SENAC - FATEC PASSO FUNDO CURSO TÉCNICO DE ENFERMAGEM ANA ALICE FIABANE MARA DA SILVA DIABETE TIPO I

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1 SENAC - FATEC PASSO FUNDO CURSO TÉCNICO DE ENFERMAGEM ANA ALICE FIABANE MARA DA SILVA DIABETE TIPO I PASSO FUNDO 2008

2 2 ANA ALICE FIABANE MARA DA SILVA DIABETE TIPO I Monografia apresentada no curso Técnico de Enfermagem do SENAC/FATEC Passo Fundo. Orientadores: Prof. Mateus Tatsch de Mello Profª Graziele do Carmo Lamaison PASSO FUNDO 2008

3 3 ANA ALICE FIABANE MARA DA SILVA DIABETE TIPO I Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial à obtenção do grau Técnico de Enfermagem, pela Faculdade de Tecnologia Senac/RS. Aprovado pela Banca Examinadora em 06 de Outubro de BANCA EXAMINADORA: Prof. Mateus Tatsch de Mello e Profª Graziele do Carmo Lamaison ORIENTADORES Prof.ª Prof. ª

4 4 AGRADECIMENTO O DEUS Desde o início de nossa caminhada tu estavas conosco. Dias e noites se passaram... Vitórias foram conquistadas, derrotas superadas, amizades criadas, conhecimentos adquiridos. Agradecemos humildemente a vitória desta grande conquista. Aos pais A vocês nossos amigos companheiros e confidentes, que nos apoiaram entendendo nossa ausência ou falta de tempo, que muitas vezes na tentativa de nos ajudar a acertar cometeram falhas, mas que inúmeras vezes foram vitoriosas. A vocês que compartilharam nossos ideais, nossa eterna gratidão vai além de nossos sentimentos, pois vocês cumpriram o dom divino: o dom de ser pai; o dom de ser mãe. Aos mestres A vocês que com suas experiências nos fizeram ver que podíamos encontrar o caminho certo que souberam ser mestres e acima de tudo grandes amigos que conosco compartilharam seus conhecimentos, experiências profissionais, de vida que nos guiaram para além das teorias e das técnicas. A vocês expressamos nossos maiores agradecimentos e nosso profundo respeito. Aos pacientes Aqueles que nos aceitaram e respeitaram com tanta paciência nossos primeiros passos, diante de nossas mãos tremulas, confiaram os segredos de seus sofrimentos na humildade e se ofereceram em forma de vida para que aprendêssemos na grandiosidade da dádiva, as razões de existir. O nosso reconhecimento, gratidão e respeito. Aos colegas Um dia desconfiados chegamos, nos aproximamos e aos poucos fomos nos conhecendo, a estrada foi longa e o caminho nem sempre coberto de flores. Nossa estrada continua, no entanto, não vamos sós, levamos um pouco de cada um e a sensação de que vencemos. A faculdade de tecnologia Senac e as entidades que nos acolheram durante a realização do estágio, manifestamos nosso agradecimentos que de uma forma ou de outra contribuíram para a conquista de mais essa etapa do curso de técnico de enfermagem. Obrigada.

5 5 SUMÁRIO 1.0 JUSTIFICATIVA OBJETIVOS DIABETES DIABETES TIPO I DIFERENÇAS ENTRE DIABETES TIPO I E TIPO II SINAIS E SINTOMAS DIAGNÓSTICO TRATAMENTOS TIPOS DE INSULINA ALERGIA A INSULINA ANTICORPOS INSULÍNICOS RESISTÊNCIA A INSULINA LIPODISTROFIA CHOQUE INSULÍNICO E HIPOGLICEMIA CONTROLE GLICÊMICO GLICOSÚRIA GLICEMIA CAPILAR APLICAÇÃO DA INSULINA SERINGA APLICAÇÃO DE INSULINA BOMBA INFUSORA ESCOLHA DA AGULHA IDEAL RISCOS DE REUTILIZAÇÃO DAS AGULHAS ALIMENTAÇÃO ATIVIDADE FÍSICA ACEITAÇÃO DA DOENÇA COMPLICAÇÕES COMPLICAÇÕES AGUDAS COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DIABETES E DOENÇA CARDIOVASCULAR PROBLEMAS DE VISÃO PROBLEMAS RENAIS DIFICULDADE DE CICATRIZAÇÃO NEUROPATIA ÚLCERA DOS PÉS...30

6 OUTROS TIPOS DE NEUROPATIAS IMPOTÊNCIA SEXUAL VIDA NORMAL ATENDIMENTO HOSPITALAR CUIDADOS DA INTERNAÇÃO MONITORIZAÇÃO DA GLICOSE EM PACIENTE INTERNADO PACIENTE SUBMETIDO À CIRURGIA FUNÇÕES DA ENFERMAGEM...33

7 7 INTRODUÇÃO Diabetes é uma doença muito comum e, principalmente quando não tratada de maneira correta, pode levar a muitas complicações. O tratamento envolve uma série de cuidados com medicações, dieta, exercício e visitas regulares ao médico. É necessário que o diabético conheça bem sua doença e o tratamento. O diabete é um distúrbio muito comum, com prevalência estimada entre 2 e 4 % nos EUA, responsáveis por mais de 25% de todos os novos casos de insuficiência renal em estágio terminal e mais de 50% de todas as amputações de membros inferiores e a causa principal de cegueira, com cerca de novos casos por ano, além disso, os pacientes diabéticos correspondem a 10% de todos os cuidados hospitalares agudos.

8 8 1.0 JUSTIFICATIVA A escolha deste assunto diabete juvenil (tipo I), se deu devido termos percebido neste meio tempo que este tema tem pouco material sobre orientações no auto-cuidado de quem já é diabético ou de difícil compreensão as pessoas com pouco esclarecimento. Muitas pessoas não sabem que estão acometidos pelo diabetes ou sabem que estão e não seguem o tratamento corretamente, pela falta de orientação ou pela falta de conscientização, acabando diminuindo muito a qualidade de vida ou na pior das hipóteses o tempo de vida. Uma pessoa bem informada tem melhores condições de seguir de forma correta um tratamento médico, pois sabe por que tem aquela doença, quais os efeitos benéficos do tratamento, quais os cuidados que deve tomar e quando deve procurar o médico.

9 9 2.0 OBJETIVOS Aumentar embasamento teórico sobre este assunto. Passar o conhecimento adquirido de como ajudar quem está com o diabetes já diagnosticado. Descrever como são os tratamentos. Demonstrar tratamentos auxiliares no controle da diabete. Trazer novidades no cuidado do diabetes.

