Correção de Fratura em Mandibula Atrófica com Auxílio da Prototipagem Rápida. Correction of Atrophic Jaw Fracture with Aid of Rapid Prototyping

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1 Correção de Fratura em Mandibula Atrófica com Auxílio da Prototipagem Rápida Correction of Atrophic Jaw Fracture with Aid of Rapid Prototyping Everton Luis Santos da Rosa Mestre em CTMBF e Staff do Serviço de CTBMF do Hospital de Base de Brasília-DF César Oleskovicz Esp e Mestre em CTMBF e Staff do Serviço de CTBMF do Hospital de Base de Brasília-DF Fabrício David Jorge Residentes de CTBMF do Hospital de Base de Brasília-DF Hélio Igor Melo de Albuquerque Residentes de CTBMF do Hospital de Base de Brasília-DF Resumo Apresenta-se um caso de fratura unilateral em mandíbula atrófica. A fratura ocorreu após dois meses da remoção de dois dentes inclusos na região do corpo mandibular direito. Devido ao pequeno volume ósseo mandibular, uma análise tridimensional foi realizada e, a partir das imagens de tomografias computadorizadas, gerou-se um biomodelo físico, o qual permitiu o planejamento cirúrgico. A redução e estabilização da fratura foram obtidas com placa de titânio do sistema 2.0 mm e goteira acrílica intra bucal imobilizada por amarrias circumandibulares. Não se utilizou bloqueio maxilomandibular. Após dois anos de proservação, observou-se clínica e radiograficamente a neoformação óssea estável, com o restabelecimento funcional da mandíbula. Unitermos: Mandíbula; Técnicas de fixação da arcada óssea-dentária; fixação interna de fraturas. Abstract A case of unilateral atrophic jaw fracture is presented. The fracture occurred after two months of the removal of two subemerged teeth in the region of the right jaw body. Due to the small volume jaw bone analysis was performed in three-dimensional images from CT scans from the computer, generated is a biomodel physical, which led to the planning of surgery. The reduction and stabilization of the fracture were obtained with the system titanium plate, 2.0 mm in acrylic splint immobilized by circumandible wire. No intermaxillary immobilization. After two years of follow-up it was observed clinically and radiographically the bone neoformation stable with the functional restoration of the jaw. Keywords: Mandible; Jaw Fixation Techniques; Fracture Fixation, Internal. REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL V11 N1 P Recebido em 25/08/10 - Aprovado em 30/03/11 23 Introdução O tratamento dos pacientes com fraturas mandibulares atróficas é controverso, devido à idade cronológica do paciente, às condições sistêmicas, a quantidade, à qualidade e vascularização óssea, área reduzida dos cotos fraturados e os princípios de fixação interna rígida, aplicáveis a esses tipos de fraturas. A mandíbula começa a formar-se no feto antes dos dentes se desenvolverem. Esse osso forma uma estrutura dentoesquelética anatômica e funcional, contendo potentes inserções musculares. Os dentes são necessários para o desenvolvimento do osso alveolar, mantendo sua densidade e volume 14. A relação entre o dente e o osso alveolar continua

2 pela vida toda. A lei de WOLFF afirma que o osso remodela-se em direta relação com as forças aplicadas sobre o mesmo. A cada alteração na função do osso, ocorre uma modificação na arquitetura interna e externa. O osso precisa de estímulo para manter a sua forma 15. As conseqüências do edentulismo são 15 : ximo forças sobre os dentes já que a mandíbula era edêntula e atrófica. Para tanto, a osteotomia foi de pequena ordem e os dentes removidos com odonto-secção. Correção de Fratura em Mandibula Atrófica com Auxílio da Prototipagem Rápida Rosa et al. 24 Processo de reabsorção contínua na mandíbula desenvolve-se aceleradamente pelo uso de aparelhos protéticos. Os resultados são volume e resistência diminuídos do osso residual, com perda da dimensão vertical, oclusal e da face; Função mastigatória danificada; Dificuldade de escolher uma dieta equilibrada; Fonação prejudicada; Alterações na estética facial; Possibilidade de fraturas. Os autores propõem discutir e relatar caso clínico de reconstrução de mandíbula severamente atrófica com fosfato tricálcico e implantes osseointegrados. Relato do caso clínico Paciente leucoderma, gênero feminino, 53 anos de idade compareceu ao ambulatório de CTBMF do HBDF em março de 2000 queixando-se de dores na mandíbula do lado esquerdo ao tentar colocar sua prótese total inferior. Ao exame físico observou-se aumento de volume na superfície superior do rebordo alveolar inferior direito, com dor intensa a palpação nessa área. O aspecto radiológico demonstrou a presença de dois dentes inclusos no corpo mandibular do lado direito, e outros dentes inclusos na região sinfisária e do corpo mandibular do lado esquerdo (Fig.1). Foi indicada a remoção dos dentes inclusos sob anestesia loco-regional, evitando-se ao má- Figura 1 - Panorâmica dos maxilares demonstrando a presença de 4 dentes inclusos na mandíbula. O pós-cirúrgico imediato transcorreu sem complicações, sendo que as suturas intra bucais foram removidas após sete dias. Passados cinqüenta dias do ato cirúrgico a paciente relatou que ao tentar mastigar um determinado alimento de maior consistência percebeu um estalido (ruído) na região mandibular do lado direito. As imagens das radiografias solicitadas demonstraram que ocorrera uma fratura do corpo mandibular na região onde os dentes inclusos foram removidos( Fig. 2). Figura 2 - Panorâmica dos maxilares demonstrando a presença de fratura de corpo mandibular do lado direito.

