CADERNO DO AUDITOR COORDENADORIA DE PLANEJAMENTO DE SAÚDE CPS GRUPO NORMATIVO DE AUDITORIA E CONTROLE DE SAÚDE - GNACS

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1 CADERNO DO AUDITOR COORDENADORIA DE PLANEJAMENTO DE SAÚDE CPS GRUPO NORMATIVO DE AUDITORIA E CONTROLE DE SAÚDE - GNACS Março 2006

2 APRESENTAÇÃO A prática da Auditoria no SUS, desde a sua implantação, tem encontrado dificuldades para estabelecer critérios únicos, restando questionamentos e dúvidas próprios de um sistema complexo e em formação, que vem se desenvolvendo e apresentando mudanças freqüentes. Dentro desse cenário são constantes as solicitações de seminários para trocas de experiências entre os técnicos que exercitam a função de auditoria e de cursos para atualizações. A proposta de realizar um caderno para o Auditor em Saúde de São Paulo busca reunir em uma publicação as informações mínimas necessárias para que cada profissional possa desenvolver suas atividades complexas e que exigem um conhecimento amplo e diversificado, impossível de ser resumido em um trabalho. As informações reunidas, apresentadas de forma sucinta e procurando utilizar uma linguagem simples, permitem que o técnico possa se localizar dentro do universo SUS, objetivando uma linha de raciocínio homogênea, servindo de base para respostas únicas em situações semelhantes, mas, obviamente, não dispensando outros conhecimentos. Trata-se de um material de apoio e orientação baseado na experiência do Departamento de Auditoria da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, pretendendo contribuir para o aperfeiçoamento da função de auditor. Não tem e nem poderia ter, a pretensão de ser completo. Pelo contrário, tem como proposta estimular cada profissional a ampliar seus conhecimentos consultando todas as publicações específicas existentes, entre manuais e portarias. Técnicos da SES foram convidados a opinar sobre temas relacionados à área em que atuam, procurando dar um caráter prático na aplicação da teoria existente e contribuindo para ampliar o conhecimento sobre algumas questões cotidianas que os manuais não citam. O trabalho não se encerra com esta publicação. Trata-se na verdade do início de um processo. Revisões para ampliação dos temas e novas observações serão necessárias. Algumas em função da própria evolução do sistema com novas normas e alterações na legislação que demandam uma atualização constante, outras de resultados das discussões que esperamos que o trabalho desperte entre os profissionais envolvidos com a Gestão do SUS. 2

3 Índice I. Introdução 06 II. III. O Sistema Único de Saúde 07 O Financiamento do SUS Os Recursos 2. Repasses Federais IV. Faturamento Faturamento da Internação O procedimento médico Procedimentos especiais Tempo de Permanência Homônimos Emissão de AIH para internação durante a nternação em tratamento clínico em tratamento cirúrgico em obstetrícia Reinternação Administrativa Queimados Primeiro Atendimento Procedimentos Múltiplos Cirurgia múltipla Politraumatizado Procedimentos Seqüenciais em Neurocirurgia Procedimentos seqüenciais de coluna em ortopedia/neurocirurgia_ Tratamento de AIDS Paciente com lesões lábio palatais Cirurgia Plástica Reparadora pós gastroplastia Faturamento Ambulatorial 18 3

4 V. A Auditoria 1. Auditoria no SUS Finalidades Planejamento Classificação Quanto a Execução analítica operativa Quanto ao Objeto Faturamento hospitalar ambulatorial Denúncia aplicação dos recursos Sistema Gestão Ressarcimento O Auditor O Relatório Padronização Estrutura 26 O que não deve ser feito Conclusões e Recomendações ordem de recolhimento ressarcimento ao usuário penalidades monitoramento quanto ao gestor Orientações sobre encaminhamentos de documentos para outros órgãos 30 VI. Manual de Glosas 35 1.Erro ou fraude 35 2.Aplicação da glosa 35 VII. Glossário 36 VIII. Redação de documentos 37 4

5 ANEXOS Anexo 1 - Modelo de Ofício de Apresentação Anexo 2 - Modelo de Termo de Anuência para recolhimento junto ao Fundo Estadual de Saúde Anexo 3 - Modelo de Termo de Anuência para recolhimento junto ao Fundo Nacional de Saúde Anexo 4 - Modelo de Planilha de glosa para recolhimento junto aos Fundos Estadual ou Nacional de Saúde Anexo 5 - Ordenação e Instruções dos Processos, de acordo com a Portaria PGFN nº. 536 de 17 de dezembro de

6 I. INTRODUÇÃO O SUS Sistema Único de Saúde - é um sistema complexo e em constante evolução. A sua análise necessita de conhecimentos específicos e nem sempre disponíveis, cabendo ao auditor o uso do bom senso na busca da tomada das melhores decisões e ainda aferir de modo contínuo a adequação, eficiência, eficácia e os resultados da atenção à saúde. Ganha, assim, a auditoria um aspecto de avaliação de serviços e gestão. A auditoria, se antes vista como atividade contábil e com ações pontuais, passa a ser uma das ferramentas de controle do SUS com foco principal na qualidade de serviço. Identificar distorções não pode ser sinônimo de investigação atrás de erros ou detecção de fraudes assumindo atitudes policialescas unicamente de fiscalização e punição, mas sim buscar promover correções visando o aperfeiçoamento do atendimento médico-hospitalar ou ambulatorial, preventivo ou curativo, procurando obter a melhor relação custo/benefício no atendimento das necessidades do paciente. É função da auditoria, promover o processo educativo com vistas à melhoria da qualidade do atendimento na busca da satisfação do usuário SUS. Constatação de falhas sem corrigir as causas é trabalho perdido. Este caderno busca, fundamentalmente, apresentar as diretrizes e os procedimentos mais comuns, sugerindo padronização de métodos e técnicas que pertencem a rotina diária do auditor em saúde do SUS. 6

