UNIMED DO BRASIL - jan/13

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1 UNIMED DO BRASIL - jan/13 CÓD/TAB. CÓD/UCS CÓD/PTU 4.1 a CÓD/PTU 5.0 DESCRIÇÃO PORTE VALOR PROC VALOR TAXA VIDEO ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA POR 8A 397,80 163, ACROMIOPLASTIA 9C 566,10 194, ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA 6B 238,00 194, ADRENALECTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 11C 930,75 279, AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) POR 12B 1.037,00 373, ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 7A 281,35 194, APENDICECTOMIA POR 9C 566,10 209, BIOPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VIDEO 7A 281,35 194, BIOPSIA ENDOSCOPICA DE URETER UNILATERAL 5B 187,00 95, BIOPSIA HEPATICA POR 7B 311,10 163, BIOPSIAS POR LAPAROSCOPIA 6A 216,75 174, BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 12C 1.270,75 246, BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 12B 1.037,00 246, BULECTOMIA UNILATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA 12B 1.037,00 246, CALCULO VESICAL - EXTRACAO ENDOSCOPICA 5C 198,90 37,38

2 CECOSTOMIA 7C 368,05 56, CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR 12B 1.037,00 373, CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR 10A 607,75 209, CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU ESOFAGICA - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEO 12B 1.037,00 246, CISTOLITOTRIPSIA A LASER 7C 368,05 467, CISTOLITOTRIPSIA PERCUTANEA (U.S., E.H., E.C.) 6C 260,10 311, CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H., E.C.) 6A 216,75 49, CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCOPICO 5B 187,00 18, COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR 10 A 607,75 209, COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA POR 11B 848,30 279, COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR 9C 566,10 198, COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA POR 12A 964,75 373, COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA POR 11B 848,30 279, COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE POR 12B 1.037,00 384, COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA POR 12B 1.037,00 373, COLÉDOCO OU HEPATICO-JEJUNOSTOMIA POR 10C 731,00 209,88

3 COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA POR 10C 731,00 209, COLO DE DIVERTICULO - RESSECCAO ENDOSCOPICA 7C 368,05 68, COLO VESICAL - RESSECCAO ENDOSCOPICA 6A 216,75 68, COLOCACAO CISTOSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL 5B 187,00 28, COLOCACAO DE BANDA GASTRICA POR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) 10C 731,00 279, COLOCACAO DE CANULA SOB ORIENTACAO ENDOSCOPICA 5S 173,40 47, COLOCACAO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA ENDOBRONQUICA 4C 160,65 74, COLOCACAO DE PROTESES COLEDOCIANAS POR VIA ENDOSCOPICA 10B 658,75 175, COLOCACAO NEFROSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL 6B 238,00 235, COLONOSCOPIA COM DILATACAO SEGMENTAR 7A 281,35 100, COLONOSCOPIA COM ESTENOSTOMIA 10B 658,75 100, COLONOSCOPIA COM MUCOSECTOMIA 9B 514,25 100, CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES) 8C 442,00 194, CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES) 8C 442,00 194, CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES) 8C 442,00 194, CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES) 8C 442,00 194,35

4 CONDROPLASTIA COM SUTURA LABRAL 11B 848,30 221, CORPO ESTRANHO - EXTRACAO ENDOSCOPICA 5 C 198,90 37, CORPO ESTRANHO OU CALCULO - EXTRACAO ENDOSCOPICA 4C 160,65 33, CORREÇÃO LAPAROSCOPICA DE REFLUXO VESICO-URETERAL UNILATERAL 11C 930,75 349, DESBRIDAMENTO DO LABRUM OU LIGAMENTO REDONDO COM OU SEM CONDROPLASTIA 10C 731,00 221, DESCOMPRESSAO COLONICA POR COLONOSCOPIA 9B 514,25 56, DESCONEXAO AZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA POR 12B 1.037,00 373, DESCORTICACAO PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA 11B 848,30 221, DESOBSTRUCAO BRONQUICA COM LASER OU ELETROCAUTERIO 7B 311,10 74, DESTORÇÃO DE VOLVO POR 9B 514,25 256, DILATAÇÃO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRÔNQUICA 6A 216,75 29, DILATACAO ENDOSCOPICA UNILATERAL 4C 160,75 79, DILATACAO INSTRUMENTAL DO ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO 5B 187,00 85, DILATACAO INSTRUMENTAL E INJECAO DE SUBSTANCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA 6A 216,75 85, DISTORCAO DE VOLVO POR VIA ENDOSCOPICA 6A 216,75 100, DIVERTICULECTOMIA 9B 514,25 41,59

