NHARIA. Tese apresentada. do Porto. Orientador: Professor. Júri: Professor. Presidente do. Arguente: Fax: URL: U up.

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1 MESTRADO EM ENGEN NHARIA SEGURANÇAA E HIGIENE OCUPACIONAIS Tese apresentada para obtenção do grau de d Mestre Engenharia de Segurança e Higiene Ocupacionais Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto Análise e Investigação de Acidentes de Trabalho Ricardo Jorge Capitão da Silva S Orientador: Professor Doutor Sérgio Miguel Presidente do Júri: Professor Doutor João Baptista Arguente: Professor Doutor José Manuel Cardoso Teixeira Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto Rua Dr. Roberto Frias, s/n Porto PORTUGAL VoIP/SIP: feup@fe.up.pt ISN: 3599*654 Telefone: URL: U up.pt Fax: Correio Electrónico: eup@fe.up.pt

2 RESUMO A cultura da segurança compreende comportamento, capacidade de investimento, manutenção, fiscalização, participação, tecnologia, enfim, uma série de fatores que dependem de ações contínuas e da acumulação de experiência. O estudo aprofundado de acidentes de trabalho permite reunir informações relevantes, que aplicadas preventivamente reduzem muitas das possíveis fontes de perigo para os trabalhadores expostos aos diferentes riscos. A busca de causas e o respetivo enquadramento nas circunstâncias de ocorrência do acidente leva à concentração de fatos e variáveis que, interligados, facilitam a interpretação de cada instante, cada gesto ou atitude do trabalhador exposto. O desenvolvimento de uma investigação de acidentes exige que o investigador apresente determinados requisitos de conhecimento sobre a atividade em questão e um perfil adequado. A presente tese tem como objetivo reunir os principais métodos de análise e investigação de acidentes. O estudo de caso, inserido na realidade da indústria metalomecânica, procura abordar as causas e circunstâncias dos acidentes de trabalho analisando estatisticamente várias investigações de acidentes ocorridos no período de 3 anos. A metodologia utilizada nesta tese pode ser dividida em três principais pontos: pesquisa bibliográfica sobre o tema, apresentação do estudo de caso e conclusões. Esta abordagem cita inicialmente a evolução dos métodos, apresenta depois uma parte prática com o estudo de caso, finalizando com a análise teórico-prática resultante. Palavras-chave: estudo, modelo, método, investigação, acidente de trabalho, variáveis, resultado. Silva, Ricardo II

3 ABSTRACT Safety culture includes behavior, investments capacity, maintenance, supervision, participation, and technology, finally, a number of factors that depend on continuous actions and the accumulation of experience. The in-depth study of accidents at work can gather relevant information, if applied preventively it can reduce many of the possible sources of danger for workers exposed to different risks. The search for causes and circumstances in the respective framework of the accident leads to the concentration of facts and variables that linked together facilitate the interpretation of every moment, every gesture or attitude of the exposed worker. The development of an accident investigation requires the researcher to have certain knowledge requirements of the activity in question and an appropriate profile. This thesis aims to bring together the major methods of analysis and investigation of accidents. The case study, which is inserted into the reality of the mechanical industry, seeks to address the causes and circumstances of occupational accidents statistically analyzing various investigations of accidents during the period of 3 years. The methodology used in this thesis can be divided into three main sections: literature on the subject, presentation of the case study and conclusions. This approach initially cites the evolution of methods, then presents a practical case study, ending with the theoretical and practical analysis resulting. Keywords: study, model, method, investigation, work accident, variable, results. Silva, Ricardo III

4 Índice 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS E METODOLOGIA Objetivos Metodologia ESTADO DA ARTE Enquadramento Legal e Normativo Evolução dos Modelos de Análise de Acidentes Os Principais Métodos de Investigação de Acidentes Método FTA Método MORT Método MES Método SCAT Método CTM Método OARU Método TRIPOD Método AEB Método ISIM Método WAIT Método HSG Método 3CA Conhecimento Científico EUROSTAT European Statistics on Accidents at Work ESTUDO DE CASO Instalações e Áreas de Trabalho Recursos Humanos Descrição dos Serviços de SHST Processo Produtivo Método de Investigação de Acidentes Método de Avaliação de Risco Tratamento de Dados do Estudo de Caso DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Método de Investigação de Acidentes - Proposta Análise de Dados por Causalidade de Acidente Análise de Dados por Tipo de Lesão Análise de Dados por Tipo de Ação Corretiva CONCLUSÕES BIBLIOGRAFIA Silva, Ricardo IV

5 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 - A anatomia do acidente (Hollnagel 1999)... 4 Figura 2 - Teoria do dominó de Heinrich (citado por(miguel 2010))... 5 Figura 3 Abordagem das esferas concêntricas... 6 Figura 4 - Systematic Cause Analysis Technique... 8 Figura 5 - Método WAIT (Jacinto 2009) Figura 6 - Organigrama corporativo da empresa Figura 7 - Organigrama da fábrica de embalagens metálicas Figura 8 - Organigrama do departamento de Higiene, Segurança e Ambiente Figura 9 - Bobine e balotes de folha cortada Figura 10 - Folha inteira litografada Figura 11 - Corpos de lata cortados (corte reto) Figura 12 - Esquema de corte scroll Figura 13 - Fundos diversos com borracha aplicada Figura 14 - Latas paletizadas manualmente Figura 15 Plano de Gestão de Riscos Figura 16 Gráfico Anual Figura 17 Distribuição por causalidade de acidente Figura 18 Distribuição por tipo de lesão Figura 19 Distribuição por tipo de ação corretiva Silva, Ricardo V

6 ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1 SRK Skill, Rule and Knowledge (Kingston 2002)... 6 Tabela 2 Método Control Change Cause Analysis (Kingston 2002) Tabela 3 Distribuição de efetivos por sexo Tabela 4 Distribuição dos trabalhadores por faixa etária Tabela 5 Nível de habilitação dos trabalhadores das áreas em estudo Tabela 6 Número de trabalhadores e horas trabalhadas por Divisão Tabela 7 Número de acidentes versus Taxa de frequência por Divisão Tabela 8 Número de dias perdidos versus Taxa de gravidade por Divisão Tabela 9 Distribuição semanal de acidentes Silva, Ricardo VI

