UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE PALMAS MESTRADO EM CIÊNCIAS DO AMBIENTE FERNANDA VILLIBOR XAVIER

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE PALMAS MESTRADO EM CIÊNCIAS DO AMBIENTE FERNANDA VILLIBOR XAVIER AVALIAÇÃO MICROBIOLÓGICA ASSOCIADA AO RISCO DE INFECÇÃO CRUZADA ATRAVÉS DAS LINHAS D ÁGUA DOS EQUIPOS ODONTOLÓGICOS NA REDE PÚBLICA DE SAÚDE PALMAS 2006

2 FERNANDA VILLIBOR XAVIER AVALIAÇÃO MICROBIOLÓGICA ASSOCIADA AO RISCO DE INFECÇÃO CRUZADA ATRAVÉS DAS LINHAS D ÁGUA DOS EQUIPOS ODONTOLÓGICOS NA REDE PÚBLICA DE SAÚDE Dissertação apresentada ao curso de Pós- Graduação em Ciências do Ambiente da Universidade Federal do Tocantins, como requisito para obtenção do título de Mestre em Ciências do Ambiente. Orientador: Prof. Dr. Aparecido Osdimir Bertolin Co-Orientadora: Prof.ª Dr.ª Liliana Pena Naval PALMAS 2006

3 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) X3a Xavier, Fernanda Villibor Avaliação microbiológica associada ao risco de infecção cruzada através das linhas d água dos equipos odontológicos na rede pública de saúde. / Fernanda Villibor Xavier. Palmas: UFT, p. Dissertação (Mestrado) Universidade Federal do Tocantins, Curso de Pós-Graduação em Ciências do Ambiente, Orientador: Prof. Dr. Aparecido Osdimir Bertolin Co-orientadora: Prof.ª Dr.ª Liliana Pena Naval 1. Equipos odontológicos 2. Avaliação microbiológica 3. biofilme 4. controle de infecção I.Título. CDU 504 Bibliotecário: Paulo Roberto Moreira de Almeida CRB-2 / 1118 TODOS OS DIREITOS RESERVADOS É proibida a reprodução total ou parcial, de qualquer forma ou por qualquer meio. A violação dos direitos do autor (Lei nº 9.610/98) é crime estabelecido pelo artigo 184 do Código Penal.

4 TERMO DE APROVAÇÃO FERNANDA VILLIBOR XAVIER AVALIAÇÃO MICROBIOLÓGICA ASSOCIADA AO RISCO DE INFECÇÃO CRUZADA ATRAVÉS DAS LINHAS D ÁGUA DOS EQUIPOS ODONTOLÓGICOS NA REDE PÚBLICA DE SAÚDE Dissertação aprovada como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre no curso de Pós-graduação em Ciências do Ambiente, da Universidade Federal do Tocantins, pela seguinte banca examinadora: Orientador: Prof. Dr. Aparecido Osdimir Bertolin Prof. do Curso de Ciências Biológicas, UFT Prof.ª Dr.ª Eleonora Cano Carmona Departamento de Bioquímica e Microbiologia, UNESP Prof.ª Dr.ª Hilda Gomes Dutra Magalhães Prof.ª do Curso de Direito, UFT Palmas, 26 de janeiro de 2006 ii

5 Dedicatória Ao meu pai Antonio Roberto Villibor, meu exemplo de vida e de caráter. iii

6 AGRADECIMENTOS Ao professor Dr. Aparecido Osdimir Bertolin, amigo, incentivador e orientador, pela incansável dedicação dispensada durante a realização deste trabalho, pelos conselhos e principalmente, pela confiança em mim depositada. À professora Dr.ª Liliana Pena Naval pela co-orientação, correções e conselhos dados durante todo o curso e acima de tudo por acreditar neste trabalho. À professora Dr.ª Paula Benevides de Morais, pelo exemplo e dedicação ao magistério, meu reconhecimento e admiração. Ao professor Dr. Joenes Mucci Peluzio, pela paciência, dedicação e ajuda constante na análise estatística. À Prefeitura Municipal de Araguaína, por permitir a realização deste trabalho. À Áurea Casagrande da Luz, Secretária Municipal de Saúde de Araguaína, pelo apoio decisivo, pelo caráter e profissionalismo que fazem a saúde de Araguaína, se destacar em âmbito nacional. Ao ITPAC - Instituto Tocantinense Presidente Antonio Carlos, pelo apoio e disposição do Laboratório de Microbiologia, sem o qual, este trabalho não seria possível. Aos professores do Curso de Mestrado em Ciências do Ambiente pelos ensinamentos e incentivos. À Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná, em especial às professoras Fabiana Naufel, Vera Schmitt, Marli Walker e Maria de Fátima Thomazinho, pela minha formação em nível de graduação. iv

7 À equipe do Laboratório de Microbiologia do ITPAC, em especial a Técnica de Laboratório Maria Guaracy, pelo carinho, e ajuda durante a parte experimental deste trabalho. Aos estagiários e biólogas do Laboratório de Microbiologia e Saúde Pública da UFT, Campus de Porto Nacional, pela ajuda no início da minha jornada neste mestrado. À Anelise Kappes Marques, pela ajuda nos momentos mais difíceis, mas acima de tudo, pela verdadeira amizade. Às minhas irmãs, em especial à Roberta F. Villibor, pelas correções neste trabalho. Aos meus pais, Maurien e Villibor, pelo amor, dedicação e compreensão, muitas vezes não correspondidos. Ao meu esposo Marcos, pela paciência, amor, incentivos persistentes nos momentos em que pensei em desistir e compreensão pela minha ausência durante o curso. v

8 É preciso lembrar que não há nada mais difícil de planejar, de sucesso mais duvidoso e administração mais perigosa que a criação de um novo sistema. Para seu introdutor haverá a inimizade daqueles que lucrarão com a preservação das velhas instituições e terá meramente a defesa daqueles que poderão lucrar com as novas. (Nicoló di Bernardo dei Machiavelli) vi

9 SUMÁRIO LISTA DE ILUSTRAÇÕES...ix LISTA DE SIGLAS...x RESUMO...xi ABSTRACT...xii 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA ÓTICA DA SAÚDE PÚBLICA E ODONTOLOGIA MICROBIOLOGIA DAS LINHAS D ÁGUA DOS EQUIPOS PROPOSTAS DE BIOSSEGURANÇA PARA AS LINHAS D ÁGUA DOS EQUIPOS OBJETIVOS GERAL ESPECÍFICOS MATERIAL E MÉTODOS MATERIAIS Meios de Cultura Composição dos Meios de Cultura Reagentes e Soluções Coleta e Transporte das Amostras Inoculação e Cultivo das Amostras Coloração de Gram e Análise das Lâminas Equipamentos Questionário MÉTODOS Preparo dos Meios de Cultura Controle de segurança da esterilidade dos meios de cultura Preparo de Reagentes e Soluções Solução de tiossulfato de sódio a 10% Periodicidade e Coleta das Amostras Coleta das amostras do spray das turbinas de alta rotação e mangueiras52 vii

10 Coleta das amostras das seringas tríplices Coleta das amostras do reservatório Transporte das Amostras Inoculação e Cultivo das Amostras Coloração de Gram e Análise das Lâminas Metodologia de Aplicação do Questionário Métodos Estatísticos RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES...71 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...73 APÊNDICES...81 viii

11 LISTA DE ILUSTRAÇÕES TABELA 1 MÉDIA DA CONTAMINAÇÃO MICROBIANA EM UFC/ml DAS 42 AMOSTRAS DE ÁGUA COLETADAS DE SEGUINTES PONTOS DE COLETA: DO RESERVATÓRIO, SPRAY DA TURBINA DE ALTA ROTAÇÃO, MANGUEIRAS COM TURBINAS DE ALTA ROTAÇÃO DESACOPLADAS E SERIN- GAS TRÍPLICES, SEMEADAS EM AGAR NUTRIENTE TABELA 2 CONTAGEM DE UNIDADES FORMADORAS DE COLÔNIA NAS AMOSTRAS DE ÁGUAS OBTIDAS DOS EQUIPOS ODONTOLÓGICOS, NOS SEGUINTES PONTOS: RESERVA- TÓRIO, TURBINAS DE ALTA ROTAÇÃO, MANGUEIRAS DAS TURBINAS E SERINGAS TRÍPLICES, SEMEADAS EM AGAR NUTRIENTE TABELA 3 CONTAMINAÇÃO DAS ÁGUAS DE EQUIPOS ODONTO- LÓGICOS POR FUNGOS E/OU LEVEDURAS, COLETADAS DO RESERVATÓRIO DO EQUIPO, TURBINAS DE ALTA ROTAÇÃO, MANGUEIRAS DAS TURBINAS, SERINGAS TRÍPLICES, SEMEADAS EM AGAR SABOURAUD TABELA 4 NÚMERO DE UNIDADES FORMADORAS DE COLÔNIAS DE MICRORGANISMOS PRESENTES NAS AMOSTRAS DE ÁGUA OBTIDAS DE EQUIPOS ODONTOLÓGICOS, DOS SEGUIN- TES PONTOS DE COLETA: RESERVATÓRIO, TURBINAS DE ALTA ROTAÇÃO, MANGUEIRAS DAS TURBINAS, SERINGAS TRÍPLICES, SEMEADAS EM AGAR MAC CONKEY GRÁFICO 1 PERCENTUAL DE OCORRÊNCIA DE MICRORGANISMOS NAS AMOSTRAS DE ÁGUA OBTIDAS DOS EQUIPOS ODON- TOLÓGICOS, PLAQUEADAS EM AGAR NUTRIENTE GRÁFICO 2 PERCENTUAL DE OCORRÊNCIA DE MICRORGANISMOS NAS AMOSTRAS DE ÁGUA OBTIDAS DOS EQUIPOS ODONTOLÓGICOS, PLAQUEADAS EM AGAR MAC CONKEY ix

12 LISTA DE SIGLAS ACD Auxiliar de Consultório Dentário ADA American Dental Association AIDS Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida BHI Infuso Cérebro e Coração CD Cirurgião-Dentista CETESB Companhia de Saneamento Ambiental EMB Eosina Azul de Metileno EU/ml Unidades de Endotoxina por mililitro de água HPC Heterotrophic Plate Count MEV Microscópio Eletrônico de Varredura ml Mililitro nm Nanômetro NMP Número Mais Provável de Coliformes Totais e Fecais OMS Organização Mundial de Saúde p/v Peso por Volume PCA Agar para Contagem em Placa PCR Reação em Cadeia da Polimerase SUS Sistema Único de Saúde TSA Trypticase Soy Agar UFC Unidade Formadora de Colônia UFC/ml Unidade Formadora de Colônia por mililitro µm Micrômetro x

13 RESUMO O controle de infecção é de grande importância nas práticas diárias dos consultórios odontológicos. A qualidade da água usada nos equipos odontológicos é considerada necessária, pois os pacientes e a equipe odontológica estão constantemente expostos à água e aerossóis gerados pelas turbinas e seringas tríplices. O objetivo desse estudo foi avaliar a ocorrência de contaminação microbiana associada ao risco de infecção cruzada da água dos equipos, utilizando como modelo o município de Araguaína TO. Amostras de água foram coletadas assepticamente e, após serem submetidas a diluições decimais seriadas em solução salina até a ordem de 10-4, alíquotas de 0,1 ml foram semeadas pela técnica do spread plate e cultivadas em Agar Nutriente, Agar Mac Conkey e Agar Sabouraud. As análises foram baseadas na contagem do número de unidades formadoras de colônias (UFC/ml). No primeiro dia de coleta foi aplicado um questionário à equipe de saúde bucal contendo 13 questões sobre práticas de biossegurança realizadas pela equipe. O teste não-paramétrico de Mann-Whitney indicou que não houve diferença estatisticamente significante entre os níveis de contaminação das águas das seringas tríplices e turbinas de alta rotação e entre seringas tríplices e mangueiras das turbinas. Das amostras analisadas, obtidas do reservatório, turbinas de alta rotação, mangueiras das turbinas e seringas tríplices uma grande porcentagem estava fora dos padrões preconizados pela ADA. Palavras-chave: Equipos odontológicos, avaliação microbiológica, biofilme, controle de infecção. xi