5 DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE POR 9C 556,10 256, DRENAGEM CAVITARIA POR LAPAROSCOPIA 6A 216,75 174, DRENAGEM DO PERICARDIO POR VIDEO 7B 311,10 194, DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA 9B 514,25 194, ENDOPIELOTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL 10A 607,75 271, ENTERECTOMIA SEGMENTAR POR 10A 607,75 256, ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) POR 9B 514,25 209, ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS POR 10B 658,75 209, EPISTAXE - CAUTERIZACAO DA ARTERIA ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA - UNILATERAL POR VIDEOENDOSCOPIA 10B 658,75 221, ESCLEROSE DE VARIZES DE ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO 6C 260,10 85, ESFINCTEROTOMIA 4C 160,75 11, ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA 11B 848,30 326, ESPLENECTOMIA PARCIAL POR 12B 1.037,00 384, ESPLENECTOMIA TOTAL POR 10A 607,75 279, ESTENOSTOMIA ENDOSCOPICA 9B 514,25 41, ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU POSTEIOR POR 12A 964,75 466,33

6 ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL POR 12B 1.037,00 629, ETMOIDECTOMIA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 9B 514,25 194, FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL POR 9B 514,25 209, FRATURA COM REDUÇÃO E/OU ESTABILIZACAO DA SUPERFICIE ARTICULAR - UM COMPARTIMENTO 9C 566,10 194, FRATURAS - REDUCAO E ESTABILIZACAO DE CADA SUPERFICIE 9C 566,10 194, FRATURAS: REDUCAO E ESTABILIZACAO PARA CADA SUPERFICIE 9B 514,25 194, FRATURAS: REDUCAO E ESTABILIZACAO PARA CADA SUPERFICIE 9C 566,10 194, GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA POR 12B 1.037,00 373, GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA POR 10B 658,75 279, GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA POR 10B 658,75 279, GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA POR 12B 1.037,00 373, GASTROENTEROANASTOMOSE POR 9A 471,75 256, GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA POR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) 12B 1.037,00 373, GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA 6A 216,75 41, HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - REVISÃO ENDOSCÓPICA 6B 238,00 68, HEMOSTASIA MECANICA DO ESOFAGO, ESTOMAGO OU DUODENO 6C 260,10 41,58

7 HEMOSTASIA TERMICA POR ENDOSCOPIA 6C 260,10 41, HEMOSTASIAS DE COLON 9B 514,25 56, A 471,75 256, HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR 8C 442,00 174, HISTEROSCOPIA CIRURGICA PARA BIOPSIA, LISE DE SINEQUIAS, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 8A 397,80 139, HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCÓPIO PARA MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA, METROPLASTIA, ENDOMETRECTOMIA E RESSECÇÃO DE 8B 416,50 139,90 SINÉQUIAS HERNIORRAFIA COM RESSECCAO INTESTINAL - ESTRANGULADA POR IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO CIRURGICA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 10B 658,75 221, INCONTINENCIA URINARIA - SUSPENSAO ENDOSCOPICA DE COLO 7A 281,35 15, INCONTINENCIA URINARIA - TRATAMENTO ENDOSCOPICO (INJECAO) 3C 108,80 13, INJECOES PERIURETRAIS ( INCLUINDO URETROCISTOSCOPIA) POR TRATAMENTO 3C 108,80 26,62 INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR, RELEASE LATERAL DA PATELA, RETENCIOMANETO, REFORÇO OU RECONSTRUCAO DO LIGAMENTO 10C 731,00 221,38 PATELO-FEMORAL MEDIAL INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL 10C 731,00 221, INTRODUCAO DE PROTESES DO ESOFAGO 9B 514,25 41, JEJUNOSTOMIA ENDOSCOPICA 8A 397,80 363, LAPAROTOMIA EXPLORADA, OU P/ BIÓPSIA, OU P/ DRENAGEM DE ABSCESSO, OU P/ LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE OCLUSÃO POR 8B 416,50 174, LAQUEADURA TUBARIA LAPAROSCOPICA 8A 397,80 139,90

