Magda Feres 1, Jamil Awad Shibli 2, Poliana Mendes Duarte 3

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1 R. Periodontia - Dezembro Volume 18 - Número 04 TRATAMENTO DAS DOENÇAS PERIIMPLANTARES: MUCOSITE E PERIIMPLANTITE - PARTE 1: TERAPIA ANTIINFECCIOSA Treatment of peri-implant diseases: mucositis and peri-implantitis. Part 1: Antiinfective therapy Magda Feres 1, Jamil Awad Shibli 2, Poliana Mendes Duarte 3 RESUMO Os implantes de titânio osseointegrados têm sido amplamente utilizados para reabilitação de pacientes edêntulos. Entretanto, associado ao aumento da demanda dos implantes osseointegrados, um aumento no número de complicações periimplantares também tem sido observado. Dentre essas complicações, os processos infecciosos mucosite e periimplantite podem comprometer a longevidade da reabilitação por implantes. Ambas as doenças apresentam características clínicas e microbiológicas semelhantes às doenças periodontais, como a presença de espécies bacterianas patogênicas (Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola e Tannerella forsythia), sangramento à sondagem, formação de bolsas e supuração. Para reduzir o número de patógenos e melhorar o perfil clínico ao redor de implantes doentes, diversas terapias antiinfecciosas têm sido propostas. O debridamento em campo fechado parece não ser efetivo para tratamento da periimplantite. Porém, a associação de antibióticos sistêmicos ou locais pode melhorar o resultado desta terapia. Similarmente, a descontaminação em campo aberto produz benefícios clínicos e microbiológicos no tratamento da periimplantite. Entretanto, estudos clínicos controlados que realizem comparações diretas entre as diversas terapias ainda precisam ser conduzidos para a obtenção de um protocolo terapêutico ideal para essas infecções. UNITERMOS: microbiologia, implantes dentários, infecção, periimplantite. R Periodontia 2008; 18: Doutora em Biologia Oral pela Harvard University, Coordenadora de pós-graduação e pesquisa em Odontologia - Universidade de Guarulhos 2 Doutor em Periodontia, Faculdade de Odontologia de Araraquara, UNESP, Professor Adjunto do Programa de Pós-graduação em Odontologia - Universidade Guarulhos 3 Doutora em Clínicas Odontológicas, Área de Concentração em Periodontia pela Universidade de Campinas, Professora Adjunta do Programa de Pós-graduação em Odontologia - Universidade de Guarulhos Recebimento: 13/10/08 - Correção: 02/11/08 - Aceite: 20/11/08 DOENÇAS PERIIMPLANTARES: MUCOSITE E PERIIMPLANTITE Os implantes de titânio osseointegrados têm sido amplamente utilizados para a reabilitação de pacientes total ou parcialmente edêntulos. Altos índices de sucesso têm sido descritos para os implantes dentais (Adell et al., 1981; Astrand et al., 2004; Roos-Jansaker et al., 2006). Porém, alguns estudos demonstram que a osseointegração pode ser negativamente influenciada por diversos fatores que eventualmente comprometem seu resultado em longo prazo (Esposito et al., 1998; Lang et al., 2004). Compreende-se por falha precoce a perda do implante pela não obtenção da osseointegração (conexão osso/implante) e, por falha tardia, a perda de uma osseointegração previamente obtida após a instalação de carga protética (Esposito et al., 1998; Quirynen et al., 2002). A falha precoce pode estar associada a fatores inerentes ao hospedeiro (consumo de cigarros, doenças sistêmicas, qualidade e quantidade óssea do leito receptor), ao procedimento cirúrgico (trauma e super-aquecimento ósseo, contaminação bacteriana durante a cirurgia, estabilidade inicial do implante, experiência do operador) e ao tipo de implante (material, formato, topografia, tratamento de superfície) (Esposito et al.,1998; Quirynen et al., 2002; Shibli et al. 2005). Adicionalmente, a sobrecarga oclusal an- 62