7 GLOSSÁRIO/SIGLAS/ABREVIATURAS 3CA Control Change Cause Analysis AEB Accident Evolution and Barrier Function CREAM Cognitive Reliability and Error Analysis Method CTM Causal Tree Method EEC European Economic Community EPI Equipamento de Proteção Individual ESAW European Statistics on Accidents at Work ETARI - Estações de Tratamento de Águas Residuais Industriais EUROSTAT European Statistics on Accidents at Work FTA Fault Tree Analysis HSG245 Health and Safety Guidance 245 ISIM Integrated Safety Investigation Methodology MES Multi-linear Events Sequencing MORT Management Oversight and Risk Tree NP Norma Portuguesa OARU Occupational Accident Research Unit OHSAS Occupational Health and Safety Assessment Series RASSHST Relatório da Atividade do Serviço de Segurança, Higiene e Saúde no trabalho SCAT Systematic Cause Analysis Technique SRK Skill, Rule and Knowledge SHT Segurança e Higiene no Trabalho SHST Segurança, Higiene e Saúde no Trabalho SST Segurança e Saúde no Trabalho Tf Taxa de Frequência Tg Taxa de Gravidade UE União Europeia UV Ultra Violeta WAIT Work Accidents Investigation Technique DGEEP Direcção Geral de Estudos, Estatística e Planeamento Silva, Ricardo VII

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9 1 INTRODUÇÃO A redução gradual dos índices de sinistralidade, verificada nos últimos anos, reflete uma evolução positiva da cultura de prevenção que tem vindo a ser implementada em Portugal. Apesar desses resultados positivos, a Sociedade Portuguesa continua muito renitente quanto à mudança de atitude face ao acidente e as suas consequências. De acordo com os dados reunidos pelo Gabinete de Estatísticas da União Europeia, Portugal apresenta-se entre os quatro países com um número total anual de dias de baixa por acidente de trabalho superior a 6500 dias, ocupando assim um dos primeiros e piores lugares ao nível da sinistralidade laboral (Eurostat 2007). A cultura de segurança compreende comportamento, capacidade de investimento, manutenção, fiscalização, participação, tecnologia, enfim, uma série de fatores que dependem de ações contínuas e do acumular de experiência. Os conceitos básicos de prevenção de acidentes (Mattos 2010). Acidentes graves podem frequentemente ser atribuídos a falhas nos sistemas de gestão de segurança. Mesmo quando um enorme esforço foi canalizado para aperfeiçoar esses sistemas, os mesmos permanecem falíveis. É em grande parte por esta razão que o conceito de cultura de segurança está agora a receber grande atenção. Isso não quer dizer que os sistemas são irrelevantes, mas sim que eles vão funcionar melhor em organizações que desenvolveram uma cultura de segurança (Hopkins 2002). O estudo aprofundado de acidentes de trabalho permite reunir informações relevantes, que aplicadas preventivamente reduzem muitas das possíveis fontes de perigo para os trabalhadores expostos aos diferentes riscos. A busca de causas e o respetivo enquadramento nas circunstâncias de ocorrência do acidente leva à concentração de fatos e variáveis que, interligados, facilitam a interpretação de cada instante, cada gesto ou atitude do trabalhador exposto. O campo das variáveis possíveis, como se verifica neste documento, evolui acompanhando a ligação entre fatos, causas e circunstâncias, e está muito associada à atividade e ao fator principal, o indivíduo envolvido. Associar o meio ao indivíduo no seu ambiente de trabalho, considerando a cultura de segurança existente na empresa em que está integrado, resulta muita das vezes em situações ocultas e que pela investigação de acidentes serão facilmente identificadas. O desenvolvimento de uma investigação de acidentes exige que o investigador apresente determinados requisitos de conhecimento sobre a atividade em questão e um perfil adequado. Por exemplo, um inspetor de trabalho tem que realizar uma investigação focada nas violações legais, enquanto o responsável de segurança de uma determinada empresa com uma atividade específica irá conduzir a sua investigação na direção das causas diretas e condições existentes que lhe indicarão medidas imediatas e muitas vezes obtidas por experiência na implementação de planos de ação de avaliações de risco ou acidentes anteriores. (Katsakiori, Sakellaropoulos et al 2009). Este trabalho encontra-se dividido em três secções, com diferentes abordagens ao tema: o enquadramento legal e normativo existente a nível nacional e a nível europeu, as referências desenvolvidas nas diferentes técnicas de estudo e a interpretação científica dos resultados obtidos, sua aplicação e funcionalidade. Silva, Ricardo 1

10 2 OBJETIVOS E METODOLOGIA 2.1 Objetivos A presente tese tem como objetivo reunir os principais métodos de análise e investigação de acidentes. A partir da pesquisa bibliográfica obtêm-se a explicitação de cada método ou tipo de análise sendo possível estabelecer os diferentes enfoques. Por fim, estabelece-se uma análise crítica da escolha do método a eleger nas diferentes realidades e circunstâncias. O estudo de caso, que está inserido na realidade da indústria metalomecânica, procura abordar as causas e circunstâncias dos acidentes de trabalho analisando estatisticamente várias investigações de acidentes ocorridos entre 2007 e O estudo de uma situação prática permite cruzar os temas teóricos com o que de facto é realizado no meio fabril e fazer assim uma ligação entre as variáveis consideradas pela Comissão Europeia e os modelos tradicionais. 2.2 Metodologia A metodologia utilizada nesta tese pode ser dividida em três principais pontos: pesquisa bibliográfica sobre o tema, apresentação do estudo de caso e conclusões. Esta abordagem cita inicialmente a evolução dos métodos, apresenta depois uma parte prática com o estudo de caso, finalizando com a análise teórico-prática resultante. Esta ordem foi considerada mais lógica e eficaz na organização do estudo. O capítulo 3, estado da arte, apresenta a pesquisa que vai desde o enquadramento legal até à identificação exaustiva de vários métodos de análise e investigação de acidentes. Os métodos serão apresentados, na sua maioria, na ordem cronológica de forma a contextualizar o aparecimento de cada um deles. O capítulo seguinte é intitulado estudo de caso e inicia-se por contextualizar a indústria metalomecânica de interesse através da apresentação da empresa objeto de estudo. Esta exposição é de fundamental importância para que se perceba os riscos intrínsecos da atividade, sendo apresentados os dados referentes aos acidentes de trabalho na empresa no período de três anos, a análise estatística e a listagem das variáveis e condições identificadas, tendo como conclusão as medidas corretivas implementadas. A discussão e análise crítica dos resultados do estudo de caso são apresentadas no capítulo 5. Foram extraídos os dados para as conclusões obtidas através da abordagem de diferentes métodos. No sexto e último capítulo será feita a conclusão da análise crítica, conjugando a parte prática com a informação apresentada no estado da arte. É sem dúvida o capítulo 6 que faz a junção dos aspetos mais relevantes abordados ao longo da tese tal como a argumentação e as principais conclusões obtidas. Silva, Ricardo 2