8 LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXERESE DE POLIPO/NODULO/PAPILOMA 5B 187,00 92, LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE LARINGE/FARINGE (TUBO FLEXIVEL) 3B 95,20 74, LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXERESE DE POLIPO/NODULO/PAPILOMA 5C 198,90 74, LESAO LABRAL 10C 731,00 221, LIGADURA ELASTICA DO ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO 7C 368,05 85, LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VIDEO 11B 848,20 221, LINFADENECTOMIA PELVICA LAPAROSCOPICA 11B 848,20 256, LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCOPICA 12B 1.037,00 384, LUXACAO GLENO-UMERAL 10C 731,00 221, MARSUPIALIZACAO LAPAROSCOPICA DE LINFOCELE 10B 658,75 256, MEATOTOMIA ENDOSCOPICA UNILATERAL 4C 160,65 24, MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL POR VIDEO 10A 607,75 221, MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR POR VIDEO 10C 731,00 221, MENISCECTOMIA - UM MENISCO 8C 442,00 194, METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA 11B 848,20 221, MUCOSECTOMIA 9B 514,25 85,13

9 NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL 10A 607,75 289, NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA UNILATERAL (MEC., E.H., OU US) 10C 731,00 467, NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA UNILATERAL A LASER 10A 607,75 467, NEFROSTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL 8B 416,50 216, OOFORECTOMIA LAPAROSCOPICA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL 9A 471,75 256, OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZACAO, RESSECCAO E OU PLASTIA (ENXERTIA) 10C 731,00 221, OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZACAO, RESSECCAO E OU PLASTIA (ENXERTIA) 9C 566,10 194, OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZACAO, RESSECCAO E OU PLASTIA (ENXERTIA) 10C 731,00 221, OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZACAO, RESSECCAO E/OU PLASTIA 10C 731,00 221, PAPILOTOMIA BIOPSIA E/OU CITOLOGIA BILIAR E PANCREATICA 9B 514,25 175, PAPILOTOMIA E DILATACAO BILIAR OU PANCREATICA 9B 514,25 175, PAPILOTOMIA ENDOSCOPICA (PARA RETIRADA DE CALCULOS COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR) 9C 566,10 175, PAPILOTOMIA, DILATACAO E COLOCACAO DE PROTESE OU DRENO BILIAR OU PANCREATICO 10B 658,75 175, PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL 5C 198,80 47, PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR VIDEO 10A 607,75 221, PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICARDICA POR VIDEO 11C 930,75 221,38

10 PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 10B 658,75 221, PLEURODESE POR VIDEO 8A 397,80 194, PLEUROSCOPIA POR VIDEO 9C 566,10 194, POLIPECTOMIA DE COLON (INDEPENDENTE DO NUMERO DE POLIPOS) 9B 514,25 100, POLIPECTOMIA DO ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO (INDEPENDENTE DO NUMERO DE POLIPOS) 7C 368,05 85, POLIPOS VESICAIS - RESSECCAO ENDOSCOPICA 5B 187,00 76, PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILEAL POR 13A 1.398,25 629, PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR 12C 1.270,75 466, PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA 12C 1.270,75 466, PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM EXTERNA POR 10A 607,75 209, PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM INTERNA POR 10C 731,00 279, RECONSTRUCAO, RETENCIOMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO 10C 731,00 221, RECONSTRUÇÃO, RETENCIOMENTO OU REFORÇO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR OU POSTERIOR 10C 731,00 221, RECONSTRUCAO, RETENCIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO 9C 566,10 194, RECONSTRUCAO, RETENCIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO OU REPARO DE CARTILAGEM TRIANGULAR 9C 566,10 194, REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO (HÉRNIA DE HIATO) POR 10C 731,00 279,80

11 REIMPLANTE URETERO-VESICAL LAPAROSCOPICO UNILATERAL 11C 930,75 349, REIMPLANTE URETEROINTESTINAL LAPAROSCÓPICO UNILATERAL 11B 848,30 373, REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO ESOFAGO GASTRICA POR 11B 848,30 373, REPARO OU SUTURA DE UM MENISCO 10C 731,00 221, RESSECCAO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO POR VIDEO 11C 930,75 221, RESSECCAO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VIDEO 12C 1.270,75 246, RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL POR VIDEOTORACOSCOPIA 12C 1.270,75 246, RESSECCAO DE VALVULA URETRAL POSTERIOR 9B 514,25 68, RESSECCAO ENDOSCOPICA DA PROSTATA 9B 514,25 114, RESSECCAO LATERAL DA CLAVICULA 9C 566,10 194, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO COLON 7A 281,35 144, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO 6A 216,75 116, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRÔNQUIO OU BRÔNQUICO 6A 216,75 29, RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR BRONCOSCOPIA 7B 311,10 50, RETIRADA ENDOSCOPICA DE CALCULO DE URETER - UNILATERAL 6B 238,00 31, RETIRADA ENDOSCÓPICA DE DUPLO J 3C 108,80 24,27

