A importância do sódio no manejo nutricional de cães e gatos cardiopatas

Transcrição

1 Revisão de Literatura A importância do sódio no manejo nutricional de cães e gatos cardiopatas The importance of sodium in the nutritional management of cardiac dogs and cats Fernanda Sant Anna Kroll MV, Residente em Nutrição e Nutrição Clínica de Cães e Gatos do Hospital Veterinário Governador Laudo Natel - FCAV/Unesp, Câmpus de Jaboticabal. ferskroll@fcav.unesp.br Tatiana Champion MV, MSc, Prof.ª Clínica Médica de Pequenos Animais UVV; Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Medicina Veterinária FCAV/Unesp, Câmpus de Jaboticabal. tatichampion@uol.com.br Flavio Lopes MV, Residente em Nutrição e Nutrição Clínica de Cães e Gatos FCAV UNESP Jaboticabal. flaviomedvet@yahoo.com.br Márcio Antonio Brunetto MV, MSc, PhD, Pós-doutorando do Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinária da FCAV/Unesp, Câmpus de Jaboticabal. E- mail: brunettovet@yahoo.com.br Aparecido Antonio Camacho MV, PhD, Prof. Titular do Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinária da FCAV/ Unesp, Câmpus de Jaboticabal. camacho@fcav.unesp.br Aulus Cavalieri Carciofi MV, PhD, Prof. Assistente Doutor do Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinária da FCAV/Unesp, Câmpus de Jaboticabal. aulus@fcav.unesp.br Kroll FSA, Champion T, Lopes F, Brunetto MA, Camacho AA, Carciofi AC. Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação; 2010; 8(27); Resumo As dietas hipossódicas são utilizadas como adjuvantes terapêuticos há anos em pacientes cardiopatas, com a finalidade de redução da pré-carga cardíaca. Recentemente questionaram-se os seus benefícios em pacientes com doenças cardíacas diagnosticadas precocemente, uma vez que restrições severas podem ativar exageradamente o sistema renina angiotensina aldosterona e agravar o processo fisiopatológico da insuficiência cardíaca. A utilização de medicamentos como diuréticos e vasodilatadores tornaram a modificação dietética menos relevante para o controle da pré-carga, especialmente em cães das classes I-a e I-b, nos quais pode haver ativação neurohormonal após a restrição grave de sódio. São discutidas as recomendações propostas para a restrição de sódio em animais com diferentes classes de insuficiência cardíaca. É importante ressaltar que petiscos, alimentos utilizados para a administração de medicamentos e até mesmo a água podem ser fonte de sódio e devem ser considerados na abordagem nutricional do paciente com doenças cardíacas. Animais com insuficiência cardíaca congestiva diagnosticada precocemente podem se beneficiar de restrições leves de sódio. Por sua vez, a restrição severa somente deve ser indicada para cães com sinais congestivos clínicos graves, com quadros de edema pulmonar e efusões. Palavras-chave: dieta, sal, insuficiência cardíaca congestiva Abstract In patients with heart diseases, the low sodium diets are used as adjuvant therapy for years, with the aim of reducing preload. Recently, there were questions about its benefits in patients with heart diseases diagnosed early, since overly severe restrictions may activate the renin angiotensin aldosterone system and aggravate the pathophysiological process of heart failure. The use of medications such as diuretics and vasodilators have become less relevant dietary modification to control the preload, especially in dogs in classes I-a and I-b, which may present neurohormonal activation after severe sodium restriction. There are proposed recommendations for sodium restriction in animals with different classes of heart failure. Importantly, snacks, foods used to administer medicine and even water may be source of sodium and should be considered in the nutritional management of patients with 608 Medvep - Revista Científi ca de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2010;8(27);