11 3 ESTADO DA ARTE 3.1 Enquadramento Legal e Normativo A análise e a identificação da legislação existente relativa a incidentes e acidentes, bem como tudo o que envolve a respetiva análise e investigação, assumem elevada importância neste trabalho. Uma abordagem metodizada, quer a nível nacional, quer internacional, permite uniformizar termos e harmonizar conceitos. A Diretiva Europeia nº 89/391/EEC, de 12 de Junho (Diretiva-Quadro), relativa à aplicação de medidas destinadas a promover a melhoria da segurança e da saúde dos trabalhadores no trabalho nos países membros, não menciona claramente a obrigação de o empregador investigar os acidentes de trabalho. Refere sim, entre outras obrigações, a necessidade de uma política de saúde e segurança em todas as empresas, nomeadamente efetuar os registos de acidentes, reportá-los às autoridades e assegurar a organização de serviços internos ou externos, de proteção e prevenção. As OHSAS (Occupational Health and Safety Assessment Series) foram desenvolvidas, inicialmente no Reino Unido e posteriormente a nível internacional, com o intuito de ajudar as organizações a estabelecer um Sistema de Gestão da Segurança e Saúde do Trabalho e a correspondente certificação do mesmo, tendo sido transcrita e adaptada a nível nacional pela Norma Portuguesa NP 4397:2008. A definição de incidente surge na NP 4397:2008, ponto 3.9, como um acontecimento relacionado com o trabalho em que ocorreu ou poderia ter ocorrido lesão, afeção da saúde ou morte. Fica clarificado o termo acidente, na nota 1 do mesmo ponto, o qual se considera também um incidente, mas do qual resultou lesão, afeção da saúde ou morte. De acordo com a Lei nº 98/2009, de 4 de Setembro, acidente de trabalho é todo aquele que se verifique no local e no tempo de trabalho e produza direta ou indiretamente lesão corporal, perturbação funcional ou doença de que resulte redução na capacidade de trabalho, ou de ganho ou a morte". Quanto à investigação e análise de acidentes, fonte principal de dados para o desenvolvimento deste tema, a NP 4397:2008 refere que, a organização deve estabelecer, implementar e manter um ou mais procedimentos para registar, investigar e analisar incidentes. A investigação de incidentes e acidentes ou, simplesmente, incidentes, encontra-se também referida na mesma Norma. Nela se estabelece que a organização deve estabelecer, implementar e manter um ou mais procedimentos para registar, investigar e analisar os mesmos, de modo a ser possível: a) Determinar as deficiências da SST subjacentes e outros fatores que possam causar ou contribuir para a ocorrência de incidentes; b) Identificar a necessidade de ações corretivas; c) Identificar oportunidades de ações preventivas; d) Identificar oportunidades para a melhoria continua; e) Comunicar os resultados de tais investigações. Na grande maioria dos países europeus, as investigações oficiais de acidentes de trabalho podem ser efetuadas por inspetores com formação específica ou por equipas multidisciplinares, podendo incluir peritos externos. (Jacinto and Aspinwall 2004) Silva, Ricardo 3

12 3.2 Evolução dos Modelos de Análise de Acidentes A definição de métodos para uniformizar a abordagem a efetuar sobre acidentes ou incidentes é fundamental para obter resultados e conclusões credíveis. Algumas das técnicas existentes datam de 1960 (Jacinto 2009), mas nas últimas décadas tem-se observado o desenvolvimento de teorias de (multi) causalidade dos acidentes, como no decorrer deste documento será referido. São muitos os modelos de causalidade de acidentes existentes na literatura, visto que a pesquisa da origem de certas ocorrências sempre suscitou grande interesse em termos de investigação. (Katsakiori, Sakellaropoulos et al. 2009) O primeiro modelo de causas de acidente, de que há registo, foi desenvolvido por Heinrich e implica a ocorrência linear de vários eventos que culminam no acidente. Bird e Loftus propõem a primeira atualização deste modelo explicando a causa dos acidentes como uma sequência unidirecional dos factos, conforme esquematizado na Figura 1. Acidente Perda de controlo Falta de proteção Condição anormal Falha de controlo Condição normal Acontecimento inesperado Figura 1 - A anatomia do acidente (Hollnagel 1999) O dano é invariavelmente causado por um acidente e este, por seu turno, é sempre o resultado do fator que imediatamente o precede. Os vários fatores, na génese da ocorrência do acidente, desenvolvem-se, segundo Heinrich, pela seguinte ordem cronológica: 1. Ascendência e ambiente social; 2. Falha humana; 3. Ato inseguro e/ou condição perigosa; 4. Acidente; 5. Dano pessoal. A eliminação do fator (dominó) central (ato inseguro e/ou condição perigosa) constitui, segundo Heinrich, a base da Prevenção de Acidentes e poderá ser conseguida através de uma abordagem imediata (controlo direto da atividade humana e do ambiente) ou a longo prazo (formação, educação), citado por (Miguel 2010). Silva, Ricardo 4