2 tes da consolidação do processo de osseointegração também é um fator que pode levar a perda precoce de um implante osseointegrável (Esposito et al., 1998, Isidor, 2006). A falha tardia está relacionada à sobrecarga oclusal e/ou infecção bacteriana periimplantar que desencadeia uma resposta inflamatória ao redor de implantes em função mastigatória, com conseqüente alteração dos tecidos periimplantares (Esposito et al.,1998, Mombelli, 1999). Quando a doença está restrita à mucosa ao redor do implante, sem comprometimento do tecido ósseo, denomina-se mucosite periimplantar (Figura 1). A perda óssea radiográfica progressiva associada à presença de bolsas profundas, sangramento à sondagem e/ou supuração consiste na periimplantite propriamente dita (Jovanovic, 1993; Albrektsson & Isidor, 1994; Esposito et al., 1998) (Figura 2). PERFIL MICROBIOLÓGICO PERIIMPLANTAR Uma das primeiras descrições da doença infecciosa periimplantar foi realizada por Rams et al., em 1984, que avaliaram dezessete implantes osseointegrados, sendo que quatro deles apresentavam bolsas periimplantares profundas. Para a avaliação microbiológica foram utilizadas microscopias por contraste de fase e eletrônica de transmissão. Enquanto os implantes saudáveis demonstraram um número elevado de cocos, os implantes doentes apresentavam grandes quantidades de espiroquetas. Com base nestas observações, ao longo dos anos, outros estudos vêm descrevendo, por meio de diferentes técnicas microbiológicas, as características microbianas ao redor de implantes de titânio saudáveis e doentes. De maneira geral, estes estudos avaliaram não apenas o perfil microbiano periimplantar supra e subgengival, como também as diferentes fontes de colonização e a relação da microbiota periimplantar com aquela presente ao redor de dentes saudáveis ou com doença peridontal (Mombelli et al., 1987; Papaioannou et al., 1995; Quirynen et al., 2006; Shibli et al., 2008). A figura 3 apresenta o perfil microbiano subgengival de 11 implantes saudáveis, 16 com mucosite e 20 com periimplantite, em indivíduos sistemicamente saudáveis nãofumantes que não haviam recebido nenhum tratamento periimplantar prévio. Foram considerados implantes saudáveis os que apresentavam profundidade de sondagem < 4 mm, com ausência de sangramento e/ou supuração e perda óssea radiográfica. Os implantes com mucosite, por sua vez, apresentavam sangramento marginal e/ou à sondagem, porém sem perda óssea radiográfica. Os implantes com periimplantite tinham bolsas > 5 mm, sangramento à sondagem e/ou supuração e perda óssea envolvendo > 3 mm do comprimento do implante. Amostras de biofilme subgengival foram coletadas do sítio de maior profundidade de sondagem periimplantar e avaliadas por meio do teste checkerboard DNA-DNA hybridization para 39 espécies bacterianas. Essas espécies foram selecionadas por serem representativas da microbiota subgengival em estado de saúde ou doença periodontal e/ou periimplantar (Socransky et al., 1998; Shibli et al., 2008). Em seguida, as bactérias foram agrupadas por complexos microbianos descritos por Socransky & Haffajee (2002). Os resultados (Figura 3) demonstram que diferentes condições clínicas periimplantares apresentam perfis microbianos distintos no sulco ou bolsa periimplantar. Em comparação com a mucosite e a periimplantite, os implantes saudáveis apresentam menor contagem total de bactérias, dado que pode ser observado pelas diferenças nas áreas dos gráficos setoriais. Além disso, as proporções de complexo vermelho, onde estão incluídos os principais patógenos periodontais (Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola e Tanneralla forsythia), são mais elevadas nos grupos doentes. Estudos anteriores, utilizando diferentes técnicas microbiológicas, já haviam sugerido a participação desses patógenos na etiologia da periimplantite (Mombelli et al., 1987; Aughthun & Conrads, 1997; Leonhardt et al., 1999, Quirynen et al., 2006). Papaioannou et al. (1995) observaram que a profundidade de sondagem apresentava uma forte correlação com a patogenicidade da microbiota periimplantar. Similarmente, Quirynen et al. (1996) demonstraram que a microbiota subgengival ao redor de implantes em pacientes parcialmente edêntulos, mesmo sendo portadores de periodontite crônica, se mantinha com baixos níveis de periodontopatógenos enquanto as bolsas fossem inferiores a 4mm. Hultin et al. (2000), utilizaram sondas de DNA e demonstraram altos níveis de Aggregatibacter actinomycetemcomitans, P. gingivalis, Prevotella intermedia, T. forsythia e T. denticola