10 DIABETE O diabetes consiste no aumento do nível de glicose (açúcar) no sangue. Isso ocorre porque o corpo não produz insulina ou não produz o suficiente, ou ainda a insulina produzida não funciona adequadamente. A insulina é um hormônio produzido nas células Beta das ilhotas de Langerhans, localizadas no pâncreas, após os alimentos serem digeridos. A glicose da corrente sanguínea é transportada pela insulina para o interior da célula. (WIDMAN; LADNER, 2002). 3.1 DIADETES TIPO I Segundo Windman e Ladner (2002) diabetes tipo I ocorrem por deficiência total ou quase total do pâncreas para produzir insulina. Acontece na infância, por isso chamado de diabetes infanto-juvenil, mas um adulto também pode ser acometido por esse tipo de diabetes. Causado por um fenômeno de auto-imunidade onde a pessoa começa produzir anticorpos contra seu pâncreas, contra as células que produzem insulina (ilhotas de Langerhans). Não se sabe exatamente como se desencadeia a formação desses anticorpos. Os especialistas acreditam que a pessoa pode ter propensão genética e a interação entre a propensão genética e o fator ambiental (por exemplo, alguma virose) desencadearia a produção de anticorpos contra o pâncreas e, conseqüentemente, a lesão das ilhotas de Langerhans, a lesão celular e o diabetes. Esse diabetes se caracteriza por uma instalação rápida. Às vezes os pais não percebem os sintomas e, de repente, a criança está em coma diabético. Segundo Andreoli (1994) o diabetes do tipo I é caracterizado por pouca ou nenhuma secreção endógena de insulina. Devido á acentuada hipoinsulinemia, os pacientes com este distúrbio geralmente se apresentam com complicações agudas, tais como poliúria, polidipsia, polifagia e cetoacidose. Para evitar a cetoacidose e a morte, esses pacientes necessitam de reposição exógena de insulina. Após o início do diabete, os pacientes entram em uma fase que pode durar várias semanas ou meses, durante a qual a secreção de insulina endógena é restaurada e o metabolismo de glicose pode aproximar-se do normal. A doença invariavelmente sofre recidiva e é necessária a terapia com insulina por toda a vida. O pico etário de início é entre os 11 e 13 anos, coincidindo com o início da puberdade, mas o diabete do tipo I pode começar em qualquer idade, mesmo em idosos, os pacientes geralmente são de peso normal ou magros. A etiologia não é conhecida, destaque é que uma doença viral ou um outro evento desencadeador inespecífico danificaria as células beta do pâncreas, seguindo

11 11 uma lenta destruição auto-imune das células beta restante em pessoas suscetíveis. Logo após o inicio da doença, os anticorpos contra as células das ilhotas do pâncreas são encontrados em até 90% dos pacientes, mas sua freqüência cai para 5 a 10% após 20 anos. Isto explicaria o maior risco de desenvolver diabete de pessoas com determinados genes de HLA, pois os genes que controlam a resposta imune estão situados no cromossomo 6 próximo aos loci de HLA. Estão sendo feito estudos sobre o tratamento agudo, desses pacientes. 4.0 DIFERENÇAS ENTRE DIABETES TIPO I E TIPO II Nos dois tipos a conseqüência é a hiperglicemia, ou seja, o excesso de glicose na corrente sanguínea e as complicações são iguais, mas a origem das doenças é diferente. No tipo I há um déficit de produção da insulina e no tipo II há resistência á ação da insulina. Quando o médico tem dúvida para caracterizar a doença, a melhor forma de esclarecer essa dúvida é verificar a existência de anticorpos, o que caracteriza o tipo I- 80 a 90% dos diabéticos são do tipo II e 10% do tipo I. (WIDMAN; LADNER, 2002). 5.0 SINAIS E SINTOMAS O tipoi em geral se manifesta ainda na infância. A criança começa a urinar muito e beber muito líquido. Tem a boca seca e começa a emagrecer. É uma manifestação aguda. As pessoas podem não perceber, mas a criança pode ter perda de consciência e entrar em coma. É uma manifestação muito rápida. No tipo I a pessoa nasce com uma predisposição e o meio ambiente acaba desencadeando a doença. Não se sabe exatamente o peso da herança. (WIDMAN; LADNER, 2002). Ao perder glicose pela urina, automaticamente há uma perda de água. Essa perda leva a pessoa a ter muita sede o que é chamado de polidipsia e a urinar muito poliúria. Além disso, tem muita fome por não aproveitar o alimento que ingere que é perdido na urina. E apesar de sentir fome e ingerir mais alimentos a pessoa emagrece. O fato de passar a beber e urinar excessivamente muitas vezes passa despercebido pelos pais, levando ao aparecimento de outros sinais que já são característicos das complicações agudas. A criança começa a respirar muito rápido, entrando num estado chamado de ceto-acidose, que é um quadro mais grave, podendo ser a primeira manifestação da doença, ocorre no momento em que a criança não tem glicose para ser usada como

12 12 combustível da célula, então ela queima gordura e proteína. Nessa queima são produzidos os chamados corpos cetônicos: ácido acetoacético e ácido betahidroxi-butírico. O organismo começa, então, a entrar num estado de acidose, ou seja, o sangue fica ácido. Como defesa, o organismo tenta eliminar o gás carbônico do sangue que também é ácido e, mesmo involuntariamente, a criança respira mais rápido e mais profundamente. É a chamada respiração acidótica, uma respiração rápida e profunda que vai levar á eliminação do gás carbônico. (WIDMAN; LADNER, 2002). As pessoas com diabetes têm maior dificuldade de cicatrização, por serem pessoas com microangiopatias, isto é, que já tem lesão de pequenos vasos e problemas de irrigação, além disso, estão mais propensas a contrair infecções. (WIDMAN; LADNER, 2002). De acordo com Mahan e Arlin (1994), os sintomas de diabetes descontrolado refletem as conseqüências da deficiência da glicose celular e os esforços dos rins em reduzir os níveis elevados de glicose no sangue, incluem aumento de apetite (polifagia), urina em demasia (poliúria), aumento de sede (polidipsia), perda de peso e fraqueza muscular. A descarga urinária excessiva, com o aumento de líquidos ingeridos, leva á desidratação. Polifagia (fome excessiva); Poliúria (aumento do volume urinário); Polidipsia (sede intensa) Perda de peso sem motivo; Infecções urinárias freqüentes; Dificuldades de cicatrização; Fadiga; Formigamento; Dormência, dores nas mãos e pés. 6.0 DIAGNÓSTICO Quando o paciente procura o médico com uma queixa compatível, o diagnóstico se faz com uma dosagem de glicose em jejum. Até 1997 era considerado diabético o paciente com glicemia em jejum de 140 mg por 100 ml. Hoje isso mudou e o nível aceito é 125mg/ml. Posteriormente verificou-se que num prazo mais longo, pacientes com glicemia entre 125 e 140 mg/ml apresentavam complicações crônicas decorrente do diabetes. A glicemia pode ser medida após alimentação ou após uma sobrecarga de glicose. É um teste de tolerância à glicose ou curva glicêmica, em que se colhe material para exames

