Gestão da saúde indígena O Modelo Brasileiro de Atenção à Saúde Indígena

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1 Primer Foro Nacional de Salud de los Pueblos Indígenas San José Costa Rica 26, 27 y 28 de octubre de 2005 Gestão da saúde indígena O Modelo Brasileiro de Atenção à Saúde Indígena Edgard Dias Magalhaes 1 19/10/2005 A Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas integra a Política Nacional de Saúde, compatibilizando as determinações da Lei Orgânica da Saúde com as da Constituição Federal, que reconhece aos povos indígenas suas especificidades étnicas e culturais bem como estabelece seus direitos sociais. Estes direitos são reafirmados pela Convenção 169 da Organização Internacional do Trabalho, ratificada pelo Brasil em 25 de julho de 2003 e aprovada pelo Decreto no , de 19 de abril de Principalmente, a Convenção 169 garante aos povos indígenas: - o direito ao respeito e integridade cultural; - a consulta prévia sobre políticas que os venham a afetar; - a participação livre na tomada de decisões sobre políticas que os afetem; e - o dever do Estado de implementar medidas especiais, sem prejuízos dos direitos gerais de cidadania. O artigo sobre saúde da Convenção 169 (Art. 25) garante a existência de serviços adequados e organizados em nível comunitário, de serviço centrado no atendimento primário com estreita ligação aos demais níveis, que considere as práticas tradicionais em saúde e com preferência à formação e emprego de pessoa da comunidade indígena. Caracterização do Modelo Brasileiro O modelo brasileiro de atenção à saúde indígena resulta das deliberações de três conferências nacionais específicas (1986, 1993 e 2001) e foi ratificado pela XII Conferência Nacional de Saúde que reafirmou o papel da FUNASA na coordenação, normatização e execução do subsistema organizado em Distritos Sanitários Especiais Indígenas. A Política Nacional e a Portaria 070/GM/MS foram submetidas à plenária do Conselho Nacional de Saúde em abril de 2004 tendo sido aprovadas por unanimidade. A Portaria 070/GM/MS, de 20 de janeiro de 2004, estabelece as seguintes diretrizes para o modelo de gestão da saúde indígena: 1 Mestre em Política Social, Antropólogo do Departamento de Saúde Indígena da Fundação Nacional de Saúde. Endereço eletrônico: edgard.magalhaes@gmail.com. 20 de outubro de

2 I - A Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas, integrante da Política Nacional de Saúde, deve ser compatibilizada com as determinações da Lei Orgânica da Saúde e com a Constituição Federal, que reconhecem as especificidades étnicas e culturais e os direitos sociais e territoriais dos povos indígenas; II O objetivo da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas é assegurar aos povos indígenas o acesso à atenção integral à saúde, de modo a favorecer a superação dos fatores que tornam essa população mais vulnerável aos agravos à saúde; III - A implantação da Política Nacional de Atenção à Saúde Indígena adotará modelo de organização dos serviços voltados para a proteção, promoção e recuperação da saúde, que garanta aos povos indígenas o exercício da cidadania; IV O Subsistema de Saúde Indígena fica organizado na forma de Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI), delimitação geográfica que contempla aspectos demográficos e etno-culturais, sob responsabilidade do gestor federal; V Os Distritos Sanitários Especiais Indígenas devem contar com uma rede interiorizada de serviços de atenção básica organizada de forma hierarquizada e articulada com a rede de serviços do Sistema Único de Saúde para garantir a assistência de média e alta complexidade; VI - A estrutura do Distrito Sanitário Especial Indígena fica composta pelos Postos de Saúde situados dentro das aldeias indígenas, que contam com o trabalho do agente indígena de saúde (AIS) e do agente indígena de saneamento (Aisan); pelos Pólos - Base com equipes multidisciplinares de saúde indígena e pela Casa do Índio (CASAI) que apóia as atividades de referência para o atendimento de média e alta complexidade; VII - O processo de estruturação da atenção à saúde dos povos indígenas deve contar com a participação dos próprios índios, representados por suas lideranças e organizações nos Conselhos de Saúde locais e distritais; VIII Na execução das ações de saúde dos povos indígenas deverão ser estabelecidos indicadores de desempenho e sistemas de informações que permitam o controle e a avaliação das referidas ações; e IX - A implantação da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas deve respeitar as culturas e valores de cada etnia, bem como integrar as ações da medicina tradicional com as práticas de saúde adotadas pelas comunidades indígenas. Fundamentos legais da saúde indígena no Brasil A saúde indígena é regida por um conjunto de normas que têm como objetivo o estabelecimento de mecanismos específicos para a atenção à saúde indígena, conformando um subsistema no interior do Sistema Único de Saúde. 2