ao redor de implantes com sinais de perda óssea inseridos em pacientes dentados ou edêntulos. Porras et al. (2002) relataram que implantes com mucosite apresentam altos índices de espécies anaeróbias gram-negativas. Hultin et al., em 2002, observaram, por meio do checkerboard DNA-DNA hybridization, que embora P. gingivalis, P. intermedia, T. forsythia, T. denticola e A. actinomycetemcomitans estivessem presentes na maioria dos implantes, somente nos sítios com periimplantite estas espécies estavam em um número superior a É interessante destacar que os patógenos do complexo vermelho e alguns do grupo laranja parecem estar elevados não somente no biofilme subgengival, mas também no supragengival. A figura 4 mostra a análise de 36 espécies bacterianas em 22 implantes com periimplantite e 22 com saúde. Nota-se que os níveis de P. gingivalis, T. denticola, T. forsythia encontram- 63

3 Figura 2. Periimplantite. Observe clinicamente profundidade de sondagem e supuração e, radiograficamente, perda óssea envolvendo mais de 3 espiras. Figura 1. Mucosite periimplantar. Observe edema e hiperplasia da mucosa periimplantar se mais elevados na periimplantite em relação aos implantes saudáveis nos ambientes sub e supragengival. Essa observação é relevante, pois sugere que o biofilme supragengival pode funcionar como um reservatório de patógenos, favorecendo a re-infecção dos sítios recém-tratados. Logo, cuidados especiais devem ser tomados com o acúmulo de biofilme supragengival ao redor dos implantes osseointegrados. Os dados das Figuras 3 e 4 sugerem também uma certa similaridade entre a microbiota associada aos implantes infectados e àquela encontrada em indivíduos com doença periodontal. Da mesma forma, o perfil microbiano ao redor de implantes saudáveis parece similar aos dentes com saúde periodontal. Esses resultados corroboram com dados de outros estudos que avaliaram algumas das espécies bacterianas aqui apresentadas (Mombelli et al., 1987; Augthun & Conrads, 1997; Leonhardt et al., 1999; Hultin et al., 2000). Por outro lado nota-se na Figura 3, altas proporções do complexo laranja nos implantes saudáveis, aparentemente maior do que as observadas em dentes periodontalmente saudáveis. Esse é um dado importante a ser considerado em estudos intervencionais, uma vez que pode ter implicações diretas na terapia. TRATAMENTO ANTIINFECCIOSO DAS DOENÇAS PERIIMPLANTARES Considerando-se a semelhança dos aspectos clínicos e microbiológicos entre as doenças periimplantares e as periodontais, várias terapias empregadas em periodontia foram também propostas para as doenças periimplantares com o objetivo de reduzir o número de espécies patogênicas e melhorar o perfil clínico ao redor de implantes doentes (Klinge et al., 2002; Roos-Jansaker et al., 2003). Além das terapias plásticas que visam à correção de deformidades mucogengivais ao redor dos implantes, as terapias periimplantares podem ser divididas didaticamente em antiinfecciosas ou regenerativas. As terapias regenerativas visam o tratamento do defeito ósseo periimplantar por meio de enxertos autógenos e/ou alógenos e membranas, com o objetivo de recuperar os tecidos perdidos, sobretudo o osso alveolar periimplantar (para revisão ver Novaes et al. neste suplemento). Dentre as estratégias antiinfecciosas, diversos métodos têm sido propostos para a desinfecção dos implantes, como o jato com pó de bicarbonato, curetas de teflon e lasers (Klinge et al., 2002; Roos-Jansaker et al., 2003; Hayek et al., 2005; Deppe et al., 2007). Esses procedimentos podem ser executados com ou sem acesso cirúrgico, em associação ou não com antimicrobianos locais e/ou sistêmicos (Mombelli & Lang., 1992; Mombelli et al., 2001; Renvert et al., 2006; Persson et al., 2006). Os antimicrobianos locais para tratamento das doenças periimplantares têm sido bastante explorados por estudos científicos. Ao contrário da peridontite, que geralmente acomete muitos sítios na mesma boca, os sítios com doenças periimplantares são pontuais, justificando a utilização dos dispositivos contendo antimicrobianos locais. Mombelli et al., em 2001, obtiveram resultados clínicos e microbiológicos satisfatórios