7 II. O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE O SUS Sistema Único de Saúde foi instituído em 1988, por publicação na Constituição Federal que em seus artigos 196 a 200 estabelece a saúde como direito de todos e dever do Estado. É um sistema de saúde, regionalizado e hierarquizado, que integra o conjunto das ações de saúde da União, Estados, Distrito Federal e Municípios, onde cada parte cumpre funções e competências específicas, porém articuladas entre si, o que caracteriza os níveis de gestão do SUS nas três esferas governamentais. Regulamentado pela Lei nº /90, conhecida como a Lei Orgânica da Saúde, e pela Lei nº /90, que trata da participação da comunidade através das atribuições das Conferências de Saúde e dos Conselhos de Saúde na gestão do Sistema e das transferências intergovernamentais de recursos financeiros, o SUS tem normas e regulamentos que disciplinam as políticas e ações em cada subsistema. A Lei 8.080/90 trouxe o amparo legal para organizar os serviços de saúde de acordo com os princípios do SUS da universalidade, integralidade, equidade, regionalização, hierarquização, participação da comunidade e descentralização para os municípios, os quais devem exercer a função real e irreversível de gestores da atenção à saúde em seus territórios e estabelece em seu artigo 16, inciso XIX, ser de competência da Direção Nacional do SUS: Estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliação técnica e financeira do SUS em todo Território Nacional, em cooperação técnica com os Estados, Municípios e Distrito Federal. A Lei 8.142/90 ressalta as atribuições das Conferências e dos Conselhos de Saúde e determina as condições para repasse automático de recursos do Fundo Nacional de Saúde para estados e municípios que devem dispor de Fundo de Saúde, Conselho de Saúde, Plano de Saúde e Relatório de Gestão. Em cumprimento à Lei, o Decreto Federal nº de 28/09/1995 regulamenta o Sistema Nacional de Auditoria no âmbito do Sistema Único de Saúde Na esfera do Estado, o Decreto Estadual nº de 13/11/1996 reorganiza a Coordenadoria de Planejamento de Saúde, dá providências correlatas e institui na estrutura da Coordenadoria de Planejamento de Saúde o GTNAC Grupo Técnico Normativo de Auditoria e Controle. A Resolução SS nº. 77 de 8/9/2004 aperfeiçoa o Sistema de Auditoria no âmbito da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo e atribui as ações de auditoria para as Coordenadorias e respectivas Diretorias Regionais de Saúde, no âmbito do SUS/SP e cria a Equipe Técnica de Auditoria da Capital ETAC - e as Equipes Técnicas de Auditoria Regionais -ETAR, enquanto a Portaria CPS nº. 8 de 8/9/2004 dispõe sobre o credenciamento de auditores no âmbito do SUS/SP. O Decreto do Governador do Estado de São Paulo nº de 24 de janeiro de 2005 dispõe sobre as Coordenadorias da Secretaria de Saúde e dá providências correlatas, criando o GNACS Grupo Normativo de Auditoria e Controle de Saúde ligado a Coordenadoria de Planejamento em Saúde. 7

8 III. FINANCIAMENTO SUS 1- RECURSOS O financiamento SUS é provido de recursos federais, estaduais, municipais e outros (doações), conforme explicitado no Artigo 198 da Constituição Federal: O Sistema Único Saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos oriundos do orçamento da seguridade social da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios além de outras fontes. O orçamento da seguridade social destinará ao SUS, de acordo com a receita estimada, os recursos necessários à realização de suas finalidades. Deve considerar as metas e prioridades estabelecidas na Lei de Diretrizes Orçamentárias. Com o objetivo de garantir os recursos necessários para o atendimento da saúde pública, em 13 de setembro de 2000, foi editada a Emenda Constitucional nº. 29 que assegura a efetiva co-participação da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios estabelecendo percentuais mínimos das receitas de cada um a serem aplicados no financiamento das ações e serviços públicos de saúde. Os Estados, o Distrito Federal e os Municípios que não cumprirem a aplicação do percentual mínimo de 12% para as receitas estaduais e de 15% para as receitas municipais estarão sujeitos às mesmas sanções da Lei de Responsabilidade Fiscal. Para efeito de cumprimento dos limites constitucionais, as despesas com saúde não devem ser confundidas com as relacionadas a outras políticas públicas que atuam sobre determinantes sociais e econômicos, ainda que incidentes sobre as condições de saúde. 2- REPASSES FEDERAIS Os recursos federais alocados no Fundo Nacional de Saúde são repassados aos Estados e Municípios através de transferência fundo a fundo como repasse regular e automático, remuneração por serviços produzidos, convênios, contratos de repasses e instrumentos similares, sendo vedada a transferência de recursos para o financiamento de ações não previstas nos planos de saúde. Os valores são depositados diretamente do FNS aos estados ou municípios conforme a gestão, referentes aos programas existentes. O depósito é realizado em conta individualizada e específica, sendo que aplicação desses repasses deverá ser acompanhada pelo Conselho de Saúde e demais órgãos de controle. Os recursos transferidos fundo a fundo financiam as ações e serviços de saúde da atenção básica dos municípios e da assistência de média e alta complexidade realizada por estados e municípios habilitados na Gestão Plena do Sistema. O teto financeiro da assistência compreende o Piso de Atenção Básica (PAB), que possui uma parte fixa (atenção básica ambulatorial) e uma parte variável correspondente aos incentivos para programas de atenção básica específicos como o Programa de Saúde da Família (PSF), o Programa de Agentes Comunitários da Saúde (PACS), a Assistência Farmacêutica, Bolsa Alimentação e para as ações de vigilância sanitária e epidemiológica. O financiamento das ações de atenção básica que constituem o PAB fixo é realizado através de um valor per capita, com base na população do município. No caso de municípios em gestão plena do sistema inclui-se a Assistência Ambulatorial de Média e Alta Complexidade (MAC) + Autorização de Internação Hospitalar (AIH). O PAB foi alterado para Piso de Atenção Básica Ampliado (PABA) que financia um número maior de procedimentos integrados. (Portaria GM 398 de 04/04/03). 8