12 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR 12B 1.037,00 373, RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL COM POLIPECTOMIA 4A 130,05 23, RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR 10 C 731,00 221, SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL LAPAROSCOPICA 9A 471,75 256, SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 11A 773,50 221, SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 10B 658,75 221, SINOVECTOMIA PARCIAL E/OU REMOCAO DE CORPOS LIVRES 9C 566,10 194, SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL 8C 442,00 194, SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL 8C 442,00 194, SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL 8C 442,00 194, SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL 8C 442,00 194, SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL 8C 442,00 194, SINOVECTOMIA TOTAL 9C 566,10 194, SINOVECTOMIA TOTAL 9C 566,10 194, SINOVECTOMIA TOTAL 9C 566,10 194, SINOVECTOMIA TOTAL 9C 566,10 194,35

13 SINOVECTOMIA TOTAL 9C 566,10 194, SINOVECTOMIA TOTAL 10C 731,00 221, SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 9B 514,25 194, SINUSOTOMIA ESFENOIDAL POR VIDEOENDOSCOPIA 9B 514,25 194, SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 9B 514,25 194, TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESOFAGO E ESTOMAGO 6A 216,75 41, TENDA PLEURAL POR VIDEO 9A 471,75 194, TENOTOMIA DA PORCAO LONGA DO BICEPS 9C 566,10 194, TIMECTOMIA POR VIDEO 12B 1.037,00 246, TRAQUEORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 6B 238,00 194, TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO POR 11A 773,50 326, TRATAMENTO CIRURGICO DA ARTROFIBROSE 10B 658,75 221, TRATAMENTO DO IMPACTO FEMORO-ACETABULAR 12B 1.037,00 246, TRATAMENTO ENDOSCOPICO DE HEMOPTISE 8A 397,80 50, TRATAMENTO OPERATORIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR VIDEO 11C 930,75 221, TUMOR VESICAL - RESSECCAO ENDOSCOPICA 6 A 216,75 91,94

14 TUNEL DO CARPO - DESCOMPRESSAO 9C 566,10 194, URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCOPICO 7C 368,05 30, URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL 9A 471,75 104, URETERORRENOLITOTRIPSIA RIGIDA UNILATERAL 10B 658,75 224, URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA UNILATERAL A LASER 10B 658,75 467, URETEROTOMIA INTERNA PERCUTANEA UNILATERAL 9A 471,75 271, URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCOPICA FLEXIVEL UNILATERAL 6C 260,10 728, URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCOPICA RIGIDA UNILATERAL 6A 216,75 103, URETROTOMIA ENDOSCOPICA 4B 142,80 12, URETROTOMIA INTERNA 4B 142,80 12, URETROTOMIA INTERNA COM PROTESE ENDOURETRAL 8A 397,80 16,27 VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM A 607,75 256,51 DUODENOPLASTIA (OPERACAO DE DRENAGEM) POR VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL POR A 607,75 256,51 Novos Códigos CÓD/TAB. CÓD/UCS CÓD/PTU 4.1 a CÓD/PTU 5.0 DESCRIÇÃO PORTE VALOR PROC VALOR TAXA VIDEO HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA 11B 928,14 349,77

