TABELA DE TAXAS E DIÁRIAS UNIMED E INTERCÂMBIO Taxa de Sala "T1" 123,90 128,80 133,70 138,60 123,90 128,80 133,70 138,60 168,30

Transcrição

1

2 CÓDIGO DESCRIÇÃO TABELA DE TAXAS E DIÁRIAS UNIMED E INTERCÂMBIO SINDSAÚDE E SINTERO MEDIAL I II III IV I II III IV Vlr. Único Taxa de Sala "T1" 123,90 128,80 133,70 138,60 123,90 128,80 133,70 138,60 168, Taxa de Sala "T2" 123,90 128,80 133,70 138,60 123,90 128,80 133,70 138,60 168, Taxa de Sala "T3" 169,83 176,93 184,02 191,10 169,83 176,93 184,02 191,10 232, Taxa de Sala "T4" 169,83 176,93 184,02 191,10 169,83 176,93 184,02 191,10 232, Taxa de Sala "T5" 193,35 201,57 209,78 217,98 193,35 201,57 209,78 217,98 264, Taxa de Sala "T6" 193,35 201,57 209,78 217,98 193,35 201,57 209,78 217,98 264, Taxa de Sala "T7" 215,78 225,05 234,33 243,60 215,78 225,05 234,33 243,60 295, Taxa de Sala "T8" 215,78 225,05 234,33 243,60 215,78 225,05 234,33 243,60 295, Taxa de Sala "T9" Taxa de Sala "10" Taxa de Sala "11" TAXAS DE CENTRO CIRURGICO -COBRANÇA CONFORME PADRONIZAÇÃO DA UNIMED BRASIL - Item Sala de Pequenas Cirurgias 78,00 85,80 94,38 103,82 78,00 85,80 94,38 103,82 114, Sala de Litotripse 169,83 176,93 184,02 191,10 169,83 176,93 184,02 191,10 232, Sala de Endoscopia 52,65 52,65 52,65 52,65 63,25 63,25 63,25 63,25 83, Salda de Colonoscopia 36,44 36,44 36,44 36,44 46,84 46,84 46,84 46,84 66, TX DE SALA DE RECUP. PÓS ANESTESICA 42,00 42,00 42,00 42,00 42,00 42,00 42,00 42,00 51, TX DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS 44,10 46,20 48,30 50,40 44,10 46,20 48,30 50,40 61, TX DE SALA DE GESSO 18,38 19,25 20,13 21,00 18,38 19,25 20,13 21,00 25, TX DE OBSERVAÇÃO EM P. S. (0 a 02h) 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 8, TX DE OBSERVACAO EM P. S. (02 a 06h) 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 42, TX DE VIDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA (não paga para 304) UCO UCO UCO UCO 56,00 56,00 56,00 56,00 UCO TX INTENSIFICADOR DE IMAGEM 168,00 168,00 168,00 168,00 168,00 168,00 168,00 168,00 204, DIARIA DE ACOMPANHANTE 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 25, TX DE USO DE GÁS CARBÔNICO 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 17,00