2 heart disease. Animals with congestive heart failure diagnosed early may benefit from mild sodium restriction. In turn, severe restriction must be indicated only for dogs with severe congestive signs, with clinical presentation of pulmonary edema and effusions. Keywords: diet, salt, congestive heart failure Introdução Doenças cardiovasculares e insuficiência cardíaca congestiva são comuns em cães e gatos. Degeneração mixomatótica valvar ou doença crônica da válvula mitral é a afecção cardíaca adquirida mais diagnosticada em cães, tipicamente observada em animais de meia idade a idosos. Ocorre mais frequentemente em cães pequenos, sobretudo Poodles, Pinschers, Chihuahuas, Dachshunds, Schnauzers Miniaturas, Cocker Spaniels, Fox Terriers, Boston Terriers, Pequineses e Whippets (1). Diante de insuficiência cardíaca, na tentativa de manter a pressão arterial e a perfusão tecidual, são ativados mecanismos compensatórios clássicos, como sistema nervoso simpático e o sistema renina angiotensina-aldosterona (2). A constante ativação desses mecanismos é deletéria, gerando quadros de insuficiência cardíaca congestiva pela sobrecarga cardiovascular sustentada (3), com consequente aumento de pressão de enchimento cardíaco, levando à congestão venosa e ao acúmulo de fluidos (4). Esses mecanismos causam inicialmente taquicardia, vasoconstrição periférica e retenção de sódio e água e, ao agirem cronicamente, contribuem para a evolução dos sinais clínicos observados nos pacientes com insuficiência cardíaca. Dentre estes, citam-se congestão, ascite, efusão pleural, edema pulmonar e dos membros, tosse, intolerância ao exercício e dispnéia (5). Por muitos anos o papel da nutrição no manejo da doença cardíaca consistiu primariamente da alimentação com dieta com baixos teores de sódio. Atualmente, sabe-se que a severa restrição de sódio não é necessária em todos os animais com doença cardíaca. Também foi constatado que a suplementação de certos nutrientes, tanto para se corrigir uma deficiência quanto para proporcionar efeitos farmacológicos, pode promover grandes benefícios em animais com doença cardíaca. Pesquisas atuais demonstram que a nutrição pode modular cardiopatia através da diminuição de sua progressão e da minimização do número de medicamentos necessários, promovendo qualidade de vida ou, em casos raros, atuando na cura da doença. Portanto, atenção à dieta em todos os estágios da doença cardíaca é essencial para a otimização dos cuidados aos pacientes cardiopatas (6). Os pontos principais da terapia dietética na doença cardíaca consistem na manutenção do peso ideal, evitar excessos e deficiências nutricionais e no favorecimento da adição dos potenciais benefícios de certos nutrientes (7). Uma única dieta não se aplica a todos os animais com cardiopatias, portanto as modificações dietéticas devem ser individualizadas. Pacientes com doença cardíaca diferem quanto à afecção inicial, aos sinais clínicos apresentados, parâmetros laboratoriais e às preferências alimentares, as quais afetam a escolha da dieta (6). Os padrões dietéticos podem variar no momento do diagnóstico ou com a progressão da doença. Ademais, doenças concomitantes também alteram a escolha da dieta e podem estar presentes em muitos animais cardiopatas, especialmente naqueles mais idosos (8). Atualmente existem dietas comerciais interessantes para cardiopatas, com características específicas e que variam de moderada a restritas concentrações de sódio. Algumas também podem incluir suplementação de taurina, carnitina, arginina, antioxidantes e ácidos graxos ômega 3, agregando possíveis benefícios complementares aos animais. Além da indicação da dieta, o proprietário precisa receber instruções cuidadosas quanto aos petiscos e às formas de administração de medicamentos. Em alguns casos, os animais podem receber a dieta adequada, mas ingerir grandes quantidades de sódio a partir destes alimentos (6). Freeman et al. (8), num estudo sobre os padrões dietéticos de cães com doença cardíaca, demonstraram que dos 82 cães incluídos, 32 se alimentavam com dieta comercial seca, 14 com dieta comercial enlatada, 29 com ambos e apenas 7 com dieta caseira sem formulação prescrita. Vinte e sete cães se alimentavam de dietas de prescrição, embora somente quatro recebessem dieta designada para cardiopatas. A maioria dos cães (92%) recebiam algum tipo de petisco e/ou comida de mesa, representando em média de 19% das calorias diárias totais (variando de 0 a 100%). Em geral recomenda-se que os petiscos e sobras de mesa representem menos de 10% das calorias ingeridas, para