISÃO DE LITERATURA

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1 Instituto de Estudos da Saúde & Gestão Sergio Feitosa TRATAMENTOS CIRURGICOS PARA CONTROLE DA DOENÇA PERI-IMPLANTAR: UMA REVISÃO DE LITERATURA SURGICAL TREATMENTS FOR DISEASE CONTROL PERI-IMPLANT: A REVIEW OF THE LITERATURE 1

2 TRATAMENTOS CIRURGICOS PARA CONTROLE DA DOENÇA PERI-IMPLANTAR: UMA REVISÃO DE LITERATURA SURGICAL TREATMENTS FOR DISEASE CONTROL PERI-IMPLANT: A REVIEW OF THE LITERATURE Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Instituto de Estudos da Saúde & Gestão Sergio Feitosa IES. Agueda Bisnotto Tomain: Aluna do curso de Especialização em Implantodontia no IES abtomain@gmail.com Sérgio Diniz Ferreira : Doutorando em Periodontia pela FO/UFMG Belo Horizonte

3 RESUMO A doença peri-implantar, uma condição inflamatória de natureza infecciosa, pode ser encontrada em dois estágios: mucosite peri-implantar e peri-implantite; sendo esse último caracterizado pela perda óssea ao redor dos implantes em função. Os tratamentos propostos para essa doença tiveram como base os tratamentos para periodontite, já que ao redor dos implantes acometidos pela peri-implantite também existe um complexo biofilme de microrganismos anaeróbios, dominado por bactérias Gram negativas. O tratamento inicial deve proporcionar melhora nos tecidos moles e restabelecimento do controle do biofilme, para que os tratamentos cirúrgicos possam ser aplicados. O objetivo dessa revisão de literatura é comparar os resultados de diferentes tratamentos cirúrgicos para resolução da peri-implantite, já que vários estudos mostram que somente o tratamento não-cirúrgico (seja de ação mecânica, química ou física) não são eficazes a longo prazo. Foram selecionados estudos que avaliaram o tratamento para periimplantite através de cirurgia ressectiva, cirurgia com enxertos ósseos autógeno ou alógeno com e sem utilização de membrana. As pesquisas revelaram melhora clínica e radiográfica demonstrando diminuição da profundidade de sondagem e perda óssea. Entretanto ressaltaram que quando avaliada a possibilidade de reosseointegração da parte acometida pela doença do implante, os melhores resultados foram encontrados quando se faz os enxertos. Protocolos muito diversos são encontrados na literatura, por isso a conclusão exata de qual o melhor tratamento se torna difícil. Estudos controlados randomizados, com controles longitudinais devem ser conduzidos no intuito de definir qual o melhor protocolo para a descontaminação da superfície do implante e também qual o tratamento mais eficaz para controle da peri-implantite e se possível a regeneração da porção óssea perdida. DESCRITORES: Doença Peri-implantar, Peri-implantite, Perda óssea em implantes. 3

4 ABSTRACT The peri-implant disease, an inflammatory condition of infectious nature, can be found in two stages: peri-implant mucositis and peri-implantitis, the latter being characterized by bone loss around the implant in function. The treatments for this disease were based treatments for periodontitis, since around the implants affected by peri-implantitis also exists a complex biofilm of anaerobic microorganisms, dominated by Gram negative bacteria. Initial treatment should provide improved soft tissue and restoration of the control of the biofilm, to surgical treatments can be applied. The purpose of this literature review is to compare the results of different surgical treatments for resolution of peri-implantitis, since several studies show that only the non-surgical treatment (either mechanical action, chemical or physical) are not effective in the long term. We selected studies that evaluated treatment for peri-implantitis Resective through surgery, surgery with autologous or allogeneic bone grafts with and without use of membrane. The research showed clinical improvement and radiographic demonstrating reduced probing depth and bone loss. However noted that when the feasibility of reosseointegração the part affected by the disease of the implant, best results were found when making the grafts. Many different protocols are found in the literature, so the exact conclusion of which the best treatment becomes difficult. Randomized controlled trials with longitudinal controls should be conducted in order to determine the best protocol for decontamination of the implant surface and also what the most effective treatment for peri-implantitis control and if possible the regeneration of lost bone portion. WORDS: Peri-implant disease, Peri-implantitis, bone loss in implants. 4