14 ABSTRACT Infection control is important in the daily routine procedures of a dental office. The quality of water in a dental unit is considerable necessary, because patients and dental staff are regularly exposed to water and aerosols generated from handpieces. The aim of this study was to evaluate the occurrence of microbial contamination associated to crossed infection risk, in dental unit of public health, using as model the city of Araguaína TO. Water samples were collected aseptically and, after serial dilution in saline to the order of 10-4, aliquots of 0.1 ml were plated by the spread plate technique and cultured in Nutrient Agar, Mac Conkey Agar and Sabouraud Agar. Analyses were based on the number of colony forming units (CFU/ml). On the first collecting day, there was a questionnaire applied to the dental staff, which had 13 questions about the routine of bio security accomplished by them. The Mann- Whitney non-parametric test indicated that there was no significant statistical difference between the level of contamination in the air-water syringe and the highspeed handpieces. The same occurred between the air-water syringe and the highspeed hoses. The water samples analyzed, collected from dental reservoirs, highspeed, high-speed hoses and water syringe were out of standards presented by the ADA. Key-words: Dental units, microbiological evaluation, biofilms, infection control. xii

15 1 1 INTRODUÇÃO A saúde pública tem passado por transformações diretamente ligadas às mudanças temporais do conceito de saúde. Inicialmente, saúde era entendida como sendo o estado de ausência de doença, e seus modelos assistenciais estavam voltados para as patologias em si. Aos aspectos físicos, ou biológicos, foram sendo agregados os psicológicos e os sociais, igualmente reconhecidos como causas de doenças. Desta forma, o conceito de saúde que antes era um simples estado de ausência de doença, passou a ser entendido como sendo um estado de bem estar físico, mental e social. Quase que ao mesmo tempo, o conceito de promoção de saúde, no sentido de incentivar a prevenção das doenças através do estímulo de hábitos e comportamentos saudáveis se estabelece após a Carta de Ottawa, que recomenda reorientações nos serviços de saúde. Atualmente nas políticas públicas, busca-se oferecer ao paciente um atendimento mais humanizado e inserido nos padrões de biossegurança propostos pela OMS Organização Mundial de Saúde. A saúde passou a agregar uma variável fundamental de respeito ao indivíduo, doente ou sadio, através do compromisso social solidário no alcance do objetivo maior de garantia de condições dignas de vida a cada ser humano, ou seja, a saúde passou a ser, um critério de cidadania. Assim, todos os cidadãos têm direitos, mas são igualmente responsáveis pela sua manutenção, e a saúde, neste contexto, ocorre em conseqüência de ações realizadas em toda a sociedade. Este novo olhar para a saúde, abrange aspectos individuais e coletivos, envolvendo questões ambientais, sociais e antropológicas. A nova Política Nacional de Saúde Bucal, que surge como uma necessidade da ampliação da atenção à saúde, preconiza diretrizes para a saúde bucal no âmbito do SUS - Sistema Único de Saúde, considerando as diferenças sanitárias, epidemiológicas, culturais e regionais do Brasil. Essas diretrizes promovem uma reorganização da atenção em saúde bucal em todos os níveis, respondendo a concepção de saúde centrada no exercício da cidadania, na promoção da boa qualidade de vida e intervenção nos fatores que a colocam em risco. De acordo com a nova proposta, o ponto de partida para o exercício da cidadania e da construção

16 2 da consciência sanitária implica necessariamente, tanto para gestores e profissionais de saúde quanto para os usuários, em conhecer os aspectos que condicionam e determinam um dado estado de saúde e os recursos existentes para sua prevenção, promoção e recuperação (BRASIL, 2005). A preocupação com a qualidade dos serviços odontológicos prestados na rede pública de saúde pode ser evidenciada pela crescente inserção do Cirurgião- Dentista nas Equipes de Saúde da Família, adoção de protocolos mais rígidos de controle da infecção cruzada nos consultórios e atendimento mais humanizado ao paciente. No que se refere ao controle da infecção cruzada, o surgimento da AIDS fez com que os profissionais refletissem sobre o risco de transmissão da doença em consultórios odontológicos e através de pesquisas, descobriu-se que diversas infecções estreptocócicas, estafilocócicas, fúngicas e virais, podiam ser facilmente transmitidas aos pacientes neste ambiente. Apesar dos procedimentos de controle de infecção terem sido amplamente discutidos, a exposição de pacientes aos microrganismos presentes nas águas das unidades dos equipos odontológicos, continua sendo comum nos serviços odontológicos públicos ou privados. Esta água além de estar poluída, com diferentes agentes, pode ainda conter microrganismos potencialmente patogênicos, tornando-se, desta forma, um veículo de transmissão de doenças, pois acaba sendo aspergida nos pacientes. Entre os diferentes equipamentos de um consultório odontológico, as turbinas de ar de alta rotação, introduzidas no final da década de 50, são imprescindíveis para práticas odontológicas. Entretanto, sua utilização tem sido alvo de estudo, pois se descobriu que este aparelho, suas conexões, mangueiras e reservatório de água, podem ser fontes de biofilmes. As literaturas consultadas relatam pesquisas que se preocupam em detectar a microbiota presente nas linhas d água dos equipos odontológicos de consultórios particulares, entretanto a realidade nos padrões de descontaminação destes mesmos equipos na rede pública está distante da proposta pelos padrões de biossegurança preconizados pela ADA American Dental Association. De acordo com COSTERTON et al. (1987), WEINE, HARARI (2001), SINGH et al. (2003), biofilmes são consórcios funcionais de células microbianas imersas em matrizes de polímeros extracelulares (PEC), onde se concentram produtos do seu

17 3 próprio metabolismo juntamente com íons e nutrientes seqüestrados do ambiente ecológico, resultante da aderência, multiplicação e desenvolvimento de microrganismos sobre superfícies sólidas substrato em ambiente aquático. As linhas d água dos equipos odontológicos são compostas por longos tubos flexíveis de 1,0 mm de diâmetro, nos quais, em sua extremidade são conectadas as seringas tríplices e as turbinas de alta e baixa rotação. O contato constante com a água que pode permanecer estagnada quando o equipo está em desuso funciona como ambiente propício para desenvolvimento de biofilmes iniciados por microrganismos presentes na água da fonte de abastecimento, ou provenientes da saliva de pacientes, carreados para o interior do sistema, devido ao refluxo nas turbinas de alta rotação (WIRTHLIN; MARSHALL; ROWLAND, 2003). O modelo de atendimento odontológico nos municípios onde há um intenso fluxo de pacientes usando um único equipo durante todo o dia e, às vezes, uma única turbina, o contato constante da turbina com a saliva e a ausência de esterilização facilitam a proliferação de vários microrganismos patogênicos, formando biofilmes e tornando os equipamentos odontológicos possíveis veículos de disseminação de doenças na população. A desinfecção dos equipamentos segue protocolos, os quais determinam que, no intervalo entre pacientes as turbinas de alta rotação sejam desinfetadas e esterilizadas, após procedimentos que envolvam contato com sangue ou saliva. As seringas tríplices devem ser desinfetadas externamente e sua ponta metálica deve ser protegida com pontas descartáveis ou retirada para esterilização (AMERICAN DENTAL ASSOCIATION, 2003; BRASIL, 2000). Entretanto, em consultórios públicos e privados, observa-se que no intervalo entre pacientes, não há esterilização das turbinas e pontas de seringas tríplices, e o controle de microrganismos nestes equipamentos, fica restrito à desinfecção de suas partes externas com gaze embebida em álcool 70% (p/v). Tal fato provavelmente está associado ao elevado custo das turbinas, à idéia de que a esterilização pode causar desgaste em suas partes móveis e/ou a necessidade de atender vários pacientes em curto espaço de tempo (AL-RABEAH; MOHAMED, 2002). Nos serviços públicos de saúde, o controle de infecção nos consultórios odontológicos fica sob a responsabilidade do Cirurgião-Dentista, que, frente à intensa procura da população por atendimento e aliada a falta de padronização dos

18 4 protocolos de biossegurança pelo órgão gestor, acaba não realizando procedimentos para controle de biofilmes nas linhas d água dos equipos odontológicos. Por sua vez, parte da água utilizada nas turbinas de alta rotação e seringa tríplices acaba sendo ingerida ou inalada na forma de aerossóis, expondo o paciente diretamente ao risco de infecção cruzada.

19 5 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 ÓTICA DA SAÚDE PÚBLICA E ODONTOLOGIA A preocupação com a saúde das populações e adoção de medidas governamentais para controle de doenças têm sido observadas desde a antiguidade. Entretanto, nos últimos 25 anos temos vislumbrado um crescimento exponencial no campo da promoção de saúde, gerando impactos diretos sobre as concepções e práticas da Saúde Pública (BUSS, 2000). A primeira Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, realizada em Alma-Ata, capital do Kazaquistão, organizada pela OMS em 1978, resultou na adoção de uma Declaração que reafirmou o significado da saúde como um direito humano. De acordo com esta Declaração, deveriam ser estimuladas ações dos diferentes atores internacionais no sentido de diminuir as diferenças econômicas e sociais dos países desenvolvidos e em desenvolvimento. O consenso dequeapromoçãoeaproteçãodasaúde dos povos era essencial para alcançar tais objetivos, e conseqüentemente condição única para a melhoria da qualidade de vida dos homens e para a paz mundial, representou o ponto de partida para a Conferência de Ottawa (BRASIL,1978). A Carta de Ottawa para a Promoção da Saúde, marco fundamental na história da Saúde Pública, significou, segundo MENDES (2004) a ampliação da concepção de promoção de saúde incorporando a importância e o impacto das dimensões sócio-econômicas, políticas e culturais sobre as condições de saúde. As estratégias de ação propostas pela Carta foram o estabelecimento de políticas públicas saudáveis; criação de ambientes favoráveis à saúde; reforço da ação comunitária; desenvolvimento de habilidades pessoais; reorientação dos serviços de saúde (WHO, 1986). A partir deste marco, os diferentes atores reconheceram que a promoção de saúde não poderia ser responsabilidade exclusiva do setor de saúde, sendo necessária uma abordagem interdisciplinar com atuação de diferentes profissionais, dando desdobramento a outras conferências internacionais. Na Suécia, em 1991, foi organizada a terceira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, precedendo a Conferência Mundial sobre o Meio

20 6 Ambiente realizada no Rio de Janeiro em Durante o evento o destaque dado foi para a área de ecologia e saúde, concluindo que ambas eram interdependentes e inseparáveis, e que as políticas governamentais deveriam estabelecer prioridades de desenvolvimento que respeitassem esta relação (BRASIL, 2001b). A quarta Conferência, realizada em Bogotá em 1992, trouxe à tona a discussão para a situação da saúde na América Latina, com enfoque na transformação das relações existentes conciliada aos interesses econômicos e propósitos sociais de bem estar. O documento elaborado reiterou a necessidade de mais opções nas ações de saúde pública, orientadas para combater o sofrimento causado pelas enfermidades decorrentes da falta de desenvolvimento e da pobreza, bem como as derivadas da urbanização e da industrialização nos países em desenvolvimento (BRASIL, 2001c). A ASSEMBLÉIA MUNDIAL DA SAÚDE (1996) adotou uma Declaração reforçando a estratégia de Saúde para Todos no Século XXI e a necessidade de implementação de novas políticas nacionais e internacionais. Os conceitos trabalhados nas conferências evidenciam que a promoção de saúde é um campo de grande amplitude com características próprias situadas no domínio da ação intersetorial, incluindo os serviços de saúde. No Brasil, tais serviços estão inseridos em uma crise com base relacionada ao modelo de assistência, focalizado na natureza hospitalar, nas ações curativas, e na visão fragmentada dos problemas de saúde (SILVA JR., 1996). Do mesmo modo, a assistência odontológica do SUS tem se estruturado historicamente, a partir dos clássicos modelos de assistência a escolares e atendimento da livre demanda em unidades de saúde (OLIVEIRA et al., 1999). No intuito de modificar este modelo, o Ministério da Saúde (BRASIL, 1994) apresentou um projeto estruturante do Sistema de Saúde, visando essencialmente à organização da atenção primária, norteada por princípios e estratégias comuns ao SUS, criando-se então o PSF - Programa Saúde da Família. Neste programa, propõe-se uma nova maneira de atuação sobre o processo saúde-doença, enfatizam-se as ações de proteção e promoção de saúde, além do atendimento domiciliar, definindo área de abrangência, equipe multiprofissional, ação preventiva e de promoção de saúde a partir de prioridades epidemiológicas da área adstrita,