13 A teoria do dominó de Heinrich é ainda hoje utilizada como base em muitos métodos de investigação de acidentes. As novas teorias, como será visto no seguimento deste trabalho, tendem a conduzir a investigação para causas organizacionais e de gestão, sendo estes os fatores determinantes na génese do acidente. Estas causas dizem respeito a política, prioridades, estrutura organizativa, decisão, quantificação, controlo e administração. Os cinco fatores na sequência do acidente: 1. Antecedentes e ambiente social; 2. Falha das pessoas; 3. Ato inseguro junto com um perigo mecânico e físico; 4. Acidente; 5. Lesão A a queda do primeiro dominó precipita a queda da fila toda B a remoção do dominó central neutraliza a ação dos precedentes Figura 2 - Teoria do dominó de Heinrich (citado por(miguel 2010)) O modelo de multi-causalidade foi introduzido por Reason e de acordo com o mesmo, todo o acidente é resultado da interação entre falhas latentes e falhas ativas. As falhas ativas são definidas com imediatas, observáveis e facilmente identificadas. As falhas latentes existem, estão também ativas, mas são de difícil observação podendo manter-se no ambiente de trabalho por muito tempo, mesmo após a implementação de várias medidas. Dizem respeito a diversos profissionais, desde os legisladores, gestores e arquitetos até aos operadores e utilizadores. Nesta perspetiva, as falhas latentes não focam apenas o indivíduo, mas reconstroem as causas que o envolviam no momento do acidente. Para evitar a interação entre falhas latentes e falhas ativas é considerado essencial a participação pró-ativa da alta administração. O Hare considera esta abordagem de multi-causalidade de difícil aplicação pela sua elevada complexidade e, por isso, propõe a sua própria estrutura. São utilizadas esferas concêntricas que representam os utilizadores, o local e as condições globais, estando associado um esquema de classificação, Figura 3. (Katsakiori, Sakellaropoulos et al. 2009) Silva, Ricardo 5

14 Figura 3 Abordagem das esferas concêntricas A abordagem técnico social sobre as causas dos acidentes conduziu à análise de fatores internos e externos. Ao longo do tempo tem-se verificado que a contribuição de erros humanos para a ocorrência de acidentes é uma constante. Rasmussen desenvolveu a tabela SRK Skill, Rule and Knowledge (Embrey and Dalton 2005) (Tabela 1), tendo como objetivo compreender o cognitivo humano em diferentes situações, caracterizado pelo nível de conforto ou autoconfiança. São assim considerados três níveis de controlo cognitivo, baseados no conhecimento, nas regras e nos hábitos. Tabela 1 SRK Skill, Rule and Knowledge (Kingston 2002) Baseado no Conhecimento Improvisação em ambientes desconhecidos. Falta de métodos ou procedimentos para atuação em situações de crise. Crescente nível da Consciência Baseado em Regras Comportamentos predefinidos para a aplicação da regra estipulada. Se os sintomas são X, então o defeito é Y, logo a ação é Z. Baseado nos Hábitos Atividades, gestos e tarefas que não exigem muita atenção e que são realizados de modo automático. Crescente nível do Automatismo Silva, Ricardo 6

15 Um modelo comportamental surgiu também na década de 1980, através do trabalho de Rasmussen e Reason, por sua vez associados à Teoria de Atribuição desenvolvida por Hale e Glendon. Esta teoria foca-se na forma como as pessoas processam a informação na determinação da causalidade dos acontecimentos. O perigo é considerado uma constante no trabalho da ação humana, ou seja, devem ser investigados todos os fatores que afetam o comportamento individual face ao perigo e averiguar como as pessoas podem, através das suas ações, criar condições perigosas e como controlam esses riscos, prevenindo os resultados. Segundo Kingston-Howlett (1996), citado por (Jacinto and Aspinwall 2004), o modelo de Hale e Glendon identifica os elementos não observáveis do sistema: perceções e decisões. 3.3 Os Principais Métodos de Investigação de Acidentes Método FTA Desenvolvido na década de 1960, o uso da Fault Tree Analysis Análise da Árvore de Falhas permite aos investigadores representar graficamente as combinações lógicas (necessária e/ou suficiente) da causa definida como a mais importante. Neste método, o evento indesejado - acidente é selecionado e todas as possibilidades que possam contribuir para o evento são colocadas no diagrama em árvore de modo a demonstrar conexões lógicas e as principais causas do acidente. Esta é uma ferramenta analítica para estabelecer relações, mas não dá ao investigador qualquer pista para a reunião da informação. (Katsakiori, Sakellaropoulos et al. 2009) Método MORT O método Management Oversight and Risk Tree Gestão de Lapso e Árvore de Risco fornece um extenso checklist para ajudar na investigação dos factos e procurar as evidências do acidente. Permite a identificação de um grande número de problemas e estimula o investigador a não olhar só para as causas diretas, mas também para as contribuições das causas a nível organizacional e de gestão. (Katsakiori, Sakellaropoulos et al. 2009) O acidente é visto como uma transferência de energia indesejada por causa de uma barreira/obstáculo e/ou um controlo. O diagrama é uma árvore lógica, sendo o acidente o evento principal, que se divide em três galhos : Fator S - falhas e omissões associadas ao acidente específico; Fator R ou riscos assumidos - riscos conhecidos mas por alguma razão não controlados; Fator M - características gerais do sistema de gestão que contribuem para o acidente. Os elementos na árvore são numerados e os números remetem para questões específicas que o analista deve colocar. A análise obriga à passagem por todos os elementos da árvore e a fazer uma avaliação de cada baseada em dois níveis de resultado, satisfatório e menos que adequado; examinado assim a adequabilidade das medidas. (Pranger 2009) Silva, Ricardo 7