se evitar o desbalanceamento da dieta. Relataram também que dos 69 cães que recebiam medicamentos ou suplementos nutricionais, 39 (57%) proprietários os administrava misturados a alimentos para animais ou dieta humana como forma de melhorar sua aceitação. Muitos desses alimentos continham altas concentrações de sódio, como embutidos ou queijos, elevando significativamente o consumo de sódio pelos pacientes. Como resultado, muitos dos cães tiveram ingestões diárias de sódio bastante altas (variando de 14 a 384mg/100kcal), em média de 25% do sódio diário total veio dos petiscos e comidas de mesa (variando de 0 a 100%). Este estudo alerta que muitos proprietários não estão cientes do conteúdo de sódio presente na maioria das comidas de mesa e petiscos. Estes podem contribuir em grande quantidade com o sódio total ingerido, mesmo se o animal for alimentado com dieta restrita em sódio. A dose diária ótima de sódio ainda não foi estabelecida 609

3 para cães com doença cardíaca (8). Mesmo assim, acreditase que muitos pacientes possam estar recebendo quantidades de sódio acima de suas necessidades, o que pode afetar a progressão da doença e sinais os clínicos decorrentes (8). Atualmente, na experiência do Serviço de Cardiologia do Hospital Veterinário da FCAV/Unesp, no Brasil infelizmente poucos cães cardiopatas alimentam-se com dietas específicas, provavelmente devido a fatores como a não recomendação pelo médico veterinário, pouca aceitação das dietas pelos cães e/ ou proprietários ou pelo uso de outras dietas de prescrição em decorrência de doenças concomitantes (8). No que concerne aos felinos, em estudo similar utilizando gatos cardiopatas, a porcentagem de fornecimento de petiscos e comida de mesa foi menor do que em cães e menor número de animais (34%) recebiam medicamentos ou suplementos nutricionais utilizando-se de alimentos para animais ou dieta humana para sua administração. A ingestão diária de sódio variou de 66 a 289mg/100kcal (9). Desta forma, além da seleção da dieta apropriada, é importante realizar um plano dietético completo que inclua o método de administração de medicações, a quantidade de alimento a ser fornecido (gramas por dia) e a freqüência de alimentação (6). Este trabalho apresenta revisão sobre a importância do sódio para cães e gatos cardiopatas e discute o correto manejo nutricional desta afecção. Modificações Nutricionais baseadas na severidade da doença Diretrizes para o estadiamento clínico de insuficiência cardíaca foram propostas. Elas descrevem a progressão da doença em etapas ao longo do tempo. Este sistema de estadiamento enfatiza a importância do diagnóstico precoce e tratamento da disfunção cardíaca específica e reserva o termo congestiva para a insuficiência cardíaca congestiva (ICC), pois a sobrecarga de volume não se encontra presente em todas as fases da doença. A gravidade da insuficiência cardíaca também pode ser classificada de acordo com o sistema proposto pelo International Small Animal Cardiac Health Council (ISACHC), que é um sistema bastante conhecido pelos médicos veterinários (4) ou pelo novo sistema proposto pelo American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) em 2009 (10). Estes sistemas classificam funcionalmente a ICC, dividindo os grupos de cardiopatas em categorias funcionais com base em observações clínicas e exames complementares (4). Estes sistemas são apresentados na Tabela 1. Tabela 1 - Classificações funcionais da insuficiência cardíaca congestiva em cães, segundo o American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) (10) e International Small Animal Cardiac Health Council (4). Entender esta classificação e como emprega-la no manejo nutricional do paciente é importante. Como será discutido adiante, as indicações alimentares mudam em função do estadiamento clínico da doença, devendo ser consideradas no estabelecimento do plano nutricional. Há mais de 50 anos preconiza-se a restrição de sódio da dieta de cães cardiopatas, baseados em alterações fisiopatológicas observadas por Barger e colaboradores (11), que relataram ativação do SRAA e excreção anormal de sódio em cães com doenças cardíacas, antes mesmo destes apresentarem sinais clínicos. Entretanto, poucos estudos