3 TX DE USO DE ÓXIDO NITROSO 56,00 56,00 56,00 56,00 56,00 56,00 56,00 56,00 68, TX DE CAUTERIZAÇÃO 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 8, TX DE BOMBA DE INFUSÃO 28,00 28,00 28,00 28,00 28,00 28,00 28,00 28,00 34, TX DE CAPINÓGRAFO 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 25, TX DE MONITOR CARDÍACO (não paga para 304) 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 25, TX DE OXÍMETRO DE PULSO ( não paga para 304) 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 17, TX DE HISTEROSCOPIA 75,00 75,00 75,00 75,00 105,00 105,00 105,00 105,00 127, TX DE VIDEOCIRURGIA UROLÓGICA 150,00 150,00 150,00 150,00 210,00 210,00 210,00 210,00 255, TX DE VÍDEO (INCLUI CLIPS) COBRAR CONF. PADRONIZAÇÃO DA UNIMED BRASIL - Item TX DE APARELHO PARA FACO 200,00 200,00 200,00 200,00 280,00 280,00 280,00 280,00 340, TX DE MICROSCÓPIO CIRÚRGICO 50,00 50,00 50,00 50,00 70,00 70,00 70,00 70,00 85, TX DE USO DE AR COMPRIMIDO (L/min) 0,04 0,04 0,04 0,04 0,06 0,06 0,06 0,06 0, TX DE USO DE OXIGÊNIO (L/min) 0,04 0,04 0,04 0,04 0,06 0,06 0,06 0,06 0, REMOÇÕES NEBULIZAÇÃO EM AMBULATÓRIO COBRAR TX DE OBSERVAÇÃO MAT+MED (conf. prescrição médica) DIÁRIA DE APARTAMENTO 114,45 119,70 124,95 130,20 114,45 119,70 124,95 130,20 158, DIÁRIA DE ENFERMARIA 63,00 65,80 68,60 71,40 63,00 65,80 68,60 71,40 86, DIÁRIA DE FOTOTERAPIA ( Digitar como taxa) 31,77 33,08 34,38 35,70 31,77 33,08 34,38 35,70 43, DIÁRIA DE INCUBADORA (EXCETO OXIGÊNIO) 53,82 56,18 58,53 60,90 53,82 56,18 58,53 60,90 73, DIÁRIA DE ISOLAMENTO 114,45 119,70 124,95 130,20 114,45 119,70 124,95 130,20 158, DIÁRIA DE UTI ADULTO - 214,20 242, ,20 242,20 294, DIÁRIA DE UTSI - 180,20 198, ,20 242,20 294, HOSPITAL/ DIA-ENFERMARIA 50,00 52,50 55,13 57,89 50,00 52,50 55,13 57,89 81, HOSPITAL/ DIA-APARTAMENTO 58,80 61,60 64,40 67,20 58,80 61,60 64,40 67,20 81, OPME TAXA DE COMERCIALIZAÇÃO

4 DISCRIMINAÇÃO DOS PACOTES AMBULATORIAIS EM UROLOGIA TABELA DE PAGAMENTO - VALIDADE A PARTIR DE 01 DE JULHO DE 2011 COBRAR CÓDIGO DESCRIÇÃO I II II IV Discriminado PENIOSCOPIA + BIOPSIA 59,99 62,09 64,19 66,29 Discriminado CATETERISMO VESICAL 100,49 102,59 104,69 106,79 Discriminado POSTECTOMIA 252,54 259,64 266,73 273,81 Discriminado FRENOPLASTIA 126,50 128,60 130,70 132,80 Discriminado ESTUDO URODINÂMICO 294,16 296,26 298,36 300,46 Discriminado ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS 82,14 84,24 86,34 88,44 Discriminado ESTUDO MICCIONAL 44,10 46,20 48,30 50,40 Discriminado DILATAÇÃO URETERAL 75,28 77,38 79,48 81,58 Discriminado URETROCISTOSCOPIA 65,59 67,69 69,79 71,89 Discriminado NEFROLITOTRIPSIA EXT. POR ONDAS DE CHOQUE (S. INICIAL) 1.055, , , ,70 Discriminado NEFROLITOTRIPSIA EXTERNA (OUTRAS SESSÕES) 857,43 864,53 871,62 878,70

5 PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS UROLOGICOS: Penioscopia + Biopsia CBHPM Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total 10 ml CLORIDRATO DE LIDOCAÍNA 20 MG/ML SOL. INJ. CX. 12 FA X 20 ML 5,76 2,88 ½ CAUTEREX UNGUENTO BISN. X 10 G 1,83 0,91 TOTAL R$ 3,79 02 pct COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 6, SERINGA 10 ML COM AGULHA 25X0,7MM. 1,65 1,65 TOTAL R$ 12,10 UNIMED 304 SINDSAÚDE E SINTERO NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV Materiais 12,10 12,10 12,10 12,10 12,10 12,10 12,10 12,10 Medicamentos 3,79 3,79 3,79 3,79 3,79 3,79 3,79 3, Sala de Ambulatório 44,10 46,20 48,30 50,40 44,10 46,20 48,30 50,40 Total 59,99 62,09 64,19 66,29 59,99 62,09 64,19 66,29

6 PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS UROLOGICOS: Cateterismo Vesical CBHPM Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total CLORIDRATO DE LIDOCAÍNA 20 MG/G GEL TÓP CX. 100 BISN. X 30 G 11,31 11,31 1/ CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 500 ML 5,64 2,82 TOTAL R$ 14,13 02 pct COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 6, SERINGA 10 ML COM AGULHA 25X0,7MM. 1,65 3, SONDA DE FOLEY SOLIDOR 3V NR 20 BL 30 CC 16,20 16, COLETOR URINA SIST.FECH.2000ML 16,10 16,10 TOTAL R$ 42,26 UNIMED 304 SINDSAÚDE E SINTERO NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV Materiais 42,26 42,26 42,26 42,26 42,26 42,26 42,26 42,26 Medicamentos 14,13 14,13 14,13 14,13 14,13 14,13 14,13 14, Sala de Ambulatório 44,10 46,20 48,30 50,40 44,10 46,20 48,30 50,40 Total 100,49 102,59 104,69 106,79 100,49 102,59 104,69 106,79

