Anexo 10 do caderno de encargos do convite à apresentação de propostas PMO3/PO/2008/71

Transcrição

1 Anexo do caderno de encargos do convite à apresentação de propostas PMO3/PO/20/71 Factura pró-forma a enviar para o seguinte endereço: EXAMES DE MEDICINA PREVENTIVA Regime Comum de Seguro de Doença dos funcionários e outros agentes das instituições da União Europeia Serviço de Karlsruhe PMO3 Postfach D Karlsruhe N. de factura oficial: Contratante Nome da empresa:.. Referências oficiais IVA :. Número de contribuinte: Registo comercial:.. Outras:. Pessoa de contacto (serviço de atendimento): Pessoa de contacto para a contabilidade: Sede social: Telefone:. Fax:... Endereço electrónico:.... Apelido, nome próprio: Beneficiário N. de convocação: N. pessoal: Total do programa Desconto Total a pagar Carimbo, data e assinatura do contratante.. (Descrever pormenorizadamente o programa no verso da página) Juntar a factura oficial em anexo

2 Programa de rastreio 1 «Mulheres com menos de 40 anos - periodicidade de 5 anos» P1 Anamnese pormenorizada com base no questionário preenchido previamente pela beneficiária, se possível P1 Exame clínico completo P1 Exames laboratoriais escrito da beneficiária P1 Exame ginecológico Citologia do colo do útero e colposcopia Pode ser acrescentado um teste de detecção do HPV, no máximo de três em três anos, se o ginecologista considerar necessário Exame clínico da mama P1 Relatório de síntese assinalando os factores de risco analisados, as anomalias detectadas e os conselhos de Total do programa 1

3 Programa de rastreio 2 «Mulheres dos 40 aos 59 anos - periodicidade de 3 anos» P2 Anamnese pormenorizada com base no questionário preenchido previamente pela beneficiária, se possível P2 Exame clínico completo P2 Exame oftalmológico Medição da acuidade visual e da correcção óptica P2 P2 11 P2 Mamografia Exames laboratoriais TSH escrito da beneficiária Exame ginecológico Citologia do colo do útero e colposcopia Pode ser acrescentado um teste de detecção do HPV, no máximo de três em três anos, se o ginecologista considerar necessário Exame clínico da mama P2 Densitometria óssea bifotónica a partir dos 50 anos P2 Electrocardiograma com prova de esforço unicamente se os riscos cardiovasculares forem avaliados em mais de 20% nos próximos anos P2 Colonoscopia total sem hospitalização P2 Relatório de síntese assinalando os factores de risco analisados, as anomalias detectadas e os conselhos de Total do programa 2

4 Programa de rastreio 3 «Mulheres de 60 anos e mais - periodicidade de 2 anos» P3 Anamnese pormenorizada com base no questionário preenchido previamente pela beneficiária, se possível P3 Exame clínico completo P3 Exame oftalmológico Medição da acuidade visual e da correcção óptica P3 Exame ORL Audiometria P3 Exames laboratoriais TSH 11 escrito da beneficiária P3 P3 Mamografia P3 Exame ginecológico Citologia do colo do útero e colposcopia Pode ser acrescentado um teste de detecção do HPV, no máximo de três em três anos, se o ginecologista considerar necessário Exame clínico da mama Electrocardiograma com prova de esforço unicamente no caso de riscos cardiovasculares P3 Colonoscopia total sem hospitalização P3 Ecografia abdominal P3 11 Densitometria óssea bifotónica P3 12 Relatório de síntese assinalando os factores de risco analisados, as anomalias detectadas e os conselhos de Total do programa 3

5 Programa de rastreio 4 «Homens com menos de 40 anos - periodicidade de 5 anos» P4 Anamnese pormenorizada com base no questionário preenchido previamente pelo beneficiário, se possível P4 Exame clínico completo P4 Exames laboratoriais escrito do beneficiário P4 Relatório de síntese assinalando os factores de risco analisados, as anomalias detectadas e os conselhos de Total do programa 4

6 Programa de rastreio 5 «Homens dos 40 aos 59 anos - periodicidade de 3 anos» P5 Anamnese pormenorizada com base no questionário preenchido previamente pelo beneficiário, se possível P5 Exame clínico completo P5 Exame oftalmológico Medição da acuidade visual e da correcção óptica P5 P Exames laboratoriais TSH escrito do beneficiário PSA a partir dos 50 anos Electrocardiograma com prova de esforço unicamente no caso de riscos cardiovasculares P5 Colonoscopia total sem hospitalização P5 Relatório de síntese assinalando os factores de risco analisados, as anomalias detectadas e os conselhos de Total do programa 5

7 Programa de rastreio 6 «Homens de 60 anos e mais - periodicidade de 2 anos» P6 Anamnese pormenorizada com base no questionário preenchido previamente pelo beneficiário, se possível P6 Exame clínico completo P6 Exame oftalmológico Medição da acuidade visual e da correcção óptica P6 Exame ORL Audiometria P6 Exames laboratoriais 11 TSH 12 escrito do beneficiário PSA P6 Electrocardiograma com prova de esforço unicamente no caso de riscos cardiovasculares P6 Colonoscopia total sem hospitalização P6 Ecografia abdominal, em especial do aneurisma aórtico P6 Relatório de síntese assinalando os factores de risco analisados, as anomalias detectadas e os conselhos de Total do programa 6