foram conduzidos com restrição de sódio em cães cardiopatas e algumas questões ainda não foram totalmente esclarecidas, como o consumo indicado de sódio nas diferentes fases da insuficiência cardíaca congestiva; em que estágio da doença cardíaca devese instituir a restrição deste eletrólito e se a restrição de sódio pode exercer algum efeito deletério nestes pacientes (12). A ICC associa-se às retenções de sódio, cloro e água, portanto esses nutrientes são de importância primária em pacientes com esta doença. Excreções de sódio e água foram estudadas em cães com lesões valvulares cardíacas experimentalmente induzidas, este exibiram habilidade marcadamente reduzida em excretar sódio (11). Alguns autores concluíram que as excreções reduzidas de sódio diante da insuficiência cardíaca foram causadas pela combinação de filtração glomerular reduzida e reabsorção tubular aumentada em pacientes humanos (13). Cães com ICC alimentados com dieta cuja composição apresentava alto teor de sódio demonstraram aumento da atividade da renina plasmática e da concentração de aldosterona e quando passaram a consumir dieta com menores concentrações de sódio, apresentaram menor atividade da enzima conversora da angiotensina (ECA) (14). Baseado nesta fisiopatologia, recomendava-se a restrição de sódio no início do diagnóstico da cardiopatia. No entanto, apenas recentemente os benefícios e os problemas potenciais da restrição de sódio foram questionados, uma vez que esta pode aumentar a ativação do SRAA, que já ocorre como mecanismo compensatório da ICC (15,16). Como a restrição de sódio em fases precoces da ICC pode levar à resposta exagerada do SRAA, 610

4 esta intervenção pode estar implicada na piora dos sinais clínicos e na progressão da doença cardíaca (17). Um estudo demonstrou que cães com doença cardíaca sem sinais de ICC foram hábeis em manter o balanço de sódio e potássio quando alimentados com dieta restrita em sódio ou com altos teores dietéticos deste elemento, sendo neste quesito semelhante aos cães saudáveis. No entanto, os cães com ICC que receberam dieta com altos teores de sódio retiveram mais este eletrólito, o que não ocorreu nos animais que receberam dieta com sódio restrito (18). Em outro estudo em cães com cardiomiopatia dilatada e degeneração mixomatótica valvar crônica de várias classes funcionais, a comparação da ingestão de dietas com baixa concentração de sódio (0,04g/100kcal ou 24mg/kg/dia) com as de moderado teor (0,07g/100kcal ou 42mg/kg/dia) demonstrou que a primeira promoveu diminuição significativa do tamanho cardíaco mensurado por ecodopplercardiograma (átrio esquerdo, ventrículo esquerdo em sístole e diástole e volume ventricular) e radiografia torácica, com diminuição do tamanho cardíaco pela escala vertebral (VHS), especialmente em cães com doença valvular crônica. Os animais receberam medicações conforme a gravidade da afecção cardíaca e a terapia consistiu de inibidor da ECA (enalapril), diuréticos (furosemida e espironolactona) e digoxina. Não houve diferença nas concentrações de neurohormônios, no entanto, os cardiopatas que receberam a dieta com baixa concentração de sódio demonstraram redução significativa das concentrações de sódio e cloro, o que não foi verificado em cães saudáveis (19). Freeman et al. (20) demonstraram que cães com degeneração mixomatótica valvar em ICC leve (Ia e Ib segundo o ISACHC) que receberam dietas com restrição de sódio moderada - 62mg/100kcal e grave - 32mg/100kcal, por quatro meses, apresentaram redução do tamanho de átrio esquerdo e ventrículo esquerdo ao ecocardiograma. No entanto, diferentemente dos cães que receberam restrição moderada de sódio, os animais que receberam a restrição grave tiveram aumento das concentrações séricas de aldosterona, o que sugere ativação neurohormonal. Estes cães, após voltarem a receber a dieta placebo ou a dieta com restrição moderada de sódio, demonstraram diminuição dos valores de aldosterona. No que tange ao prognóstico da ICC, o estímulo do SRAA também foi implicado como fator prognóstico negativo em cardiopatias. O SRAA pode ser fator indutor de estresse oxidativo acompanhado de produção de óxido nítrico, remodelamento vascular e ativação do sistema imune (21). O estresse oxidativo provoca apoptose e necrose celular, sendo observado aumento deste fenômeno em biópsias musculares de seres humanos caquéticos e possível correlação da apoptose com fibrose e aumento do colágeno em substituição ao tecido necrótico (22). Controvérsias a cerca dos efeitos neuroendócrinos ocasionados pela restrição severa de sódio na doença cardíaca inicial também dificultam a determinação da ingestão ótima deste elemento (20). O tempo ótimo para a instituição da restrição sódica e o grau da restrição não é conhecido, mas a severa redução, ou seja, perto do mínimo preconizado pela AAFCO de 20mg/100kcal para cães e 50mg/100kcal para gatos, não é atualmente recomendada para os estágios iniciais da cardiopatia (7). Recomenda-se leve restrição em animais assintomáticos, ou seja, em estágio I-a descrito pelo Internacional Small Animal Cardiac Health Council (ISACHC), com quantidades inferiores a 100mg de sódio/100kcal e nos cães pertencentes à classe I-b, ou seja, assintomáticos porém com alterações em exames complementares que indiquem remodelamento cardíaco, recomenda-se menos de 80mg de sódio/100kcal da dieta (7; 6). Alguns autores sugerem que a restrição leve a moderada de sódio possa ser conseguida com dietas formuladas para cães idosos (6). No entanto, estes produtos não foram formulados para cardiopatas e, mais importante, as características individuais destes alimentos podem variar drasticamente e devem ser analisadas de forma cuidadosa, pois não há uma definição específica para alimentos para esta faixa etária. Dietas destinadas à pacientes com insuficiência renal não são indicadas devido à diminuição nos teores protéicos, exceto na presença de insuficiência renal concomitante (7). Quando ICC severa se desenvolve, aspectos nutricionais adicionais devem ser considerados. A manutenção da condição corporal ótima é de importância primária. Embora a obesidade ainda possa existir nesse estágio, animais com ICC mais comumente começam a ter perda de peso, sendo importante reconhecer a caquexia cardíaca num estágio precoce para melhores oportunidades de um manejo nutricional eficaz (6). A anorexia é um problema comum diante de ICC e contribui para o avanço da caquexia cardíaca, sendo reportada em aproximadamente 84% dos cães com ICC e pelo menos 38% dos gatos com doença cardíaca (23). Nesta situação alimento com elevada gordura, energia e digestibilidade são indicados, devendo ser suplementados com ácidos graxos Omega-3 e antioxidantes (7), Nesta fase de ICC, a restrição de sódio, juntamente com os diuréticos e vasodilatadores, são indicados para combater o aumento na pré-carga. Em 1960, quando poucas medicações estavam disponíveis, a restrição dietética de sódio era um dos poucos recursos disponíveis para reduzir o acúmulo de fluido. Nesta situação, a severa restrição de sódio era benéfica em reduzir a congestão. Atualmente, com a disponibilidade de novos e eficientes medicamentos, a restrição severa de sódio nas cardiopatias iniciais não é essencial (6). Freeman (6) recomenda restrição de sódio para animais, segundo a classificação da ICC (ISACHC), sendo que cães pertencentes à classe Ia devem receber dieta com menos de 100mg de sódio/100kcal, cães da classe Ib podem receber dieta com leve restrição de sódio, ou seja, menos de 80 mg/100kcal. Cães com sintomas leves (classe II) devem rece- 611

5 ber restrição moderada de sódio (50 a 80 mg/100kcal). Já em pacientes com ICC grave (classes IIIa e IIIb), restrições dietéticas de sódio mais intensas (menos de 50mg de sódio/100kcal da dieta) podem permitir menores dosagens de diuréticos para o controle dos sinais clínicos. Para se conseguir este teor de sódio, é necessária dieta própria para cardiopatas. Tipicamente, essas dietas são severamente restritas em sódio e cloro, sendo os teores de outros nutrientes variáveis entre os produtos. Existe também um maior risco para anormalidades nas concentrações de potássio e magnésio em quadros de ICC graves, portanto, é importante o monitoramento de outros eletrólitos (6). A Tabela 2 apresenta a recomendação dietética de sódio para cães cardiopatas, de acordo com a classificação funcional da insuficiência cardíaca (ISACHC). Tabela 2 - Recomendação