7 PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS UROLOGICOS: Postectomia CBHPM: Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 500 ML 5,64 5,64 10 gr GINO FIBRASE POMADA VAG. BISN. X 30 G + 6 APLICADOR 1,77g 17,78 20 ml CLORIDRATO DE LIDOCAÍNA 20 MG/ML SOL. INJ. CX. 12 FA X 20 ML 5,76 5,76 TOTAL R$ 29,18 04 pct COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 13, SERINGA 10 ML COM AGULHA 25X0,7MM. 1,65 1,65 50cm ESPARADRAPO IMPERMEAVEL 10,0CMX4,5MTS ,55 0, BISTURI DESC.C/LAMINA PARAGON ACO INOX NR.24 10,48 10, LUVA CIRURGICA NR.7,5 ESTERIL 106 SENSITEX (PAR). 1,54 3, FIO CATGUT SIMPLES UROLOGIA CM AG.1,7CM U207T 24,10 24, AGULHA 13X4,5 DESC. 0,18 0,18 TOTAL R$ 53,53 UNIMED 304 SINDSAÚDE E SINTERO NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV Materiais 53,53 53,53 53,53 53,53 53,53 53,53 53,53 53,53 Medicamentos 29,18 29,18 29,18 29,18 29,18 29,18 29,18 29, Taxa de Sala T3 169,83 176,93 184,02 191,10 169,83 176,93 184,02 191,10 Total 252,54 259,64 266,73 273,81 252,54 259,64 266,73 273,81

8 PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS UROLOGICOS: Frenoplastia CBHPM Quant. MED/TNMUMM Discriminação Unit Total CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 500 ML 5,64 5,64 10 gr TROFODERMIN 5 MG/G + 5 MG/G CREME DERM. BISN. X 30 G 0,80 8,08 10 ml CLORIDRATO DE LIDOCAÍNA 20 MG/ML SOL. INJ. CX. 12 FA X 20 ML 5,76 2,88 TOTAL R$ 16,60 02 pct COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 6, SERINGA 10 ML COM AGULHA 25X0,7MM. 1,65 1, ESPARADRAPO IMPERMEAVEL 10,0CMX4,5MTS ,55 19, BISTURI DESC.C/LAMINA PARAGON ACO INOX NR.24 10,48 10, LUVA CIRURGICA NR.7,5 ESTERIL 106 SENSITEX (PAR). 1,54 3, FIO CATGUT SIMPLES UROLOGIA CM AG.1,7CM U207T 24,10 24, AGULHA 13X4,5 DESC. 0,18 0,18 TOTAL R$ 65,80 UNIMED 304 SINDSAÚDE E SINTERO NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV Materiais 65,80 65,80 65,80 65,80 65,80 65,80 65,80 65,80 Medicamentos 16,60 16,60 16,60 16,60 16,60 16,60 16,60 16, Sala de Ambulatório 44,10 46,20 48,30 50,40 44,10 46,20 48,30 50,40 Total 126,50 128,60 130,70 132,80 126,50 128,60 130,70 132,80

9 PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS UROLOGICOS: Estudo Urodinâmico CBHPM Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total AGUA PARA INJETAVEIS SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 500 ML 7,23 14, ÁGUA PARA INJEÇÃO AMP. PLÁST X 10 ML 0,58 1, CLORIDRATO DE LIDOCAÍNA 20 MG/G GEL TÓP CX. 100 BISN. X 30 G 12,00 12, CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 500 ML 5,64 5,64 TOTAL R$ 33,26 02 pct COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 6, SERINGA 20ML C/AG.25X8 DESC. 4,28 12, TORNEIRA TREE WAY STOP COCKS 1VIA 500PSI ESQ. 38,40 38, SONDA RETAL NR.32 EMB.P.G.C.10UNID 12,93 1, CATETER DUPLO LUMEN LOOP URODINAMICA 7FR 43CM ,00 150,00 05cm ESPARADRAPO TM 10CMX4,5M ,25mt 2, EQUIPO COMUM ,10 1, SONDA URETRAL NR.14 EMB.P.G.C.10UNID 0,65 1, LUVA CIRURGICA NR.7,5 ESTERIL 106 SENSITEX (PAR). 1,54 3,08 TOTAL R$ 216,80 UNIMED 304 SINDSAÚDE E SINTERO NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV Materiais 216,80 216,80 216,80 216,80 216,80 216,80 216,80 216,80 Medicamentos 33,26 33,26 33,26 33,26 33,26 33,26 33,26 33, Sala de Ambulatório 44,10 46,20 48,30 50,40 44,10 46,20 48,30 50,40 Total 294,16 296,26 298,36 300,46 294,16 296,26 298,36 300,46