16 3.3.3 Método MES Este método foi desenvolvido por Ludwig Benner em meados dos anos de 1970 e considera uma técnica de mapeamento que representa os eventos ordenados cronologicamente. O Multilinear Events Sequencing é baseado no princípio de que o acidente tem início quando uma situação estável sofre uma perturbação. Os atores, ações e eventos são sempre diferenciados e isso ajuda o analista a identificar as relações entre os acontecimentos ao longo de uma linha de tempo flexível. (Katsakiori, Sakellaropoulos et al. 2009) O produto final é representado por um gráfico lógico em que os eventos, atores e ações são colocados sequencialmente até às evidências finais Método SCAT Desenvolvido no final dos anos de 1980, tendo nas suas raízes a teoria de dominó de Heinrich e a sua versão atualizada por Bird, Systematic Cause Analysis Technique é apresentado como um gráfico de cinco blocos correspondentes a cinco fases do acontecimento. O primeiro destina-se à descrição exata do acidente, o segundo envolve uma lista com as características mais comuns de contato que poderão estar na causa do acidente, o terceiro bloco apresenta as causas imediatas mais comuns, e o quarto bloco permite descrever as causas subjacentes. O quinto e último bloco é utilizado para enumerar as medidas a implementar para eliminar a possibilidade de nova ocorrência. (Katsakiori, Sakellaropoulos et al. 2009) O segundo bloco contém questões individuais e de trabalho, sendo as mesmas correspondentes com o sistema de gestão de segurança em vigor na entidade onde se aplica o método. Descrição do Acidente/Incidente Avaliação do potencial de perda Tipo de contato ou aproximação de contato Imediato/Causas diretas Causas básicas/subjacentes Medidas de controlo necessárias Figura 4 - Systematic Cause Analysis Technique Silva, Ricardo 8

17 3.3.5 Método CTM No final da década de 1970 foi desenvolvido pelo Instituto Nacional de Investigação e de Segurança Francês (INRS) o Causal Tree Method, que considera como ponto-chave os acidentes resultarem de variações ou desvios do procedimento habitual. A ramificação da árvore de causas compreende o indivíduo, a sua tarefa, o equipamento e o ambiente, inicia-se no evento final (acidente) e reconstrói o sucedido. O investigador deve selecionar apenas os factos que contribuíram para o acidente, listando as variações e exibindo-as na árvore analítica (relações causais). (Katsakiori, Sakellaropoulos et al. 2009) Método OARU Kjellén e Larssond desenvolveram o Occupational Accident Research Unit que compreende dois níveis de raciocínio, a descrição da sequência do acidente e os fatores determinantes envolvidos. A ausência de controlo é caracterizada pela presença de desvio no sistema, sendo que a sequência do acidente tem três fases: a inicial onde se verifica o desvio, a fase final de perda de controlo do fluxo de força desgovernada, e a fase da lesão quando ocorre o impacto com o individuo e provoca os danos físicos. Como fatores determinantes, que afetam o sistema de produção, logo a sequência do acidente, são considerados os de ordem técnica, organizacional e social (Katsakiori, Sakellaropoulos et al. 2009) Método TRIPOD Este método segue o modelo de Reason, tendo como ideia base as falhas organizacionais como principal fator na causa do acidente. Este apenas ocorre quando várias medidas de proteção falham, tendo os atos inseguros uma associação direta à falha dessas proteções. Estes sistemas de proteção são classificados em onze categorias identificando assim as diferentes falhas possíveis no ambiente de trabalho. O objetivo deste método é expor as onze falhas possíveis em gráficos de barras e traçar as diferentes extensões intrínsecas à empresa em causa. (Katsakiori, Sakellaropoulos et al. 2009) Método AEB A abordagem do método Accident Evolution and Barrier Function é considerada como autónoma e por endereços, tendo como conceito central as barreiras de segurança e as suas funções. O acidente é modelado por uma série de interações entre os sistemas humanos e os meios técnicos. O princípio fundamental é a possibilidade de parar o desenrolar de uma sequência entre duas falhas consecutivas com as medidas de proteção adequadas. Estas medidas podem ser um operador, um procedimento, uma instrução, ou mesmo um controlo de emergência. (Katsakiori, Sakellaropoulos et al. 2009) Tem como objetivo descrever a evolução do acidente num diagrama, mostrando os erros humanos e técnicos. Mostra também as funções relacionadas com as proteções a erros específicos. Se um acidente acontecer, conclui-se que todas as funções de segurança/proteção falharam, foram adulteradas, são ineficazes ou então inexistentes. Silva, Ricardo 9

18 3.3.9 Método ISIM Desenvolvido pelo Conselho de Segurança dos Transportes do Canadá, este método segue os princípios definidos por Reason no seu modelo. Começa por uma recolha de informações de todo o pessoal, tarefas, equipamentos e condições ambientais envolvidas na ocorrência, a fim de determinar a sequência de eventos e identificar situações inadequadas. O passo seguinte será avaliar o nível de risco associado às condições inseguras ou aos fatores subjacentes, e analisar a capacidade das proteções físicas e estruturais, de modo a identificar as inadequadas. Segundo (Katsakiori, Sakellaropoulos et al. 2009), este método leva o pesquisador a olhar para além das ações e das decisões do trabalhador exposto. Uma vez identificadas as falhas, devem ser tomadas as opções de controlo. O objetivo explícito deste método é assegurar que tanto a investigação como a análise de falhas dos equipamentos de proteção são integradas, levando às opções de controlo e melhoria que são fundamentais na estratégia de segurança de uma empresa Método WAIT O processo de análise, associado ao método WAIT (Work Accidents Investigation Technique), tem por base a versão contemporânea da antiga teoria do dominó, adotando metodologias do novo Modelo dos Acidentes Organizacionais, desenvolvido por James Reason, na década de 1990 (Jacinto 2009). Este método pode ser aplicado nos diferentes setores de atividade industrial, com objetivos bem definidos tais como: Fornecer uma base estruturada e sistemática para a execução da investigação de acidentes e definição de melhorias; Garantir a interligação entre a análise de acidentes e a avaliação de riscos; Definir prioridades na implementação de melhorias, tanto ao nível de custos como ao nível do tempo de implementação; Contribuir para a harmonização europeia, integrando algumas das variáveis propostas pelo EUROSTAT; Ajudar as empresas no cumprimento das suas obrigações legais, simplificando processos. Segundo (Katsakiori, Sakellaropoulos et al. 2009), o método decompõe-se em duas fases, considerando-se assim: A investigação simplificada, onde se analisa a origem e as circunstâncias diretas, abrangendo as causas legais básicas; A análise aprofundada, onde são identificados fatores de causalidade, pontos frágeis da organização e da gestão global, sendo possível intervir e alterar de modo a aplicar a melhoria contínua do sistema. Os termos, causa direta e causa subjacente, são constantemente utilizados, e por vezes com significados diferentes, levando a interpretações diversas e confusas. Mesmo assim, apenas um número limitado de fatores explicativos das causas dos acidentes são considerados. De modo a simplificar a classificação (Jacinto 2009), distinguem-se neste método falhas ativas, com participação ativa na cadeia de acontecimentos, das condições latentes, que configuram fraquezas invisíveis presentes no seio da organização. Silva, Ricardo 10