dietética de sódio para cães cardiopatas com insuficiência cardíaca classificada funcionalmente segundo ISACHC e teor de sódio das dietas de prescrição disponíveis comercialmente com indicação para cardiopatas. O mínimo recomendado para o sódio em alimentos para cães adultos é de 0,08% e 0,068% para gatos com base na matéria seca (MS) (24). Outra recomendação de sódio para cardiopatas, segundo Roudebush e Keene (2010), devem ser restrições de 0,15% a 0,25% da MS para cães com insuficiência cardíaca leve e 0,08% a 0,15% da MS para cães com insuficiência cardíaca avançada e em gatos com insuficiência cardíaca, recomenda-se dieta com 0,07 a 0,3% de sódio. Atualmente no Brasil, o manejo alimentar de cães cardiopatas pode ser efetuado com apoio das dietas Royal Canin Early Cardiac Canine (seca) contendo 0,16% ou 40mg/100kcal de sódio e Royal Canin Cardiac Canine (úmida) com 0,06% ou 55,5mg/100Kcal de sódio ou dietas Hill s Prescription Diet h/d Canine (seca), com 0,08% ou 17mg/100kcal de sódio, Hill s Prescription Diet k/d Canine (seca) com 0,23% ou 52mg/100kcal de sódio ou Hill s Prescription Diet k/d Cani- ne (úmida) com 0,19% ou 40mg/100kcal de sódio. Para o manejo alimentar de gatos cardiopatas, há disponíveis as dietas Royal Canin Renal Feline (seca) contendo 0,3% ou 76mg/100kcal de sódio e Renal S/O feline (úmida) com 0,12% ou 94mg/100kcal de sódio ou Hill s Prescription Diet Feline k/d (seca) contendo 0,24% ou 56mg/100kcal de sódio. Alternativamente dietas caseiras podem ser empregadas, mas seu uso requer a participação de um Médico Veterinário habilitado em nutrição. Casos clínicos Dois casos clínicos foram incluídos para a discussão do manejo alimentar e medicamentoso de cães cardiopatas. Os dois receberam suporte alimentar por dieta específica com restrição de sódio (0,12% de sódio ou 30mg Na/100kcal) produzida pela Guabi (Mogiana Alimentos, Campinas, Brasil). Os animais apresentavam doença degenerativa mixomatótica de valva mitral. O primeiro caso refere-se a uma cadela, srd, 13 anos, 23,2Kg que apresentava doença degenerativa mixomatótica valvar mitral, classificação funcional I-b. Ao exame físico, apresentava bulhas cardíacas irregulares, normofonéticas e sopro sistólico grau II-VI em foco mitral. Ao ecodopplercardiograma, apresentava discreta regurgitação em átrio esquerdo, ausência de disfunção sistólica e/ou diastólica. O exame eletrocardiográfico revelou bloqueio atrioventricular de segundo grau, Mobitz tipo II. O exame radiográfico de tórax revelou cardiomegalia e discreta congestão venosa pulmonar. A paciente recebia maleato de enalapril 0,5 mg/kg, uma vez ao dia, e não foi modificada a terapia durante os dois meses em que recebeu a dieta com restrição de sódio. Dois meses após a terapia, não houve alterações bioquímicas renais (uréia e creatinina normais), houve discreta diminuição do sódio sérico (156,9 para 151,5 mmol/l) e discreto aumento do cloro sérico (0,578 para 0,678 mmol/l). Ao ecodopplercardiograma, não foi verificada diminuição de tamanho de câmaras cardíacas, ou seja, não houve alterações significativas nos diâmetros internos do ventrículo esquerdo em sístole e diástole ou de átrio esquerdo, havendo discreto aumento da relação átrio esquerdo/aorta (Figura 1). Por sua vez, a avaliação radiográfica de tórax demonstrou diminuição de calibre de vasos pulmonares, sem alteração em tamanho cardíaco ou na escala cardíaca vertebral (VHS), conforme demonstrado na Figura 2. O segundo caso clínico refere-se a um cão, Poodle, macho, 10 anos, com histórico de tosse alta, não produtiva e intolerância a exercícios. Ao exame físico, apresentava sopro sistólico grau V/VI em foco mitral. O animal recebia tratamento com maleato de enalapril - 0,25 mg/kg, duas vezes ao dia; furosemida - 2 mg/kg, duas vezes ao dia; e espironolactona - 0,5 mg/kg, uma vez ao dia. A avaliação radiográfica de tórax demonstrou cardiomegalia, sem sinais de congestão pul- 612