5 INTRODUÇÃO Parece ser consenso desde o Primeiro Workshop Europeu de Periodontia, em 1993 (Albrektsson & Isidor 1994), que a doença peri-implantar é de natureza infecciosa, e pode ser classificada em mucosite peri-implantar e peri-implantite (Mombelli 1994, 1999; Lindhe et al. 2008; Zitzmann & Berglundh 2008; Lang et al. 2011). A Mucosite peri-implantar é uma reação inflamatória que reside na mucosa, apresentando sangramento à sondagem (SS) e/ou supuração, enquanto a peri-implantite é uma reação inflamatória associada a perda do osso de suporte (PO) ao redor dos implantes em função, que podemos diagnosticar através do aumento da profundidade de sondagem e da perda óssea observada nos exames radiográficos (Persson et al. 2006, Zitzmann & Berglundh 2008, Persson et al. 2010, Sahm et al. 2011, Serino & Turri 2011). Baseado em alguns estudos (Fransson et al. 2005, Roos-Jansaker et al. 2006, Fransson et al. 2008, Zitzmann & Berglundh 2008, Sahm et al. 2011, Mombelli et al. 2012), a peri-implantite foi encontrada entre 28% a 56% dos indivíduos e entre 12% a 43% dos implantes, após acompanhamento de 2-10 anos. Estas porcentagens podem aumentar se as reabilitações com implantes forem realizadas em indivíduos com histórico de perda de dentes por causa da periodontite e também em pacientes fumantes ( Heitz-Mayfield 2004, Roos-Jansaker et al. 2011, Mombelli et al. 2012). As terapias que têm sido propostas ao longo dos anos para o tratamento da periimplantite tiveram como base as evidências disponíveis para o tratamento da periodontite (Renvert et al. 2008, Renvert et al. 2009, Charalampakis et al. 2011). Assim como os dentes que tem o periodonto acometido pela periodontite, existe um complexo biofilme ao redor dos implantes que apresentam peri-implantite (Roos- Jansaker et al., 2011). No biofilme peri-implantar existe uma mistura de microrganismos anaeróbios, dominado por bactérias Gram-negativas com alto número de Actinobacillus actino-mycetemcomitans, Prevotella intermédia, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococci, Streptococci, Candida, Pseudomonas, Staplylococci e espécies Bacteroides de pigmentação negra (Mombelli & Lang 1998, Behneke et al. 2000, Persson et al. 2006, Sahm et al. 2011, Persson et al. 2010). Essa característica nos sugere que a utilização de principios de tratamento semelhantes aos utilizados para tratar a doença periodontal podem ser eficazes na 5

6 resolução da doença peri-implantar. Desta forma a terapia para combater a infecção deve preceder a terapia cirurgica (Heitz-Mayfield 2004, Parlar et al. 2009), de modo a criar condições adequadas para os tecidos moles e estabelecer um controle do biofilme antes de decidir qual tipo de tratamento cirúrgico deve ser realizado (Charalampakis et al. 2011). Partindo do principio de que todas as variações de tratamentos para peri-implantite iniciam com a descontaminação local, o objetivo dessa revisão de literatura é comparar os resultados de diferentes tratamentos cirúrgicos para resolução da peri-implantite. 6