3 A Lei 9836/99 acrescenta à Lei 8080/90 o Título II que cria no SUS um subsistema de atenção à saúde indígena. O Artigo 19-E estabelece que Os Estados, Municípios, outras instituições governamentais e não-governamentais poderão atuar complementarmente no custeio e execução das ações. Os 2 e 3 do Art. 19 G definem que a população indígena deve ter acesso aos três níveis de atenção à saúde e ser referenciada à rede de unidades de saúde do SUS: Art G. O Subsistema de Atenção à Saúde Indígena deverá ser, como o SUS, descentralizado, hierarquizado e regionalizado. 1 O Subsistema de que trata o caput deste artigo terá como base os Distritos Sanitários Especiais Indígenas. 2 O SUS servirá de retaguarda e referência ao Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, devendo, para isso, ocorrer adaptações na estrutura e organização do SUS nas regiões onde residem as populações indígenas, para propiciar essa integração e o atendimento necessário em todos os níveis, sem discriminações. 3 As populações indígenas devem ter acesso garantido ao SUS, em âmbito local, regional e de centros especializados, de acordo com suas necessidades, compreendendo a atenção primária, secundária e terciária à saúde. Legislação subsidiária, o Decreto 3156/99 estabelece que o subsistema de saúde indígena não prejudica as atribuições da rede dos Estado e Municípios no âmbito do SUS: Art 1º A atenção à saúde indígena é dever da União e será prestada de acordo com a Constituição e com a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, objetivando a universidade, a integralidade e a equanimidade dos serviços de saúde. Parágrafo único. As ações e serviços de saúde prestados aos índios pela União não prejudicam as desenvolvidas pelos Municípios e Estados, no âmbito do Sistema Único de Saúde. O Art. 2 do Decreto 3156/99 estabelece os princípios da assistência aos povos indígenas e em sua alínea VII se refere ao acesso à rede do SUS. O parágrafo único assegura a realização da atenção básica por parte dos DSEI, no interior das terras indígenas. Art 2º Para o cumprimento do disposto no artigo anterior, deverão ser observadas as seguintes diretrizes (...): (...) VII a garantia aos índios e às comunidades indígenas de acesso às ações de nível primário, secundário e terciário do Sistema Único de Saúde SUS; (...) Parágrafo único. A organização das atividades de atenção à saúde das populações indígenas dar-se-á no âmbito do Sistema Único de Saúde e efetivarse-á, progressivamente, por intermédio dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas, ficando assegurados os serviços de atendimento básico no âmbito das terras indígenas. A Portaria MS 254/02 aprova a Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas. Em seu Item 4.2, que trata da organização dos DSEI, refere que a rede de atendimento dos distritos sanitários será dentro das terras indígenas, sendo esta articulada à rede externa do SUS: 3

4 Cada distrito organizará uma rede de serviços de atenção básica de saúde dentro das áreas indígenas, integrada e hierarquizada com complexidade crescente e articulada com a rede do Sistema Único de Saúde. (...) As demandas que não forem atendidas no grau de resolutividade dos Pólos-Base deverão ser referenciadas para a rede de serviços do SUS, de acordo com a realidade de cada Distrito Sanitário Especial Indígena. Essa rede já tem sua localização geográfica definida e será articulada e incentivada a atender os índios, levando em consideração a realidade sócio-econômica e a cultura de cada povo indígena, por intermédio de diferenciação de financiamento. Com o objetivo de garantir o acesso à atenção de média e alta complexidades, deverão ser definidos procedimentos de referência, contra-referência e incentivo a unidades de saúde pela oferta de serviços diferenciados com influência sobre o processo de recuperação e cura dos pacientes indígenas (como os relativos a restrições/prescrições alimentares, acompanhamento por parentes e/ou intérprete, visita de terapeutas tradicionais, instalação de redes, entre outros) quando considerados necessários pelos próprios usuários e negociados com o prestador de serviço. A