com o debridamento do implante sem acesso cirúrgico associado às fibras de tetraciclina de aplicação local (Actisite ) em lesões de periimplantite. Renvert et al. (2006) demostraram por meio de sondas de DNA e técnicas de cultura, que a clorexidina gel ou minoclina como adjuntos ao debridamento mecânico reduziram a prevalência de espécies patogênicas como a P. gingivalis, T. denticola e T. forsythia em 3 meses após as terapias. Por meio do checkerboard DNA-DNA hybridization e sondas de DNA para 38 espécies bacterianas, Persson et al. (2006) também avaliaram o efeito do debridamento mecânico não-cirúrgico associado ao gel de minociclina (Arestin ) na microbiota periimplantar. Foi observada uma diminuição na quantidade total bacteriana e nos níveis de patógenos do complexo vermelho e laranja em 3 meses pós-terapia. Salvi et al. (2007) avaliaram, em 1 ano, os efeitos clínicos e radiográficos da raspagem em campo fechado em associação a micro-esferas de minociclina (Arestin ) para o tratamento de 31 implantes com periimplantite. Seis implantes persistiram com infecção 64

4 Figura 3. Proporções (%) dos complexos microbianos descritos por Socransky & Haffajee (2002) presentes nas amostras de biofilme subgengival de implantes saudáveis, com mucosite e periimplantite. As áreas dos gráficos foram ajustadas para refletir a contagem total de bactérias (x10 7 ). Diferenças significativas entre os grupos foram avaliadas pelo teste Kruskall-Wallis (letras distintas = p<0,05). Adaptado de Máximo et al., (in press). e foram excluídos do trabalho, pois receberam raspagem adicional com acesso cirúrgico. Além disso, três implantes receberam re-tratamento com Arestin após 180 e 270 dias. Entre o tempo inicial e um ano, os 22 implantes que restaram apresentaram uma significante redução na profundidade de bolsa e no sangramento à sondagem. Além dos antimicrobianos locais, os antibióticos de uso sistêmico também podem ser utilizados como terapia adjunta à terapia mecânica periimplantar. Os efeitos de diferentes terapias antiinfecciosas para as doenças periimplantares têm sido objeto de estudo de nosso grupo de pesquisa nos últimos anos (Vitussi 2006; Ferrari 2008, Máximo et al., in press). Avaliamos, primeiramente, o impacto clínico e microbiológico em 3 meses, do debridamento periimplantar sem acesso cirúrgico, com (RDP+ATB) ou sem (RDP) administração sistêmica de metronidazol (400 mg 3 x dia) e amoxicilina (500 mg x 3dia) por 14 dias, e os resultados estão apresentados na Figura 5. Observa-se que embora ambas as terapias tenham reduzido a profundidade de sondagem e o nível clínico de inserção, essas reduções foram mais acentuadas nos implantes que receberam antibioticoterapia. Os dados microbiológicos corroboram os achados clínicos onde as reduções dos patógenos foram mais evidentes no grupo que recebeu antibióticos sistêmicos em relação somente ao debridamento. Karring et al. (2005) também observaram que o tratamento mecânico não-cirúrgico sem associação de antibióticos ou antimicrobianos não proporcionou melhoras clínicas e radiográficas em seis meses após a terapia. Os dados do grupo tratado com antibióticos (Figura 5) estão de acordo com Mombelli & Lang (1992), que utilizaram debridamento, irrigação com clorexidina 0,5% e antibioticoterapia sistêmica (dose diária de 1g de ornidazol durante dez dias) para o tratamento de periimplantite. Os autores observaram uma acentuada alteração na microbiota total, principalmente na redução de espiroquetas e no aumento de cocos gram-positivos facultativos em 3 meses após a terapia. Essa alteração Figura 4. Níveis médios (x10 6 +DV) das 36 espécies bacterianas avaliadas em amostras de biofilmes supra e subgengivais de 44 indivíduos com (n = 22) ou sem (n = 22) periimplantite. Diferenças significativas entre os grupos foram avaliadas pelo teste Mann-Whitney, e ajustadas para comparações múltiplas (* = p<0,05). Adaptado de Shibli et al., bacteriana foi relacionada ao efeito imediato da utilização do antibiótico. Avaliamos também a influência do debridamento da superfície periimplantar por meio de acesso cirúrgico e utilizando jato de bicarbonato e curetas de teflon no tratamento