21 7 reduzindo assim a demanda por serviços hospitalares e ambulatoriais, com bases voltadas para a humanização no atendimento (OLIVEIRA et al., 1999). Partindo do pressuposto de que a saúde bucal é parte indissociável da saúde integral do indivíduo e, portanto responsabilidade do SUS, as equipes de PSF incluíram o CD - Cirurgião-Dentista na composição da equipe multiprofissional do programa. A partir da criação da portaria MS n 673/03 do Ministério da Saúde, os municípios puderam aumentar suas equipes de saúde bucal, podendo alcançar a mesma quantidade de equipe de saúde da família (BRASIL, 2003). De acordo com AERTS, ABEGG e CESA (2004), o CD deve atuar em equipes interdisciplinares no planejamento de políticas públicas saudáveis e no desenvolvimento de ações de vigilância em saúde da coletividade. Enquanto membro da equipe de vigilância em saúde, o CD é capaz de orientar ações para educação em saúde, contribuir para a normalização dos serviços odontológicos, monitorar a qualidade da água de abastecimento público e dos produtos contendo flúor, entre outros. Para os autores, a ausência de Legislação Federal específica, estabelecendo parâmetros e regulamentando as ações de controle de infecção e biossegurança no ambiente de consultório, tem dificultado a implementação dos sistemas de vigilância em muitos estados. A ampliação do acesso aos serviços odontológicos na rede pública, segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2005), deve estar regida por princípios universais de ética em saúde, que incluem serviços de qualidade e em conformidade com os protocolos da Vigilância Sanitária Nacional. O Governo do Estado do Tocantins, em parceria com o Governo Federal, tem criado programas de incentivos a melhoria dos serviços de saúde ofertados, e atualmente conta com Equipes de Saúde da Família nos municípios. O Estado tem ampliado o acesso da população aos serviços públicos de saúde, propiciando, assim, a reorganização da Atenção Básica eadiminuiçãodosseusindicadores de morbi-mortalidade (SANTOS et al., 2004).

22 8 2.2 MICROBIOLOGIA DAS LINHAS D ÁGUA DOS EQUIPOS Até o surgimento da AIDS, o controle de infecções em redes públicas de saúde não tinha recebido merecido destaque. Porém, o aumento de pacientes portadores do vírus HIV, atendidos normalmente em consultórios, tem proporcionado uma maior inserção do profissional de Odontologia nas normas de biossegurança (GUANDALINI; MELO; SANTOS, 1998). A preocupação com a qualidade da água usada nos setores médicohospitalar e odontológico tem sido tratada com grande importância, pois tem influência direta sobre a saúde, a qualidade de vida e desenvolvimento do ser humano (PANKHURST, 2003). Para a ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE (2001) e seus países membros, todas as pessoas, em quaisquer estágios de desenvolvimento e condições sócio-econômicas, têm o direito de ter acesso a um suprimento adequado de água potável e segura. Neste contexto, segura refere-se a uma oferta de água que não represente risco significativo à saúde. Nos equipamentos odontológicos, a água é utilizada nas seringas tríplices que expelem ar, água ou ar e água simultaneamente; nos ultra-sons, utilizados para remoções de cálculos; nas turbinas de alta rotação, com intuito de resfriar as brocas adaptadas às turbinas, evitando lesões pulpares e nas cuspideiras (MOHAMMED, MANHOLD; MANHOLD, 1964; WALKER; MARSH, 2004). Tais equipamentos podem receber suprimento de água por meio de ligação direta à rede de abastecimento municipal ou de água armazenada em reservatórios individuais, localizados no chão próximos aos equipos, ou em garrafas individuais tipo pet (WALKER et al., 2000; WATANABE, 2003). Os reservatórios, por sua vez, podem ser preenchidos com água de abastecimento público, água esterilizada, solução fisiológica, água destilada, deionizada, adicionada de soluções anti-sépticas, entre outros (CHIBEBE; UENO; PALLOS, 2002). De acordo com PANKHURST e JOHNSON (1998), a água utilizada nos equipos odontológicos deveria ser isenta de microrganismos, pois os pacientes estão submetidos ao contato direto com a mesma, que pode ser ingerida e inalada

23 9 na forma de aerossóis, produzidos pelas seringas tríplices, ultra-sons e turbinas de alta rotação. O potencial de contaminação da água dos equipos foi abordado em 1963, por BLAKE em um estudo que buscava determinar o risco de transmissão de doenças por meio da água do equipamento odontológico. Foram coletadas sete amostras de água de dois tipos de reservatórios, sendo um, responsável pelo suprimento das seringas tríplices (tipo garrafa) e outro pelo suprimento das turbinas de alta rotação (fixo no chão). As amostras foram semeadas em Agar Sangue e Agar Mac Conkey, e incubadas em aerobiose a 37 C por 24 horas. Das quatro amostras obtidas do reservatório das seringas tríplices, três estavam isentas de contaminação e uma apresentou 6,7x10 5 UFC/ml. Todas as amostras retiradas dos reservatórios que alimentavam as turbinas de alta rotação estavam contaminadas, com 1,0x10 3, 1,03x10 5, 2,52x10 5 UFC/ml respectivamente. O autor concluiu que ambos reservatórios estavam freqüentemente contaminados com microrganismos não patogênicos e o único microrganismo patogênico isolado foi a Pseudomonas pyocynea, de baixa patogenia. Baseados neste estudo, ABEL et al. (1971) realizaram um levantamento microbiológico na água de equipos odontológicos instalados em consultórios particulares. Foram coletadas amostras de água das linhas d água (mangueiras) das turbinas de alta rotação, com e sem turbinas acopladas e de seringas tríplices, nas quais foram detectadas bactérias comuns à cavidade bucal. Um estudo preliminar das amostras de água das turbinas de alta rotação e seringas tríplices foi realizado com a semeadura de amostras em HIA Heart Infusion Agar, incubadas por 48 horas a 37 C, seguida da contagem do número de UFC/ml, que alcançou contagens acimade1,0x10 3 UFC/ml. Estudos subseqüentes determinaram a contaminação da água das mangueiras com e sem conexão das turbinas de alta rotação, das seringas tríplices e de torneiras de pias. Setenta e duas amostras foram coletadas de 10 equipos pertencentes a 3 clínicas particulares e semeadas em HIA, Mitis Salivarius Agar, e EMB Eosin Methylene Blue Agar. O número de UFC/ml encontrado variou de 4,0x10 2 a1,0x10 6, com média de 1,8x10 5 UFC/ml. As amostras de água das pias, que abasteciam os equipos, mostraram contagens de 0 a 90UFC/ml, média de 15UFC/ml. Os microrganismos encontrados nas amostras de água dos equipos eram semelhantes aos encontrados na boca. Streptococcus mitis, S. salivarius e

24 10 Enterococcus foram isolados em 26%, 16% e 40% das amostras, respectivamente. A contaminação bacteriana nas águas excedia os limites permitidos para a água de abastecimento público (100UFC/ml) e os autores sugeriram que os dentistas deveriam realizar uma análise microbiológica periódica da água expelida pelas turbinas, para verificar sua qualidade. McENTEGART e CLARK (1973) analisaram a contaminação microbiana da água de 20 equipos odontológicos, escolhidos aleatoriamente, supridos diretamente pela água de abastecimento público ou com reservatórios individuais, das quais foram isolados bacilos Gram-negativos que cresceram em Agar Mac Conkey. Os autores demonstraram que o sistema de tubulação das linhas d água dos equipos favorecia o desenvolvimento bacteriano, devido à dificuldade de desinfecção de suas tubulações, pois sua estrutura permitia a estagnação da água por longos períodos de tempo. Como solução ao problema, foi sugerido motivar os fabricantes a desenvolverem sistemas que permitissem a desinfecção. Buscando verificar o nível de contaminação microbiana na água expelida dos equipos, GROSS, DEVINE e CUTRIGHT (1976) investigaram 12 equipos pertencentes a 2 clínicas do exército, dos quais foram coletadas amostras das mangueiras das turbinas de alta rotação, com e sem turbinas acopladas, das seringas tríplices e dos ultra-sons sem pontas acopladas. Antes de coletar a primeira amostra, as turbinas foram acionadas, para expelir uma quantidade de água, procedimento denominado de flush, com duração de dois minutos. Amostras adicionais de água foram coletadas das torneiras das clínicas antes e após cinco minutos de drenagem. Todas as amostras foram plaqueadas em meio TSA Trypticase Soy Agar, incubadas em aerobiose por sete dias a 35 C, seguidas da contagem do número de UFC/ml após 48 horas e 7 dias. Os resultados demonstraram que a maioria das amostras apresentou contagens de 2a10vezes maior com 7 dias, do que com 48 horas de incubação. Antes do início da rotina de trabalho, a contaminação das linhas d água das turbinas de alta rotação variou de 5,7x10 3 UFC/ml a 3,3x10 6 UFC/ml. Após longos períodos de desuso (finais de semana e de um dia para o outro) em que as águas ficaram estagnadas nas linhas d água, as médias das contagens foram de 2,85x10 5 UFC/ml e 9,29x10 5 UFC/ml, respectivamente. O flush de água de dois minutos reduziu o número de UFC nas águas das amostras, entretanto, não foi suficiente para eliminar a contaminação. As

25 11 águas das seringas tríplices estavam menos contaminadas (1,0x10 3 UFC/ml a 1,0x10 4 UFC/ml, e uma unidade apresentou 1,9x10 5 UFC/ml), se comparadas com a dos ultra-sons e das mangueiras das turbinas de alta rotação. As amostras de água obtidas das torneiras da clínica, antes e após drenagem de cinco minutos de água apresentaramrespectivamentecontaminaçãode0a63ufc/mle0a3ufc/ml.os resultados demonstraram que os níveis de contaminação microbiana nos sistemas de água dos equipos eram elevados, mesmo após realização do flush de dois minutos, fora dos níveis aceitáveis para água de consumo humano. Um levantamento publicado em 1978 pela AMERICAN DENTAL ASSOCIATION intitulado Controle de infecção no consultório odontológico reforçou a hipótese levantada por McENTEGART e CLARK (1973) de que algumas características do tratamento odontológico poderiam contribuir para a transmissão da infecção cruzada, tais como: a dificuldade de esterilizar e/ou descontaminar as mangueiras, nas quais a água quando estagnada, propiciaria a proliferação de microrganismos presentes em baixo número na água da fonte de abastecimento; o elevado número de pacientes que visitam anualmente cada dentista (em torno de visitas/ano); a possibilidade de penetração de microrganismos nas tubulações devido ao refluxo nas turbinas, com posterior liberação dos mesmos no paciente subseqüente (a válvula anti-retração, que causa pressão negativa para evitar o gotejamento e aspira microrganismos presentes na saliva, despejando-os na turbina de alta rotação); e o custo elevado das turbinas, fazendo com que o Cirurgião- Dentista tenha poucas unidades disponíveis nos consultórios, que são submetidas apenas ao processo de desinfecção no intervalo entre pacientes. Os aerossóis eliminados pelas turbinas podem conter vírus, bactérias e fungos que, principalmente em pacientes imunocomprometidos, podem causar doenças oportunistas. A ADA sugeriu que todos os instrumentos usados em contato direto com a cavidade bucal deveriam ser submetidos à esterilização química ou física. Nas turbinas de alta rotação, quando não fosse possível esterilizá-las, deveria ser realizada a desinfecção por meio de fricção com gaze embebida em álcool etílico 70% e ser expelido um flush de água por no mínimo dois minutos no intervalo entre pacientes. Os autores sugeriram a limpeza das tubulações de água com solução desinfetante contendo glutaraldeído, cloro e detergente iodoformado earealização de testes microbiológicos periódicos na água dos equipamentos para verificar a