relação entre a rede do SUS e o subsistema de saúde indígena é estabelecida pela Portaria MS 1163/99. Em seu Art. 2 prevê como atribuição da FUNASA a manutenção de rede para atenção básica no território do Distrito Sanitário Especial Indígena, remetendo a assistência de maior complexidade à rede de estabelecimentos de saúde do SUS, numa articulação com os gestores municipais e estaduais. O Art. 3 e parágrafo único conferem à SAS e gestores municipais e estaduais a responsabilidade de garantir o acesso dos índios e das comunidades indígenas ao SUS, configurando a recusa ao desempenho deste papel como ilícito. Para garantir o acesso dos índios ao SUS, o Art. 5 da Portaria MS 1163/99 institui Fator de Incentivo de Atenção Básica (IAB-PI, também conhecido como PSF indígena) que prevê equipes multidisciplinares a serem operadas pela FUNASA, Estados ou Municípios (nestes dois últimos casos com transferência fundo a fundo e acréscimo do teto). O Art. 7 cria o Fator de Incentivo para a Assistência Ambulatorial, Hospitalar e de Apoio Diagnóstico a População Indígena (IAH-PI) definindo que ele será pago perfazendo até 30% o valor da produção de AIH das unidades do SUS que atendem à população indígena. A Portaria FUNASA 852/99 em se Art. 8, III, regulamenta o funcionamento dos DSEI e CASAI, atribuindo ao Coordenador Regional da FUNASA, em cooperação com os Chefes de DSEI, a incumbência de articular uma perfeita integração com o SUS e sua rede municipal ou estadual. As Portarias 069/2004/GM/MS e 741/GM, de 23/04/2004, respectivamente criam e ampliam o Comitê Consultivo da Política de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas, de caráter consultivo, composto por representantes de gestores, usuários e prestadores de serviço/trabalhadores de saúde, inclusive com representações do CONASS e CONASEMS. A Portaria 070/2004/GM/MS aprova as diretrizes de gestão da Política Nacional de Atenção à Saúde Indígena, definindo a autoridade sanitária dos Chefes de Distritos Sanitários Especiais Indígenas, as competências dos órgãos do Ministério da Saúde e o papel complementar de Estados, Municípios e outras instituições governamentais e não-governamentais. As Portarias 069, 070 e 741/GM, de 20/01/2004 e 23/04/2004 fazem parte de uma proposta de consolidação do Modelo de Atenção à Saúde Indígena em curso no Ministério da 4

5 Saúde/FUNASA fortalecendo o papel gestor do Ministério e repensando o modelo de execução da atenção básica nos Distritos Sanitários Especiais Indígenas e a realização das parcerias com prefeituras, universidades e organizações da sociedade civil. Os Distritos Sanitários Especiais Indígenas O Subsistema de Saúde Indígena do Sistema Único de Saúde está organizado em Distritos Sanitários Especiais Indígenas DSEI, considerados como pontos de referência para as atividades de planejamento, organização e operacionalização, baseadas nas necessidades locais de saúde e com diretrizes de desenvolvimento provenientes do nível central. A definição territorial dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas, atualmente, leva em conta os seguintes critérios de organização: - população, área geográfica e perfil epidemiológico; - vias de acesso aos serviços instalados na localidade e à rede regional do SUS; - relações sociais entre os diferentes povos indígenas do território e a sociedade de entorno; - distribuição demográfica tradicional dos povos indígenas que não coincide necessariamente com os limites de estados e municípios onde estão localizadas as terras indígenas -; e - disponibilidade de serviços, recursos humanos e infra-estrutura nos serviços de retaguarda. Portanto, a definição territorial dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas ao mesmo tempo que incorpora ao SUS o respeito à diversidade e distribuição espacial dos povos indígenas, cultural e historicamente determinada e diversa da divisão política em unidades federativas, respeita o conceito de regionalização da rede de serviços do SUS, podendo ser útil para a estratégia de consolidação desta. Números da saúde indígena no Brasil Referência Total no País Estados com aldeias 24 DSEI 34 Pólos Base 322 Municípios com aldeias 379 Aldeias Famílias Índios Povos indígenas 210 Línguas indígenas 170 Terras indígenas 618 Fonte: Sistema de Informação da Atenção da Saúde Indígena SIASI-FUNASA/MS, 20/07/2005. DAF/FUNAI, março de