9 O Fundo de Ações Estratégicas e Compensação FAEC- foi criado com a finalidade de financiar os procedimentos de alta complexidade em pacientes com referência interestadual, próprios da Câmara Nacional de Compensação. Posteriormente, foram acrescentadas a ele as ações consideradas estratégicas, cuja responsabilidade direta é do Ministério da Saúde. Os repasses de recursos federais estão condicionados a existência do Fundo Municipal de Saúde - FMS e a apresentação do Plano de Saúde que deverá conter a especificação da contrapartida que é a cota de participação do município, devendo estar inserida no respectivo orçamento (Lei 8142 / 90, artigo 4º inciso V) e lançada no FMS. Se não for especificada a ação no plano, o município gestor só receberá recurso em situação emergencial ou de calamidade pública na área da saúde. O PAB pode ser utilizado em todas as despesas de custeio e capital entre as responsabilidades definidas para a gestão da atenção básica conforme o Plano Municipal de Saúde. Os recursos do PAB podem ser suspensos se o município não informar por dois meses consecutivos os dados dos sistemas: S I A, S I H, SIM, SINASC, SISVAN, SINAN, SIAB. A remuneração por serviços prestados consiste no pagamento direto aos prestadores de serviços conveniados ou contratados, da rede cadastrada SUS, contra apresentação de fatura, referente a serviços realizados conforme programação, em Municípios não habilitados. Refere-se ao faturamento da produção S I A - S I H, observando-se os tetos financeiros. Os recursos também podem ser repassados mediante a celebração de convênios cabendo aos municípios enviar a proposta ao Ministério de Saúde constando a contrapartida referente a projetos e programas específicos da área da saúde. Objetivam a realização de ações e programas de responsabilidade mútua do órgão Concedente (ou transferidor) e do Convenente (recebedor). Os recursos destinados à execução dos convênios são depositados em contas específicas para cada convênio celebrado. Existem, também, outras modalidades de financiamento de atenção à saúde relacionadas diretamente a prestação de serviços. Destacam-se dentre estes a contratualização, processo pelo qual o representante legal do hospital e o gestor do SUS, estabelecem metas quantitativas e qualitativas que visam o aprimoramento do processo de atenção à saúde e de gestão hospitalar. O instrumento legal que formaliza a pactuação de serviços, ações e atividades, além das responsabilidades e compromissos de ambas as partes, é o convênio. O convênio deverá trazer a definição do plano operativo especificando as metas físicas e de qualificação para as ações e atividades propostas, bem como indicadores que permitam o seu acompanhamento e avaliação. O plano operativo deverá ainda apresentar o sistema de avaliação de metas, incluindose os parâmetros e a valorização adotada com relação ao cumprimento das mesmas. A Portaria GM/MS nº de 01/06/2004 institui a Política Nacional para os Hospitais de Pequeno Porte, utilizando um modelo de organização e financiamento para hospitais de até 30 leitos. Nestes casos a alocação de recursos para o custeio será efetuada por Orçamento Global, mediante Contrato de Metas, e o repasse será realizado de forma automática, do Fundo Nacional de Saúde para os respectivos Fundos Estaduais e Municipais. Os recursos terão como base um valor fixo mensal por leito conforme o cumprimento das obrigações previstas na Política Nacional dos Hospitais de Pequeno Porte e no Contrato de Metas. As Organizações Sociais de Saúde - OSS deverão firmar Contrato de Gestão com a Secretaria de Estado da Saúde, visando o gerenciamento e a operação de hospitais e outros equipamentos públicos de saúde. A Lei Complementar nº. 846 de 4 / 6 / 1998 refere-se as OSS. 9

10 O Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino no âmbito do Sistema Único de Saúde SUS foi criado pela Portaria Interministerial nº. 1006/MEC/MS em 27 de maio de 2004 e Portaria GM/MS nº de 17 de agosto de O convênio deverá explicitar o novo modelo de financiamento e alocação de recursos financeiros para a atenção à saúde, gestão, ensino e educação de pesquisa por meio da orçamentação mista do custeio do hospital, composta por um componente com valor fixo mensal e por um componente com valor variável conforme cumprimento de metas estabelecidas. O Programa de Reestruturação e Contratualização dos Hospitais Filantrópicos no Sistema Único de Saúde SUS, instituído pela Portaria nº /GM, de 21 de setembro de 2005, também adota um novo modelo de organização e propõe a orçamentação mista como forma de alocação de recursos financeiros. Os parâmetros referentes à avaliação de desempenho dos estabelecimentos de saúde devem obedecer às disposições constantes do Anexo da Portaria GM/MS nº de 28/10/2004. Em qualquer modalidade de financiamento fica mantida a obrigatoriedade das instituições de regularmente, e conforme cronograma, fornecerem aos gestores os dados para e que sejam alimentados os sistemas de informações do Ministério da Saúde, incluindo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), o Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA), o Sistema de Informações Hospitalares (SIH) e outros sistemas de informações que venham a ser implementados no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) em substituição ou em complementaridade a estes. 10

11 IV. FATURAMENTO 1- FATURAMENTO DA INTERNAÇÃO Em 1983, o INAMPS, financiador do sistema de saúde, estabelece o Sistema de Assistência Médico Hospitalar da Previdência Social SAMHPS substituindo o Sistema Nacional de Controle de Pagamento de Contas Hospitalares surgido em Implanta a AIH Autorização de Internação Hospitalar - para simplificar o sistema de revisão de contas hospitalares. O novo sistema determinava o pagamento por valores fixos dos procedimentos médicos hospitalares, o que chamamos de pacote, substituindo o pagamento por tarefa aos profissionais de saúde e por fatura aos Hospitais. Como vantagem, elimina a revisão manual de contas e implanta um sistema de auditoria médico hospitalar, ou seja, elimina a necessidade da revisão da conta por itens ou atos e estabelece critérios para a cobrança por procedimentos. A PT/MS/SNAS nº. 16 de 08 de janeiro de 1991, implantou no Sistema de Informações Hospitalares - SIH/SUS a tabela única de Remuneração para Assistência à Saúde na modalidade hospitalar. Atualmente, pode-se definir a AIH como a conta hospitalar apresentada em meio magnético resultado da transcrição dos dados da internação para processamento utilizando regras específicas definidas no Manual SIH do SUS e suas tabelas auxiliares caracterizando um sistema complexo de informações, muito mais que somente um sistema de faturamento. Essa mesma informação é utilizada para a avaliação da atenção básica, para definir o alcance de metas dos serviços públicos, para estabelecer indicadores de avaliação de gestão e perfis nosológico e epidemiológico da população, sendo determinante no processo de programação e organização da assistência, provocando o desencadeamento de ações de controles, entre eles o controle social, estabelecido pela Constituição Federal, e o controle sanitário, na identificação de morbidade O PROCEDIMENTO MÉDICO O procedimento é a ação executada pelo profissional de saúde. Pode ser clínico, cirúrgico, diagnóstico, terapêutico e está dividido em atos profissionais. Para cada procedimento principal é estabelecido um tempo médio de permanência (PM), a faixa etária determinada pela idade mínima (MN) e a idade máxima (MX) permitidas, o número de auxiliares (A) no caso de procedimentos cirúrgicos, os pontos correspondentes aos serviços profissionais (PTOS) e o sexo compatível. Também fica estabelecido que o valor de cada procedimento seja fixo, definido pela tabela única de remuneração para assistência a saúde e resultado da soma de valores correspondentes aos serviços hospitalares (SH), serviços profissionais (SP) e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico (SADT), onde SH refere-se às diárias, taxas de sala, materiais hospitalares e medicamentos, SP aos serviços profissionais médicos e SADT aos exames subsidiários e terapias realizadas pelos demais profissionais não médicos. Assim, de maneira geral o procedimento é um pacote de tratamento, realizado dentro de uma faixa etária, com um tempo de permanência mínimo e máximo dado, respectivamente, pela metade e pelo dobro da permanência média. Existem exceções que serão apresentadas posteriormente. 11