da periimplantite, sem a associação de antibióticos sistêmicos ou locais (Máximo et al., in press). A figura 6 demonstra a média de redução de profundidade de sondagem e nível clínico de inserção pós-tratamento cirúrgico. Nota-se que a redução do nível clínico de inserção foi inferior à redução da profundidade de sondagem sugerindo que, em alguns casos, a redução da profundidade de sondagem pode ter sido atribuída à recessão da margem gengival. A recessão do tecido marginal pode expor o metal do implante levando a um comprometimento estético e maior necessidade de habilidade do paciente para higienização, principalmente em casos de implantes com superfícies tratadas e com espiras. Com o objetivo de observar o efeito do alisamento da superfície do implante, Romeo et al. (2005) avaliaram o impacto do acesso cirúrgico associado ou não à implantoplastia (alisamento da superfície do implante) no tratamento da periimplantite. Todos os pacientes receberam antibioticoterapia e, durante a cirurgia, um gel de metronidazol foi aplicado sobre a superfície dos implantes. Os implantes que receberam tratamento cirúrgico com implantoplastia obtiveram resultados clínicos superiores aos observados nos implantes que receberam somente cirurgia ao longo de três anos. Em concordância com as alterações clínicas, observadas no estudo de Máximo et al., ocorreram mudanças benéficas qualitativas e quantitativas na microbiota subgengival após o tratamento cirúrgico da periimplantite (Figura 6), destacando-se a redução nas 65

5 Figura 5. Após 3 meses, alterações nas médias de profundidade de sondagem (PS), nível clínico de inserção (NCI) e nas proporções dos microrganismos do complexo vermelho (T. forsythia, P. gingivalis e T. denticola) em sítios com periimplantite tratados por diferentes métodos. RDP: Raspagem e debridamento periimplantar não-cirúrgico (curetas de teflon); RDP+ATB: Raspagem e debridamento periimplantar associado a antibióticos sistêmicos (1,2 g metronidazol/dia e 1,5 g amoxicilina/dia durante 14 dias). proporções das espécies patogênicas pertencentes ao complexo vermelho P. gingivalis, T. denticola e T. forsythia. Estudos sobre terapias para mucosite, principalmente em relação aos aspectos microbiológicos, ainda são escassos. Avaliamos recentemente o efeito do debridamento mecânico sem acesso cirúrgico associado apenas à instrução de higiene periimplantar aos 3 meses pós-terapia (Máximo et al., in press, Figura 7). Observa-se uma redução nas proporções dos patógenos do complexo vermelho, principalmente da P. gingivalis, além de uma diminuição na média de profundidade de sondagem e do nível clínico de inserção. Lavigne et al. (1994) e Porras et al. (2002) investigaram o efeito da terapia mecânica não-cirúrgica associada ou não à aplicação local de clorexidina no tratamento da mucosite. Assim como os resultados do nosso estudo (Máximo et al., in press), os autores observaram que a terapia mecânica somente apresentou um efeito positivo similar ao tratamento mecânico associado a clorexidina em relação aos parâmetros clínicos e microbiológicos. CONSIDERAÇÕES FINAIS Evidências sobre tratamento da infecção periimplantar ainda estão em fase inicial. Apesar de algumas avaliações clínicas e microbiológicas já terem sido realizadas, os estudos clínicos longitudinais, aleatorizados e controlados por placebo ainda são escassos. Muitos estudos clínicos testaram apenas uma terapia e normalmente associaram diversas técnicas, como debridamento mecânico e aplicação de antimicrobianos locais ou sistêmicos, sem a concomitante utilização de uma terapia controle. A simples avaliação dos efeitos microbiológicos do debridamento mecânico isoladamente, em campo fechado ou aberto para o tratamento da periimplantite, foi pouco descrita na literatura. Além disso, um pequeno número de estudos avaliou os efeitos do tratamento mecânico não-cirúrgico para o tratamento da mucosite (Lavigne et al., 1994, Porras et al., 2002). Resultados recentes Figura 6. Alterações, após 3 meses, nas médias de profundidade de sondagem (PS), nível clínico de inserção (NCI) e nas proporções dos microrganismos do complexo vermelho (T. forsythia, P. gingivalis