19 Nunca são ignoradas condições como: Ausência de manutenção de equipamentos; Descontrolo dos subempreiteiros; Falta de planos de formação; Atitude passiva das chefias; Má conceção de equipamentos e instalações. No decorrer da aplicação do método, três níveis de intervenção tem que ser abordados. São eles a organização como um todo, os locais de trabalho e o indivíduo envolvido na atividade. A investigação vai evoluindo gradualmente a partir das falhas ativas até aos remotos fatores latentes que lhes podem estar associados condições organizacionais e de gestão. Estando estas duas categorias situadas nos extremos, outros três grupos de fatores são prioritariamente analisados: Fatores influenciadores (ambiente e suas condições); Fatores individuais (pessoas); Fatores de trabalho (ferramentas e equipamentos). Método WAIT Condições de Gestão Condições Organizacionais Factores Individuais Factores de Trabalho Factores Influenciadores Figura 5 - Método WAIT (Jacinto 2009) Método HSG245 Com o objetivo de criar uma compilação de segurança para todos os empregadores, sindicatos e profissionais de segurança, foi desenvolvido este método que segue o modelo de Reason. O ponto de partida é o evento e o método ajuda no caminho para encontrar fatos específicos com questões estruturadas. O objetivo da análise é obter uma definição clara das razões pelas quais isso aconteceu e encontrar as causas raiz e as condições inseguras que levaram à falha, e que muitas das vezes se mantém ao longo do tempo. Silva, Ricardo 11

20 Método 3CA Desenvolvido pela entidade industrial de produção de memórias para computadores Kingston, o método Control Change Cause Analysis não segue nenhum modelo de causas de acidente específico. Pode ser considerado como sistémico, visto que diz respeito a todo o sistema de gestão da empresa, e leva o investigador a olhar para o acontecimento como uma sequência de eventos em que se verificaram mudanças não desejadas. Quanto ao levantamento de factos, o método identifica-os de modo a organizá-los por nível de impacto/significado, sendo que os mesmos reduzem o controlo e poderão permitir novas alterações não desejadas. Com este levantamento, o pesquisador poderá identificar as barreiras que melhor controlam esses fatos e que poderiam ter impedido ou eliminado esses efeitos. No mesmo sentido poderão também ser identificadas as barreiras que falharam, as respetivas deficiências e perceber os problemas de utilização e funcionamento que levaram ao descontrolo no momento do acidente. (Katsakiori, Sakellaropoulos et al. 2009) Tabela 2 Método Control Change Cause Analysis (Kingston 2002) Variáveis para Análise Método 3CA Fator Perturbador Alvo vulnerável Medidas Preventivas Agente de mudança Pessoa, máquina e substância que pode alterar a condição natural. Alteração na pessoa ou estrutura Alterações prejudiciais para pessoas e bens; Alterações indesejadas em objetos e processos Barreiras e controlos Barreiras: Exclusivamente dispositivos de proteção de sistemas. Controlos: Dispositivos e sistemas concebidos para manter a operacionalidade e proteger como subproduto. 3.4 Conhecimento Científico Foi desenvolvida em Espanha uma base de dados para monitorar um tipo específico de acidente: grave ou mortal na intervenção ou manuseamento de máquinas. Este sistema inclui um questionário abrangente, que atua como um guia para avaliar tanto o ambiente técnico como as causas subjacentes. Este sistema não avalia fatores humanos ou organizacionais, o que constitui uma limitação do mesmo. (Jacinto and Aspinwall 2004) Segundo (Castejón Vilella and Crespán Echegoyen 2005), em Espanha, desde 1977 até à atualidade, a variação do índice de incidência dos sinistros fez destacar um indicador: os contratos de trabalho efetivos. O maior ou menor número dos mesmos acompanhou a variação do índice, indicando assim que, possivelmente, se encontra relacionado com a maior ou menor fixação dos postos de trabalho e da adaptação aos mesmos. Silva, Ricardo 12

21 3.4.1 EUROSTAT European Statistics on Accidents at Work Com o objetivo de cumprir com a responsabilidade social e económica da Comunidade Europeia relativa às condições de segurança e saúde dos cidadãos, e cumprir com as bases jurídicas que regem os diferentes tipos de atividades, foi criado pela Comunidade Europeia, através do Eurostat, um modelo que permite monitorar a eficácia das medidas legislativas e não legislativas atuais. Para isso, a Diretiva-quadro exige que as empresas mantenham uma lista de acidentes resultantes das atividades de trabalho, estando o trabalhador de baixa por tempo superior a três dias. Este modelo encontra-se dividido em três fases, onde se identificam e registam diferentes variáveis. (Eurostat 2001) A primeira fase, definida e clarificada em 1993, abrange as variáveis que procuram identificar a atividade económica do empregador, a ocupação, idade, sexo da vítima, a natureza da lesão e parte do corpo atingida, bem como a localização geográfica, data e hora do acidente. Em 1996, constituindo uma segunda fase, reúne-se os dados sobre a dimensão da empresa, a nacionalidade da vítima e situação de emprego, bem como as consequências do acidente em termos de número de dias perdidos, incapacidade permanente ou morte, resultante do acidente. Tendo como objetivo a promoção de uma política europeia ativa e direta na prevenção de acidentes de trabalho, foi iniciada a terceira fase em 2001, que abrange outras variáveis e classificações harmonizadas sobre as causas e as circunstâncias de acidentes de trabalho que ajudam a estabelecer a situação e as condições existentes no momento do acidente. Os resultados destas análises deverão fornecer informações úteis que ajudarão no desenvolvimento de novas políticas de prevenção e cuidadosamente orientadas. Nesta terceira fase a sequência de eventos na ocorrência de um acidente é dividida em três níveis: Primeiro nível: as circunstâncias dominantes imediatamente antes do acidente, incluindo quatro variáveis: estação de trabalho (opcional), ambiente de trabalho, processo de trabalho e atividade física específica; Segundo nível: o desvio correspondente ao último evento, desvio da normalidade e que levou ao acidente, que ocorre nas circunstâncias identificadas no primeiro nível; Terceiro nível: o contacto, modalidade da lesão, que é a ação que realmente fere como resultado do desvio. A análise dos dados obtidos pelo método ESAW e as conclusões retiradas podem servir como base para o desenvolvimento de políticas de prevenção adequadas aos níveis setoriais das empresas. Fornecer estes dados às empresas permite-lhes ter uma perspetiva mais ampla sobre as causas e circunstâncias dos acidentes ocorridos na sua atividade específica, relacionando os vários fatores com as profissões específica. A nível nacional, esses dados podem servir como indicadores adequados para a definição e implementação de estratégias orientadas para a prevenção e controle de riscos, no controlo dos progressos realizados, e na melhoria do bem-estar dos cidadãos da UE. (Commission 2008) Silva, Ricardo 13