12 1-2 PROCEDIMENTOS ESPECIAIS O valor fixo de cada procedimento pode ser modificado quando da utilização de procedimentos especiais, correspondendo à parte variável do valor da AIH. A utilização e o lançamento dos procedimentos e diárias especiais acrescentam valor a AIH. São exemplos: A prescrição de surfactante, estreptoquinase, albumina, anti-rh, ciclosporina, imunoglobulinas, fatores de coagulação, dietas enteral e parenteral; O uso de órtese, prótese e materiais especiais OPM marcapassos; As terapias específicas como diálises, exosanguíneo, hemoterapias, litotripsia; Alguns determinados procedimentos como cateterismos e acessos venosos; Os exames de imagem como tomografias computadorizadas, ressonância e angiografias, o estudo hemodinâmico e cintilografias; As diárias especiais, incluindo UTI e cuidados intermediários em RN, acompanhante e acompanhante do idoso, permanência a maior; No caso de parto, podem ser lançados a analgesia, presença de neonato na sala de parto, a primeira consulta do pediatra, o componente de humanização, o registro de nascimento e a realização do teste rápido HIV. Cada procedimento especial tem regras específicas de utilização e lançamento que envolve sua indicação, habilitação do serviço, a quantidade máxima permitida e compatibilidades com procedimentos e diagnósticos. Os procedimentos especiais referentes a terapias e exames diagnósticos somente devem ser lançados na AIH quando forem necessários por intercorrência durante a internação. Nos demais casos devem ser realizados ambulatorialmente, não sendo permitida a internação para a realização de exames, exceto em condições necessárias únicas não lançadas em BPA (Boletim de Produção Ambulatorial) quando, então, deve ser emitida AIH com o procedimento diagnóstico e/ou primeiro atendimento. Os exames, quando realizados em paciente internado deverão ser, obrigatoriamente, cobrados através de AIH, não podendo ser autorizados e cobrados através do SIA/SUS (Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde). 1-3 TEMPO DE PERMANÊNCIA Outra característica do procedimento médico é o tempo de permanência do paciente que está compreendido entre a metade e o dobro da permanência média estabelecida para cada código. Com referência ao período de internação para os procedimentos que não atingiram o tempo mínimo de permanência, ou seja, não atingiram a metade da permanência média estabelecida, ou ainda, para procedimentos realizados fora da faixa etária, deve ser considerada a Portaria MS/SAS /09/99 que trata da exclusão da crítica de faixa etária e de tempo mínimo de permanência, destacando-se a justificativa da exclusão: considerando a diversidade de hospitais quanto à capacitação tecnológica, arsenal diagnóstico e terapêutico, recursos humanos disponíveis, ou seja, além do procedimento deve ser analisado o hospital que o realizou e os serviços utilizados lembrando que somente procedimentos com tempo de permanência média de 04 dias ou mais sofrem crítica de permanência. O procedimento realizado refere-se ao tratamento instituído, independente do diagnóstico inicial e pode ser diferente do solicitado no momento da internação, sendo necessária, então, a mudança de procedimento. 12

13 Assim, ao considerar a crítica de permanência, é necessário definir se mesmo não cumprindo o tempo mínimo, o procedimento foi realizado. Para procedimentos cirúrgicos entende-se que a realização da cirurgia define a exclusão da crítica, pois houve o procedimento, porém, nos casos clínicos essa definição passa pela necessidade de se estabelecer um tempo limite mínimo de tratamento para caracterizar o pacote. Entende-se, nesses casos, que o tempo mínimo já é dado pela metade da permanência média, com poucas exceções determinadas pelas características de cada serviço, como define a Portaria 544. Além do tempo mínimo de permanência temos o tempo máximo que é dado pelo dobro da PM. Ao atingir o tempo máximo, passam a ser lançadas diárias de permanência a maior, desde que justificada a internação, independente de serem procedimentos clínicos ou cirúrgicos, exceções ao tratamento de AIDS, em que não se dobra a PM, alguns procedimentos que não permitem o lançamento de diárias de permanência a maior e internações com diárias de UTI que devem ser descontadas no cálculo do tempo de permanência. 1-4 HOMÔNIMOS A portaria SAS/MS nº. 98 de 20/03/00, estabelece que fique obrigatória no processamento, a execução de rotina que marcará as AIH com homônimos, para análise pelo auditor para confirmar se as AIHs apresentadas para o mesmo paciente foram emitidas respeitando-se as determinações constantes no manual SIH. Trata-se, portanto, de um bloqueio automático pelo sistema, sendo necessário o conhecimento das regras de emissão da AIH por parte do auditor para a sua análise. Com a descentralização do processamento das AIHs a crítica de homônimos não foi alterada. 1-5 EMISSÃO DA AIH Considera-se que é possível emitir AIH nos seguintes casos: para uma internação de urgência ou eletiva; durante uma internação, para realização de um novo procedimento; para uma nova internação; para a reinternação no mesmo serviço ou em serviço distinto; para tratamento em regime de Hospital-dia, Internação Domiciliar ou acompanhamento Pós- transplante; em determinadas situações definidas como alta administrativa, para uma nova AIH ; PARA INTERNAÇÃO A emissão de AIH para unidade hospitalar prestadora de serviços somente poderá ser efetuada pelos órgãos emissores após análise criteriosa da necessidade e oportunidade de cada internação (Portaria MS/SAS 15 de 02/03/95). O Órgão emissor de AIH e os médicos autorizadores de sua emissão, bem como o gestor, respondem legal e administrativamente, pela veracidade das informações contidas no campo 1 da AIH (Portaria MS/SAS 54/96 item 07). O Laudo Médico deverá ser preenchido no ato da internação, podendo ser apresentado para emissão da AIH, nos casos de urgência/emergência até 48 (quarenta e oito) horas úteis, após a internação. 13