13 13 várias vezes. Atualmente só se dá o valor ao nível de glicemia obtido duas horas após a ingestão via oral de 75 gramas de glicose. Considera-se que pacientes com glicemia acima de 200mg/ml duas horas depois da ingestão de glicose são diabéticos e abaixo de 140mg/ml não são diabéticos. Entre 140 a 200mg/ml está faixa das pessoas chamadas intolerantes à glicose. (WIDMAN; LADNER, 2002). O exame hemoglobina glicosilada, que mede a glicemia média das últimas seis semanas, baseia no conhecimento de que a glicose se liga ás proteínas da circulação. Outro exame que pode ser usado é a glicosúria, ou medição de perda de glicose pela urina. O exame ideal para diagnóstico é a glicemia em jejum ou duas horas após a sobrecarga de glicemia. Também pode se fazer uma glicemia a qualquer hora, mesmo sem sobrecarga. Se o resultado for superior a 200 mg/ml, a pessoa é considerada diabética, A pessoa pode utilizar um aparelho capaz de medir a glicose, várias vezes durante o dia, com uma simples picada no dedo a cada vez. (WIDMAN; LADNER, 2002). Os exames não definem a gravidade da doença. A definição em diabetes depende de uma série de fatores: do momento, das complicações e do grau de dificuldade do controle. O objetivo hoje é manter permanentemente o nível normal de glicose no sangue. O ideal é manter um nível de 100 mg/ml em jejum e, se possível, abaixo de 140 mg/ml duas horas após a alimentação. O do tipo I deve fazê-lo com uma freqüência maior. Se ele estiver descontrolado, esses exames podem ser mensais ou até quinzenais. (WIDMAN; LADNER, 2002). Outros exames podem ser recomendados para os diabéticos como o próprio mecanismo da doença leva a uma maior incidência de aumento do colesterol, triglicérides e das frações do colesterol. Por outro lado, o diabetes por si só é um fator de risco para doenças cardiovasculares. Por isso, recomenda-se para os diabéticos a realização periódica da dosagem de colesterol e avaliação do seu perfil lipídico, de preferência a cada seis meses, caso esteja alterado a freqüência deve ser maior. Outros exames devem ser feito com regularidade: função renal, uréia e creatinina. Exames de urina também devem ser freqüentes, pra verificar se o paciente está perdendo proteína. A manifestação da doença renal no diabético é a perda de proteína pela urina. Em geral isso ocorrerá alguns anos depois do diagnóstico. (WIDMAN; LADNER, 2002). Os níveis de glicose no sangue são feitos geralmente medindo-se a glicose plasmática de jejum, combinada com um teste de tolerância á glicose oral ou uma glicose pós-pradial plasmática. (MAHAN; ARLIN, 1994). De acordo com Mahan e Arlin (1994), o nível de

14 14 normal de glicose no plasma é de 70 a 115mg/dl. A glicose plasmática pós-prandial de 2h, a qual é elevada na presença do diabetes, é conduzida após as refeições. O teste de tolerância a glicose oral é polêmico porque geralmente é inadequadamente padronizado, pode ser clinicamente útil no diagnóstico de paciente com normoglicemia de jejum, administrado corretamente, uma carga de glicose padrão (1g/kg do peso corpóreo em adultos com um máximo de 100g e 1,75g/kg de peso corpóreo para criança) é fornecida como uma dose de glicose. A glicose plasmática é medida antes de ser dada a glicose novamente 30 min, 1h, 2h, 3h e possivelmente, 4 e 5h após o preparo de glicose tenha sido tomado. A glicose na urina é freqüentemente medida ao mesmo tempo. O paciente deve ser instruído para seguir uma dieta sem restrições de carboidratos durante 3 dias antes do teste. Hálito cetônico é pequenas quantidades de ácido acetoacético no sangue, que aumentam muito no diabete grave, é convertida a acetona. É volátil e eliminada no ar expirado, pode-se fazer o diagnóstico simplesmente sentindo o cheiro de acetona no hálito do paciente ou detectados por meios químicos na urina, e sua quantificação ajuda a determinar a gravidade do diabetes. 7.0 TRATAMENTOS O tratamento do diabético não deve ficar restrito ao profissional médico. Ele deve ser feito por uma equipe de multiprofisssional. Não é um tratamento só a base de medicamentos, pois como toda doença crônica implica uma mudança de estilo de vida. Requer orientação médica, de enfermagem, nutricional, de profissionais de educação física e até de um psicólogo para que haja uma compreensão da doença por parte do paciente e da família, conduzindo a mudança de atitude em virtude da doença. No tipo I o doente precisará receber sempre insulina. A reposição de insulina deve ser feita praticamente desde o dia do diagnóstico. De uma maneira geral, não adianta administrar só uma dose de insulina. No começo sim, mas com a evolução o paciente vai precisar pelo menos duas doses de insulina por dia. Só existe insulina injetável via subcutânea. Também pode ser usada por via muscular ou endovenosa, mas só em situação de emergência. (WIDMAN; LADNER, 2002). De acordo com Guyton e Hall (1997), o tratamento do diabetes é administrar insulina suficiente para que o paciente tenha o metabolismo dos carboidratos, gorduras e proteínas o mais normal possível. A insulina regular tem uma duração de ação que vai de 3 a 8 h, e outras formas de insulina são absorvidas lentamente e tem efeitos que duram até 10 a 48 h.

15 15 Geralmente recebe uma dose única de uma das insulinas de longa duração a cada dia sendo que cada paciente recebe uma dose individual de tratamento. Hipoglicemiantes orais: usado em pacientes que não podem ser tratados somente com dietas e exercícios. Os agentes hipoglicemiantes incluem: - Sulfonilurréias: exercem ação estimulando o pâncreas a secretar insulina. Uma ação adicional importante destes agentes é aumentar a ação da insulina a nível celular. Eles também podem diminuir diretamente a produção de glicose pelo fígado. Exemplo: Clorpropamida. - Biguanidas: produz os seus efeitos anti-diabéticos facilitando a ação da insulina nos receptores periféricos. O paciente deve ser atentamente monitorizado quando a terapia é iniciada ou quando a dosagem muda. Exemplo Metaformina (contra-indicada em pacientes com danos renais) Obs.: Os hipoglicemiantes orais não podem ser usados durante a gravidez. Obs.2: Os hipoglicemiantes orais só têm efeito na presença de insulina. 7.1 TIPOS DE INSULINA Os tipos de insulina disponíveis são: insulina de ação lenta e rápida. A lenta tem dois tipos; lenta e ultra lenta, que são as mais usadas. As de ação lenta são divididas em insulina NPH, N e lenta, que praticamente são iguais, mudando apenas a nomenclatura e um componente (a presença ou não do zinco). As NPH têm pico de ação de 8 a 12 horas mais ou menos e duração de 24 horas. Elas conseguem dar uma insulinemia suficiente para manter a pessoa com glicemia razoável. Na lenta, a liberação e a ação são mais lentas. Há também as de ação rápida e ultra-rápida. São insulinas utilizadas perto das refeições, para que haja uma intensificação da ação insulínica no período em que ela é mais necessária, ou seja, após a refeição, quando o organismo recebe mais glicose. As insulinas de ação ultra-rápida são mais úteis, mas são mais caras. N o diabético tipo I, para controle adequado, são necessárias pelo menos duas doses de insulina lenta ou NPH e mais duas ou três complementações de insulina de ação rápida, perto das refeições. Todas são injetáveis. (WIDMAN; LADNER, 2002). A insulina é injetada atualmente há agulhas muito finas, canetas que injetam rapidamente no tecido subcutâneo, provocando menos incômodo e dor. O ideal é que o próprio doente injete a insulina, para conhecer melhor sua doença e ficar independente. Quanto antes uma criança puder auto-injetar insulina, melhor. Deve existir um rodízio das