6 Recursos Humanos Atuando diretamente em saúde indígena no âmbito dos DSEI, em julho de 2004 havia um, em um universo de profissionais, onde eram contatados pelas Secretarias Municipais de Saúde, com recursos do Ministério da Saúde 2, e 336 contatados com recursos próprios das prefeituras municipais. Outros profissionais são contratados diretamente pela FUNASA, são contatados por entidades conveniadas com a FUNASA e 358 têm outros tipos de vínculo empregatício. Atualmente atuam diretamente na atenção à saúde indígena o Brasil, ligados aos DSEI, 389 médicos, 559 enfermeiros, 15 assistentes sociais, 8 nutricionistas, 127 outros profissionais de nível superior, técnicos e auxiliares de enfermagem, 39 Técnicos de Higiene Dental, 64 técnicos de laboratório e 176 microscopistas (os microscopistas indígenas estão incluídos como Agentes Indígenas de Saúde). O número de Agentes Indígenas de Saúde que em 1998 era de cerca de pessoas subiu em 2004 para 3.665, sendo que a estes se soma ainda 573 Agentes Indígenas de Saneamento. Casas de Saúde do Índio A consolidação do modelo de atenção da saúde indígena tem como eixo um processo de garantia do acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de complexidade e a humanização dos cuidados em saúde. Neste sentido, está em curso o processo de reforma 2 Incentivo de Atenção Básica à Saúde dos Povos Indígenas. 6

7 institucional das Casas de Saúde Indígena CASAI, enquanto unidade mediadora do acesso a rede de alta e média complexidade regional e nacional. Compõe esta reforma o desenvolvimento de estratégias de acolhimento e avaliação de risco do paciente indígena, construção com base nas necessidades de saúde de projetos terapêuticos singularizados; reconhecimento e valorização da autonomia dos sujeitos dentre outros; reestruturação física das unidades de saúde e contratualização com as unidades de saúde que recebem incentivos financeiros (envolvendo regulação, centrais de agendamento de consultas e procedimentos, responsabilização quanto aos projetos terapêuticos etc). Para tal, a articulação com a rede e serviços do SUS, com papel ativo dos seus gestores em cogerir com a autoridade sanitária dos DSEI é fundamental para reverter a exclusão dos povos indígenas de seu direito ao acesso aos serviços de saúde. A criação do subsistema garantiu a ampliação da atenção primária, mas ainda precariamente articulada com os demais níveis de complexidade e com os gestores municipais e estaduais e instâncias de pactuação e controle social. É necessário integrar os vários níveis de gestão do Sistema Único de Saúde (estados e municípios) e clarear competências, compartilhar responsabilidades, ampliar e efetivar o acesso à rede de hospitais e debater a regionalização do sistema, clareando a relação entre as metas pactuadas na saúde indígena e nos municípios. Deve-se tornar compatíveis os processos de pactuação de indicadores e metas assistenciais do Pacto da Atenção Básica de Saúde dos estados e municípios e do Plano Distrital de Saúde Indígena, preservando indicadores e as metas específicos para a Saúde Indígena, propostos em planejamentos específicos. Para aperfeiçoamento do modelo de gestão foram tomadas decisões que estimulam a participação dos vários níveis de gestão do SUS na saúde indígena. As Portarias 069 e 741/2004/GM/MS incluem como membros do Comitê Consultivo da Política de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas representantes do CONASS e CONASEMS. A Portaria 070/2004/GM/MS torna competência das Coordenações Regionais da FUNASA articular junto à Comissão Intergestora Bipartite - CIB o fluxo de referência de pacientes dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas para acesso aos serviços de média e alta complexidade e a articulação junto aos Conselhos Estaduais de Saúde para a criação de comissões técnicas de saúde indígena. Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena - SIASI O SIASI é um sistema computadorizado de implantação gradual que visa interligar os pólosbase de assistência, os DSEI, as sedes estaduais e nacional da FUNASA e as sedes de todas as entidades parceiras e conveniadas da FUNASA, disponibilizando uma mesma base de dados e permitindo a sua alimentação rápida. O Sistema funciona em base local (SIASI-Local) instalada nos pólos-base ou na sede das prestadoras de serviços havendo geração de lotes de informação para alimentação do banco de dados nacional. Ora se está trabalhando sua integração com os sistemas de informática utilizados no Sistema Único de Saúde e sua utilização para destinação de programas sociais de outros ministérios do Governo brasileiro. 7