14 DURANTE INTERNAÇÃO Nos casos em que o paciente esteja sendo submetido a um determinado tratamento inicial e precise de um novo tratamento. Trata-se na verdade de um novo tratamento e não somente de um novo procedimento EM TRATAMENTO CLÍNICO Quando o tratamento inicial acontecer em especialidade clínica pode-se emitir nova AIH nos casos de: Novo tratamento em cirurgia: nos casos em que haja uma intercorrência cirúrgica, desde que não tenha relação com a patologia clínica, depois de ultrapassada a metade da média de permanência; Novo tratamento em obstetrícia: nos casos em que houver parto ou intervenção obstétrica por motivo não relacionado à internação EM TRATAMENTO CIRÚRGICO Quando o tratamento for inicial em cirurgia pode-se emitir nova AIH para: Novo tratamento clínico: nos casos em que, esgotado o tempo de permanência do procedimento, o paciente apresentar quadro clínico não decorrente ou conseqüente ao ato cirúrgico. Novo tratamento em obstetrícia: ao envolver um novo ato anestésico Novas cirurgias, de emergência, quando ocorrerem em atos anestésicos diferentes, inclusive em reoperações. Nestes casos o motivo de cobrança na AIH inicial será OBSTETRÍCIA Quando o tratamento for inicial acontecer em obstetrícia pode-se emitir nova AIH: Para novo tratamento em obstetrícia quando houver duas intervenções obstétricas em tempos diferentes; Para tratamento clínico, nos casos de parto ou intervenção obstétrica, depois de esgotado o tempo de permanência; Para cirurgia quando envolver um novo ato anestésico PARA REINTERNAÇÃO Para paciente clínico que necessite ser reinternado pela mesma patologia 03 dias após a alta, no mesmo hospital, deve se emitida nova AIH. Entende-se por mesma patologia os casos de pacientes submetidos à continuação do tratamento inicial, como evolução de um determinado quadro clínico, independentemente do diagnóstico ou CID inicial, que são reinternados com a mesma patologia para completar o tratamento. Nestes casos somente é permitida a emissão de nova AIH após três dias da alta, ou seja, pressupõe um novo tratamento e não continuidade. No caso de paciente psiquiátrico que necessite ser reinternado, somente após 15 dias da alta deve ser emitida nova AIH, desde que no mesmo hospital. 14

15 1-5-4 ADMINISTRATIVA Trata-se da necessidade de emissão de uma nova AIH para completar o lançamento dos procedimentos realizados que, por diversos motivos, não podem ser apresentados em uma única AIH, como por exemplo, o lançamento de mais de 5 procedimentos em campo especiais, mais de 59 diárias de UTI em uma mesma internação ou, de acordo com as normas de cada especialidade, ao atingir quantidade máxima de diárias ou atos, como no caso das internações por intercorrência clínica no paciente renal crônico que permite no máximo 20 diárias, intercorrência pós transplantes ( até 30 dias ) atendimento domiciliar ( máximo 30 dias), ou ainda, hospital dia em saúde mental (validade 45 dias), em AIDS (validade 45 dias), em Geriatria (validade 30 dias), em Fibrose cística (validade 30 dias). Deve-se considerar, também, a nutrição enteral sendo permitido o lançamento de uma por dia com um máximo de 31 por AIH, entre outros. Equivocadamente, quando se refere a emissão de AIH por alta administrativa o manual cita : Nestes casos abre-se nova AIH, com datas de internação e alta iguais à primeira. Essa orientação é incorreta uma vez que não é possível a abertura de duas AIHs para o mesmo paciente na mesma data o que acarretaria a cobrança de dois procedimentos concomitantes. Nos casos de alta administrativa a AIH posterior deve ser emitida no dia da alta da AIH anterior. 1-6 QUEIMADOS Para o lançamento do atendimento em queimados, a portaria GM/MS 1274, publicada em 23/11/00 e republicada em 16/08/01 deixa algumas dúvidas em relação aos procedimentos que estão incluídos no procedimento principal. Em busca de esclarecimento podemos considerar as definições existentes nos manuais anteriores e que não foram alteradas: No atendimento hospitalar de queimados, está incluído no procedimento, todos os atendimentos médicos, cirúrgicos e/ou clínicos, inclusive a internação em UTI. Quando houver cirurgia reparadora posterior, deverá ser emitida nova AIH (manual da AIH 1990). Nos valores dos honorários profissionais e serviços hospitalares, estão incluídos os cuidados clínicos, cirúrgicos e os curativos do paciente. O valor dos honorários e serviços hospitalares de debridamento cirúrgico, em qualquer fase, está incluído nos valores correspondentes aos respectivos atos e no valor de cada grupo. Os enxertos e correções cirúrgicas das seqüelas de queimaduras serão pagos pelos valores constantes na tabela SIH através de nova AIH (manual AIH/1999). No manual atual consta No valor do procedimento estão incluídos os curativos, debridamentos e anestesista, porém, associa o texto ao procedimento primeiro atendimento, ao mesmo tempo em que determina limite de um procedimento por AIH e tempo de permanência de um dia. 1-7 PRIMEIRO ATENDIMENTO Na análise das AIHs de homônimos quando da transferência de pacientes, assim como na análise das AIHs com crítica de permanência ou que envolvam a realização de procedimentos diagnósticos é necessário considerar a indicação do procedimento diagnóstico e/ou primeiro atendimento Este código dever ser utilizado nos seguintes casos: 1. Em caso de alta a pedido ou transferência para outro hospital (motivo da cobrança que justifique a transferência), com período de internação igual ou inferior a 24 (vinte e quatro) 15