16 16 partes do corpo a serem picadas. As mais comuns são: coxa, barriga e deltóide (músculo que recobre a articulação do ombro). É importante a escolha da região por causa da praticidade de o doente se auto-injetar e de o tecido celular subcutâneo ser mais apropriado. (WIDMAN; LADNER, 2002). Já estão em uso as bombas injetoras de insulina. É implantada uma pequena cânula no tecido subcutâneo e uma bomba vai injetando insulina regular e gradativamente. Antes das refeições, de acordo com o que vai comer e já orientada pelo nutricionista, a pessoa pode programar para receber uma quantidade maior de insulina após as refeições. Está em estudos também a via inalatória. A bomba ainda é muito cara e requer um cuidado maior da equipe, pelo menos na fase de implantação. (WIDMAN; LADNER, 2002). Antigamente só existiam as insulinas de origem animal. No começo era de origem bovina, muito diferente da humana e que provocava muitas reações alérgicas. Depois optou-se pela insulina de porco, mais parecida com a humana e menos antigênica. Por ser menos antigênica, produzindo, portanto menos anticorpos, provocando menor reação quando comparada com a insulina bovina. Isso leva a uma ação melhor, com menos efeitos colaterais. No Brasil existem as mistas, de porco e de boi, a proveniente do porco e, nos últimos anos, utiliza-se a insulina humana, um pouco mais cara. Dá-se a preferência á humana, mas sua utilização depende das condições socioeconômicas das pessoas, em função do custo mais alto. Sempre que usar insulina por curto período de tempo, aconselha-se a usar a insulina humana. (WIDMAN; LADNER, 2002). Segundo Andreoli (1994), a maioria dos pacientes insulino-dependentes precisa de 20 a 60 unidades diárias de insulina. Uma necessidade de mais de 200 unidades diárias de insulina indica resistência á insulina, que pode ser dividida em vários fatores, incluindo anticorpos circulantes que se ligam á insulina. A resistência á insulina secundária a anticorpos, as reações alérgicas á insulina e a lipodistrofia devem ser tratadas com insulina de porco altamente purificada ou com insulina humana. Os pacientes com peso normal podem ser iniciados com uma única dose matinal de insulina de ação intermediária (cerca de 20 a 25 unidades 30 a 45 minutos antes do desjejum), se os valores da glicose estiverem uniformemente elevados, a dose matinal pode ser lentamente aumentada (cerca de 5 unidades a cada dia) até que os níveis de glicose diminuam. Se os níveis de glicose estiverem altos de manhã cedo, mas em uma faixa aceitável a tarde pode ser adicionada insulina de ação rápida pela manhã. As mudanças de atividade física, crescimento ou conteúdo das refeições e o uso de outras drogas ou adventos de doença e

17 17 estresses irão impor ajustes ao esquema de insulina. O médico e o paciente devem monitorizar constantemente o diabete e estar preparados para fazer as alterações conforme o indicado. Tipo de ação Proteína adicional Pico de ação(h) Duração da ação Rápida Regular nenhuma Semilenta nenhuma Intermediária NPH protamina Lenta nenhuma Prolongada Protamina de zinco protamina Ultra lenta nenhuma NPH= protamina neutra hagedorn. De acordo com Mahan e Arlin (1994), insulina desde sua introdução em 1922, as preparações de insulina comercial têm sido á base de tratamento para os pacientes com diabetes. A insulina comercial pode ser de ação curta (regular), ação intermediária (NPH, insulina isófana e lenta), ação longa (ultra lenta). Até 1984, toda insulina era extraída do pâncreas animal, atualmente a insulina humana (Humulina) modifica a insulina suína. Humulina é antialérgica, sua absorção é rápida e sua duração de ação é menor. A dosagem é comercializada numa potência padrão de U-100 (100 unidades/ml), e o tipo, a dosagem e a freqüência da administração de insulina depende do estágio de crescimento do paciente, estado físico, atividade, hábitos de alimentação e estabilidade psicológica. Pode ser uma dose única ou uma dose misturada de insulina ou regime de duas ou três injeções durante o período de 24h, pode ser dada uma infusão subcutânea contínua com pequenas quantidades adicionais antes das refeições. A criança média necessita de 0,6U/kg de insulina para um período de 24h, enquanto o adolescente necessita de 1 a 2U/kg/dia e adultos com atividades moderadas necessitam de 1U/kg/dia. A administração de insulina deve ser contínua durante o período em que o pâncreas não está apto a funcionar adequadamente. A insulina é injetada na área entre a gordura e o

18 18 músculo quando a pele é frouxa, num determinado horário do dia, por exemplo, de manhã, a injeção no braço e de noite a injeção nas pernas. O local da injeção deve ser rotativo. A infusão subcutânea contínua de insulina libera insulina através de uma bomba usada fora do organismo, geralmente uma insulina de atividade lenta com incrementos adicionais de insulina regular antes das refeições, deve ser verificada diversas vezes por dia e a infusão de insulina ajustada adequadamente. O injetor a jato, ainda relativamente dispendioso, força a insulina sob pressão através da pele. O infusor botão é uma agulha com cápsula que permanece no abdome por 2 ou 3 dias. (MAHAN; ARLIN, 1994). 7.2 ALERGIA A INSULINA De acordo com Mahan e Arlin (1994), reações cutâneas locais podem ocorrer conforme a insulina for sendo usada, especialmente a insulina bovina ou o álcool, usado para esterilização ou limpeza. Mudar o tipo de insulina não ajuda, dessensibilização é o único tratamento efetivo. 7.3 ANTICORPOS INSULÍNICOS Se desenvolve a insulina injetada, uma reação imunológica ocorre e a insulina torna-se ineficaz. Causas comuns de resistência á insulina são estresses fisiológicos, como gravidez, infecção, obesidade ou um distúrbio endócrino. (MAHAN; ARLIN, 1994). 7.4 RESISTÊNCIA Á INSULINA É definida como a situação em que há necessidade de grandes doses de insulina, pelo menos 200U por mais de dois dias, mas sem a presença de anticorpos. Pacientes resistentes á insulina são candidatos a U-500, uma insulina mais concentrada, disponível através de pedido especial. (MAHAN; ARLIN, 1994). 7.5 LIPODISTROFIA Injeção repetidas de insulina no mesmo local podem causar o desenvolvimento da lipoatrofia (perda de gordura subcutânea), ou lipohipertrofia (supercrescimento da gordura subcutânea). Lipoatrofia é tratada com uso de uma insulina mais pura no mesmo local;