22 4 ESTUDO DE CASO A empresa metalomecânica, objeto de estudo, tem cerca de 40 anos de existência e dedica-se ao fabrico de embalagens de aerossóis, alimentares e industriais, em folha-de-flandres, estando para isso distribuída 5 divisões Litografia, Corte, Aerossóis, General Line e Manutenção. A organização estrutural da empresa tem uma elevada importância na definição de responsáveis e destinatários da informação. A criação de organigramas nas diferentes áreas, permite que as informações circulem com maior velocidade e, por sua vez, que muitos dos problemas ocasionados no dia-a-dia sejam resolvidos com uma rapidez e eficácia elevadas, ajudando assim ao sucesso da empresa. Deste modo, a empresa encontra-se representada num organigrama corporativo (Figura 6). A fábrica de embalagens metálicas é apresentada no organigrama da Figura 7. Administração Controlo Financeiro Controlo de Gestão Gestão de compras Higiene, Segurança e Ambiente Logística e Tecnologias da Informação Gestão de Recursos Humanos Coordenação comercial e estratégia de mercado Conselheiro para o Quadro e desenvolvimento de negócio Embalagens Metálicas Figura 6 - Organigrama corporativo da empresa Embalagens Metálicas Qualidade Manutenção Desenvolvimento Centro de Serviços Comercial Manufatura Aerossóis General Line Litografia Corte Figura 7 - Organigrama da fábrica de embalagens metálicas Silva, Ricardo 14

23 A empresa encontra-se certificada, em termos de gestão da qualidade e do ambiente, tendo implementados os processos necessários para a conformidade dos processos de fabrico, produtos e serviços, seguindo a NP EN ISO 9001:2000 e a NP EN ISO 14001: Instalações e Áreas de Trabalho As instalações das áreas de transformação da folha-de-flandres desta empresa estão organizadas separadamente, existindo a área de corte primário, impressão, corte secundário, estampagem de componentes (tampos, fundos, cúpulas, etc.) e montagem final de embalagens. Ambas as áreas de estampagem e montagem são divididas por áreas de negócio, ou seja, aerossóis e general line. Para além das áreas produtivas, existem outras áreas de suporte relevantes: manutenção (composta por serralharia), armazém de produto em curso de fabrico e armazém de produto acabado. Grande parte da estrutura administrativa encontra-se distribuída num bloco de dois pisos, paralelo à área fabril. Encontram-se também na estrutura da planta uma ETARI, um parque de gases, um parque de matérias-primas, um refeitório, um cais de carga e descarga, uma cantina e um posto médico. Toda a área de produção trabalha por turnos, dependendo para isso do volume de produção necessário para corresponder com as encomendas existentes. Os horários dos turnos podem ser: horário normal, dois turnos, três e quatro, sendo o último quando é necessário trabalhar os 7 dias da semana. 4.2 Recursos Humanos Na área da empresa em foco no estudo trabalharam no período em questão cerca de 393 funcionários efetivos, cuja distribuição será apresentada por sexo, faixa etária e habilitações literárias. A contabilização efetivo total abrange a produção e a manutenção, que são os colaboradores ativos no meio fabril. Tabela 3 Distribuição de efetivos por sexo Homens Mulheres Total Litografia Corte Aerossóis General Line Manutenção Percentagem 61% 39% Na Tabela 3 pode-se observar a predominância do sexo masculino, justificando-se esse facto por ser uma indústria de matéria-prima pesada. A mão-de-obra do sexo feminino é utilizada em trabalhos de maior cadência com operações manuais, apesar de existir uma rotação de posto de trabalho bem definida. Silva, Ricardo 15

24 A distribuição por faixa etária dos colaboradores, apresentada na Tabela 4, configura uma população média relativamente jovem, (36 anos de idade), algo compreensível já que a política da empresa é a de admissão de jovens operadores com um nível de formação básico, mantendo-os ao longo dos anos. Tabela 4 Distribuição dos trabalhadores por faixa etária Intervalos de Idade Número de Trabalhadores Homens Mulheres A análise dos níveis de habilitação dos trabalhadores, representada na Tabela 5, revela um universo de baixos níveis de formação, entre o 1º ciclo do ensino básico e o ensino secundário. É importante referir que a empresa em estudo tem em curso um projeto de Reconhecimento, Validação e Certificação de Competências, desde 2004, com o objetivo de aumentar o nível de qualificação e de empregabilidade dos adultos ativos, incentivando a formação ao longo da vida e promovendo o seu estatuto social. Tabela 5 Nível de habilitação dos trabalhadores das áreas em estudo Nível de Habilitação Número de Trabalhadores Homens Mulheres Total Inferior ao 1º Ciclo do Ensino Básico º Ciclo do Ensino Básico º Ciclo do Ensino Básico º Ciclo do Ensino Básico Ensino Secundário Ensino Superior Politécnico Ensino Superior Universitário Silva, Ricardo 16