e T. denticola) em sítios com periimplantite tratados com debridamento mecânico por meio de acesso cirúrgico, utilizando-se curetas de teflon e jato de bicarbonato. do nosso grupo de pesquisa indicam que o debridamento em campo aberto sem a associação de antibióticos leva a uma melhora significativa nos parâmetros clínicos e microbiológicos aos 3 meses pós-terapia em casos de periimplantite. O mesmo foi observado para mucosite após tratamento mecânico em campo fechado (Máximo et al., in press). Assim como no caso das doenças periodontais, o conhecimento dos efeitos das terapias mecânicas para a mucosite e periimplantite é fundamental para que esses procedimentos possam ser utilizados como terapias-controle em estudos clínicos controlados. Uma vez que, aparentemente, a microbiota de dentes periodontalmente comprometidos é similar à encontrada em implantes infectados é viável considerar que as terapias antiinfecciosas que têm sido utilizadas com sucesso no tratamento periodontal possam também ser efetivas no tratamento da periimplantite. Porém, vale destacar que diferenças anatômicas entre dentes e implantes devem ser consideradas, como por exemplo, as áreas altamente retentivas para bactérias, encontradas em implantes rosqueáveis e com superfície tratada. Essas diferenças podem ter reflexo direto na terapia. Por exemplo, ao contrário dos sítios com infecção periodontal, que respondem em geral de forma positiva à raspagem e alisamento radicular não-cirúrgico, demonstramos uma falta de eficácia do debridamento em campo fe- Figura 7. Alterações, após 3 meses, nas médias de profundidade de sondagem (PS), no nível clínico de inserção (NCI) e nas proporções dos microrganismos do complexo vermelho (T. forsythia, P. gingivalis e T. denticola) em sítios com mucosite tratados com debridamento mecânico em campo fechado por meio de curetas de teflon e jato de bicarbonato, e instrução de higiene periimplantar. 66

6 chado nos parâmetros clínicos e microbiológicos no tratamento da periimplantite (Figura 5). Quando antibióticos sistêmicos foram associados, um benefício adicional foi observado. Com base nos efeitos obtidos com as terapias antiinfecciosas para a periimplantite avaliadas por nosso e por outros grupos de pesquisa, a associação do debridamento em campo aberto com a administração de antibióticos sistêmicos parece ser um protocolo antiinfeccioso promissor para ser avaliado em futuras investigações. AGRADECIMENTOS Os autores agradecem o apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (processos 2003/ , 2005/ e 2005/ , 2005/ , e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (processos / e /2007-0). ABSTRACT Titanium osseointegrated implants have been widely used in the rehabilitation of partially and totally edentulous subjects. However, together with the raise of dental implant demand, an increase in the number of periimplant complications has also been observed. Among these complications, mucositis and periimplantitis infections may threat the longevity of the implant-supported prosthesis. Both diseases present clinical and microbiological similarities to periodontal diseases, such as the presence of pathogens, (Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola e Tannerella forsythia), bleeding on probing, pocket formation and suppuration. As in the case of periodontal diseases, various antiinfectious therapies have been proposed to reduce the number of pathogenic species and to improve the clinical parameters of periimplant diseases. The non-surgical debridement seems to be ineffective in the treatment of peri-implantitis. However, the association of systemic or local antibiotics could positively interfere in the results of this therapy. Similarly, the surgical decontamination has also demonstrated clinical and microbiological benefits in the peri-implantitis treatment. However, controlled clinical studies that directly compare different therapies still need to be conducted in order to establish an ideal therapeutic protocol for these infections. UNITERMS: Microbiology, dental implants, infection, peri-implantitis 67

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