7 REVISÃO DE LITERATURA A descontaminação da superfície do implante acometido pela peri-implantite pode ser obtida através de métodos mecânicos (raspagem manual, sônica ou ultrasônica, jato de ar abrasivo) (Meffert 1996, Sahm et al. 2011), químicos (digluconato de clorexidina, ácido cítrico, peróxido de hidrogênio e solução salina) (Renvert et al. 2006, Renvert et al. 2008,Gosau et al. 2010), físicos e laserterapia (Shilbi et al. 2003, Schwarz et al. 2006, Takasaki et al 2009). A terapia anti-infecciosa ainda pode incluir a administração de antibióticos locais e sistêmicos, como coadjuvante aos tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos. A antibioticoterapia pode ser utilizada devido a dificuldade em realizar total descontaminação da superfície dos implantes, principalmente somente com procedimentos não cirúrgicos (Heitz-Mayfield 2004, Persson et al. 2006, 2010, van- Winkelhoff 2012). A dificuldade de descontaminar a superfície do implante devido à sua micro e macrogeometria (presença de superfícies rugosas e roscas) não permitem um bom acesso para sua limpeza dificultando assim a supressão da microflora patogênica (Persson et al. 2006, 2010; Lindhe & Meyle 2008, Schwarz et al. 2010, Charalampakis et al. 2011, Serino & Turri 2011,van Winkelhoff 2012), mesmo com o uso de antibióticos. Estudos sobre o tratamento clínico não cirúrgico da peri-implantite demonstraram que, em um controle de 6 a 12 meses, houve uma redução da supuração e do sangramento à sondagem, mas não houve uma redução relevante da profundidade de sondagem, facilitando assim o retorno da condição de doença inicial. Estes resultados sugerem que somente os tratamentos não cirúrgicos não são suficientes para restabelecer a saúde peri-implantar (Persson et al. 2010, Sahm et al. 2011, van- Winkelhoff 2012). Com isso, há a necessidade de uma abordagem cirúrgica para melhor descontaminação do implante e seu entorno, assim como métodos para estimular uma nova formação óssea. TERAPIA CIRÚRGICA RESSECTIVA 7

8 Romeo et al. (2005) realizaram um ensaio clínico randomizado para comparar os resultados clínicos de duas diferentes abordagens de tratamento cirurgico para periimplantite. Foram selecionados 17 indivíduos (35 implantes) com implantes de superfícies tratadas e com controle de 5 anos: 10 indivíduos foram tratados com cirurgia ressectiva e modificação na superfície do implante (implantoplastia) (grupo teste) e 7 indivíduos foram tratados somente com cirurgia ressectiva (grupo controle). Os resultados de 6, 12, 24 e 36 meses após o tratamento mostraram que o índice de recessão no grupo controle era significativamente menor, mas a profundidade de sondagem e sangramento significativamente maior quando comparados ao grupo teste. Os autores concluiram que o tratamento ressectivo juntamente com o polimento da superfície do implante mostrou influência positiva na sobrevida desses implantes e no controle do processo inflamatório. Romeo et al. (2007) realizaram um estudo clínico para mensurar, através de radiografias, a perda óssea marginal (POM) proximal em 38 implantes acometidos por peri-implantite e comparar POM dos implantes tratados com cirurgia ressectiva mais modificação da superfície rugosa (implantoplastia) (grupo teste) com os implantes tratados somente com cirurgia ressectiva (grupo controle). Os resultados mostraram que no grupo teste, a POM tanto mesial quanto distal, não apresentou perda significante nos três anos de controle após a cirurgia (menor que 0,05%). Nenhum implante foi removido (sobrevida de 100%) e ao contrário, o grupo controle apresentou uma significantiva POM durante os três anos de controle e 4 implantes apresentaram mobilidade e tiveram que ser removidos (sobrevida de 77,8%). Segundo Serino & Turri (2011), o tratamento cirúrgico, baseado na eliminação da bolsa peri-implantar e recontorno ósseo para o tratamento da peri-implantite pode ser efetivo e os melhores resultados foram obtidos quando a perda óssea inicial (POI) foi menor, ou seja, quando a doença é diagnosticada precocemente. Foram avaliados 168 implantes contaminados, sendo 73 (44%) em função há mais de 10 anos, 51 (30%) entre 5 e 10 anos e 44 (26%) menos de 5 anos em função. Em 71% dos implantes com POI de 2-4mm e 32% dos implantes com POI de 5-6mm houve recuperação da área tratada; 39% dos implantes com POI maior que 7mm tiveram que ser extraidos, pois não houve sucesso no tratamento. Em um intervalo de 6 meses a 2 anos, todas as áreas contaminadas apresentaram aumento da perda óssea, enquanto as áreas tratadas e saudáveis continuaram estáveis. 8