19 19 lipohipertrofia é tratada evitando a área para aplicações de injeções. (MAHAN; ARLIN, 1994). 7.6 CHOQUE INSULÍNICO E HIPOGLICEMIA O sistema nervoso central (SNC) normalmente deriva toda sua energia do metabolismo da glicose, no entanto se a insulina fizer com que o nível de glicose sanguínea caia os valores baixos, o metabolismo do SNC torna-se deprimido. Em pacientes com hiperinsulismo ou em pacientes diabéticos que administram demais a si próprios, a síndrome chamada de choque insulínico pode ocorrer. A medida que o nível do açúcar sanguíneo cai para a faixa de 50 a 70 mg/dl, o SNC usualmente torna-se muito excitável porque este grau de hipoglicemia sensibiliza a atividade neuronal onde resultam várias formas de alucinações, porém, com mais freqüência, o paciente apresenta um nervosismo extremo, tremores generalizados e sudorese intensa. Quando o nível da glicose sanguínea cai até 20 a 50 mg/dl, convulsões crônicas e perda de consciência podem ocorrer. Se a glicose cair a um nível ainda mais baixo, as convulsões cessam e permanece apenas um estado de coma. É difícil distinguir o coma diabético resultante da acidose por falta de insulina e o coma devido á hipoglicemia causado por excesso de insulina. O hálito cetônico e a respiração rápida e profunda do coma diabético não estão presentes no coma hipoglicêmico. O tratamento apropriado do paciente que tem choque hipoglicêmico ou coma é a administração intravenosa imediata de grandes quantidades de glicose, onde tira o paciente do choque dentro de 1 minuto ou mais, também a administração de glucagon pode causar a glicogenólise no fígado e, assim aumentar o nível sanguíneo de glicose muito rapidamente. Se o tratamento não for efetuado de imediato, ocorre lesão permanente das células neuronais do SNC. (GUYTON; HALL, 1997). 7.7 CONTROLE GLICÊMICO GLICOSÚRIA É a dosagem de glicose na urina, seu objetivo controlar os níveis de glicose em pacientes diabéticos, material usado para exame, uma fita teste para glicosúria, seringa de 5 ou 10 ml, recipiente para colocar a urina coletada. A enfermagem utiliza fitas específicas para leitura da glicose na urina, retira urina do sistema fechado (coletor de urina) com seringa (local apropriado), coloca a urina em recipiente apropriado e procede com a fita conforme

20 20 indicado na embalagem (tempo de mergulho na urina, valores) faz a leitura e anota. Certifica se de que a técnica esteja correta, é importante manter o controle rigoroso do tempo de reação do sangue com a fita para não haver resultados errados. (SOUZA; MOZAEHI, 2007). 7.8 GLICEMIA CAPILAR É a dosagem da glicose no sangue capilar, seu objetivo controlar níveis de glicose em pacientes diabéticos, material usado para exame, uma fita teste para glicemia, lanceta ou agulha, algodão seco e álcool a 70 %. A enfermagem seleciona o local da punção polpas dos dedos (mãos e pés) ou lóbulos das orelhas, faz anti-sepsia com álcool 70%, pressiona punciona com agulha ou lanceta, faz com que a área reagente da fita teste entre em contato com o sangue, seca o local da punção, certificando-se da interrupção do sangramento, controla o tempo de reação conforme o tipo de fita teste (instruções na embalagem), interpreta o resultado e anota. Certifica-se de que a técnica esteja correta, é importante manter o controle rigoroso do tempo de reação do sangue com a fita para não haver resultado errado. (SOUZA; MOZAEHI, 2007). 7.9 APLICAÇÃO DA INSULINA SERINGA Seu objetivo é diminuir ou controlar a glicemia, material usado seringa e agulha de insulina, insulina, algodão umidecido com álcool a 70%, agulha 25 x 7 ou 25 x 8, algodão seco. A enfermagem cabe conferir o frasco de insulina prescrita, agitar o frasco de insulina (rolar entre as mãos) limpar a tampa do frasco com algodão umedecido em álcool, aspirar a quantidade de insulina prescrita, trocar a agulha que puncionou o frasco pela agulha de injeção de insulina, fazer anti-sepsia da pele (algodão e álcool 70%) onde será injetada a insulina, fazer uma prega cutânea, segurar a seringa como um lápis e introduzir na prega cutânea, perpendicularmente á pele, aspirar para se certificar de que não há sangue, injetar e comprimir levemente o local da injeção com algodão seco sem massagear. Não injetar a insulina se, ao aspirar a seringa, aparecer sangue, mudar o local, nunca injetar insulina próxima de qualquer tipo de ferida ou alteração de pele e os locais mais usados para insulina são os músculos deltóides, lateral da coxa, região glútea, região próxima ao umbigo. (SOUZA; MOZAEHI, 2007).

21 APLICAÇÃO DE INSULINA- BOMBA INFUSORA Segundo Souza e Mozaehi (2007), o manejo de glicemia é realizado por vários serviços com a utilização da bomba infusora até a estabilização dos níveis glicêmicos e então mantidos com insulinoterapia em doses fracionadas, a intervalos regulares, com parâmetros de controles variáveis entre máximo e mínimo estabelecidos. O uso de bomba infusora e insulina se fazem em unidades especiais (UTI) onde os controles são mais rigorosos, evitando-se que acidentes com hipoglicemia ou mesmo ausência de resposta á terapêutica, possam interferir com a evolução do quadro clínico. A enfermagem, completa identificação do paciente, a indicação da bomba infusora (hiperglicemia, cetoacidose), peso estimado do paciente em kg, dose inicial de 0,01 a 0,09 U/kg/h=ml/h, diluir 50 U de insulina regular em 500 ml de SSI (SF) A 0,9%, correr 50 ml pelo equipo antes de instalar no paciente, essa solução tem durabilidade de somente 6 h, devendo ser imediatamente substituída por outra assim que vencer 6 h ou acabar, controlar com glicemias capilares de 2/2h e alterar infusão na bomba conforme resultados: - <70mg/dl= interromper infusão de insulina, manter SG 5% em infusão e reiniciar insulina quando nível de glicemia atingir 100 mg/dl; - 70 a 120= diminuir infusão para 1/3 da dose inicial (ml/h); a 180= manter infusão dose inicial, sem alterações; a 240= aumentar em 1/3 a dose inicial (ml/h); a 300= aumentar em 2/3 a dose inicial (ml/h); - >300= dobrar a dose inicial de infusão (ml/h); - manter a bomba infusora por 6 a 12 horas; - com níveis glicêmicos entre 80 a 120 mg/dl iniciar esquema de insulinização fracionada (seringa) e interromper a infusão em bomba 1h depois; - realizar insulinização fracionada de 4/4horas; - se a glicemia maior que 400 mg/dl por 3 vezes seguidas, aplicar 5 unidades insulina regular, em bolus, EV, e reiniciar a bomba infusora; A manutenção da insulinização fracionada pode ser mantida com os valores limitantes conforme tabela, com uso de insulina regular:

22 22 Insulinização fracionada VALORES 0 a UI 181 a UI 241 a UI > UI UNIDADES 8.0 ESCOLHA DA AGULHA IDEAL A escolha da agulha ideal depende de seu IMC, Índice de Massa Corpórea. Pessoas com maior massa corpórea ainda precisarão utilizar a alternativa tradicional da agulha mais longa com 12,7mm. Por outro lado, as pessoas com massa corpórea mais reduzida poderão optar entre a utilização da agulha de 8mm ou de 5mm, conforme a espessura de seu tecido gorduroso. Ver tabela abaixo. ESCOLHA DA AGULHA MAIS ADEQUADA CONFORME O IMC INDIVIDUAL FAIXA ETÁRIA IMC CALCULADO AGULHA RECOMENDADA Todas as idades Adultos < 25 5mm= sem prega cutânea Adolescentes 8mm= com prega cutânea crianças >25 12,7mm= com prega cutânea IMC = Peso Altura 2

23 RISCOS DA REUTILIZAÇÃO DAS AGULHAS A ponta da agulha pode quebrar e ficar inserida em sua pele. Significantes danos na ponta da agulha podem ocorrer após uma única aplicação. Com a reutilização da agulha, a ponta pode ficar em forma de gancho. Quando a agulha em forma de gancho é utilizada, o tecido no local da aplicação é lacerado causando traumas. A lubrificação da agulha é removida e as aplicações tornam-se cada vez mais doloridas. A insulina que fica na agulha pode cristalizar bloqueando o fluxo adequado na próxima aplicação. O local de aplicação pode sangrar, ficar avermelhado ou ainda causar hematomas. Pode causar extravazamento da insulina no local da aplicação. A aplicação nestas condições pode levar à formação de nódulos chamados hipodistrofias ALIMENTAÇÃO O objetivo nutricional definido para uma criança com diabetes é o mesmo a ser atingido por qualquer criança, ou seja, alcançar peso e altura normais e promover seu crescimento e desenvolvimento. Não adianta apenas ter uma glicemia normal e a criança não crescer. Deve-se lembrar que a insulina é um hormônio anabolizante é, por isso, é importante para a construção dos tecidos. Para que a insulina possa funcionar, a criança precisa receber alimento na quantidade adequada. A única coisa que deve ser abolida é o açúcar livre, a sacarose, porque é absorvida muito rapidamente, provocando picos hiperglicêmicos. No restante, a dieta deve conter uma quantidade adequada de todos os nutrientes, carboidratos, proteínas e gorduras, de preferência o nível mínimo permitido de gordura e a criança deve manter o peso normal. Um ponto importante no diabético tipo I é regularidade nos horários de alimentação. A pessoa normal tem secreção de insulina, ou seja, quando come produz mais insulina. Como o diabético tipo I precisa receber insulina, que é liberada gradativamente, ele deve comer nos horários em que a insulina é mais liberada. (WIDMAN; LADNER, 2002). Existem vários mitos em relação ao tratamento nutricional do diabético e um deles é que não pode comer carboidratos, como arroz, e macarrão, o que não tem fundamento.

24 24 Atualmente até se incentiva o consumo de carboidratos complexos e de alimentos ricos em fibras. Essas fibras retardam a absorção dos alimentos e fazem com que a elevação da glicemia seja mais harmoniosa e gradual. A única restrição definitiva é o açúcar livre e alimentos que contenham açúcar. Mel e açúcar mascavo também não podem ser consumidos. Já os adoçantes são liberados. Os alimentos diet., inclusive os refrigerantes podem ser consumidos pelos diabéticos, como orientação médica e nutricional. De qualquer forma, é preciso ter cautela e analisar bem, com orientação do médico, o que é conveniente consumir. O chocolate dietético, por exemplo, não tem açúcar, mas tem gorduras e uma grande quantidade de calorias. Por isso, ele pode ser ingerido pelo diabético tipo I, não obeso, mas não deve ser consumido pelo diabético tipo II, se for obeso, pois pode levar a pessoa a engordar ainda mais. (WIDMAN; LADNER, 2002). Deve-se ter muito cuidado, seguir um plano nutricional, mas a pessoa com diabetes não deve beber muito, porque a bebida alcoólica em excesso pode conduzir ao descontrole da glicose. O cigarro deve ser totalmente evitado. É importante ressaltar que, sendo o fumo importante fator de risco para crianças cardiovascular, sua associação com o diabetes melitos representa a somatória de fatores de risco. (WIDMAN; LADNER, 2002). Segundo Andreoli, Bennett, Carpenter, Plum e Smith (1994), a terapia nutricional tenta manter constância nos horários e no conteúdo calórico das refeições bem como fornecer uma dieta que diminua os riscos de doença vascular. Pacientes tratados com insulina de ação intermediária ou longa, os horários das refeições devem ser coordenados com a ação de insulina. Caso as refeições sejam retardadas ou perdidas as chances de hipoglicemia aumentam. Quando não é possível manter o padrão constante das refeições, a meta de um bom controle não será atingida usando apenas insulina de ação intermediária ou longa, sendo exigida também insulina de ação rápida antes das refeições. Para diminuir os riscos os pacientes diabéticos devem ser colocados em uma dieta pobre em gordura saturada e colesterol. Isto pode ser feito aumentando a cota de carboidratos complexos e usando uma dieta para diabetes com 25 a 30% de lipídios, 50 a 60% de carboidratos e 10 a 20% de proteínas. O valor das fibras ainda não foi elucidado. Grandes quantidades de fibras tendem a diminuir a taxa de absorção de carboidratos e os níveis de lipídios, portanto, os pacientes devem ingerir alimentos com alto teor de fibras. O efeito de açúcar simples ingeridos ás refeições não afetam adversamente, como se pensava a glicemia.