26 12 contaminação, bem como alertaram sobre a ineficácia do álcool etílico contra formas esporuladas, em casos nos quais a esterilização não fosse possível. Buscando verificar a contaminação microbiana da água expelida pelas turbinas de alta rotação e seringas tríplices, MILLS, LAUDERDALE e MAYHEW, (1986) investigaram 10 equipos odontológicos, com reservatórios e água esterilizados. De cada equipo, foram coletadas duas amostras das mangueiras das turbinas de alta rotação, sem as turbinas acopladas e duas das seringas tríplices, semeadas na superfície de placas contendo Dextrose Agar, pela técnica do spread plate, incubadas a temperatura ambiente por 48, 96 e 120 horas. Observouse contaminação acima de 7x10 3 UFC/ml, em todas as amostras, sendo isoladas as bactérias Pseudomonas paucomobilis, Pseudomonas cepacia, Pseudomonas maltophilia e Flavobacterium sp. e predominantemente a levedura Rhodotorula rubra, concluindo que apenas o uso de água esterilizada nos reservatórios não foi suficiente para prover água de qualidade. Até o ano de 1987, as recomendações a respeito da transmissão de patógenos através da água dos equipamentos odontológicos apresentavam uma conotação preventiva, porém MARTIN (1987), relatou clinicamente dois casos de pacientes comprometidos imunologicamente que foram infectados por Pseudomonas aeruginosa, quando submetidos a tratamento odontológico em hospital odontológico em Liverpool. Em ambos o caso, foi isolado P. aeruginosa em amostras de água coletadas da turbina de alta rotação do equipo usado para tratar os pacientes, comprovando ser esta, a fonte de contaminação. SCHEID, ROSEN e BECK (1990) realizaram a contagem de bactérias presentes na água de 20 equipos em desuso, por pelo menos 24 horas, da clínica odontológica da Universidade do Estado de Ohio - EUA. Quatro diferentes volumes de água (100, 200, 300, 400 ml) foram coletados das linhas d água das turbinas de alta rotação, sem as turbinas acopladas, totalizando 1000 ml. Após isso, 20 turbinas de alta rotação estéreis sem lubrificantes foram conectadas às linhas d água e duas amostras de 100 ml foram coletadas. Todas as amostras foram semeadas pela técnica do pour plate em meio TSA adicionado de 5% de sangue de carneiro, seguido de incubação por 48 horas. Os resultados demonstraram uma redução estatisticamente significativa no número de UFC/ml nas quatro amostras consecutivas coletadas das linhas d água dos aparelhos de alta rotação, sem estes

27 13 estarem conectados. A média de contaminação da primeira amostra foi de 545,8UFC/ml, volume expelido de 100 ml; 124UFC/ml, volume expelido de 200 ml; 14,3UFC/ml volume expelido de 300 ml e 0,5UFC/ml volume expelido de 500 ml na última amostra. Após a conexão das turbinas, foi observado um aumento no nível de contaminação, seguido de diminuição, porém não significativo estatisticamente. Concluíram que fluxos de água expelidos inferiores a um litro não foram suficientes para a redução significativa no número de UFC, e que, em uma situação real, os microrganismos alojados no interior da turbina, seriam expelidos para a boca do paciente subseqüente. WHITEHOUSE et al. (1991) determinaram o número de bactérias na água durante os períodos de uso e desuso dos equipos odontológicos. Coletaram amostras de 11 equipos, sendo 4 de uma clínica principal e 7 de pré-clínicas que não tinham sido utilizadas para tratamento de pacientes da Faculdade de Odontologia da Universidade de Alberta - EUA, plaqueadas em Agar Nutriente ( Tryptose Blood Agar com extrato de levedo) e incubadas a 37 ºC por 48 horas em aerobiose. Após a coleta inicial, foi efetuado um flush (100 ml/min) com duração de 20 minutos em cada equipo para a remoção total das bactérias. Após esse procedimento, cada equipo foi fechado por 48 horas para permitir a reorganização do biofilme. As mangueiras de poliuretano, intactas, de cada equipo, foram removidas, preenchidas com água esterilizada e imediatamente drenadas e analisadas quanto ao número de bactérias. Após esse procedimento, cada uma foi submetida a um flush de água de torneira por 20 minutos, preenchidas com água esterilizada, e mantidas seladas a temperatura ambiente por 48 horas. Todas as águas provenientes dos equipos estavam contaminadas inicialmente (1,0x10 5 UFC/ml), entretanto, após 20 minutos de flush, todas as amostras estavam isentas de contaminação. Em oito casos, as águas esterilizadas que passaram através das mangueiras dos equipos tornaram-se contaminadas (3,0x10 2 UFC/ml) e após 20 minutos de flush não apresentaram crescimento bacteriano. As águas esterilizadas e mantidas por 48 horas nas mangueiras apresentaram crescimento bacteriano em todas as amostras. Nos equipos, foram isoladas as bactérias Pseudomonas paucimobilis, Methylobacterium mesophilica, Neisseria elongata, Pseudomonas sp., Flavobacterium sp. Observou-se que havia completa remoção das bactérias após 20 minutos de flush de água e que, após estagnação por 48

28 14 horas, havia a recontaminação da água, sugerindo que o biofilme aderido à parede das mangueiras fosse a fonte provável de contaminação microbiana da água dos equipos. Os riscos de infecção cruzada, associados a processos operatórios rotineiros que utilizavam a turbina de alta rotação, foram avaliados por LEWIS e BOE (1992) através da utilização de uma solução corante (corante vermelho Kroger, Cincinnati, Ohio) que simulava os fluidos orais, sangue e saliva. A solução corante foi injetada nas mangueiras das turbinas de alta rotação sem turbinas acopladas em parte do experimento, e em um segundo momento, turbinas de alta rotação com brocas adaptadas foram acionadas em intervalos de 1a25segundos, em 50 ml da solução corante tendo o cuidado de não submergir sua cabeça no líquido, simulando o processo de preparo cavitário em pacientes, no qual as partes externas da turbina ficavam em contato com a saliva. As amostras de água em ambos os casos foram coletadas em tubos de ensaio acionando as mangueiras, com e sem turbinas conectadas, em intervalos de 1 a 5 segundos, com vazão de água de aproximadamente 1,0 ml/s, durante 10 minutos. A quantidade de corante nas amostras coletadas foi determinada com o auxílio de um espectrofotômetro em comprimento de onda de 210nm (Perkin-Elmer Lambda 4C), usando a água pura das mangueiras como branco. Os resultados demonstraram que a maior eliminação do corante, foi no início do flush, com uma rápida e exponencial eliminação, seguida de uma constante eliminação, com apenas traços de corante presentes nas amostras. Após desconectar as turbinas das mangueiras, o corante continuou sendo eliminado, mesmo acionando a turbina por mais de 10 minutos. Os autores comprovaram que a solução se alojava nas câmaras internas das turbinas, simulando o que ocorria clinicamente com a saliva, que acabava criando reservatórios de microrganismos que se depreendiam lentamente pela passagem de água quando a turbina era acionada, permitindo que microrganismos de um paciente fossem expelidos a outro, caso não houvesse esterilização da turbina. Esse estudo reproduziu em laboratório o procedimento clínico rotineiramente realizado pelo Cirurgião-Dentista, alertando que a turbina pode ser um agente transmissor de patógenos no consultório odontológico e a água utilizada para resfriamento das brocas, pode contribuir para disseminação da infecção cruzada.

29 15 No Brasil, o exame bacteriológico da água de equipos odontológicos foi realizado por FANTINATO et al. (1992), em 83 equipos de clínicas da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos SP e em 10 equipos de clínicas particulares. As pontas das seringas tríplices foram desinfetadas com algodão umedecido em álcool 70%, com primeiro jato de água, desprezado por aproximadamente 10 segundos. Após esse procedimento, 100 ml de amostra de cada seringa foram coletadas e semeadas em meio PCA, pela técnica do pour plate, incubadas a 35 ºC por 48 horas. Os resultados obtidos demonstraram que apenas 1 equipo dos 83 analisados nas faculdades, e 2 dos 10 equipos de clínicas particulares estavam dentro das especificações legais propostas pelo Ministério da Saúde que avalia as condições sanitárias dos sistemas de abastecimento público de água, sendo as demais amostras consideradas impróprias para consumo humano. Esta normativa do Ministério da Saúde recomendava que em apenas 20% das amostras analisadas por mês, semestre ou ano, a contagem de bactérias heterotróficas efetuadas poderia exceder 5,0x10 2 UFC/ml e, se ocorresse número superior ao recomendado, deveria ser providenciada uma nova coleta e inspeção local imediata. Contagens acima de 1,0x10 5 UFC/ml foram freqüentes, sendo que a maior contagem detectada foi de 3,08x10 5 UFC/ml, muito além do valor permitido pelo Ministério da Saúde. Mesmo dispondo de artifícios capazes de reduzir a contaminação bacteriana nas tubulações dos equipos, estudos anteriores demonstraram que a água estagnada nas mangueiras poderia ser recontaminada por bactérias aderidas às superfícies internas das tubulações, devido à presença de biofilmes. Os biofilmes presentes nas mangueiras podiam estar relacionados com o refluxo de água passivo que ocorria nas turbinas de alta rotação, mesmo com válvulas anti-retração, e poderiam ser persistentes e resistentes a descontaminação com biocidas. Se a rede de suprimento de água (reservatório) não estivesse estéril, as turbinas seriam contaminadas, assim como no sentido inverso (MARTENS, 1992). Estudo microbiológico em amostras de unidades de água em equipos de três estados americanos revelou um alto e inaceitável nível de contaminação, devido a biofilmes formados ao longo das paredes das tubulações. As amostras de água de 116 seringas tríplices, 54 turbinas de alta rotação e 12 ultra-sons foram coletadas de 150 equipos, durante o expediente do consultório. Nenhuma tentativa de acionar o

30 16 sistema flush antes da coleta foi feita, de modo a reproduzir a rotina nos consultórios. As amostras foram semeadas em meio TSA e incubadas a 20 ºC durante 96 horas. Fragmentos de mangueira foram removidos e examinadas em MEV Microscópio Eletrônico de Varredura. Em 72% das amostras de água do equipo, havia contaminação bacteriana, que as classificava como inaceitável para o consumo humano (mais de 500UFC/ml), com predominância de Pseudomonas spp., Staphylococcus, Micrococcus e fungos filamentosos isolados tais como Penicillium, Cladosporium, Alternaria e Scopulariopsis. A contagem do número de bactérias heterotróficas variou de 49,70x10 3 UFC/ml a 12,0x10 5 UFC/ml (média de 15,62x10 4 UFC/ml) para as amostras de água das seringas tríplices e de 72,5x10 3 UFC/ml a 55,0x10 4 UFC/ml (média de 14,03x10 2 UFC/ml) para as amostras provenientes das turbinas de alta rotação. Nas amostras de água do ultra-som, a contagem bacteriana variou de 0 a 37,3x10 3 UFC/ml (média de 19,8x10 3 UFC/ml). A MEV evidenciou a formação de biofilme nas paredes dos fragmentos de mangueiras dos equipos. Os autores concluíram que a presença de tais microrganismos em altos níveis poderia ter, provavelmente, como fonte primária, os pacientes, e estava associada à falta de desinfecção e esterilização das turbinas, seringas tríplices e ultra-sons (WILLIAMS et al., 1993). O potencial de refluxo de fluidos bucais para o interior da turbina foi investigado por MILLS, KUEHNE e BRADLEY, (1993). Vinte turbinas de alta rotação previamente esterilizadas foram selecionadas da Clínica Odontológica Militar. Foi solicitado aos profissionais que utilizassem as turbinas de modo a reproduzir sua rotina, incluindo os procedimentos de desinfecção química que incluía fricção com gaze embebida em solução de desinfetante iodóforo, no intervalo entre pacientes, sem realizar qualquer procedimento de esterilização. Após o término de cada sessão, as turbinas foram coletadas em embalagens limpas, separadas e sorteadas aleatoriamente em 2 grupos de 10, sendo que, no primeiro grupo, foram limpas, lubrificadas e esterilizadas em autoclave. No segundo grupo, não foram realizados procedimentos adicionais de esterilização ou desinfecção. O mandril de cada turbina foi removido em métodos estéreis e imerso em frasco contendo solução salina estéril, do qual foram retiradas alíquotas semeadas pela técnica do pour plate em Eugonager e Agar sangue de carneiro. Nenhum crescimento bacteriano foi observado em ambos os grupos (turbinas autoclavadas e não autoclavadas).