6 monar. O ecodopplercardiograma revelou espessamento de folhetos valvares mitral e tricúspide, com regurgitação grave em átrio esquerdo e discreta em átrio direito, aumento atrial esquerdo significativo e aumento da relação AE/AO (Figura 3). Ao eletrocardiograma, apresentou arritmia sinusal e aumento de amplitude de onda P e complexo QRS sugestivo de sobrecarga atrioventricular esquerda. A terapia medicamentosa não foi modificada e o animal recebeu dieta com restrição de sódio durante 15 dias. No retorno, não apresentava tosse e apresentava-se clinicamente bem. Os parâmetros cardiovasculares foram mantidos, no entanto, apresentava discreta hipercalemia (K= 5,8mmol/L) e valores normais de sódio sérico (152 mmol/l) e ausência de azotemia. Figura 1 - Imagens ecocardiográficas demonstrando discreto aumento atrial esquerdo em cadela com doença degenerativa mixomatótica valvar mitral com ICC classe I-b, antes e após dieta com restrição de sódio. Figura 2 - Imagens radiográficas de tórax de cadela com doença degenerativa mixomatótica valvar mitral com ICC classe I-b, demonstrando cardiomegalia e diminuição da congestão venosa após a dieta com restrição de sódio. Figura 3 - Imagens ecodopplercardiográficas de cão com doença degenerativa mixomatótica valvar mitral e tricúspide com ICC classe II, demonstrando aumento atrial esquerdo e regurgitação para átrio esquerdo significativos. Estes casos clínicos podem sugerir que a restrição de sódio na dieta de pacientes cardiopatas em fases iniciais (I-b e II) pode ser benéfica, pois ao reduzir a pré-carga, pode ocorrer diminuição da congestão, do tamanho atrial esquerdo e redução da tosse. No entanto, como a restrição severa em fases iniciais pode causar ativação do SRAA, conforme discutido anteriormente. Deve-se acompanhar prontamente a função renal do paciente, assim como a concentração eletrolítica e se possível, as concentrações séricas de aldosterona. É preciso interpretar as alterações eletrolíticas com cautela, uma vez que os inibidores da ECA e diuréticos poupadores de potássio podem causar hipercalemia e a furosemida, além de distúrbios eletrolíticos, quando associada ao inibidor da ECA e restrição severa de sódio, pode causar disfunção renal. A utilização de inibidores da enzima conversora da angiotensina pode contribuir para não haver estimulação neurohormonal excessiva a ponto de comprometer hemodinamicamente o paciente pelos efeitos do SRAA (6). Portanto, é importante considerar as medicações utilizadas, assim como a dieta prescrita para correta avaliação do perfil eletrolítico do paciente. A ativação neurohormonal associada a restrição dietética de sódio pode ser acompanhada por sinais de insuficiência cardíaca, aumento das concentrações de aldosterona, bem como alterações eletrolíticas. Animais com insuficiência cardíaca congestiva podem se beneficiar da restrição de sódio, desde que haja acompanhamento da função renal, eletrolítica e da aldosterona (6). É importante salientar que as doenças adquiridas em cães e gatos possuem caráter progressivo e a ausência de modificação da classe funcional da insuficiência cardíaca em que os animais se apresentavam pode indicar a ausência de descompensação hemodinâmica e estabilização do quadro clínico. Conclusão Em adição a terapia médica, as modificações nutricionais são importantes componentes do protocolo de tratamento para cães e gatos com ICC. Desta forma, a restrição de sódio é normalmente recomendada como um auxílio à redução da pré-carga e ao controle do acúmulo de fluidos. Contudo, o grau de restrição deve ser dependente da classificação funcional da insuficiência cardíaca do paciente. Ademais, é importante avaliar individualmente cada paciente, pois medicações como diuréticos e vasodilatadores (inibidores da ECA) atuam diretamente na resposta neurohormonal. Dietas severamente restritas em sódio podem ativar o sistema reninal angiotensina aldosterona, promovendo aumento da précarga, contrapondo o principal efeito desejado da restrição de sódio. Portanto, deve-se atentar ao teor de sódio da dieta de cardiopatas, sendo que a restrição severa é indicada apenas nas fases mais avançadas da doença cardíaca. Pesquisas adicionais são necessárias em animais com doença cardíaca para a determinação da ingestão dietética ótima de sódio nos vários estágios da ICC, bem como a relação da restrição de sódio com as medicações usualmente prescritas. 613