10 PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS UROLOGICOS: Eletrocoagulação de lesões CBHPM Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total CLORIDRATO DE LIDOCAÍNA 20 MG/ML SOL. INJ. CX. 12 FA X 20 ML 5,67 5,67 10 gr CAUTEREX UNGUENTO BISN. X 10 G 18,35 18,35 TOTAL R$ 24, LUVA CIRURGICA NR.7,5 ESTERIL 106 SENSITEX (PAR). 1,54 3, SERINGA 20ML C/AG.25X8 DESC. 4,28 4,28 02 pct COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 6,66 TOTAL R$ 14,02 UNIMED 304 SINDSAÚDE E SINTERO NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV Materiais 14,02 14,02 14,02 14,02 14,02 14,02 14,02 14,02 Medicamentos 24,02 24,02 24,02 24,02 24,02 24,02 24,02 24, Sala de Ambulatório 44,10 46,20 48,30 50,40 44,10 46,20 48,30 50,40 Total 82,14 84,24 86,34 88,44 82,14 84,24 86,34 88,44

11 PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS UROLOGICOS: Estudo Miccional/UROFLUXOMETRIA CBHPM UNIMED 304 SINDSAÚDE E SINTERO NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV Sala de Ambulatório 44,10 46,20 48,30 50,40 44,10 46,20 48,30 50,40 Total 44,10 46,20 48,30 50,40 44,10 46,20 48,30 50,40

12 PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS UROLOGICOS: Dilatação uretal CBHPM Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total CLORIDRATO DE LIDOCAÍNA 20 MG/G GEL TÓP CX. 100 BISN. X 30 G 12,00 12,00 TOTAL R$ 12, LUVA CIRURGICA NR.7,5 ESTERIL 106 SENSITEX (PAR). 1,54 3, SERINGA 20ML C/AG.25X8 DESC. 4,28 4,28 02 pct COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 6, SONDA URETRAL NR.06 EMB.PLAST.10UNID 5,25 0, SONDA URETRAL NR.08 CURTA EMB.P.G.C 0,90 0, SONDA URETRAL NR.10 EMB.P.G.C. 0,95 0, SONDA URETRAL NR.12 EMB.P.G.C.10UNID 6,40 0, SONDA URETRAL NR.14 EMB.P.G.C.10UNID 6,57 0, SONDA URETRAL NR.16 EMB.PLAST.10UNID 6,91 0, SONDA URETRAL NR.18 EMB.P.G.C.10UNID 8,19 0,81 TOTAL R$ 19,18 UNIMED 304 SINDSAÚDE E SINTERO NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV Materiais 19,18 19,18 19,18 19,18 19,18 19,18 19,18 19,18 Medicamentos 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12, Sala de Ambulatório 44,10 46,20 48,30 50,40 44,10 46,20 48,30 50,40 Total 75,28 77,38 79,48 81,58 75,28 77,38 79,48 81,58

13 PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS UROLOGICOS: Uretrocistoscopia CBHPM Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total ½ gr CLORIDRATO DE LIDOCAÍNA 20 MG/G GEL TÓP CX. 100 BISN. X 30 G 12,00 0, CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 500 ML 5,64 11,28 TOTAL R$ 11, EQUIPO COMUM ,10 2, SERINGA 20ML C/AG.25X8 DESC. 4,28 4,28 01 pct COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 3,33 TOTAL R$ 9,81 UNIMED 304 SINDSAÚDE E SINTERO NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV Materiais 9,81 9,81 9,81 9,81 9,81 9,81 9,81 9,81 Medicamentos 11,68 11,68 11,68 11,68 11,68 11,68 11,68 11, Sala de Ambulatório 44,10 46,20 48,30 50,40 44,10 46,20 48,30 50,40 Total 65,59 67,69 69,79 71,89 65,59 67,69 69,79 71,89