3 Em virtude da atrofia do corpo mandibular, para a redução e estabilização cirúrgica da fratura, foi sugerida a utilização de uma mini-placa de titânio 2.0 mm, na superfície lateral do corpo mandibular e a colocação com cerclagens, com fios de aço fixando uma goteira de acrílico sobre o rebordo alveolar, bilateralmente. Um biomodelo da mandíbula da paciente foi obtido com prototipagem rápida e a simulação do ato cirúrgico foi realizada, permitindo o correto posicionamento da mini-placa com parafusos, da goteira, das cerclagens,bem como de fosfato tricálcico (Fig. 3). Figura 3 - Posicionamento da mini-placa com parafusos, da goteira prototipada com as cerclagens e bem como de fosfato tricálcico. Com a paciente sob anestesia geral e entubação naso-traqueal procedeu-se a antissepsia do campo cirúrgico, com solução iodada tópica. Incisão e divulsão por planos teciduais, obedeceram a área do ramo marginal do nervo facial. Os fragmentos ósseos foram aproximados e reduzidos, afastando-se o nervo alveolar inferior para evitar lesões no mesmo. Após a redução as cavidades ósseas foram preenchidas com fosfato tricálcico. Durante o ato-cirúrgico foi utilizada uma membrana de reabsorção lenta, a qual permitiu o recobrimento da área do corpo mandibular que recebeu implante de Fosfato Tricálcico( Fig. 4). O paciente foi mantido sem bloqueio maxilomandibular com dieta liquida e pastosa por quarenta e cinco dias. Figura 4 - Adaptação da membrana de reabsorção lenta, a qual permitiu o recobrimento da área do corpo mandibular que recebeu implante de Fosfato Tricálcico. Após biópsia incisional, realizada após 6 meses do procedimento cirúrgico de reconstrução do local fraturado obteve-se desmineralização pelo EDTA a 8% e coloração com hematoxilina e eosina da peça biopsiada. Observaram-se nos cortes histológicos: formação de osso compacto lamelar, osteócitos vitais e escassa medula óssea fibrosa. A proservação do caso, após um ano, demonstrou clínica e radiograficamente que houve preenchimento das cavidades ósseas com osso e a mandíbula executava os movimentos fisiológicos adequadamente( Fig. 5). Figura 5 - Panorâmica dos maxilares após um ano da reconstrução mandibular. REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL V11 N1 P Recebido em 25/08/10 - Aprovado em 30/03/11 25

4 Correção de Fratura em Mandibula Atrófica com Auxílio da Prototipagem Rápida Rosa et al. 26 Discussão Métodos de redução fechada em fraturas mandibulares atróficas têm perdido espaço com desenvolvimento dos materiais de fixação e surgimento de novas técnicas cirúrgicas. 2, 13 As técnicas cirúrgicas para reparo em fraturas mandibulares atróficas melhoraram consideravelmente nos 25 anos. A redução aberta e fixação interna rígida para as fraturas mandibulares atróficas foram realizadas independente da altura mandibular 4. A redução cruenta tem demonstrado resultados mais previsíveis. A escolha entre acesso cirúrgico intrabucal ou extrabucal está na dependência do tipo e localização da fratura; do grau de atrofia óssea; e do material de osteossíntese utilizado. 8, 9, 13 O protocolo de tratamento em pacientes com fraturas mandibulares atróficas edêntulas deve 7 : Usar próteses como guias de suspensões esqueléticas e cerclagens mandibulares; Redução anatômica utilizando placa não compressiva (2.0 longas ou 2.4mm), seguindo o princípio de Load bearing, cujo sistema de fixação suporta toda carga funcional; Enxertos ósseos nas pseudoartroses; Acesso cirúrgico intrabucal nas fraturas não cominutivas da região anterior; Acesso cirúrgico extrabucal nas fraturas de corpo, ângulo e quando forem cominutivas. Os tipos de materiais de fixação interna rígida variam entre os autores de 0, 5 mm a 3,5 mm, sendo que alguns autores preferem utilizar sistemas com dimensões menores. 9, 17 O uso de placas menores é importante para fraturas em mandíbulas atróficas. 17 Outros preferem materiais mais rígidos. 5 Alguns advogam o uso de placa de titânio associado a enxerto ósseo de crista ilíaca. 13 O tipo de material utilizado está na dependência do grau de reabsorção mandibular e o local da fratura. 19 Em fraturas classe I, foram utilizados materiais de 1.0mm. Já nas classes II e III foram requeridos materiais com maiores dimensões. 19 Porém, outros preconizam a instalação de placas com dimensões maiores. 5,11 O uso de uma placa do sistema 2.0 com 6 parafuso e splint intra bucal em acrílico neutraliza as forças que agem em uma mandíbula edêntula. Esse sistema fornece estabilidade para neoformação e remodelação óssea. Muitos indicam osteossíntese mais resistente em fraturas mandibulares atróficas. 17 O uso de uma única placa com sete furos poderia não fornecer estabilidade mandibular devido às forças de torção, promovendo instabilidade no local da fratura. O uso do splint de acrílico forneceu estabilidade à estrutura óssea. Por isso, nenhum bloqueio maxilo-mandibular foi necessário. A colocação de trifosfato de cálcio poroso nas depressões mandibulares, no local da fratura, demonstrou que regeneração tecidual guiada auxiliou na deposição e remodelação óssea da região. O modelo de prototipagem mandibular, indicado neste caso, mostrou a altura óssea exata no local da fratura e proporcionou condições para um planejamento cirúrgico mais preciso. O tamanho dos parafusos não poderia ser colocado próximo à fratura, pois poderiam ocorrer outras fraturas durante fixação interna rígida e, não haveria como imobilizá-las com qualidade e quantidade óssea suficiente. Deve-se avaliar o sentido e funcionamento das forças musculares que agem na mandíbula e no local da fratura. Conclusão O tratamento das fraturas mandibulares atróficas estaria na dependência do grau de atrofia, materiais de osteossínteses, disponibilidades de enxertos e experiência do cirurgião. Em fraturas tipo I, o uso de placas de 1.0mm fornecem estabilidade adequada, devido à altura óssea satisfatória da mandíbula. Nas classes II e III, usa-se fixação inter-