8 Participação e controle social Os Conselhos Distritais de Saúde são instâncias de Controle Social de caráter deliberativo constituídos de acordo com a Lei nº 8.142/90, observando em sua composição a paridade entre usuários e prestadores de serviços, com a competência de aprovar os planos distritais de saúde e avaliar a prestação de serviços. Os Conselhos Locais de Saúde são constituídos pelos representantes das comunidades indígenas da área de abrangência dos Pólos-Base, podendo ser lideranças tradicionais, professores indígenas, Agentes Indígenas de Saúde e outros. Os representantes são escolhidos pelas comunidades da região com indicação formal pelo chefe do Distrito. No âmbito Federal, o controle social é exercido pelo Conselho Nacional de Saúde CNS, que é assessorado pela Comissão Intersetorial da Saúde Indígena CISI. O Comitê Consultivo da Política de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas foi instituído na Portaria 69/GM de 20 de janeiro de 2004 (modificada pela Portaria Nº 741, de 22 de abril de 2004) contando com representantes da sociedade civil, ministério público federal, índios e órgãos governamentais se tornando importante instância de acompanhamento e proposição de caminhos para consolidação da política nacional. Outra instância de acompanhamento criada em nível nacional em 2004 foi o Fórum dos Presidentes dos Conselhos Distritais de Saúde Indígena. São foros intersetoriais e interinstitucionais da saúde indígena: CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE DOS POVOS INDÍGENAS Conferência temática, parte integrante das Conferências Nacionais de Saúde, criadas pela Lei de 28 de dezembro de 1990., é realizada a cada quatro anos e é a instância máxima de controle social. De caráter deliberativo, têm composição paritária entre usuários e prestadores de serviço/trabalhadores de saúde. CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE Criado pela Lei de 28 de dezembro de Possui um representante indígena indicado pela Comissão Intersetorial de Saúde do Índio. De caráter deliberativo para o Sistema Único de Saúde. COMISSÃO INTERSETORIAL DE SAÚDE DO ÍNDIO Resolução CNS/MS No.293, do Conselho Nacional de Saúde, de 08 de julho de Comitê consultivo permanente do Conselho Nacional de Saúde CNS. COMITÊ CONSULTIVO DA POLÍTICA DE ATENÇÃO À SAÚDE DOS POVOS INDÍGENAS As Portarias 069/2004/GM/MS e 741/GM, de 23/04/2004, respectivamente criam e ampliam o Comitê Consultivo da Política de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas, de caráter consultivo, composto por representantes de gestores, usuários e prestadores de serviço/trabalhadores de saúde, inclusive com representações do CONASS e CONASEMS. CONSELHOS DISTRITAIS DE SAÚDE INDÍGENA Criados pelo Decreto 3156 de 27 de agosto de De caráter deliberativo (Portaria MS 254 de 31 de janeiro de 2002), têm composição paritária entre usuários e prestadores de serviço/trabalhadores de saúde. CONSELHOS LOCAIS DE SAÚDE INDÍGENA Criados pelo Decreto 3156 de 27 de agosto de De caráter consultivo ao Conselho Distrital, têm composição majoritária por membros das comunidades indígenas a que estão vinculados. FÓRUM DOS PRESIDENTES DE CONSELHOS DISTRITAIS DE SAÚDE INDÍGENA Reúne os 34 Presidentes dos Conselhos Distritais de Saúde Indígena para discussão da dinâmica do controle social e da implementação da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas. 8

9 CONSELHOS ESTADUAIS E MUNICIPAIS DE SAÚDE A Lei de 23 de setembro de 1999 faculta a participação das populações indígenas nestes organismos colegiados de formulação, acompanhamento e avaliação das políticas de saúde. De caráter deliberativo, têm composição paritária entre usuários e prestadores de serviço/trabalhadores de saúde. Conclusão A experiência da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas do Brasil coloca várias reflexões acerca da gestão de um modelo de atenção à saúde indígena. Acertos: DSEI: descentralização e regionalização. Controle social: participação, conselhos. Atenção: serviços na comunidade. Profissionais: treinamento de AIS e AISAN, profissionalização. Gestão: - Autoridade sanitária específica. - participação de múltiplos parceiros, inclusive organizações indígenas. Dificuldades: Gestão: - Dificuldade de interiorização de recursos humanos para gestão e execução da atenção á saúde. - Centralização de procedimentos administrativos. - Pouca autonomia gestora dos DSEI. - Organizações indígenas: confusão de papéis de representante x prestador de serviços, não profissionalização da administração, vulnerabilização. - Dificuldade na articulação para atenção de média e alta complexidade: falta de mecanismos de pactuação, acompanhamento e