14 PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS UROLOGICOS: Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão Com Anestesista CBHPM Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total 10 lts ÁGUA PARA INJEÇÃO SOL. INJ. SIST. FECH. CX. 10 BOLSA X 1000 ML 10,07 100, DORMONID 5 MG (1 MG/ML) SOL. INJ. CX. 5 AMP. X 5 ML 6,56 6, CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 500 ML 5,64 11, FENTANEST 100 MCG (0,05 MG/ML) SOL. INJ. CX. 50 AMP. ESTOJO X 2 ML 4,60 4, BUSCOPAN COMPOSTO 20 MG + 2,5 G SOL. INJ. CX. 3 AMP. X 5 ML 3,82 3, NARCAN 0,4 MG/ML SOL. INJ. CX. 10 AMP. X 1 ML 9,96 9, KEFLIN 1 G PÓ SOL. INJ. CX. 50 FA X 10 ML 6,39 6, PLASIL 10 MG (5MG/ML) SOL. INJ.CX. 100 AMP. X 2 ML 1,26 1, TILATIL 20 MG CX. 10 CP. REV. 3,99 3, PROFOLEN 10 MG/ML EMUL. INJ. CX. 5 AMP. X 20 ML (PROPOFOL) 43,03 43,03 TOTAL R$ 191, SERINGA 10 ML COM AGULHA 25X0,7MM. 1,65 4, SCALP NR.27G MEDSCALP EMB.PLAST. 3,32 3, ESPARADRAPO TM 10CMX4,5M ,14 19, EQUIPO COMUM ,10 2,20 1/ MEMBRANA DE BORRACHA DO REFLETOR 130,80 43,60 1/ ELETRODO DE DISPARO 130,80 43,60 TOTAL R$ 116,81

15 Honorário Médico Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão - Cirurgião 331,20 331, Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão - Anestesista 198,00 198,00 TOTAL R$ 529,20 UNIMED 304 SINDSAÚDE E SINTERO NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV Materiais 191,59 191,59 191,59 191,59 191,59 191,59 191,59 191,59 Medicamentos 116,81 116,81 116,81 116,81 116,81 116,81 116,81 116, Sala de Litotripse 169,83 176,93 184,02 191,10 169,83 176,93 184,02 191, Sala de Recuperação Pós 42,00 42,00 42,00 42,00 42,00 42,00 42,00 42,00 Anestesica Oxigênio (150lts) 6,00 6,00 6,00 6,00 6,00 6,00 6,00 6, Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª 529,20 529,20 529,20 529,20 529,20 529,20 529,20 529,20 sessão Total 1.055, , , , , , , ,70

16 PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS UROLOGICOS: Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) Com Anestesista CBHPM Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total 10 lts ÁGUA PARA INJEÇÃO SOL. INJ. SIST. FECH. CX. 10 BOLSA X 1000 ML 10,07 100, DORMONID 5 MG (1 MG/ML) SOL. INJ. CX. 5 AMP. X 5 ML 6,56 6, CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 500 ML 5,64 11, FENTANEST 100 MCG (0,05 MG/ML) SOL. INJ. CX. 50 AMP. ESTOJO X 2 ML 4,60 4, BUSCOPAN COMPOSTO 20 MG + 2,5 G SOL. INJ. CX. 3 AMP. X 5 ML 3,82 3, NARCAN 0,4 MG/ML SOL. INJ. CX. 10 AMP. X 1 ML 9,96 9, KEFLIN 1 G PÓ SOL. INJ. CX. 50 FA X 10 ML 6,39 6, PLASIL 10 MG (5MG/ML) SOL. INJ.CX. 100 AMP. X 2 ML 1,26 1, TILATIL 20 MG CX. 10 CP. REV. 3,99 3, PROFOLEN 10 MG/ML EMUL. INJ. CX. 5 AMP. X 20 ML (PROPOFOL) 43,03 43,03 TOTAL R$ 191, SERINGA 10 ML COM AGULHA 25X0,7MM. 1,65 4, SCALP NR.27G MEDSCALP EMB.PLAST. 3,32 3, ESPARADRAPO TM 10CMX4,5M ,14 19, EQUIPO COMUM ,10 2,20 1/ MEMBRANA DE BORRACHA DO REFLETOR 130,80 43,60 1/ ELETRODO DE DISPARO 130,80 43,60 TOTAL R$ 116,81