5 na com maior rigidez devido à quantidade óssea limitada. O uso de tela de titânio ou de poligalactina associado a enxerto ósseo autógeno mostraram bons resultados em fraturas complexas com avulsão ou cominuição. 18 No caso clínico descrito nesse artigo, mostrou que a prototipagem, splint em acrílico, fixação interna rígida e enxerto à base de trifosfato de cálcio foram de suma importância para o sucesso clínico. Referências 1. Barber HD. Conservative manage of the fractured atrophic edentulous mandible. J Oral Maxillofac Surg 2001; 19: Bruce RA, Strachan DS. Fractures of the edentulous mandible: The Chalmers J. Lyons Academy study. J Oral Surg 1976; 34: Bruce RA, Strachan DS. Fractures of the edentulous mandible: 4. The Chalmer J. Lyons Academy study. J Oral Surg 1976; 34: Bruce RA, Ellis E. The second Chalmers J. Lyons Academy Study of fractures of the edentulous mandible. J Oral Maxillofac Surg 1993; 51: Buchbinder D. Treatment of fractures of the edentulous mandible, 1943 to J Oral Maxillofac Surg 1993; 51: Gabrielli MRR. Fraturas em mandíbulas atróficas. Quanto de fixação é necessário? Rev Síntese 2000; 4(20): Iatrou I, Samaras C, Theologie-Lygidakis N. Miniplate osteosynthesis for fractures of the edentulous mandible: A clinical study J Craniomaxillofac Surg 1998; 26: Luhr HG. Zur stabilen Osteosynthese bei Unterkie fer frakturen (in German). Dtsch Zahnarztl Z 1968; 23: Luhr HG, Reidick T, Merten HA. Results of treatment of fractures of the atrophic edentulous mandible by compression plating: A retrospective evaluation of 84 consecutive cases. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54: Marciani RD. Invasive Management of the Fractured Atrophic Edentulous Mandible, J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: Marciani RD, Hill O. Treatment of the fractured edentulous mandible. J Oral Surg 1979; 37: Misch EC Implantes dentários contemporâneos 2º ed Livraria e Editora Santos Murray PDF. Bones: a study of the development and structure of the vertebrae skeleton,cambridge,1936.cambridge University Press 16. Schug T, Rodemer H, Neupert W, Dumbach J. Treatment of complex mandibular fractures using titanium mesh.j. Cranio-Maxillofacial Surg 2000; 28(4): Sikes JW, Smith JR, Mukherjee DP. An in the study of vitro of the effect to support ósseo in the force of fixation of a volume edentulous atrophic broken. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58(1) REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL V11 N1 P Recebido em 25/08/10 - Aprovado em 30/03/ Eyrich GKH, Gratz KW, Sailer HF Surgical Treatment of Fractures of the Edentulous Mandible.J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: Thaller SR. Fractures of the edentulous mandible: A retrospective review. J Craniofac Surg 1993; 4:91.

6 19. Wittwer G, Adeyemo WL, Turhani D, Ploder O. Treatment of Atrophic Mandibular Fractures Based on the Degree of Atrophy Experience With Different Plating Systems: A Retrospective Study 2006;64(2) Endereço para correspondência Dr. Everton Luis Santos da Rosa zazai547@terra.com.br TEL: (61) Correção de Fratura em Mandibula Atrófica com Auxílio da Prototipagem Rápida Rosa et al. Fabrício David Jorge fabriciobmf@hotmail.com TEL: (61)