25 25 De acordo com Dorsoi (1999), dieta balanceada com quilocalorias suficientes para alcançar e manter o peso ideal fornece todos os nutrientes necessários, com exceção de açúcar livre (sacarose). A dieta deve ser fracionada de acordo com a ação do medicamento utilizado ATIVIDADE FÍSICA A atividade física, feita com regularidade diária ou pelo menos de quatro a cinco vezes por semana, meia hora por dia faz com que a insulina recebida aja melhor. Em outras palavras, a ação da insulina na célula é melhor nas pessoas com bom condicionamento físico. Depois de algum tempo essas pessoas precisam de menos insulina, pois uma vez recebida funciona melhor. A insulina em geral é injetada no tecido subcutâneo e a atividade física também faz com que ocorra uma melhor absorção dessa insulina. Caminhadas já é suficiente. Deve ser uma atividade que a pessoa goste de fazer e a mais prática, para que possa ser incorporada na rotina diária. Entretanto, recomenda-se cautela em certas situações. Quando o diabético está num nível muito elevado de glicemia, descompensado, a atividade física provocará um consumo muito grande de energia, agravando a descompensação. Diabéticos que perdem glicose em quantidade muito grande, em catabolismo, devem ter ainda mais cuidado. (WIDMAN; LADNER, 2002) ACEITAÇÃO DA DOENÇA A questão psicológica é muito importante, pois tanto os pais quanto a criança precisam aprender a conviver com a doença. Para a criança, a pior fase é no início da puberdade e adolescência. Normalmente é mais difícil conseguir que os pais aceitem a criança do que a própria criança. Muitos pais se sentem culpados pelo fato de seus filhos terem desenvolvido a doença. Quando os pais se envolvem e aceitam, sem culpa, o tratamento é bem melhor. Nos casos em que essa aceitação é mais difícil, deve-se procurar orientação psicológica. (WIDMAN; LADNER, 2002) COMPLICAÇÕES A complicação mais grave é a cetoacidose, que é a produção de corpos cetônicos. A pessoa tem pouca insulina e começa a produzir corposcetônicos, pois queima gordura e proteínas, que produzem ácidos. A respiração torna-se profunda e rápida, ocorre a deterioração da consciência e a pessoa entra em coma. É uma situação que requer, de maneira

26 26 geral, internação, tratamento com insulina, soro e hidratação. As complicações agudas estão muito relacionadas á situações socioeconômica, porque a pessoa com mais recursos tem acesso rápido a tratamento médico e, portanto, recebe uma assistência mais ágil e não chega á cetoacidose. (WIDMAN; LADNER, 2002) COMPLICAÇÕES AGUDAS As complicações agudas requerem internação. N o coma hiperglicêmico, administra-se insulina; a pessoa é hidratada e são adotados cuidados intensivos. No coma hipoglicêmico, repõe-se a glicose. Se a pessoa estiver consciente, a reposição pode ser feita por via oral e não há necessidade de internação. Mesmo a cetoacidose, se conhecida precocemente, pode ser tratada sem internação. (WIDMAN; LADNER, 2002) COMPLICAÇÕES CRÕNICAS São complicações que vão aparecer no decorrer dos anos. Dividem-se nas de origem vascular e de origem neurológica. A hiperglicemia, no caso da lesão neurológica, leva a uma alteração da osmolaridade dentro da célula nervosa. Como há muita glicose, esta pode entrar em excesso na célula nervosa, juntamente com a água, o que faz com que a célula fique como se estivesse inchada. O nervo é vascularizado e essas artérias podem ser lesadas. Além disso, os processos de arteriosclerose são mais precoce no diabético, que também é mais propenso á hipertensão e a ter colesterol e triglicérides altos. A origem comum dessas complicações é a hiperglicemia, ou seja, o excesso de glicose no sangue. Esse excesso altera proteínas e lesa os pequenos vasos. Portanto, se a glicemia for normalizada, há mais chance de se evitar esses problemas. (WIDMAN; LADNER, 2002). Segundo Andreoli (1994), as complicações crônicas podem ser divididas em: - doença microvascular, que é específica do diabetes, envolve os pequenos vasos sanguíneos e clinicamente se manifesta como doença ocular e renal. - doença macrovascular, que envolve os grandes vasos sanguíneos e clinicamente se manifesta como doença coronariana, cerebral e vascular periférica. A doença macrovascular é similar á observada em não-diabético, mas com tendência maior para afetar as extremidades, especialmente as pernas e pés. - neuropatia, que pode afetar os nervos motores, sensoriais, cranianos e autônomos. O diabético também é muito suscetível a desenvolver úlceras nos pés bem como algumas lesões

27 27 de pele, sobretudo das pernas, conhecidas como necrobiose lipoídica diabética e dermopatia diabética DIABETES E DOENÇA CARDIOVASCULAR É sabido que pacientes diabéticos, em função dos níveis elevados de glicose no sangue, apresentam alterações das pequenas artérias, com conseqüentes problemas para a irrigação dos órgãos. Isso conduz a uma maior incidência de infarto agudo do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais (derrames cerebrais), entre outros. Por outro lado, os fatores de risco para doença coronariana, como obesidade, hipertensão arterial e hipercolesterolemia são mais comuns em pacientes diabéticos. Isso faz com que também as artérias maiores sejam mais acometidas de arteriosclerose, aumentando a possibilidade de infarto e angina no peito. Pelo fato de diabéticos apresentarem neuropatia, pode ocorrer infarto sem dor. Por isso, todo paciente diabético deve ser constantemente avaliado do ponto de vista cardiovascular para se prevenir possíveis eventos. (WIDMAN; LADNER, 2002) PROBLEMAS DE VISÃO O diabético está sujeito a diversos problemas oculares, como retinopatia, glaucoma e catarata. Retinopatia é a maior causa de cegueira nos Estados Unidos e uma das principais também no Brasil. Os vasos vão se lesando: primeiro ocorre uma microrruptura dos vasos, existe um exsudato, material do vaso que cai na retina e pode causar problema. Depois ocorre um processo de isquemia e a lesão no vaso vai fazendo com que não haja irrigação da retina. Começam a se formar outros vasos para tentar suprir essa irrigação, só que esses vasos vão cobrir a área visual da retina, impedindo a pessoa de enxergar. O tratamento consiste em atingir com laser esses vasos que estão se proliferando para cima da retina para que a pessoa volte a enxergar. O exame do fundo-de-olho identifica isso precocemente. No diabético tipo I, o exame deve ser feito anualmente, durante três ou quatro anos após o aparecimento da doença. (WIDMAN; LADNER, 2002). Segundo Andreoli (1994), todos pacientes diabéticos que com doenças que existam mais de 5 anos devem ser examinados anualmente por um oftalmologista. Cerca de 25% do diabéticos do tipo I desenvolvem retinopatia proliferativa após 20 anos de doença. A