31 17 A fim de determinar técnicas e práticas necessárias para limpeza e desinfecção das unidades de água, BEIERLE (1993) avaliou a qualidade da água utilizada em consultórios odontológicos. Amostras de água foram coletadas das mangueiras das turbinas de alta rotação, com as turbinas desconectadas, e de seringas tríplices, em diferentes horários do dia, semeadas pela técnica do pour plate em meio TSA, e em Agar sangue, pela técnica do espalhamento em superfície com alça de Drigalski, incubadas em aerobiose a 36 ºC durante 72 horas. Amostras de três consultórios foram cultivadas em meio Charcoal Yeast Extract durante 12 dias e as colônias foram avaliadas quanto à presença de Legionella. O estudo apontou que, quanto maior o tempo de desuso das unidades de água, maior a presença de microrganismos, e, que a passagem de um fluxo de água pelas mangueiras das turbinas e seringas tríplices de 3a4minutosnoiníciododiaeno intervalo entre pacientes reduzia significativamente o número de microrganismos presentes. A qualidade da água em equipos odontológicos com reservatório tipo garrafa, foi avaliada por WILLIAMS et al. (1994), submetendo amostras de 24 equipos, sendo 12 de consultórios particulares e 12 de uma clínica odontológica cirúrgica, à análise microbiológica. Na clínica cirúrgica, amostras da seringa tríplice e do reservatório tipo garrafa, abastecidos com água esterilizada, de contêineres comerciais ou destiladas, foram coletadas pela manhã, após a água ficar estagnada nas mangueiras do equipo de um dia para o outro. Após a coleta, as amostras foram semeadas em duplicatas, pela técnica do spread plate em Agar Peptona, incubadas por 4 semanas a 25 ºC. Os resultados demonstraram que todas as amostras provenientes da clínica cirúrgica estavam altamente contaminadas por bactérias, com os níveis variando de 17,0x10 2 a1,0x10 6 de UFC/ml, e média de 28,8x10 4 UFC/ml. As amostras obtidas do reservatório tipo garrafa apresentaram contagem média de 22,0x10 3 UFC/ml, com exceção de um equipo, no qual a contagem de bactérias nas águas dos reservatórios tipo garrafa foi inferior à das seringas tríplices. Os equipos conectados diretamente à água de abastecimento municipal apresentaram contaminação de 32,0x10 2 a 56,0x10 5 UFC/ml, com média de 16,74x10 4 UFC/ml. As águas dos equipos apresentaram um alto nível de contaminação microbiana, ainda que as águas utilizadas para abastecê-los estivessem isentas de microrganismos (água estéril, ou de abastecimento público),

32 18 permitindo inferir que a fonte de contaminação das águas dos equipamentos odontológicos era a presença de biofilmes nas paredes das mangueiras dos equipos. ATLAS, WILLIAMS e HUNTINGTON, (1995), coletaram amostras de água de 28 equipamentos odontológicos nos estados da Califórnia, Massachusetts, Michingan, Minnesota, Oregon e Washington USA, sendo 20 de clínicas particulares e 8 de clínicas institucionais, totalizando 265 amostras, que incluíam água das mangueiras das turbinas de alta rotação, seringas tríplices e ultra-sons. Os pesquisadores examinaram as amostras quanto à presença de Legionella pneumophila e outras espécies de Legionella spp., através do exame de PCR - Reação em Cadeia da Polimerase, microscopia de imunofluorescência e método de contagem de microrganismos viáveis. No método PCR, detectou-se Legionella spp. em 68% das amostras das unidades de água e Legionella pneumophila em 8%. Os exames de microscopia de imunofluorescência e método de contagem de microrganismos viáveis indicaram que a contaminação estava presente nas unidades de água, especialmente na água expelida pelas turbinas. A qualidade da água de equipos odontológicos de consultórios privados e de equipos antigos e novos das clínicas da Escola de Odontologia da Universidade de Montreal Canadá foi investigada por PREVOST et al. (1995). Duas amostras de aproximadamente 5,0 ml foram coletadas das seringas tríplices (do equipo principal e auxiliar), das mangueiras sem turbinas conectadas e dos ultra-sons, antes e depois de realizar um flush de 2 minutos, designadas T 0 et 1, respectivamente. Amostras adicionais de água foram coletadas de torneiras usadas para preencher o reservatório dos equipos tipo garrafa. Todas as amostras coletadas foram diluídas e plaqueadas em meio BIH Brain Heart Infusion Agar, incubadas a 37 ºC por 48 horas. Os resultados demonstraram contagens bacterianas nas águas das mangueiras das turbinas de alta rotação antes do flush (T o ) de 5,0x10 2 a 3,33x10 6 UFC/ml. Após flush (T 1 ), a contagem reduziu significativamente, mas não alcançou valores abaixo de 5,0x10 2 UFC/ml. O nível médio de microrganismos, nas águas dos reservatórios tipo garrafa foi de 6,6x10 2 UFC/ml, enquanto que na água da torneira, utilizada para preencher os reservatórios esta contagem foi apenas 15UFC/ml, indicando que a provável causa de contaminação000 das águas era o biofilme formado ao longo das paredes das mangueiras. Concluíram que todas as

33 19 amostras de água dos equipos apresentavam elevados níveis de contaminação microbiana, mesmo a fonte de água apresentando baixo número de bactérias (15UFC/ml). WILLIAMS, BAER e KELLEY, (1995), avaliaram a contaminação microbiana daáguaeaformaçãodebiofilmenasmangueiras de 3 seringas tríplices, de equipos odontológicos conectados diretamente à água de abastecimento público, em uso por mais de dois anos, em uma escola de odontologia. As mangueiras foram desconectadas dos equipos convencionais e conectadas a equipos com reservatórios tipo garrafa pet, isentos de contaminação microbiana. Foram coletas amostras de 2,0 ml de água, no início do acionamento dos equipos, depois de 24 e 48 horas de estagnação da água nas mangueiras, e logo após flush de água de 10 minutos e mais 24 horas de estagnação (72 horas). As amostras foram diluídas, semeadas em meio de peptona e incubadas a 25 ºC por 28 dias. Para verificar a presença de biofilmes nas mangueiras, antes da trocar os reservatórios convencionais por garrafas pet, foram cortados fragmentos das mangueiras de duas seringas tríplices, e submetidos à análise em MEV. As médias de contaminação das águas foram de 9,2x10 6 UFC/ml, no início do acionamento dos equipos; 3,0x10 6 UFC/ml e 1,4x10 6 UFC/ml, após estagnação da água por 24 e 48 horas respectivamente; 0UFC/ml, após 10 minutos de flush e de 1,5x10 1 UFC/ml, após 24 horas de estagnação da água (tempo total de 72 horas). Com auxílio de MEV, foi detectada a presença de biofilme, complexo, maduro e bem desenvolvido nas paredes das mangueiras dos equipos convencionais. O flush de 10 minutos com água isenta de contaminação, reduziu o número de microrganismos a níveis não detectáveis, entretanto, após ficar em desuso por mais 24 horas, as mangueiras foram novamente recolonizadas, e as amostras obtidas apresentaram contaminação de 1,5x10 1 UFC/ml. Concluíram que o biofilme formado ao longo das paredes das mangueiras era a maior fonte de contaminação microbiana da água dos equipos odontológicos. Para SHEARER (1996), as espécies microbianas que colonizam as unidades de água de equipamentos odontológicos são, em sua maioria, fungos, bactérias e protozoários de vida livre, sendo que os vírus, como o HIV, não são capazes de se multiplicar. Todavia, é possível que fluidos orais sejam aspirados durante o tratamento odontológico para o interior das turbinas e mangueiras,

34 20 contendo inúmeros microrganismos passíveis de multiplicação, sendo expelidos a outro paciente. De acordo com BARBEAU, GAUTHIER e PAYMENT, (1998), o principal problema da água dos equipos odontológicos é a formação de biofilmes e conseqüentemente a possibilidade de transmissão de agentes infecciosos aos pacientes, durante o tratamento odontológico. Tais biofilmes podem ser uma das fontes de infecção cruzada, pois patógenos como micobactérias não tuberculíticas, Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila, entre outras, podem se desenvolver e proliferar neste local, até posteriormente colonizarem um hospedeiro suscetível. Buscando identificar estes possíveis patógenos nas águas dos equipos, BIANCHI et al. (1998) realizaram uma análise microbiológica quantitativa da água que alimentava as canetas de alta rotação, em 4 ambulatórios da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, totalizando 27 amostras. No ambulatório 1, funcionavam a clínica de endodontia e a clínica integrada (7 equipos); no 2, prótese dentária (7 equipos); no 3, odontopediatria (6 equipos); e no 4, dentística e periodontia (7 equipos). Os equipos foram escolhidos por sorteio, considerando a possibilidade do reservatório conter água suficiente para a coleta. Antes do início da coleta, a extremidade da mangueira que alimentava a turbina de alta rotação foi desinfetada com álcool etílico a 70% e os primeiros 30 segundos de água corrente foram desprezados. As amostras foram coletadas em frasco estéril contendo 0,12 ml de solução de tiossulfato de sódio e semeadas pela técnica do pour plate, em meio PCA, incubadas em estufa a 35 ºC durante 48 horas. Para detecção de coliformes totais e fecais, os pesquisadores utilizaram o método de substrato cromogênico, o qual permite detecção simultânea de coliforme total e Escherichia coli. Os resultados demonstraram que todas as unidades dentais do Ambulatório 1 estavam fora dos padrões de potabilidade e, 4 das 7 amostras analisadas apresentavam contagens de bactérias heterotróficas superiores a 6,5x10 4 UFC/ml (130 vezes maior que a contagem permitida), porém não foram detectados coliformes totais ou fecais. No ambulatório 2, também não foram encontrados coliformes totais ou fecais, mas todas as amostras apresentavam um número de bactérias heterotróficas superior ao permitido. No ambulatório 3, apenas uma amostra estava dentro dos padrões de potabilidade, entretanto uma unidade

35 21 apresentou contagem de 2UFC/ml, para coliformes totais ou fecais. Como conclusão, observou-se que a grande maioria das unidades dentais analisadas, 88,89%, estava em desacordo com os padrões de potabilidade exigidos e que apenas 11,11% estavam dentro dos padrões, resultados semelhantes a estudos em países desenvolvidos, denotando que o problema da qualidade de água ofertada nos consultórios odontológicos não é regional e sim mundial. Em busca de métodos simples para detecção de bactérias nas linhas d água de equipos, KARPAY, PLAMONDON e MILLS, (1999) testaram a técnica do HPC Hererotrophic Plate Count, Millipore comparada à técnica do plaqueamento em Agar R2A Low Nutrient Agar. Foram coletadas 8 amostras de água da seringa tríplice, de um equipo com 25 anos de uso sem qualquer tratamento prévio para remoção de biofilmes e que apresentavam ligação direta à água de abastecimento público. Após a remoção das pontas da seringa tríplice, amostras de 100 ml foram coletadas, submetidas a diluições e semeadas pela a técnica do espalhamento em superfície em Agar R2A e pela técnica do HPC. Os resultados obtidos sugeriram que a contaminação da água medida pelo teste HPC estava correlacionada aos resultados obtidos em placas contendo Agar R2A e que, desta forma, o Cirurgião- Dentista poderia realizar as análises da água sem a necessidade de treinamento microbiológico, através da técnica do HPC. No Recife PE, AGUIAR e PINHEIRO (1999) avaliaram a qualidade de 148 amostras de água coletadas de 37 equipos odontológicos. Os equipos foram divididos em três grupos de acordo com a localização dos reservatórios de água e disponibilidade do Sistema Flush (Dabi-Atlante, São Paulo) que, segundo o fabricante, tinha função de desinfetar as linhas de água e as peças de mão, através da passagem de solução de hipoclorito de sódio. No grupo I, os equipos apresentavam reservatório na caixa de comando; no grupo II, o reservatório era acoplado à unidade auxiliar e, no grupo III, os equipos apresentavam o Sistema Flush. As amostras foram coletadas de cada equipo, em quatro diferentes locais: reservatório, seringa tríplice, linha d água da turbina de alta rotação sem conectá-la e spray da turbina de alta rotação. As amostras foram coletadas antes do primeiro atendimento do dia, após desinfecção com álcool 70% (p/v) das turbinas de alta rotação e pontas da seringa tríplice, em frascos de vidro contendo 0,1 ml de solução de tiossulfato de sódio a 10%. A técnica dos tubos múltiplos foi empregada para a