9 TERAPIA CIRÚRGICA REGENERATIVA COM AUTÓGENO E MEMBRANA Behneke et al. (1997) selecionaram 10 pacientes com 14 implantes, sendo os defeitos em forma de taça e com profundidade em torno de 6mm e largura de 2mm. No tratamento inicial foi usado ar abrasivo e irrigação com solução salina em conjunto com antibiótico sistêmico (Ornidazol 500mg). Sete implantes com defeitos de 2 ou 3 paredes receberam enxerto ósseo autógeno fragmentado e 7 implantes com defeitos de 1 parede receberam o mesmo enxerto. O controle foi realizado entre 6 meses a 2 anos. Resultados clínicos demonstraram redução na PS de 5,9-2,3mm no controle de 6 meses e de 5,9-2,5mm no controle de 2 anos. Radiograficamente observaram um preenchimento ósseo médio de 3mm. Behneke et al. (2000) realizaram estudo com 25 implantes (4 maxila e 21 mandíbula) onde foi realizado retalho mucoperiosteal, remoção de todo tecido de granulação, descontaminação da superfície do implante com ar abrasivo e irrigação com solução salina e enxertos ósseos autógenos nos defeitos. Após 6 meses a 3 anos a reavaliação mostrou que clinicamente houve redução nos níveis de fluido crevicular, em conjunto com níveis de inserção clínica e profundidade de sondagem (mantida até o 3 ano) e radiograficamente observou ganho de até 4,2 mm de osso (3.9 mm em 18 implantes com 1 ano de controle e 4,2 mm em 10 implantes com 3 anos). Dois enxertos foram perdidos e consequentemente os implantes foram removidos Khoury & Buchmann (2001) realizaram um estudo comparativo sobre o uso de materiais de enxerto com e sem membrana em defeitos ósseos em regiões de implantes. No grupo 1 utilizaram osso autógeno particulado para corrigir o defeito. O grupo 2 recebeu o mesmo enxerto do grupo 1 e instalaram uma membrana de e-ptfe (Me- PTFE). O grupo 3 também recebeu o mesmo enxerto do grupo 1 e a membrana instalada foi de colágeno. Em todos os grupos G1, G2 e G3 foram observadas melhoras radiográficas e na PS respectivamente: 2,4mm, 2,8mm e 1,9mm; 5,1mm, 5,4mm e 2,61mm após um período de 3 anos. Entretanto, 58,6% dos implantes tratados com membrana apresentaram complicações e segundo os autores a instalação adicional de membranas não melhora os resultados do tratamento. 9