28 28 fotocoagulação com laser, o principal tratamento de eretinopatia proliferativa, pode diminuir muito a incidência de perda de visão PROBLEMAS RENAIS Os problemas renais são importante causa de morbidade e mortalidade do diabético. O rim normal filtra todo o sangue através de microvasos chamados glomérulos. Reabsorve-se aquilo que é importante e o resto sai pela urina. O diabético tem uma lesão muito característica. O primeiro problema que acontece é uma pequena perda de proteína, depois há uma perda maior e, na evolução, existe um acúmulo de materiais que são deletérios para o organismo, provocando lesão no rim. Isso está relacionado á hiperglicemia. Além da hiperglicemia, outro fator que pode agravar a lesão renal é a hipertensão arterial. Tratar a hipertensão e a glicemia é a melhor forma de controlar o diabetes e diminuir ou frear o desenvolvimento da lesão renal. O exame mais precoce que se faz é o de microalbuminúria, que deve ser feito pelo menos anualmente. Para tentar prevenir, existem medicações que podem ser usadas. Se a nefropatia evoluir, pode tornar-se grave a ponto de o paciente ter de fazer diálise ou transplante renal. (WIDMAN; LADNER, 2002). Segundo Andreoli (1994), a nefropatia diabética geralmente ocorre entre 15 e 20 anos após o início do diabete em cerca de 50% dos diabéticos dependentes de insulina. Raramente é necessário biópsia renal. Quando é necessário um exame contrastado, os pacientes devem estar bem hidratados antes do procedimento. É importante considerar outros fatores que podem estar contribuindo para a disfunsão renal. A possibilidade de uma bexiga neurogênica secundária a neuropatia diabética, infecções das vias urinárias, hipertensão descontrolada ou necrose papilar renal necessita ser considerada DIFICULDADES DE CICATRIZAÇÃO As pessoas com diabetes têm maior dificuldade de cicatrização sim, por serem pessoas com microangiopatias, isto é, que já tem lesão de pequenos vasos e problemas de irrigação. Além disso, mais propensas a contrair infecções. Entretanto, a dificuldade de cicatrização não é um problema que contra-indique qualquer procedimento no diabético. (WIDMAN; LADNER, 2002).

29 NEUROPATIA O diabético começa a ter uma deficiência de sensibilidade nos pés, pernas, mãos e braços, chamados perda de sensibilidade bota e luva. Essa é uma primeira manifestação, mas também pode ter câimbras, formigamento, parestesias e dores indefinidas. Essas dores são muito fortes e no estágio final são incapacitantes. A dor é maior nos membros e o tratamento muitas vezes é difícil. Analgésicos, antiinflamatórios comuns e complexos vitamínicos não resolvem. Muitas vezes são utilizados certos tipos de anticonvulsivantes e de antidepressivos. Além da neuropatia periférica pode haver paralisia facial relacionada ao diabético. (WIDMAN; LADNER, 2002) ÚLCERAS DOS PÉS Segundo Andreoli (1994), as úlcera dos pés podem ocorrer em pacientes diabéticos secundariamente a aterosclerose de grandes vasos, microangiopatia, neuropatia ou uma combinação desses fatores. As úlceras secundárias a doença dos grandes vasos ocorrem caracteristicamente nas pontas dos artelhos, enquanto as secundárias a neuropatia ocorrem em áreas de sustentação de peso e com pressão (superfície plantar). A terapia para as úlceras dos pés de diabéticos é a prevenção, os pacientes devem ser instruídos a examinar diariamente seus pés á procura de calosidade, feridas ou inflamação, e seus pés devem ser mantidos limpos e secos, além disso, os sapatos de um diabético devem ser apropriadamente ajustados, e os pacientes devem ser instruídos a usar sapatos novos por períodos curtos até que fiquem ajustados. Andar descalço é perigoso e devem ser desencorajado. Meticulosos cuidados com os pés podem diminuir a incidência de úlceras e gangrena e evitar amputações. Caso ocorra uma úlcera, o tratamento inclui repouso na cama, elevação dos pés e debridamento. Se houver evidências de infecção, deve ser colhido material para cultura, inclusive para anaeróbios. A terapia inicial com antibióticos deve ser efetiva contra bactérias Gram-positivas, Gram-negativas e anaeróbios, com uma posterior terapia orientada pelos resultados da cultura OUTROS TIPOS DE NEUROPATIAS Ainda relacionada aos problemas neurológicos, existe uma neuropatia gastrointestinal, a chamada diarréia noturna, muito característica no diabético. A pessoa tem um mau

30 30 funcionamento do nervo do intestino, passando a hospedar uma colonização de bactérias, que não são as normais. É um quadro grave. Também decorrente da neuropatia, é freqüente ocorrerem problemas na bexiga. O órgão começa a encher demais, porque a pessoa não sente a bexiga cheia, até que haja uma lesão mecânica dos nervos, dos vasos e até dos músculos da bexiga. Por não conseguir esvaziar totalmente a bexiga, sempre fica um resíduo e a bexiga fica mais predisposta á migração de germes e infecções. Isso pode ser prevenido se o diabético urinar com mais freqüência, mesmo sem vontade, pelo menos a cada quatro horas. (WIDMAN; LADNER, 2002) IMPOTÊNCIA SEXUAL Esse é um quadro muito comum no diabético. Na maioria das vezes, o paciente tem dificuldades de apresentar essa queixa ao médico, porque não relaciona o problema com o diabetes. Para manter a capacidade sexual o homem precisa de nervos, vasos e hormônios. O hormônio no diabético está preservado, mas ele tem neuropatia, o que faz com que o impulso nervoso tenha maior dificuldade de ser conduzido. Os vasos sanguíneos podem estar comprometidos. A melhor maneira de prevenir a impotência sexual é controlar o diabetes antes que essa complicação apareça. (WIDMAN; LADNER, 2002) VIDA NORMAL Com bom acompanhamento, controle e seguindo as recomendações médicas o diabético pode evitar essas complicações. Na Inglaterra e nos Estados Unidos foram feitos estudos com objetivo de, a longo prazo, comprovar que, quanto melhor o controle do diabetes, mais as complicações vasculares podem ser prevenidas. O problema não acaba, mas diminui muito. Estatisticamente, a redução das complicações nas pessoas com glicemia normal ou próxima da normal é absolutamente comprovada. Quanto melhor for tratado o biabético, menor a incidência de qualquer uma dessas complicações. Controlando corretamente é possível minimizar os problemas futuros, a mortalidade e a morbilidade que essas complicações produzem, além de reduzir o custo da doença para o paciente, para a família e para a sociedade, pois é muito mais barato tratar o diabético na fase inicial do que tratar suas complicações. Se forem tomados todos os cuidados prévios com o diabético, ele pode passar a vida inteira sem nenhuma complicação, mas se essas complicações acontecerem, a gravidade será bem menor. Pois é possível o diabético