36 22 determinação do NMP - número mais provável de coliformes totais e fecais - e a contagem de microrganismos totais foi realizada em placas com PCA. Do total dos equipos analisados, 70,2% apresentaram contaminação nas águas dos reservatórios e 92,3% das seringas tríplices. Em termos de contaminação por local de coleta, somente 2 equipos (5,4%) estavam totalmente livres de bactérias, 35 (94,6%) tinham algum local contaminado e a presença de microrganismos patogênicos foi detectada em mais de 50% dos equipos. Dados do grupo I mostraram que 64,3% das amostras estavam contaminadas, enquanto 100% do grupo III, com Sistema Flush, não apresentavam contaminação. A água procedente das unidades auxiliares (grupo II) apresentou 57,1% de contaminação. As águas dos reservatórios dos grupos I, II, III apresentaram, respectivamente, 78,6, 57,1 e 77,8% de contaminação. Quanto à presença de coliformes, os resultados demonstraram contaminação de 13,5, 16,2, 2,7 e 13,5% nas águas das seringas tríplices, das mangueiras com turbinas de alta rotação conectadas, das mangueiras sem as turbinas conectadas e dos reservatórios, respectivamente. Os autores concluíram que, das 148 amostras de água analisadas, 116 apresentaram contaminação e foram consideradas impróprias para consumo doméstico e/ou hospitalar, e apenas 32 consideradas potáveis, segundo os padrões estabelecidos pelo Ministério da Saúde em Os elevados níveis de microrganismos presentes na água e a ineficácia do Sistema Flush podiam ser fontes potenciais de infecção cruzada. O grau de contaminação das águas dos equipos antes e após o uso de turbinas de alta rotação, em 3 diferentes condições clínicas, foi analisado por CARDOSO et al. (1999). Os autores fizeram uma divisão em grupos, os quais foram numerados como a seguir: no grupo I, foram incluídos os equipos de clínicas nos quais água era proveniente da rede de abastecimento público; no grupo II, equipos com Sistema Flush (Dabi-Atlante, São Paulo) que, após a descontaminação das linhas d água por este sistema, tiveram os reservatórios tipo garrafa abastecidos com água destilada esterilizada; grupo III, equipos do centro cirúrgico, abastecidos com água destilada esterilizada, em um reservatório externo. Antes e após a realização dos procedimentos clínicos, amostras de água do spray das turbinas de alta rotação foram coletadas com swab e colocadas em tubos de ensaio estéreis contendo caldo simples, incubadas a 37 ºC por 48 horas. Amostras dos tubos foram submetidas a diluições decimais seriadas em solução salina até 10-3, e alíquotas de

37 23 0,1 ml foram semeadas em placas com Agar Simples e Agar Sangue, incubadas a 37 ºC por 48 horas em aerobiose e anaerobiose, seguida da contagem das UFC/ml. No cultivo em aerobiose, foram observadas (método presuntivo), as colônias de Staphylococcus, Streptococcus, Difterióides, Lactobacillus, Neisseria, Bacillus, Listeria, Nocardia Actinomyces, e no cultivo em anaerobiose, Clostridium, Actinomyces, Eubacterium, Streptococcus, Lactobacillus, Peptococcus, Sarcina, bacterióides, Fusobacterium, Veilonella, Propioniumbacterium, difterióides, leptotriquia e Wollinela. No grupo I, não houve diferença estatisticamente significativa entre a água coletada antes e após os procedimentos clínicos. No grupo II, foi observada uma redução significativa no número de UFC/ml após uso do Sistema Flush de desinfecção. No grupo III, observou-se um aumento significativo na contaminação da água após a intervenção cirúrgica em pacientes. O Sistema Flush foi efetivo para a redução do nível de contaminação da água dos equipos odontológicos estudados. NOCE, DI GIOVANNI e PUTNINS (2000) avaliaram a contaminação microbiana das amostras de água e de fragmentos de mangueiras de equipos odontológicos, apresentaram protocolos para a coleta e análise dos dados e investigaram os processamentos laboratoriais que poderiam alterar a contagem de microrganismos. No estudo, foram utilizados 16 equipos odontológicos dos quais foram coletadas amostras de água das seringas tríplices e de alta rotação. Segmentos das linhas d água de equipos novos (grupo controle) e em uso, foram submetidos a MEV. As amostras foram plaqueadas em meio R2A e PCA. Parte das placas foi incubada a 35 C por 7 dias e as demais a 21, 28 e 25 C, durante 2, 4 e 7 dias respectivamente. A MEV das superfícies das linhas d água dos equipos novos demonstrou não haver presença de biofilmes; em contraste, as linhas de água das seringas tríplices e das turbinas de alta rotação de equipos em uso que apresentaram filamentos contínuos de matriz orgânica contendo bacilos curtos e longos. Observou-se que a temperatura e o tempo de incubação afetaram o crescimento de microrganismos heterotróficos. As baixas contagens ocorreram a 21 C, quando comparadas às temperaturas de 28 e 35 C, que não mostraram diferenças significativas entre si. A utilização das técnicas spread plate e pour plate mostraram resultados semelhantes para a contagem de microrganismos. O aumento da contagem de microrganismos nas seringas tríplices, após neutralização

38 24 do cloro residual com solução de tiossulfato de sódio, variou significativamente, em cada equipo, com média de 1,4x10 5 UFC/ml antes da neutralização e de 2,2x10 5 UFC/ml após este procedimento. Passados dois dias de incubação, a média das contagens nas amostras, de todos os consultórios, no início do dia, foi de 3,2x10 3 UFC/ml, e reduziu para 2,0x10 2 UFC/ml após 2 minutos de flush de água. Além disso, depois de 7 dias de incubação, as contagens foram 3,2x10 4 UFC/ml no início do dia e 2,5x10 3 UFC/ml após 2 minutos de flush de água. A contagem de microrganismos heterotróficos, em 2e7diasdeincubação, mostrou que 36% e 88% dos equipos, respectivamente, excederam os limites recomendados de UFC/ml para a água de consumo humano. Os autores concluíram que o tempo e a temperatura de incubação, bem como a neutralização do cloro residual, influenciaram a contagem de microrganismos nas águas, e que o flush de água reduziu a contaminação nas amostras. Aformaçãomicrobianadobiofilmeeacontaminaçãodeunidades de água foram investigadas por WALKER et al. (2000). Foram avaliadas 55 unidades de água de 21 consultórios odontológicos utilizados para clínica geral, através de amostras de água e de pedaços das mangueiras. Dos equipos selecionados, 32 apresentavam reservatório individual, 20 estavam ligados à água de abastecimento público e 3 apresentavam reservatório tipo tanque. Amostras de água foram coletadas das seringas tríplices e das linhas d água das mangueiras das turbinas de alta rotação, plaqueadas em meios Agar Columbia Blood para estreptococos, Actinomyces spp. e anaeróbios bucais, Agar R2A, Agar Mac Conkey para enterobactérias, Agar Sabouraud Dextrose para Candida spp. e incubadas a temperatura e tempo variável para cada meio de cultura e técnica empregada. Fragmentos das linhas d água das seringas tríplices foram retirados para avaliar a presença de biofilmes. Os resultados demonstraram contagens de bactérias que alcançaram de 5,0x10 2 a1,0x10 5 UFC/ml; 95% das amostras de água analisadas excediam os padrões de potabilidade da União Européia e 83% excedia os padrões da ADA. Legionella pneumophila, Mycobacterium spp., Candida spp. e Pseudomonas spp., foram detectadas em 1, 5, 2 e 9 consultórios, respectivamente. Estreptococos foram detectados em 4 diferentes consultórios e Fusobacterium spp em 1, com suspeitas de serem provenientes da cavidade bucal de pacientes, devido a falhas no sistema anti-retração dos equipamentos. Na análise microbiológica,

39 25 nenhuma unidade de água foi considerada limpa, e a água aspergida nos pacientes, excedia os níveis considerados seguros ao consumo humano. MILLS (2000) publicou um artigo intitulado A controvérsia da unidade de água odontológica: acabando com os mitos e definindo soluções, no qual o autor realizou uma revisão de literatura sobre as principais causas da contaminação da água nos equipos e formação de biofilmes. O autor sugeriu que os dentistas deveriam realizar testes de monitoramento da qualidade da água utilizada em seus equipamentos, e que deveriam utilizar preferencialmente água esterilizada, mesmo que fossem poucos os relatos de pacientes que adoeceram após serem submetidos a tratamentos odontológicos. Alémdeinvestigaremaformaçãodebiofilmeeacontaminaçãomicrobiana nas mangueiras de equipos odontológicos, PUTNINS et al. (2001) verificaram o nível de endotoxina presente. As amostras foram coletadas de 11 equipos, com vários anos de uso, de uma clínica odontológica, supridos pela água de abastecimento municipal sem adição de agentes antimicrobianos para controle da formação de biofilmes nas mangueiras e tubulações. Após realização de flush, aproximadamente 40 ml de amostra de água foram coletadas em tubos esterilizados, e plaqueadas através da técnica do espalhamento em superfície com alça de Drigalski em Agar R2A. Foi retirado 1,0 ml dos 40 ml de amostra e filtrado em Millipore. As bactérias vivas foram estimadas através da análise da fluorescência, e os níveis de endotoxina foram quantificados com resultados expressos em EU/ml - unidades de endotoxina por mililitro de água. Todas as linhas d água dos equipos apresentaram elevadas contagens de microrganismos heterotróficos, com média de 1,3x10 4 UFC/ml; entretanto, o teste da fluorescência denotou que grande parte das bactérias não estava viva (64%). Os níveis de endotoxinas presentes nas amostras de água das linhas de água das seringas tríplices e das turbinas de alta rotação foram de 1,008EU/ml e 4,8x10 2 EU/ml, respectivamente, sendo considerados elevados se comparados aos níveis encontrados nas amostras das torneiras das pias, que abasteciam os equipos (66EU/ml). Como conclusão, observou-se elevada contaminação e agregação microbiana, nas amostras de água dos equipos analisados, oferecendo riscos aos pacientes submetidos ao tratamento odontológico. LINGER et al. (2001) avaliaram a contaminação bacteriana nas águas de 24 equipos odontológicos com reservatórios individuais de água tipo garrafa pet,

40 26 selecionados aleatoriamente, dentre os 76 existentes na University of Detroit Mercy Simulation Lab USA. As amostras de água foram coletadas das seringas tríplices e do spray das turbinas de alta rotação, semeadas em placas contendo R2A Agar, pela técnica do spread plate, incubadas a 37 ºC durante 7 dias. Fragmentos de 1 cm, provenientes de três seringas tríplices, foram preparados para observação em MEV. A maioria das amostras excedeu 2,0x10 2 UFC/ml, com médias de 8,44x10 3 UFC/ml. Nos fragmentos observados em MEV, foram detectados a presença de biofilmes bem estabelecidos, com variedade de número e formas de microrganismos. Concluíram elevado nível de contaminação nas águas das seringas tríplices e das turbinas de alta rotação, com presença de biofilme maduro e bem estabelecido, mesmo em equipos abastecidos com água de boa qualidade (<200UFC/ml). O sistema comercial de teste microbiológico dip-slides - Difco, foi utilizado por FEILZER et al. (2001) para avaliar a qualidade microbiológica das águas de clínicas odontológicas em Amsterdam - Holanda. Amostras de água das seringas tríplices, das turbinas de alta rotação e de torneira, foram coletadas e semeadas em placas contendo PCA e dip-slides, incubadas a 30 C, durante 5 dias. As amostras provenientes da torneira apresentaram menores contaminações, se comparadas às amostras obtidas das turbinas e das seringas tríplices. Entretanto, a maioria das amostras estava fora dos níveis bacteriológicos aceitáveis para o padrão Holandês (<200 UFC/ml). Os autores sugeriram que os profissionais da área odontológica deveriam tomar cuidados e medidas especiais para melhorar a qualidade da água dos equipos, uma vez que raras foram as águas, com níveis aceitáveis de contaminação microbiana. COBB et al. (2002) avaliaram a presença de biofilme nas linhas de água de equipos odontológicos e o tempo de flush necessário para a redução da contaminação microbiana. A contagem de bactérias heterotróficas foi realizada nas amostras de água coletadas em 12 turbinas de alta rotação, nos 220 equipos odontológicos em desuso por 48 horas da University of Missouri-Kansas City, School of Dentistry USA, escolhidos aleatoriamente. Uma amostra inicial de 50 ml foi coletada, seguida de 3 amostras adicionais de 50 ml cada, após 2, 3e4minutosde flush contínuo. Todas as amostras foram semeadas em placas contendo meio TSA enriquecido com dextrose, utilizando a técnica do espalhamento em superfície com