17 Honorário Médico Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) - Cirurgião 133,20 133, Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) - Anestesista 198,00 198,00 TOTAL R$ 331,20 UNIMED 304 SINDSAÚDE E SINTERO NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV Materiais 191,59 191,59 191,59 191,59 191,59 191,59 191,59 191,59 Medicamentos 116,81 116,81 116,81 116,81 116,81 116,81 116,81 116, Sala de Litotripse 169,83 176,93 184,02 191,10 169,83 176,93 184,02 191, Sala de Recuperação Pós Anestesica 42,00 42,00 42,00 42,00 42,00 42,00 42,00 42, Oxigênio (150lts) 6,00 6,00 6,00 6,00 6,00 6,00 6,00 6, Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 331,20 331,20 331,20 331,20 331,20 331,20 331,20 331,20 Total 857,43 864,53 871,62 878,70 857,43 864,53 871,62 878,70

18 Codigo do Rol de Procedimentos Medicos Unimed Descricao do Rol de Procedimentos Medicos Unimed Valor da Taxa de Vídeo Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia R$ 194, Sinovectomia total R$ 194, Sinovectomia parcial ou subtotal R$ 194, Condroplastia (com remoção de corpos livres) R$ 194, Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e/ou plastia R$ 221, Meniscectomia - um menisco R$ 194, Reparo ou sutura de um menisco R$ 221, Reconstrucao, retenciomento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou posterior R$ 221, Fratura com reducao e/ou estabilizacao da superficie articular - um compartimento R$ 194, Tratamento cirurgico da artrofibrose R$ 221, Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retenciomaneto, reforço ou reconstrucao do ligamento patelo-femoral medial R$ 221, Sinovectomia total R$ 194, Sinovectomia parcial ou subtotal R$ 194, Condroplastia (com remoção de corpos livres) R$ 194, Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e ou plastia (enxertia) R$ 221, Reconstrucao, retenciomento ou reforço de ligamento R$ 221, Fraturas - reducao e estabilizacao de cada superficie R$ 194, Sinovectomia total R$ 194, Sinovectomia parcial ou subtotal R$ 194, Acromioplastia R$ 194, Lesao labral R$ 221, Luxacao gleno-umeral R$ 221, Ruptura do manguito rotador R$ 221, Instabilidade multidirecional R$ 221, Resseccao lateral da clavicula R$ 194, Tenotomia da porcao longa do biceps R$ 194, Sinovectomia total R$ 194, Sinovectomia parcial ou subtotal R$ 194, Condroplastia (com remoção de corpos livres) R$ 194, Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e ou plastia (enxertia) R$ 194, Reconstrucao, retencionamento ou reforco de ligamento R$ 194, Fraturas: reducao e estabilizacao para cada superficie R$ 194, Sinovectomia total R$ 194, Sinovectomia parcial ou subtotal R$ 194, Condroplastia (com remoção de corpos livres) R$ 194, Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e ou plastia (enxertia) R$ 221, Reconstrucao, retencionamento ou reforco de ligamento ou reparo de cartilagem triangular R$ 194, Fraturas: reducao e estabilizacao para cada superficie R$ 194, Tunel do carpo - descompressao R$ 194, Sinovectomia total R$ 221, Sinovectomia parcial e/ou remocao de corpos livres R$ 194,35