10 COM ALÓGENO E MEMBRANA Schwarz et al. (2006) realizaram um estudo para comparar materiais de enxerto e o uso de membrana em 22 pacientes e implantes com defeitos ósseos. O grupo 1 recebeu tratamento básico (TB) para descontaminação (remoção de tecido de granulação, irrigação com solução salina) e enxerto nanocristalino Hidróxiapatita (Ostim) e o grupo 2 também realizou TB e recebeu enxerto de Bio-Oss e membrana Bio-Gide. Clinicamente houve redução da PS: grupo 1 de 2,1mm e grupo 2 de 2,6mm. Em ambos os grupos, achados radiológicos revelaram uma diminuição da translucidez do componente intra-ósseo de defeito ósseo. Além disso, ambos os tratamentos resultaram em reduções clinicamente importantes na profundidade de sondagem e ganhos ósseos em um controle de 6 meses. Roos-Jansaker (2007) compararam o uso de enxerto ósseo com e sem membrana em 36 pacientes e 65 implantes. Todas as amostras foram tratadas previamente com debridamento do tecido de granulação e desinfecção com solução salina e peróxido de hidrogênio. O primeiro grupo usou enxerto ósseo Algipore e membrana reabsorvível Osseoquest, o segundo grupo realizou a regeneração sem membrana. No grupo 1 houve redução da PS de 2,9mm enquanto o grupo 2 reduziu 3,4mm. O preenchimento do defeito obtido foi em média 1,5 e 1,4mm respectivamente. Concluíram que o uso da membrana não melhora significativamente os resultados. Schwarz et al. (2010) investigaram o impacto da configuração do defeito ósseo no resultado clínico da terapia cirúrgica regenerativa usando osso mineral (OM) combinado com membrana de colágeno (MC). Foram selecionados 27 pacientes (com 27 defeitos ósseos) com três variáveis de lesão peri-implantar: Classe Ib apresenta deiscência bucal e perda semi-circunferencial, Classe Ic apresenta deiscência bucal e defeito circunferencial e Classe Ie apresenta defeito circunferencial. No período de 6 a 12 meses defeitos da Classe Ie tenderam a apresentar maiores reduções na PS (Ib 2,9-0,3mm; Ic 1,4-0,5mm; Ie 1,3-0,7mm) e nível de inserção (NI) ( Ib 2,5-0,5mm; Ic 0,9-0,8mm; Ie 0,9-0,7mm). Os autores concluíram que a configuração do defeito tem impacto sobre a evolução clínica da terapia cirúrgica regenerativa. Tratamentos em defeitos classe Ie são mais promissores quando comparados a defeitos classe Ib e Ic que tendem a ser desfavoráveis. 10

11 Roos-Jansaker et al. (2011) avaliaram o grau de preenchimento ósseo ao longo de 3 anos após tratamento cirúrgico da peri-implantite com enxerto ósseo (Algipore), com ou sem membrana (Osseoquest). Foram recrutados 38 indivíduos: os 19 primeiros foram tratados com enxerto ósseo mais membrana e os outros 19 somente com enxerto ósseo. A todo controle, eram realizados exames radiográficos. No primeiro grupo houve um preenchimento médio do defeito de 1,6mm e no segundo grupo de 1,3mm, entretanto esta diferença não foi estatisticamente significante após o período avaliado. O índice de placa diminuiu de aproximadamente 40% para 10%, mantendo-se estável por 2 anos. Os autores concluíram que o preenchimento de defeitos utilizando um substituto ósseo, com ou sem uso de membrana, para o tratamento de peri-implantite pode ser mantido ao longo de 3 anos. 11

12 DISCUSSÃO Vários tratamentos têm sido propostos na literatura para recuperar a perda óssea proveniente da peri-implantite e eliminar o processo inflamatório causado pelo biofilme bacteriano que se acumula na superfície dos implantes. Os tratamentos cirúrgicos propostos podem ser ressectivos ou somente a abertura de um retalho para desinfecção desta superfície que também pode ser aliada à utilização de técnicas de regeneração óssea guiada, utilizando-se ossos autógenos e alógenos com ou sem o uso de membranas. Um dos grandes desafios no tratamento da peri-implantite é a descontaminação da superfície do implante, na porção que deveria estar osseointegrada, que foi contaminada pela placa bacteriana. Vários métodos para descontaminação são propostos na literatura (Meffert 1996, Sahm et al. 2011, Renvert et al. 2006, Renvert et al. 2008, Gosau et al. 2010, Shilbi et al. 2003, Schwarz et al. 2006, Takasaki et al 2009) entretanto nenhum deles se mostrou efetivo no controle do biofilme quando utilizados como coadjuvantes da terapia clínica básica de descontaminação da lesão. Desta forma estudos experimentais e revisões sistemáticas recentes, tem sugerido que a terapia não cirurgia para resolução da peri-implantite parece não ser eficaz (Renvert et al. 2008), assim se torna necessário a utilização de técnicas cirúrgicas na tentativa de reduzir os níveis de inflamação e de perda óssea encontrados. A terapia ressectiva parece demontrar bons resultados no controle da periimplantite. A remoção da bolsa peri-implantar através da ressecção da mucosa demonstrou resultados satisfatórios resultando em reduções na PS, entretanto sem ganho no preenchimento ósseo (Romeo et al e 2007, Serino e Turri 2011). Os resultados demonstrados através de um estudo sugerem que o tratamento ressectivo parece ser mais efetivo quando realizado em estágios iniciais da doença (Serino e Turri 2011). Alguns autores sugeriram que a remoção cirurgica da bolsa peri-implantar associada à implantoplastia pode demonstrar melhores resultados no que diz respeito à redução na PS. Apesar dos melhores resultados demonstrados por esta técnica associada, há que se 12