15 HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL POR 7B 340,38 139, Septoplastia por videoendoscopia 9A 516,15 194, ENDOMETRIOSE PERITONEAL - TRATAMENTO CIRURGICO VIA LAPAROSCOPICA 9 B 562,65 256,51 Procedimentos Diagnósticos CÓD/TAB. CÓD/UCS CÓD/PTU 4.1 a CÓD/PTU 5.0 DESCRIÇÃO PORTE VALOR PROC VALOR TAXA VIDEO ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 64, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA 78, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E TESTE DE UREASE (PESQUISA HELICOBACTER PYLORI) 86, COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA 189, COLONOSCOPIA (INCLUI A RETISSIGMOIDOSCOPIA) 175,50 67,50 67,50 LEGENDA: Procedimentos fora do Rol. O procedimento deverá ser autorizado CÓDIGOS SUBSTITUÍDOS NA TABELA DE TAXAS DE VÍDEO ****** ****** ****** ANESTESIA PARA PACOTE DE GASTROPLASTIA 12B 1.037,00 561,58 76,82% OBS.: PARA O PORTE ANESTÉSICO NO PACOTE DE GASTROPLASTIA O % SERÁ O MESMO NAS ACOMODAÇÕES DE APARTAMENTO E ENFERMARIA VALOR TAXA CÓD/TAB. CÓD/UCS CÓD/PTU 4.1 a CÓD/PTU 5.0 DESCRIÇÃO PORTE VALOR PROC VIDEO Códigos substituídos na tabela de taxas de vídeo APENDICECTOMIA POR 9C 566,10 209,88 subst o CALCULO VESICAL - EXTRACAO ENDOSCOPICA 5C 198,90 37,38 subst o CALCULO VESICAL - EXTRACAO ENDOSCOPICA 5B 187,00 18,63 Subst o ESFINCTEROTOMIA 4C 160,75 11,16 subst o

16 FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL POR 9B 514,25 209,88 subst o GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA POR 12B 1.037,00 373,06 subst o VALOR TAXA CÓD/TAB. CÓD/UCS CÓD/PTU 4.1 a CÓD/PTU 5.0 DESCRIÇÃO PORTE VALOR PROC VIDEO Informativo eletrônico da unimed federação rio Ano 2 nº 18 de 30 ago/11 conselho aprova cobrança taxa de videoendoscopia ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 64, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA 78, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E TESTE DE UREASE (PESQUISA HELICOBACTER PYLORI) 86, COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA 189, COLONOSCOPIA (INCLUI A RETISSIGMOIDOSCOPIA) 175,50 67,50 67,50 VALOR CÓD/TAB. CÓD/UCS CÓD/PTU 4.1 a CÓD/PTU 5.0 DESCRIÇÃO PORTE VALOR PROC PACOTE Os códigos abaixo não houve alterações, pois estão cadastrados como PACOTE no e-services TAXA E EQUIPO P/ ARTROSCOPIA COB FED SOMENTE HUCS 250,00 pacote e-services MATERIAIS ESPECIAIS P/ ARTTROSCOPIA INTER FED 450,00 pacote e-services TAXA DE VIDEO LAPAROSCOPIA 630,00 pacote e-services VALOR CÓD/TAB. CÓD/UCS CÓD/PTU 4.1 a CÓD/PTU 5.0 DESCRIÇÃO PORTE VALOR PROC PACOTE HISTEROSCOPIA CIRURGICA PARA BIOPSIA, LISE DE SINEQUIAS, RETIRADA A 397,80 139,90 DE CORPO ESTRANHO usuários de intercâmbio

17 intercâmbio HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCÓPIO PARA MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA, METROPLASTIA, ENDOMETRECTOMIA E RESSECÇÃO DE 8B 416,50 139,90 SINÉQUIAS somente atendimento HISTEROSCOPIA CIRURGICA PARA BIOPSIA, LISE DE SINEQUIAS, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 8A 397, HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCÓPIO PARA MIOMECTOMIA, beneficiário 180 POLIPECTOMIA, METROPLASTIA, ENDOMETRECTOMIA E RESSECÇÃO DE 8B 416,50 SINÉQUIAS 168,00 Obs.: Informo que o código está cadastrado somente para os usuários Unimed Costa do Sol (0180), caso seja cobrado para o Intercâmbio, o mesmo será glosado automaticamente, e não pagará o profissional executante TAXA DE VIDEO HISTEROSCOPIA + MATERIAL DESCARTAVEL - USUARIO UCS 168,00 CÓD/TAB. CÓD/UCS CÓD/PTU 4.1 a CÓD/PTU 5.0 DESCRIÇÃO PORTE VALOR PROC VALOR PACOTE ASSISTENCIA AO TRABALHO DE PARTO-CIRURGIAO/USUARIO UCS 300,00 Obs.: Informo que o código está cadastrado somente para os usuários Unimed Costa do Sol (0180) e para o CIRURGIÃO, caso seja cobrado para o Intercâmbio e anestesista, o mesmo será glosado automaticamente, e não pagará o profissional executante