19 Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condroplastia R$ 221, Tratamento do impacto femoro-acetabular R$ 246, Condroplastia com sutura labral R$ 221, Resseccao de tumor traqueal por videotoracoscopia R$ 246, Traqueorrafia por videotoracoscopia R$ 194, Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia R$ 246, Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia R$ 246, Bulectomia unilateral por videotoracoscopia R$ 246, Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por videotoracoscopia R$ 194, Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia R$ 221, Segmentectomia por videotoracoscopia R$ 221, Descorticacao pulmonar por videotoracoscopia R$ 221, Pleurectomia por videotoracoscopia R$ 221, Pleurodese por video R$ 194, Pleuroscopia por video R$ 194, Resseccao de tumor da pleura localizado por video R$ 221, Tenda pleural por video R$ 194, Tratamento operatorio da hemorragia intrapleural por video R$ 221, Biopsia de tumor do mediastino por video R$ 194, Cisto ou duplicacao bronquica ou esofagica - tratamento cirurgico por video R$ 246, Linfadenectomia Mediastinal por video R$ 221, Mediastinoscopia, via cervical por video R$ 221, Mediastinotomia extrapleural por via posterior por video R$ 221, Pericardiotomia com abertura pleuro-pericardica por video R$ 221, Resseccao de tumor de mediastino por video R$ 246, Timectomia por video R$ 246, Drenagem do pericardio por video R$ 194, Pericardiotomia / Pericardiectomia por video R$ 221, Distorcao de volvo por via endoscopica R$ 100, Apendicectomia por videolaparoscopia R$ 209, Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia R$ 209, Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia R$ 209, Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia R$ 198, Biopsia hepatica por videolaparoscopia R$ 163, Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia R$ 174, Laparotomia explorada, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão por videolaparoscopia R$ 174, Endopielotomia percutanea unilateral R$ 271, Nefrolitotomia percutanea unilateral R$ 289, Nefrolitotripsia percutanea unilateral (MEC., E.H., ou US) R$ 467, Nefrostomia percutanea unilateral R$ 216, Adrenalectomia laparoscopica unilateral R$ 279, Nefrolitotripsia percutanea unilateral a laser R$ 467, Biopsia endoscopica de ureter unilateral R$ 95, Colocacao cistoscopica de duplo J unilateral R$ 23, Colocacao nefroscopica de duplo J unilateral R$ 235, Dilatacao endoscopica unilateral R$ 79, Meatotomia endoscopica unilateral R$ 10, Retirada endoscopica de calculo de ureter - unilateral R$ 31, Ureteroceles - tratamento endoscopico R$ 24, Ureterorrenolitotomia unilateral R$ 87,92

20 Ureterorrenolitotripsia rigida unilateral R$ 224, Ureterotomia interna percutanea unilateral R$ 271, Ureterotomia interna ureteroscopica flexivel unilateral R$ 728, Ureterotomia interna ureteroscopica rigida unilateral R$ 103, Correção laparoscopica de refluxo vesico-ureteral unilateral R$ 349, Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser R$ 467, Calculo vesical - extracao endoscopica R$ 37, Cistolitotripsia percutanea (U.S., E.H., E.C.) R$ 311, Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) R$ 49, Cistostomia com procedimento endoscopico R$ 18, Colo de diverticulo - resseccao endoscopica R$ 68, Colo vesical - resseccao endoscopica R$ 68, Corpo estranho - extracao endoscopica R$ 37, Incontinencia urinaria - suspensao endoscopica de colo R$ 15, Incontinencia urinaria - tratamento endoscopico (injecao) R$ 13, Polipos vesicais - resseccao endoscopica R$ 76, Tumor vesical - resseccao endoscopica R$ 91, Retirada endoscópica de duplo J R$ 11, Cistolitotripsia a laser R$ 467, Corpo estranho ou calculo - extracao endoscopica R$ 37, Esfincterotomia R$ 11, Injecoes periuretrais ( incluindo uretrocistoscopia) por tratamento R$ 26, Resseccao de valvula uretral posterior R$ 68, Uretrotomia interna R$ 12, Uretrotomia interna com protese endouretral R$ 16, Hemorragia da loja prostática - revisão endoscópica R$ 68, Resseccao endoscopica da prostata R$ 108, Histeroscopia cirurgica para biopsia, lise de sinequias, retirada de corpo estranho R$ 139, Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia, polipectomia, metroplastia, endometrectomia e ressecção de sinéquias R$ 139, Laqueadura tubaria laparoscopica R$ 139, Salpingectomia uni ou bilateral laparoscopica R$ 256, Ooforectomia laparoscopica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral R$ 256, Simpatectomia por videotoracoscopia R$ 221, Biopsias por laparoscopia R$ 174, Cecostomia R$ 56, Colocacao de canula sob orientacao endoscopica R$ 47, Colocacao de cateter para braquiterapia endobronquica R$ 74, Colocacao de proteses coledocianas por via endoscopica R$ 175, Descompressao colonica por colonoscopia R$ 56, Desobstrucao bronquica com laser ou eletrocauterio R$ 74, Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica R$ 29, Dilatacao instrumental do esofago, estomago e duodeno R$ 85, Dilatacao instrumental e injecao de substancia medicamentosa por endoscopia R$ 85, Diverticulectomia R$ 41, Drenagem cavitaria por laparoscopia R$ 174, Esclerose de varizes de esofago, estomago e duodeno R$ 85, Estenostomia endoscopica R$ 41, Gastrostomia endoscopica R$ 41,58