16 horas, o procedimento solicitado deverá obrigatoriamente ser mudado para Diagnóstico e/ou Primeiro Atendimento na especialidade correspondente. 2. Diagnóstico não confirmado, com internação de curta permanência; 3. Tratamento de patologia de rápida resolução não codificada na tabela; 4. Internação para investigação diagnóstica, 5. Em casos passíveis de tratamentos ambulatoriais, identificados pela Auditoria. 1-8 PROCEDIMENTOS MÚLTIPLOS Na análise de AIHs com lançamento de procedimentos múltiplos é necessário considerar as peculiaridades de cada definição evitando-se confundi-las CIRURGIA MÚLTIPLA Considera-se cirurgia múltipla o procedimento realizado por equipes distintas ou pela mesma equipe, em incisões e regiões anatômicas diferentes, no mesmo ato anestésico, para solucionar patologias distintas. (manual SIH).Portanto, independe das especialidades envolvidas e refere-se a patologias e acessos distintos POLITRAUMATIZADO Os procedimentos cirúrgicos realizados em pacientes politraumatizados devem ser agrupados conforme os códigos de cirurgia da tabela de procedimentos que vão de 31 a 48, sendo que somente será admitida a cobrança de um procedimento por especialidade cirúrgica, exceto em ortopedia. Neste caso, quando se tratar de cirurgia ortopédico-traumatológica (39) será permitido o lançamento de 01 procedimento por segmento (Bacia, Coluna e Membros) no campo procedimentos especiais. Quando for necessária a intervenção concomitante nos membros superiores e/ou inferiores deve ser cobrado o procedimento de maior valor em cada membro (Direito e Esquerdo), no campo procedimentos especiais. Havendo outros procedimentos/atos, deverá ser feito somente o lançamento no campo serviços profissionais. Os únicos procedimentos clínicos aceitos para cobrança em AIH de Politraumatizados são traumatismos crânioencefálico e concussão cerebral PROCEDIMENTOS SEQUENCIAIS EM NEUROCIRURGIA O procedimento de código Procedimentos Seqüenciais em Neurocirurgia - foi excluído da tabela do SIH/SUS pela Portaria SAS 765, de 29 de dezembro de PROCEDIMENTOS SEQUENCIAIS DE COLUNA EM ORTOPEDIA E NEUROCIRURGIA Os procedimentos passíveis de cobrança como poderão ser realizados exclusivamente conforme as concomitâncias dos procedimentos a seguir relacionados, considerando-se a sua realização no mesmo ato anestésico. Poderão ser registrados no campo procedimentos especiais da AIH no máximo em número de três: 16

17 a) um procedimento referente a Discetomias pode ser associado a um procedimento referente a artrodese respectiva e/ou um referente a retirada de enxertia óssea; b) um procedimento referente a Revisões de Artrodeses ou a Tratamentos Cirúrgicos de Pseudoartoses da coluna pode ser associado a um procedimento referente a artrodese respectiva e/ou um referente a retirada de enxertia óssea; c) um procedimento referente a Ressecções Vertebrais pode ser associado a um procedimento referente a artrodese respectiva e/ou referente a retirada de enxertia óssea; d) um procedimento referente a Ressecções de Tumores medular, raquemedular extradural, intradural ou extramedular com ou sem técnica complementar, pode ser associado a um referente a artrodese respectiva e/ou um referente a retirada de enxertia ósseo; e) um procedimento referente a Descompressão Óssea pode ser associado a um procedimento referente a artrodese respectiva. Poderão ainda ser registrados no campo procedimentos especiais da AIH o código Toracotomia e/ou Laparotomia para Procedimentos sobre a Coluna, quando houver necessidade técnica de acesso para a realização destas cirurgias, além do procedimento principal TRATAMENTO DA AIDS Este procedimento somente será autorizado para hospitais previamente habilitados e o lançamento do procedimento depende das patologias em tratamento. Assim, a apresentação de afecções neurológicas depende de tratamento dos casos de síndrome neurológica indiferenciada, de Toxoplasmose cerebral, de Meningite criptococcica, de Linfoma ou de Neuropatia periférica. Para apresentação de afecções do sistema respiratório é necessário o tratamento de Pneumonia por P. Carinii, de Tuberculose Pulmonar ou de Pneumonia intersticial indiferenciada, enquanto no caso de doenças disseminadas é necessário o tratamento de casos de Tuberculose disseminada, de outras micobacterioses disseminadas, de Histoplasmose; de Salmonela septicêmica, de Sarcoma de Kaposi, ou Linfomas não Hodgkin e para afecções do sistema digestivo o tratamento dos casos de citomegalovirus esofagiano, de Herpes simples esofagiano, de Cândida sp esofagiana, de Síndrome diarréica, de Colites ou lesões ano retais PACIENTE COM LESÕES LABIO PALATAIS A cobrança de Cirurgia Múltipla em pacientes com lesões lábio palatais, será permitida somente por hospitais previamente autorizados. Este procedimento será solicitado com a finalidade de complementar a correção da lesão. Para a caracterização do procedimento como cirurgia múltipla deverá ser lançado no Campo Procedimentos Especiais, pelo menos, um dos procedimentos dos Grupos , , , , Deverá ser lançado com Procedimento Realizado e Procedimento Solicitado o Código CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS GASTROPLASTIA Os procedimentos do Grupo poderão ser cobrados simultaneamente (no máximo 02) por AIH, quando as condições clínicas do paciente assim o permitirem. A AIH deverá ter como Procedimento Solicitado e Realizado o código Os procedimentos realizados deverão ser lançados no Campo Procedimentos Especiais da AIH e também no Campo Serviços Profissionais. 17