41 27 bastão de vidro, e incubadas por 72 horas a 37 ºC e 5% de CO 2. Fragmentos das linhas d água, positivas para o exame bacteriológico, foram examinados através de MEV. Houve uma redução estatisticamente significante no número de microrganismos, descritos em UFC/ml, em cada flush de água sucessivo (2, 3 e 4 minutos), se comparados ao tempo inicial, antes do flush. A média da contagem inicial de bactérias era de 15,32x10 3 UFC/ml que, após 4 minutos de flush, foi reduzida para 31,6x10 2 UFC/ml. Em 12 amostras de fragmentos das linhas d água analisadas, foi observado biofilmes na superfície do seu lúmen, contendo densa matriz extracelular, com diferentes morfologias microbianas, tais como cocos, bacilos curtos e médios, espirilos e com freqüentes achados de esporos fúngicos. Mesmo com redução significativa nas contagens microbianas, o flush contínuo de 4 minutos não foi suficiente para enquadrar a água dos equipos analisados nos padrões propostos pela ADA, que considera aceitável, níveis inferiores a 200UFC/ml. ARAÚJO e LOPES-SILVA (2002) verificaram a qualidade microbiológica das águas dos reservatórios, de equipos odontológicos de 6 consultórios de odontopediatria. As amostras foram coletadas em frascos esterilizados e enviadas ao Laboratório de Análises de Água e Efluentes Líquidos da EPTS - Empresa de Pesquisa, Tecnologia e Serviços da Universidade de Taubaté SP, que, de acordo com as normas propostas pela CETESB - Companhia de Saneamento Ambiental, determinaram o nível de contaminação, por coliformes totais e fecais, bactérias heterotróficas, aeróbias e anaeróbias facultativas. Os resultados demonstraram ausência de contaminação por coliformes totais e fecais em todas as 6 amostras, porém as amostras 3 e 6, de abastecimento público/caixa d água, cujos reservatórios estavam acoplados às unidades auxiliares dos equipos apresentaram mais de 5,7x10 3 UFC/ml. Além disso, a amostra 5, água mineral de galão com reservatório acoplado à unidade auxiliar do equipo, apresentou 741UFC/ml. A amostra 1 (3UFC/ml) com água de abastecimento público direto da rua e reservatório acoplado à unidade auxiliar do equipo, a amostra 2 (1,0UFC/ml), com água de abastecimento público/caixa de água, higienizada com hidrosteril (higienizador) e reservatório acoplado à unidade auxiliar do equipo e, amostra 4 (6UFC/ml) de abastecimento público direto da rua, ligada ao reservatório da caixa de comando no chão, estavam próprias para consumo humano, segundo o Ministério da Saúde (<500UFC/ml). A

42 28 metade das amostras de água dos equipos analisadas, não estava dentro dos padrões de potabilidade propostos pelo Ministério da Saúde, podendo ser consideradas fontes potenciais de infecção cruzada. CHIBEBE, UENO e PALLOS, (2002), avaliaram a contaminação da água dos equipos odontológicos e as possíveis correlações com os tipos de clínica, reservatório e origem da água de abastecimento. Foram coletadas 40 amostras de água das seringas tríplices de consultórios particulares e clínicas populares de Taubaté SP. A coleta foi realizada mediante desinfecção das superfícies externa das seringas tríplices, com algodão embebido em álcool 70%, seguido de flush de água por 30 segundos. As amostras de água in natura e diluídas foram distribuídas pela técnica do pour plate em placas contendo meio TSA, incubadas a 37 ºC por 48 horas. Os equipos eram de diferentes marcas comerciais, tais como Beltimore (1), Cristófoli (2), GNATUS (12), KaVo (3) e Olsen (3), que apresentavam o sistema de reservatório em garrafa de plástico/ pet (24) ou reservatório de água (16). A água utilizada para preencher o reservatório ou o pet era proveniente da torneira (7), água mineral comercializada em galão (12) e filtro caseiro (21). A ocorrência de contaminação das amostras de água foi de 72,5%, sendo que as clínicas particulares e os reservatórios tipo pet apresentaram menor taxa de contaminação, se comparadas às clínicas populares e aos reservatórios tradicionais. Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre as variáveis, tipo de clínica, reservatório e água utilizada para seu abastecimento (torneira, filtrada, mineral). KETTERING et al. (2002) avaliaram 15 equipos odontológicos - Adec, modelo Decade novos, com sistema de circuito de água fechado e com garrafas tipo pet conectadas aos equipos. Os reservatórios foram preenchidos com água esterilizada e as amostras de 5,0 ml foram coletas das seringas tríplices e das mangueiras das turbinas de rotação sem as peças de mão acopladas, após flush de 30 segundos, antes e após 6 semanas. As amostras foram filtradas em membrana, com poros de 47µm de diâmetro - Micro-Funnel, Gelma Sciences, Ann Arbor, semeadas posteriormente em Agar R2A Difco, e incubadas à temperatura ambiente por cinco dias, seguido da contagem do número de UFC/ml. Amostras adicionais de água foram coletadas da torneira de 7 locais diferentes da escola de odontologia, em intervalos semanais, com análises realizadas em laboratório

43 29 comercial licenciado do Estado da Califórnia. O número de organismos presente nas 7 amostras de água da torneira variou de 4 a 95UFC/ml e a aplicação sistemática do flush de 30 segundos com água esterilizada durante 6 semanas não foi eficaz na redução do nível de contaminação microbiana, média 644,75x10 4 UFC/ml. SOUZA-GUGELMIN et al. (2003) determinaram à contaminação microbiana das águas de equipos odontológicos, através da coleta de amostras de água dos reservatórios, seringas tríplices e alta rotação de 15 equipos de clínicas odontológicas da cidade de Ribeirão Preto SP. As amostras foram inoculadas pela técnica pour plate em meio PCA, incubadas por 48 horas a 32 ºC, seguido da contagem do número de UFC/ml. Os resultados demonstraram que os reservatórios de 13 dos 15 equipos analisados apresentavam contaminação bacteriana em diferentes níveis. As contagens microbianas das amostras de água das turbinas de alta rotação e seringas tríplices foram maiores que a dos reservatórios. Concluíram que os níveis elevados de contaminação microbiana, observados nas águas das seringas tríplices e turbinas de alta rotação, eram provavelmente decorrentes da formação de biofilmes ao longo das linhas de água. WATANABE (2003) avaliou o nível de contaminação da água de equipos odontológicos por meio de placas Petrifilm (3M, EUA), coletando amostras de água da seringa tríplice e alta rotação antes e após flush, reservatório dos equipos e da fonte de abastecimento/filtro de equipos novos e velhos de 2 clínicas odontológicas da Escola de Aperfeiçoamento Profissional da Associação Odontológica de Ribeirão Preto SP. Amostras de 10 ml foram coletadas de cada ponto, em tubos de ensaio contendo solução de tiossulfato de sódio a 2% e submetidas a diluições decimais seriadas em água destilada até a ordem de Alíquotas de 1,0 ml das amostras foram retiradas e semeadas em placas contendo Agar Pseudomonas F, Agar Pseudomonas P, Agar Müeller Hinton, Agar Sabouraud e placas Petrifilm, Aerobic Count Petrifilm, Yeast and Mold Count e Petrifilm EC. Os resultados demonstraram contagens máximas de 8,15x10 7 UFC/ml, 6,1x10 8 UFC/ml nas amostras das seringas tríplices e turbinas de alta rotação, respectivamente, semeadas em placas Petrifilm EC. Não foi observada contaminação por Escherichia coli, coliformes e Pseudomonas aeruginosa nas amostras de água estudadas. O autor concluiu que a provável fonte de contaminação das águas das seringas tríplices e turbinas de alta rotação era o

44 30 biofilme estabelecido ao longo das mangueiras dos equipos e que o flush de água nestes equipamentos auxiliava na redução do número de bactérias nas águas dos equipos. WALKER et al. (2004) estimaram a microbiota presente nas unidades de água de equipos odontológicos durante práticas comuns, abrangendo 7 países da Europa. Foram selecionadas 237 unidades de água nas seguintes localidades: Grécia (42), Espanha (40), Irlanda (30), Reino Unido (25), Alemanha (27), Dinamarca (53) e Holanda (20). Foram adotados os mesmos protocolos em todos os sete países participantes do estudo, e amostras de 100 ml foram coletadas em cada operação dos seguintes locais, posteriormente submetidas à técnica de membrana filtrante: 1) seringas tríplices, de sua extremidade final; 2) mangueiras das turbinas; 3) fontes de suprimento dos equipos. As amostras de biofilmes foram obtidas através da coleta de fragmentos das mangueiras, colocados em recipientes contendo água estéril. Os padrões de comparação foram os da ADA ( 200UFC/ml). As amostras de água e de biofilmes foram plaqueadas em meios de cultura seletivos e não seletivos, a temperatura e período de incubação foram: Extrato de Levedura (37 ºC, 72 horas); Agar Mitis Salivarius e Columbia Agar Sangue, para isolamento de estreptococos bucais, incubados em anaerobiose (37 ºC, 3 dias); Pseudomonas Agar (37 ºC, mais de 2 dias); Agar Mac Conkey, para enterobactérias (37 ºC, mais de 2 dias); Agar Sabouraud Dextrose com cloranfenicol, para Candida spp. (37ºC,3dias). Para detecção de traços de sangue, o que indicaria falhas no funcionamento das válvulas anti-retração e risco de contaminação cruzada, as amostras de água foram testadas com Hemastix Reagent Strips - Bayer Diagnostics, Germany. Foram analisadas 188 amostras de água utilizadas para abastecimento de equipos (fontes de água), 237 amostras das mangueiras e turbinas de alta rotação e 113 de biofilmes, durante o estudo nos sete países. As fontes de água que supriam os equipamentos odontológicos na Dinamarca, Holanda e Espanha apresentavam contagens de bactérias inferiores a 10UFC/ml, enquanto na Irlanda foram alcançadas contagens de 4,67log 10 UFC/ml. As menores contagens foram observadas no Reino Unido, na Espanha e na Irlanda. A contaminação nas unidades de água variou de 1,52log 10 UFC/ml (Espanha) até 2,79log 10 UFC/ml (Grécia). Espécies de bactérias importantes clinicamente, incluindo Mycobacterium spp, foram isoladas nas linhas de água da Dinamarca, Holanda, Grécia, Espanha e Irlanda; P.