21 Hemostasia mecanica do esofago, estomago ou duodeno R$ 41, Hemostasia termica por endoscopia R$ 41, Hemostasias de colon R$ 56, Introducao de proteses do esofago R$ 41, Jejunostomia endoscopica R$ 363, Laringoscopia com microscopia para exerese de polipo/nodulo/papiloma R$ 92, Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexivel) R$ 74, Laringoscopia/traqueoscopia com exerese de polipo/nodulo/papiloma R$ 74, Ligadura elastica do esofago, estomago e duodeno R$ 85, Mucosectomia R$ 85, Papilotomia biopsia e/ou citologia biliar e pancreatica R$ 175, Papilotomia e dilatacao biliar ou pancreatica R$ 175, Papilotomia endoscopica (para retirada de calculos coledocianos ou drenagem biliar) R$ 175, Papilotomia, dilatacao e colocacao de protese ou dreno biliar ou pancreatico R$ 175, Passagem de sonda naso-enteral R$ 47, Polipectomia de colon (independente do numero de polipos) R$ 100, Polipectomia do esofago, estomago e duodeno (independente do numero de polipos) R$ 85, Retirada de corpo estranho do colon R$ 144, Retirada de corpo estranho do esofago, estomago e duodeno R$ 116, Retirada de corpo estranho no brônquio ou brônquico R$ 29, Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia R$ 50, Tamponamento de varizes do esofago e estomago R$ 41, Tratamento endoscopico de hemoptise R$ 50, Uretrotomia endoscopica R$ 12, Colonoscopia com dilatacao segmentar R$ 100, Retossigmoidoscopia flexivel com polipectomia R$ 23, Colonoscopia com estenostomia R$ 100, Colonoscopia com mucosectomia R$ 100,10 Com vigência à partir de

22 PADRONIZAÇÃO AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO - BIOPSIA PROSTÁTICA + 08 FRAGMENTOS VALIDADE A PARTIR DE 01 DE JULHO DE 2011 CÓDIGO DESCRIÇÃO 304/Conf. Niveis 106 INTERCÂMBIO PORTAL ADMINSITRADORA BIOPSIA PROSTÁTICA + 08 FRAGMENTOS Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV TX DE SALA AMBULATÓRIO R$ 44,10 R$ 46,20 R$ 48,30 50,40 R$ 75,50 R$ 75,50 R$ 44,10 R$ 46,20 R$ 48,30 50, AGULHA PARA BIOPSIA TECIDO MOLE R$ 110,00 R$ 110,00 R$ 110,00 110,00 R$ 110,00 R$ 110,00 R$ 110,00 R$ 110,00 R$ 110,00 110,00 TOTAL GERAL R$ R$ 154,10 R$ 156,20 R$ 158,30 160,40 R$ 185,50 R$ 185,50 R$ 154,10 R$ 156,20 R$ 158,30 160,40

23 PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS CURATIVO PEQUENO Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total 50ml CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 100 ML 5,46 2,73 TOTAL R$ 2,73 02 pct COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 6,66 20 cm ESPARADRAPO TM 10CMX4,5M ,19 0,94 TOTAL R$ 7, Sala de Observação R$ 7,00 VALOR TOTAL: R$ 17,33

24 PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS CURATIVO MÉDIO Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total 100ml CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 100 ML 5,46 5,46 TOTAL R$ 5,46 03 pct COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 9,99 30 cmt ESPARADRAPO TM 10CMX4,5M ,19 1,41 TOTAL R$ 11, Sala de Observação R$ 7,00 VALOR TOTAL: R$ 23,86

25 PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS CURATIVO GRANDE Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total 250ml CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 250 ML 4,69 4,69 TOTAL R$ 4,69 04 pct COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 13,32 50cmt ESPARADRAPO TM 10CMX4,5M ,19 2,36 TOTAL R$ 15, Sala de Observação R$ 7,00 VALOR TOTAL: R$ 27,37

26 PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS RETIRADA DE PONTO Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total 20 ml CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 100 ML 5,46 1,00 TOTAL R$ 1,00 01 pct COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 3,33 20 cmt ESPARADRAPO TM 10CMX4,5M ,19 0, LAMINA BISTURI SOLIDOR NR.11 ACO INOXIDÁVEL 2,20 TOTAL R$ 6, Sala de Observação R$ 7,00 VALOR TOTAL: R$ 14,47