7 Referências Roudebush P, Keene BW. Cardiovascular disease. In: Hand MS, Thatcher CD, Remillard RL, Rodebush P, Novotny BJ, editors. Small animal clinical nutrition. 5th ed. Topeka: Mark Morris Institute; p Rush, JE. Chronic Valvular Disease in dogs. In: Bonagura JD, Twedt DC, editors. Kirk s current veterinary therapy XIV. 14th ed. St. Louis: Saunders; p Ramirez EY, Palanca IM. Manejo de la insuficiencia cardiaca congestiva. In: Belerenian GC, Mucha CJ, Camacho AA, editores. Afecciones cardiovasculares en pequeños animales. Buenos Aires: Inter-Médica; p Ware WA. Cardiovascular system disorders. In: Nelson RW, Couto CG. Small animal internal medicine. 4th ed. Missouri: Mosby Elsevier; p Camacho AA. Aspectos clínicos e fisiopatológicos da insuficiencia cardiaca congestiva. In: Belerenian GC, Mucha CJ, Camacho AA, editores. Afecções cardiovasculares em pequenos animais. 1.ed. São Paulo: Interbook, p Freeman LM. Nutritional management of heart disease. In: Bonagura JD, Twedt DC, editors. Kirk s current veterinary therapy XIV, 14th ed. St. Louis: Saunders; p Freeman LM, Rush JE. Nutritional modulation of heart disease. In: Ettinger SJ, Feldman EC, editors. Textbook of veterinary internal medicine. 6th ed. Elsevier Saunders;Philadelphia p Eiskjaer H, Bagger JP, Danielsen H, Jensen JD, Jespersen B, Thomsen K et al. Mechanisms of sodium retention in heart failure: relation of the renin-angiotensin-aldosterone system. Am J Physiol Soc 1991; 260:F883-F889. Pedersen H. Effects of mild mitral valve insufficiency, sodium intake, and place of blood sampling on the renin-angiotensin system in dogs. Acta Vet Scand 1996; 37: Pedersen H, Koch J, Jensen A, Poulsen K, Flagstad A. Some effects of low sodium diet high in potassium on the renin-angiotensin system and plasma electrolyte concentrations in normal dogs. Acta Vet Scand 1994; 35: Koch J, Pedersen H, Jensen A, Flagstad A, Poulsen K, Bie P. Short term effects of acute inhibition of the angiotensin-converting enzime on the renin-angiotensin system and plasma atrial natriuretic peptide in healthy dogs fed a low sodium diet versus a normal sodium diet. J Vet Inter Med 1994; 41(12): Baker D, Elliott D. Nutritional management of early cardiac disease: ACT with SPEED. Veterinary Focus 2008; 18(3): Pensinger R. Dietary control of sodium intake in spontaneous congestive heart failure in dogs. Vet Med 1964;59: Rush JE, Freeman LM, Brown DJ, Brewer B, Markwell P. Clinical, echocardiographic, and neurohormonal effects of a low sodium diet in dogs with heart failure. J Vet Intern Med 2000; 14: Freeman LM, Rush JE, Markwell PJ. Effects of dietary modification in dogs with early chronic valvular disease. J Vet Intern Med 2006; 20: Freeman LM, Rush JE, Cahalane AK, Kaplan PM, Markwell PJ. Evaluation of dietary patterns in dogs with cardiac disease. J Am Vet Med Assoc 2003; 223: Torin DS, Freeman LM, Rush JE. Dietary patterns of cats with cardiac disease, J Am Vet Med Assoc 2007; 230: Atkins C, Bonagura J, Ettinger S, Fox P, Gordon S, Haggstrom J, Hamlin R, Keene B, Luis-Fuentes V,. Stepien R. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Canine Chronic Valvular Heart Disease J Vet Intern Med 2009; 23: Barger AC, Ross RS, Price HL. Reduced sodium excretion in dogs with mild valvular lesions of the heart and in dogs with congestive failure. Am J Physiol 1955; 180: Freeman LM, Rush JE. Cardiovascular diseases: nutritional modulation. In: Pibot P, Biouge V, Elliot D. Encyclopedia of canine clinical nutrition. Aniwa SAS 2006; p Strassburg S, Anker SD. Metabolic and immunologic derangements in cardiac cachexia: where to from here? Heart Fail Rev 2006; 11: Filippatos GS, Kanatselos C, Manolatos DD, Vouglas B, Sideris A, Kardara D, et al. Studies on apoptosis and fibrosis in skeletal musculature: a comparison of heart failure patients with and without cardiac cachexia. Int J Cardiol 2003; 90(1): Case LP, Daristotle L, Hayek MG, Raasch MF. Nutrition and the heart. In: Case LP, Daristotle L, Hayek MG, Raasch MF. Canine and feline nutrition, a resource for companion animal professionals. 3rd ed. Missouri: Mosby Elsevier; p National Research Council. Nutrient requirements of cats. Washington: National Academy Press, Recebido para publicação em: 03/11/2010. Enviado para análise em: 11/11/2010. Aceito para publicação em: 16/11/