25 4.3 Descrição dos Serviços de SHST A empresa em estudo dispõe de um Serviço Interno de Segurança, Higiene e Saúde do Trabalho, visto que apresenta um número de trabalhadores, a exercer atividades de risco elevado ou em locais de risco elevado, superior a 30, conforme previsto na Lei nº 102/2009, de 10 de Setembro. Assim sendo, os Serviços Internos de Segurança, Higiene e Saúde do Trabalho estão organizados paralelamente à área de ambiente e infraestruturas, surgindo assim um só departamento, representado no organigrama da Figura 8. Saúde, Segurança e Ambiente Metrologia Segurança e Higiene no Trabalho Infra-estruturas Ambiente Medicina no trabalho Figura 8 - Organigrama do departamento de Higiene, Segurança e Ambiente As ações implementadas pela Segurança e Higiene do Trabalho são desenvolvidas por um técnico superior de nível V, que se encontra permanentemente na fábrica em horário normal, mantendo-se em contacto com a empresa nas horas em que se ausenta. Este técnico é responsável pelas atividades de formação, prevenção e ações de melhoria, bem como por pareceres técnicos em matérias específicas relativas à SHT. É da sua competência a elaboração e revisão do Plano de Emergência Interno, o preenchimento do relatório anual da atividade do serviço de SHST (atualmente designado por SST), o estudo, análise e investigação de acidentes e incidentes ocorridos na empresa e o desenvolvimento de atividades de formação e informação dos trabalhadores relativas a procedimentos de trabalho seguros, bem como todas as atividades previstas no art. 98º da Lei nº 102/2009, de 10 de Setembro. 4.4 Processo Produtivo A empresa metalomecânica em estudo tem como atividade principal a produção de latas, desde a litografia de folha-de-flandres, passando pelo corte e fabrico de componentes, terminando na montagem do corpo de lata para posterior paletização. Silva, Ricardo 17

26 Corte primário e Litografia A folha-de-flandres é recebida, na grande maioria dos casos em coils ou bobines (ver Figura 9). É cortada pela máquina Littell na primeira dimensão pretendida, este é o chamado corte primário. A variabilidade de espessura da folha-de-flandres e as dimensões em que são cortados os coils, originando os balotes, transporta para a atividade uma dificuldade acrescida no acondicionamento da matéria-prima. Figura 9 - Bobine e balotes de folha cortada A litografia da folha-de-flandres (tanto com verniz quanto com tinta) é aplicada por dois processos: a impressão convencional, que a cura é efetuada em fornos de queima a gás a elevadas temperaturas, e a impressão ultra violeta (UV) em que a cozedura é efetuada com recurso à radiação UV. As tintas e vernizes podem ser de base aquosa ou solvente. Principalmente na área de litografia com base solvente, o risco de incêndio e a contaminação do ar ambiente estão sempre presentes, existindo a monitorização contínua e o controlo das atividades de manutenção nas quais poderão surgir fontes de ignição. Figura 10 - Folha inteira litografada Silva, Ricardo 18

27 Corte Secundário Depois da folha litografada, segue-se a segunda operação de corte. É nesta área que o contato com a folha-de-flandres é mais intenso, expondo os trabalhadores às arestas vivas e altamente cortantes da folha-de-flandres. Figura 11 - Corpos de lata cortados (corte reto) A folha-de-flandres, destinada ao fabrico dos componentes é cortada em tiras: corte reto ou corte scroll, sendo esse último utilizado para poupança de folha. Figura 12 - Esquema de corte scroll Estampagem Todos os componentes (fundos, argolas, cúpulas e tampas) que serão incorporados à embalagem pelo processo de cravação levam uma aplicação de borracha para auxiliar a correta vedação da embalagem. Nesta área o contacto com a folha-de-flandres é também uma constante. É ainda mais frequente a exposição aos riscos presentes na atividade com máquinas de grandes dimensões, principalmente prensas de elevada cadência, expondo os trabalhadores ao risco de esmagamento e amputação. Figura 13 - Fundos diversos com borracha aplicada Silva, Ricardo 19

28 Montagem final É efetuada conforme os seguintes passos: A folha (corpo) é enrolada conforme o diâmetro pretendido e soldado longitudinal, formando uma virola. A soldadura é feita por resistência elétrica, ou seja, a folha de aço submetida a pressão e passagem de corrente elétrica aquece até atingir o ponto de fusão, sendo a estanqueidade garantida por um cordão contínuo de pontos de solda que se sobrepõem. Em virtude das reservas da soldadura serem isentas de qualquer verniz ou outra contaminação, é necessário aplicar verniz nestas zonas depois da soldadura efetuada. A proteção da reserva interior pode ser feita com verniz líquido por pistola ou por verniz em pó. Esta operação é efetuada imediatamente depois da soldadura. As reservas exteriores também são envernizadas com verniz líquido por sistemas de pistola, rolo ou pincel. Depois das reservas envernizadas, as virolas passam num forno para que os vernizes fiquem curados. A cravação é a união mecânica do corpo (virola) com os componentes (fundo, argola, cúpula). Antes da cravação, o corpo sofre uma deformação nos topos formando as beiras de cravação. Para que se possa iniciar a cravação, o corpo, já com a beira formada, deve encaixar perfeitamente no componente. É feito ainda um teste de estanquidade a todas as embalagens para verificar que nenhuma embalagem com fuga é enviada ao cliente. As embalagens e componentes devem ser paletizados e embalados conforme especificado nos esquemas de embalamento. Esta operação pode ser manual ou automática. Figura 14 - Latas paletizadas manualmente É importante referir que todos os processos produtivos são continuamente acompanhados por operadores. Esta situação reporta-nos às implicações do trabalho por turnos na qualidade de vida e bem-estar dos trabalhadores. Alguns estudos mostram que o trabalho por turnos afeta os ritmos biológicos, causando perturbações a nível psicológico e físico, e a desregulação dos ritmos circadianos podem interagir com o sono e produzir efeitos sobre o operador, quer a nível pessoal quer a nível produtivo (Oliveira et. all, 2005). Silva, Ricardo 20