18 Sempre que for realizado qualquer procedimento do Grupo deverá ser preenchido o formulário Indicação de Cirurgia Plástica Reparadora Pós Gastroplastia que obrigatoriamente fará parte do prontuário médico. Para cobrança desses procedimentos, deverá ser lançado no campo AIH Anterior o nº. da AIH referente à cirurgia de Gastroplastia realizada no paciente. 2- FATURAMENTO AMBULATORIAL O Sistema de Informações Ambulatoriais - SIA/SUS destaca-se por ser um sistema eminentemente de apontamento de produção e, portanto, a sua avaliação se prende a uma análise de produção específica, que apresenta regras para apresentação. Dentro dessa ótica ao avaliarmos o sistema é necessário termos um momento analítico anterior, onde estarão sendo levantadas possíveis distorções, comparando-se serviços, população alvo, capacidade física e programação de serviços. Para isso servimo-nos dos diversos relatórios do sistema, da ficha cadastral, do BPA - Boletim de Produção Ambulatorial e da FPO Ficha de Programação Físico-Orçamentária. Estas análises permitem verificar situações apresentadas pelas diversas unidades, tais como capacidade instalada e quantitativo de serviços prestados, estrutura ambulatorial existente, confronto entre os procedimentos mais freqüentes e prestadores, se existe distorção na programação ou desatualização do cadastro. A partir destes elementos podem ser avaliados indicadores, tais como: total de consulta/habitante/período, total de SADT por consulta, freqüência de procedimentos em determinado serviço, a produção comparada à disponibilidade de cobertura física, freqüência de BDP (Boletim de Diferença de Pagamento). A análise destes indicadores poderá definir se há necessidade de auditar uma unidade específica e por que motivo. 18

19 V - A AUDITORIA 1- AUDITORIA NO SUS Consiste no exame sistemático e independente dos fatos obtidos através da observação, medição, ensaio ou de outras técnicas, de uma atividade, elemento ou sistema, para verificar a adequação aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as ações de saúde e seus resultados estão de acordo com as disposições planejadas (Manual de Normas de Auditoria MS). Historicamente, as práticas, as estruturas e os instrumentos de controle, avaliação e auditoria das ações de saúde estiveram, predominantemente, associados ao faturamento. Devemos ressaltar que a auditoria no SUS, além do faturamento, refere-se à comprovação da qualidade da atenção à saúde, ao uso da verba pública no financiamento da atenção a saúde e a veracidade da informação em seus sistemas uma vez que a informação é a base para o estabelecimento de políticas, planos e programas de saúde e de acompanhamento do sistema. Essa visão está relacionada a uma história mais recente de financiamento à saúde, que deixa de ser, exclusivamente, por produção, criando novos mecanismos voltados à gestão descentralizada do sistema. 2 FINALIDADE O processo de auditoria tem como finalidade aferir a preservação dos padrões estabelecidos, avaliar objetivamente os componentes dos processos administrativos, determinando a conformidade dos elementos de um sistema ou serviço, verificando o cumprimento das normas e requisitos estabelecidos com vistas a proporcionar ao auditado a oportunidade de aprimorar os processos sob sua responsabilidade em busca da melhoria progressiva da assistência à saúde. Busca, paralelamente, trazer o conhecimento sobre a qualidade, a quantidade, o custo, a aplicação dos recursos e os gastos da atenção à saúde. 3 PLANEJAMENTO Como atividade programada uma auditoria inicia-se definindo o seu objetivo. Para tanto, deve-se responder as questões: Por que a auditoria deve ser realizada? Qual o seu propósito? Definido o foco da auditoria segue-se a necessidade de novas respostas: Como será realizada e quando? Quais os documentos que serão necessários para as análises preliminares? Quais os conhecimentos técnicos e os recursos necessários para a sua realização? A partir das respostas deve ser apresentado um plano de operacionalização da auditoria, incluindo formação da equipe, definição das atividades e do objetivo, identificação dos documentos, procedimentos ou atividades a serem analisados e a técnica a ser utilizada. Concluído o planejamento inicia-se a execução propriamente dita. 4 - CLASSIFICAÇÃO QUANTO À EXECUÇÃO: 19

20 Analítica - realizada através de análise pormenorizada de documentos, relatórios e a verificação de dados e informações, como por exemplo, as produções de SIA, SIH, APAC, os registros no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES), boletins técnicos, coeficientes de mortalidade, de saúde, de morbidade, nascidos vivos entre outros, para avaliar e verificar se o serviço ou a gestão atende as normas preconizadas, aferindo a eficácia, a eficiência e a efetividade dos serviços prestados, garantindo os direitos dos cidadãos. Possibilita a coleta de informações visando propor e subsidiar a programação ou a realização de uma auditoria propriamente dita. O sucesso de uma auditoria depende de uma boa auditoria analítica Operativa - é realizada quando o auditor se desloca e, mediante observação e exame direto dos fatos, verifica se o atendimento em questão atende as normas legais dos sistemas e atividades utilizando observação, medição, controles internos, dados e documentos, buscando determinar a conformidade dos processos envolvidos QUANTO AO OBJETO: Faturamento - Consiste na análise das informações apresentadas pelos sistemas SIA e SIH, dentro de regras estabelecidas através dos manuais e portarias específicas, envolvendo os diversos relatórios dos sistemas, suas tabulações e avaliação de prontuários de pacientes e dos demais registros de atendimento constatando se o que foi apresentado está de acordo com as normas preconizadas em cada sistema AUDITORIA HOSPITALAR A) O Processamento Mensal Dentro das atividades da auditoria, mensalmente devem ser analisadas as AIHs bloqueadas pelo Sistema. Obrigatoriamente, temos as AIHs de homônimos e de permanência menor ou fora da faixa etária, enquanto como opção podem ser analisadas AIHs de procedimentos múltiplos, que apresentem lançamento de procedimentos especiais ou de determinados diagnósticos. Nesta análise cabe considerar que as AIHs bloqueadas não foram processadas e, portanto, são passíveis de serem corrigidas se apresentarem algum erro e somente serem canceladas se forem emitidas indevidamente, lembrando que o cancelamento da AIH leva a perda da informação. Basicamente deve ser verificado: Se as unidades assistenciais estão cumprindo as exigências e a comprovação da cobrança de procedimentos especiais; A pertinência das cobranças nas AIH de politraumatizados, cirurgia múltipla, procedimentos seqüenciais em neurocirurgia e AIDS, conforme normas específicas para cada tipo de AIH; Se as unidades assistenciais estão solicitando mudança de procedimento, conforme normas vigentes, ou se estão emitindo nova AIH; Se as unidades assistenciais estão cumprindo as exigências das respectivas portarias e se a emissão e o lançamento nas AIH estão de acordo com as normas vigentes; Se as AIHs apresentam informações compatíveis com as características do serviço, diagnóstico e tratamento realizado. O bloqueio é uma condição para avaliação e não um fim. Após ter sido realizado o bloqueio, qualquer que seja, passa a ser necessária uma confirmação da informação 20