13 levar em consideração que as retrações causadas pela cirurgia ressectiva podem representar um problema estético grave, levando à sua contra-indicação em alguns casos, sobretudo em regiões estéticas. Além do prejuízo estético, também devemos levar em consideração a possibilidade do desgaste realizado no implante poder diminuir sua resistência mecânica à fraturas. Apesar do pequeno número de estudos avaliados nesta revisão, a cirurgia ressectiva pareceu apresentar melhores resultados de sobrevivência dos implantes quando comparados aos resultados das terapias regenerativas. Entretanto, a terapia regenerativa parece ser a que melhor resolve a peri-implantite, pois a mesma apresenta reduções significativas na profundidade de sondagem além do ganho ósseo proporcionado, independente do tipo de substitudo ósseo e do uso ou não de membranas (Behneke et al. 1997, 2000, Khoury & Buchmann 2001, Schwarz et al. 2006, Roos- Jansaker 2007,). A desvantagem das cirurgias regenerativas parece ser seu alto índice de complicações relatados em todos os estudos avaliados. A presença de deiscencias de sutura, infecções e exposição da membrana parecem ser as mais comuns. O uso das membranas é muito utilizado em conjunto com as cirurgias regenerativas. Elas tem a função de impedir, simultaneamente, a invasão de células não desejadas no local de cura e manter o espaço para as células desejadas proliferarem durante a cicatrização precoce. Visando esse resultado, as membranas de e-ptfe são as de melhor escolha quando comparadas às de colágeno (Khoury & Buchmann 2001), devido a sua estrutura rígida. Contudo, quando a comparação é somente sobre o uso ou não da membrana durante o processo de regeneração, os resultados são semelhantes (Khoury & Buchmann 2001, Schwarz et al. 2006, Roos-Jansaker, 2007, Roos-Jansaker et al. 2011); estatisticamente o uso da membrana não acrescenta no preenchimento dos defeitos. Mas, o que os autores não relatam é o tipo de defeito que foram tratados, pois, se não houver paredes suficientes para reter o enxerto utilizado, o uso da membrana, mesmo com todos os seus riscos, ainda pode ser a melhor opção. 13

14 CONCLUSÕES Chegar à conclusão de qual o melhor tratamento para a peri-implantite baseados nesta revisão da literatura se torna uma tarefa difícil. Parece ser consenso que a mucosite peri-implantar pode ser resolvida somente com tratamento clínico para redução dos sinais inflamatórios. Já a peri-implantite deve ser tratada através de tratamento cirúrgico, tanto a terapia regenerativa quanto a ressectiva parecem apresentar altas taxas de sucesso na resolução da doença. A terapia ressectiva apresenta menos complicações pós-operatórias, entretanto o resultado estético é inferior. A regeneração apresenta resultados com sobrevida menores quando comparada à ressecção tecidual. Certo é que são necessários mais estudos controlados randomizados de longo prazo com metodologias e estratégias de tratamento definidas, para que protocolos de tratamento possam ser traçados de modo que os diferentes resultados possam ser comparados. 14

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