controle. Articulação inter-setorial para garantir a atenção integral à saúde e a adaptação de programas específicos à população indígena. Articulação intra-setorial para promoção de políticas estruturantes e ações conjuntas com o setor saúde (e.g. assistência social, educação, meio ambiente, segurança pública, sustentabilidade econômica). No desenvolvimento do modelo brasileiro de atenção à saúde indígena, alguns aspectos aparecem como especialmente relevantes e prioritários: O desenvolvimento de ações estruturantes, de sustentabilidade econômica, culturalmente adequadas é condição determinante sobre os quadros sanitários encontrados. É necessário o fortalecimento de políticas de segurança alimentar e sua ampliação para atingir todas as regiões com insegurança alimentar. É necessário o desenvolvimento de uma política de proteção e recuperação ambiental em áreas indígenas e áreas de influência. Efetividade nas 9

10 ações de proteção da integridade das terras indígenas (prevenção e correção de invasões por terceiros) é necessário. Deve ser promovida a consolidação dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas como unidades de gestão e autoridade sanitária federal, com a constituição de quadros de recursos humanos com a devida capacidade técnica. Uma política de recursos humanos para a saúde indígena deve ser construída visando a redução da elevada rotatividade de profissionais e a continuidade de programas de desenvolvimento de competências profissionais nos DSEI. A rotatividade de profissionais não indígenas, que não se fixam nas regiões com menos infraestrutura de trabalho e qualidade de vida, coloca a necessidade de um planejamento a médio e longo prazo para formação de profissionais indígenas e fixação de profissionais não indígenas. Devem-se viabilizar uma política de recursos humanos para a saúde indígena, permitindo a existência de um quadro estável e qualificado ao longo do tempo. A forma de execução da atenção à saúde indígena deve ser estudada. Atualmente o Estado brasileiro não executa diretamente com os seus agentes, mas terceiriza a execução via ONG indígenas, não indígenas, universidades e prefeituras. Principalmente se utiliza a pactuação de ações e a transferência de recursos amparados juridicamente por convênios, regidos por legislação não específica e inadequada à relação com entes privados e à prestação contínua de serviços. Em muitos casos, o princípio da legalidade impõe a não aprovação de contas e bloqueia o repasse de recursos, causando prejuízo à continuidade dos serviços, mesmo quando as irregularidades são justificáveis. Deve-se desenvolver capacidade técnica e operacional de acompanhamento e controle das ações terceirizadas e fortalecer a participação comunitária e o controle social. Deve-se ainda buscar maior articulação dos serviços de saúde oficiais com os sistemas tradicionais indígenas de saúde. Todas as sociedades humanas dispõem de seus próprios sistemas de interpretação, prevenção e de tratamento das doenças. Esses sistemas tradicionais de saúde são, ainda hoje, o principal recurso de atenção à saúde da população indígena, apesar da presença de estruturas de saúde ocidentais. Sendo parte integrante da cultura, esses sistemas condicionam a relação dos indivíduos com a saúde e a doença e influem na relação com os serviços e os profissionais de saúde (procura ou não dos serviços de saúde, aceitabilidade das ações e projetos de saúde, compreensão das mensagens de educação para a saúde) e na interpretação dos casos de doenças. Este desafio se faz tanto no sentido da promoção da Interculturalidade no fazer sanitário, com o entendimento, aceitação e articulação de terapêuticas por parte dos profissionais de saúde, quanto no sentido da valorização e fortalecimento das medicinas tradicionais. Humanização dos cuidados em saúde indígena com reforma institucional das Casas de Saúde do Índio - CASAIs, desenvolvimento de estratégias de acolhimento e avaliação de risco do paciente indígena, construção de projetos terapêuticos singularizados dada as necessidades de saúde; reconhecimento e valorização da autonomia dos sujeitos dentre outros; reestruturação física das unidades de saúde, contratualização com as unidades de saúde que recebem incentivos financeiros (envolvendo regulação, centrais de agendamento de consultas e procedimentos, responsabilização quanto aos projetos terapêuticos etc). A realização de mecanismos específicos de atenção à saúde da pessoa indígena residente nas áreas urbanas, em acampamentos ou migrantes é um desafio a ser enfrentado. 10