21 apresentada, a partir da qual a AIH será liberada ou cancelada. Assim, baseados no Manual de Glosas do SNA podemos afirmar que quando ocorrer o bloqueio de uma AIH para análise não é possível desconsiderar a condição que aquela conta é potencialmente válida e somente a demonstração de um erro incorrigível ou a intenção de burlar o sistema para aferir vantagem financeira pode levar ao seu não pagamento. A portaria SAS/MS nº. 117 de estabelece que somente possam ser apresentadas para cobrança, AIHs com datas de alta do paciente até 6 meses anteriores à competência do processamento, e, portanto, determina prazos para a avaliação de toda AIH bloqueada. B) AIHS Pagas Para o caso de AIHs já processadas e pagas ao se observar um erro não é possível a correção da informação cabendo apenas a glosa do procedimento em valores financeiros. Essa glosa pode ser parcial ou total, dependendo do erro encontrado. B.1. GLOSA TOTAL A glosa total pode se dar nas seguintes situações: Não comprovação do ato cirúrgico; Sala de parto em desacordo com a portaria SAS/MS nº. 96 de junho de 1994; Pacientes sem comprovação de internação; Emissão indevida de mais de uma AIH para o mesmo paciente; Emissão de AIH para paciente assistido por plano de saúde; Cobrança de procedimento com exclusão de crítica não autorizada; Ausência de prontuário; Quando confirmada a intenção de burlar o sistema (fraude). B.2. GLOSA PARCIAL A glosa parcial pode se dar nas seguintes situações: Cobrança de presença de Neonatologista na sala de parto não confirmada; Procedimento cobrado difere do realizado (no caso de erro); Uso de OPM não confirmado; Cobrança de procedimento caracterizado como 1ºatendimento; Cobrança irregular de procedimentos múltiplos; Cobrança de diárias superior à permanência, inclusive em UTI; Internação desnecessária em UTI; Uso de diárias ou procedimentos especiais sem autorização; Ausência de anátomo patológico em oncologia; Cobrança de mais de uma dieta enteral por dia. É importante diferenciar erro de fraude e considerar o serviço prestado AUDITORIA AMBULATORIAL A auditoria ambulatorial apresenta como característica principal a auditoria operativa após a identificação de uma distorção. Quando da realização da visita cabe a observação de se verificar toda a estrutura e organização da Unidade Prestadora de Serviço. Para tanto, deve ser utilizado um documento de orientação de trabalho definido como o Roteiro de Visita Ambulatorial. A caracterização da funcionalidade do ambulatório dependerá da aplicação deste roteiro de forma correta e com discernimento, permitindo analisar se há setores da unidade que 21

22 apresentam demanda reprimida, a capacidade da unidade para a realização dos procedimentos e serviços cadastrados, as condições físicas da unidade em relação aos atendimentos de consultas com observação, o cumprimento das normas específicas para os procedimentos de alta complexidade, se há cobrança de taxas no atendimento, a hierarquização e regionalização da rede, a distribuição de medicamentos, as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, a produtividade por profissional em atividade, o sistema de marcação de consultas, se há filas, as condições da sala de espera, o tempo de espera e as condições de higiene das instalações sanitárias. Podem ainda ser avaliados o quantitativo de atendimentos resolutivos e os encaminhamentos para outras unidades com os respectivos motivos, a existência de equipamentos ociosos ou desativados e respectivas causas, entre outros. No tocante a produção, é necessário avaliar a Ficha Clínica de Atendimento Individual. Sua análise permite verificar: Compatibilidade entre procedimento cobrado e o efetivamente realizado; Compatibilidade entre diagnóstico/sexo/idade; Procedência da cobrança como procedimento ambulatorial; Compatibilidade entre exames complementares e terapia ou diagnóstico; Codificação correta efetuada pelo profissional assistente, dentro das regras estabelecidas pelo sistema; Cobrança indevida de SADT em procedimentos onde esses exames; Terapias já estejam incluídas no custo, como é o caso de procedimentos em ortopedia. Essa é uma das distorções mais freqüentes. Assim, serviços que apresentam atendimentos em ortopedia não devem lançar no BPA, proporcionalmente, um número elevado de exames radiológicos referentes aos membros, como perna, antebraço, punho, dedos ou tornozelo, uma vez que a realização do procedimento de tratamento ou imobilização contempla os exames radiológicos. Também deve ser visto se a nebulização não está sendo registrada no BPA, como atendimento de fisioterapia em patologia respiratória. O procedimento Administração de Medicamentos consiste no ato da administração de medicamentos por paciente, independente da quantidade administrada, prescritos nas Consultas/Atendimentos. Dessa forma não é possível o lançamento de uma quantidade de aplicação de medicamentos acima do número de consultas. Toda consulta médica que gerar internação deverá ser cobrada na AIH e não no BPA. Quando houver o lançamento do procedimento observação, avaliar se a unidade dispõe de leito específico para observação, se há registros de enfermagem como sinais vitais, controle de gotejamento de soro, medicação administrada com vias e locais utilizados, eliminações se há registro da evolução clínica do paciente e sua permanência em observação por no mínimo quatro horas, se o percentual (%) desse atendimento em relação às consultas, obedece ao parâmetro estabelecido na programação e se não foi emitida AIH para esse tipo de atendimento. É considerada consulta ortopédica com tratamento provisório, quando realizado exame clínico, radiológico e/ou terapia medicamentosa, com obrigatória imobilização provisória, inclusive se utilizada a tala gessada. As UPS que possuem atividades profissionais: 33 (Ortopedista), 58 (Plantonista), 74 (Médico Saúde Comunitária) e 84 (Médico qualquer especialidade), podem cobrar este procedimento. Para os atendimentos em oftalmologia é preciso conhecer os procedimentos que estão incluídos na consulta, como, por exemplo, a fundoscopia e para os não incluídos, os que são mono ou binoculares. Recomenda-se a leitura do manual Orientações Técnicas sobre o SIA e o SIH do MS. 22