45 31 aeruginosa (Espanha, Alemanha e Grécia); Legionella pneumophila (Dinamarca); Candida spp. (Reino Unido, Holanda e Espanha); supostos estreptococos orais (Espanha); anaeróbios orais (Grécia) e coliformes (Alemanha). As contagens de bactérias nas linhas de água das turbinas de alta rotação variaram de 1,79log 10 UFC/ml (Espanha) a 2,81log 10 UFC/ml (Holanda), sendo que, na Espanha, o número de bactérias viáveis foi significativamente menor que na Irlanda e na Holanda. As espécies de bactérias com relevância clínica isoladas foram Legionella pneumophila (Dinamarca); P. aeruginosa (Espanha, Holanda e Grécia); Mycobacterium spp (Dinamarca, Alemanha, Grécia, Espanha e Irlanda); Candida spp. (Holanda e Espanha); supostos estreptococos orais (Espanha e Holanda); anaeróbios orais (Grécia) e coliformes (Alemanha e Reino Unido). Foram detectados biofilmes nos fragmentos das mangueiras de equipos da Dinamarca, Reino Unido, Grécia, Espanha e Irlanda e devido ao design dos equipos da Alemanha e da Holanda, não foi possível a coleta dos fragmentos. As contagens bacterianas nas amostras de biofilmes variaram de 1,49log 10 UFC/cm 2 (Grécia), a 3,22log 10 UFC/cm 2 (Dinamarca). Legionella spp. foram isoladas apenas na Dinamarca e Espanha, em 9% das amostras, enquanto a Legionella pneumophila, sorogrupo 1 foi isolada em 6% das amostras de água das mangueiras da Dinamarca e, em 13% das amostras de biofilmes da Grécia. P. aeruginosa foi isolada em 6% do total de amostras obtidas, e Pseudomonas spp. foram isoladas nas linhas de água da Holanda (5%) e da Alemanha (7%). Coliformes não fecais foram isolados em 57% das amostras totais obtidas das linhas de água e em 23% das amostras de biofilmes, não sendo detectada Escherichia coli em nenhuma das amostras. Mycobacterium spp. foram freqüentemente isolados em amostras das linhas de água da Dinamarca (53%), da Grécia (86%), da Holanda (15%), da Irlanda (20%) e da Espanha (15%); nas amostras de biofilmes da Dinamarca (67%), da Grécia (45%), da Holanda (15%) e da Espanha (18%). Em 51% das amostras de água obtidas das fontes de abastecimentos dos equipos dos 7 países europeus estudados, foram observados níveis de contaminação bacteriana acima do recomendado pela ADA ( 200UFC/ml). Traços de sangue foram detectados em baixa freqüência em amostras obtidas na Grécia e na Irlanda, e sua presença serviu como indicativo de falha da válvula antiretração. Os resultados confirmaram que grande parte das unidades de água dos equipos odontológicos apresentou altos níveis de contaminação microbiana

46 32 independente do país, tipo de equipamento e fonte de água. O estudo enfatizou a necessidade de desenvolver mecanismos para redução da contaminação microbiana da água dos equipos, destacando o risco de infecção cruzada e aquisição de doenças durante o tratamento odontológico. SZYMANSKA et al. (2004) avaliaram a qualidade microbiológica da água dos reservatórios de equipos odontológicos de clínicas públicas, abastecidos com água destilada. Foram coletadas assepticamente, 19 amostras de água de reservatórios odontológicos, que alimentavam as turbinas de alta rotação, submetidas à detecção de Enterococcus spp., Legionella, coliformes e contagem do número total de bactérias, sendo esta última determinada pelo plaqueamento em Agar Yeast Extract pela técnica do pour plate, seguida da incubação a 37 C por 24 horas. A presença de Enterococcus spp. não foi observada em nenhuma das amostras. Em 12 das 19 amostras analisadas (63,1%), o número total de bactérias excedia os níveis aceitáveis em mais de 10 vezes. Apenas em 3 amostras (15,8%), a água foi considerada microbiologicamente limpa, e nas amostras remanescentes (21,1%), foram encontradas de 1,0 a 3,0UFC/ml. Observou-se crescimento de coliformes em 12 das 19 amostras analisadas, excedendo o limite permitido. Não foi observado crescimento de Legionella spp. Os resultados preliminares deste estudo sugeriram que a água dos reservatórios não atendia aos critérios microbiológicos exigidos para água potável, mas não representava riscos aos pacientes e aos profissionais de ser fonte de infecção de Legionella. Os reservatórios e suas linhas d água deveriam ser submetidos a protocolos de desinfecção eamonitoramento microbiológico rotineiro para garantir a qualidade da água utilizada durante o tratamento odontológico. PORTEUS, REDDING e JORGENSEN, (2004), investigaram a presença de micobactérias não tuberculíticas nas unidades de água de equipos odontológicos que estavam recebendo tratamento rotineiro com soluções desinfetantes. Amostras de 500 ml foram coletadas assepticamente das mangueiras das turbinas de alta rotação e dos ultra-sons, de um dos dois equipos do Hospital Dentistry Clinic, submetidas à técnica de membrana filtrante, sendo posteriormente plaqueadas em Middlebrook 7H11 Agar Medium, incubadas a 37 ºC com 8% de CO 2 durante 21 dias. Foram isoladas micobactérias não tuberculíticas em equipos tratados rotineiramente com solução desinfetante.

47 33 SZYMANSKA (2005) avaliou a contaminação da água de 25 equipos odontológicos de consultórios públicos da Polônia, por fungos. As amostras de água foram coletadas dos reservatórios individuais de cada equipo, abastecidos com água destilada, das turbinas de alta rotação e com auxílio de swab estéril, foram coletadas amostras das paredes das mangueiras que alimentavam as turbinas de alta rotação. As amostras foram plaqueadas em Malt Agar Medium, incubadas durante 8 dias, a 30 ºC nos 4 primeiros dias, e a 22 ºC, nos 4 últimos. Os resultados demonstraram a presença de fungos em 11 dos 25 equipos pesquisados. Nas amostras de água foram identificados: Aspergillus spp. do grupo Aspergillus glaucus, Sclerotium sclerotiorum, Candida albicans, C. curvata, e outras leveduras. Nas amostras obtidas com swab, a distribuição dos fungos foi semelhante a das águas dos reservatórios, entretanto, algumas espécies isoladas foram diferentes (Aspergillus amstelodami, Aspergillus fumigatus, Aspergillus spp. do grupo Aspergillus glaucus, Geotrichum candidum, Penicillium pusillum, P. turolense, Sclerotium sclerotiorum, Candida albicans, C. curvata, e outras leveduras). Nas amostras de águas expelidas pelas turbinas, foram isolados fungos em 17 dos 25 equipos, das espécies Citromyces spp., Aspergillus fumigatus, Aspergillus spp. do grupo Aspergillus glaucus, Geotrichum candidum, Penicillium aspergilliforme, Penicillium pusillum, P. turolense, Sclerotium sclerotiorum, Candida albicans, C. curvata, e outras leveduras. O número de UFC/ml para fungos nas amostras coletadas variou de 1,0 a 6,4x10 2 UFC/ml e as maiores contagens foram observadas nas amostras coletadas com swab nas mangueiras. As menores contagens foram obtidas nas amostras de água dos reservatórios, seguidas pelas amostras de água expelidas pela turbina. Segundo o autor, a microflora contaminante pode ser proveniente de dois diferentes locais: 1) da água de abastecimento público de modo direto, em casos onde está ligada diretamente ao equipo; ou de modo indireto, quando utilizada para preencher o reservatório individual; 2) através do refluxo de saliva dos pacientes para o interior das linhas d água.

48 PROPOSTAS DE BIOSSEGURANÇA PARA AS LINHAS D ÁGUA DOS EQUIPOS O termo infecção cruzada é usado para designar as infecções adquiridas de outras pessoas, pacientes ou profissionais de saúde, em qualquer sentido, em hospitais, consultórios e centros de urgência (GUIMARÃES JR., 2001). Nesse sentido, um efetivo controle de infecção é a base fundamental para que o serviço público de saúde ofertado seja considerado de qualidade (PANKHURST et al., 2003) A biossegurança nas práticas odontológicas é definida como um conjunto de medidas empregadas com objetivo de proteger a equipe odontológica e os pacientes em ambiente clínico. Esse conjunto de medidas preventivas engloba todos os princípios de controle de infecção, práticas ergonômicas e o controle de riscos físicos e químicos no exercício da profissão (COSTA; COSTA; MELO, 2000). O papel do Cirurgião-Dentista frente ao controle de doenças que podem ser transmitidas durante seu atendimento, tais como, infecções bacterianas, virais e fúngicas, acaba gerando discussões em torno de políticas públicas de saúde, que por sua vez, sustentam ações capazes de manter um ambiente saudável, melhorando o estado geral de saúde da população. Com este propósito, protocolos de biossegurança utilizados antes, durante e após atendimentos odontológicos, oferecidos pela rede privada e pelo SUS têm sido discutidos. Porém, segundo COSTA CARMO e DIAS COSTA (2001), apesar do enorme avanço técnico, científico e tecnológico, a infecção cruzada ainda representa um risco na prática médica e odontológica, sendo o controle da população microbiana uma tarefa complexa que envolve aspectos profissionais, clínicos, culturais, sócio-econômicos, étnicos, legais e políticos. A partir do estudo de BLAKE (1963) que reportou a presença de microrganismos nas águas dos reservatórios dos equipos que supriam as seringas tríplices e turbinas de alta rotação, pesquisadores buscaram formas de amenizar a contaminação microbiana da água do reservatório e das linhas d água que pudessem ser capazes de contribuir para a infecção cruzada nos consultórios odontológicos.

49 35 GROSS, DEVINE e CUTRIGHT (1976) propuseram expelir a água das turbinas de alta rotação (realizar flush ), durante 2 minutos, antes do atendimento de pacientes, e obtiveram redução da contaminação, porém a níveis não aceitáveis para água para consumo humano. Um levantamento publicado em 1978 pela ADA sugeriu que todos os instrumentos usados em contato direto com a cavidade bucal deveriam ser submetidos à esterilização química ou física. Nas turbinas de alta rotação, quando não fosse possível esterilizá-las, deveria ser realizada a desinfecção de suas partes externas com álcool 70%, por meio de fricção com gaze embebida, seguida de seu acionamento por 2 minutos, no intervalo entre pacientes, como forma de reduzir a acumulação microbiana na água a ser expelida na boca do paciente. A limpeza das tubulações de água com solução desinfetante contendo glutaraldeído e cloro foi sugerida como forma de controle microbiológico nas linhas d água dos equipos, além da realização de testes microbiológicos periódicos na água dos equipamentos para verificar a contaminação. Com a finalidade de verificar contaminação de equipos odontológicos por microrganismos bucais e a eficácia da válvula anti-retração como forma de prevenção ao refluxo de saliva, BAGGA et al. (1984) avaliaram equipos Customair V, modelo 420 (American Hospital Supply Corp.) equipados com a válvula para retração modelo WDV-2 (Clippard Instrument Co). Os resultados demonstraram que, no grupo controle, sem válvulas anti-retração, com o aumento da pressão, houve um pequeno aumento estatisticamente significante de retração de fluido na turbina. Não se observou qualquer interação significativa entre tempo de acionamento e quantidade de fluido aspirado neste grupo. Não houve aspiração de líquido nas turbinas equipadas com válvulas anti-retração, indicando sua eficiência na prevenção da contaminação da água de equipos, no caso de refluxo no sentido turbina-mangueira. Com o objetivo de reduzir a possibilidade de contaminação das linhas d água dos equipos pela água do reservatório, que mesmo isenta de microrganismos patogênicos pode conter pequeno número de bactérias suficiente para iniciar a formação de biofilme, MILLS, LAUDERDALE e MAYHEW (1986) propuseram o uso de água esterilizada nos reservatórios dos equipos como forma de reduzir da contaminação microbiana na água expelida pelas turbinas de alta rotação e seringas

50 36 tríplices. Os autores concluíram que apenas o uso de água esterilizada não foi suficiente para prover água de qualidade. Após comprovação de dois casos de pacientes infectados por Pseudomonas aeruginosa durante tratamento odontológico, a AMERICAN DENTAL ASSOCIATION (1988) demonstrou preocupação com práticas de controle de infecção cruzada em consultórios, analisando 168 modelos de equipos odontológicos quanto à presença de válvulas anti-retração. Constatou-se que apenas 36 modelos apresentavam tal válvula como item de série e 21 como item opcional. Por não ser possível precisar qual o grau de transmissão de infecção cruzada, por meio das turbinas, recomendou-se seu acionamento por alguns minutos, em um recipiente ou em pia, no início do atendimento e no intervalo entre pacientes. A recomendação número 47 da ADA exigia que os equipamentos odontológicos incorporassem medidas de prevenção as quais evitasse que a água em contato com a ponta da turbina retornasse às tubulações, prevenindo que a saliva fosse carreada para o interior das mangueiras. Juntamente a essa recomendação, as turbinas deveriam ser esterilizadas, promovendo uma prática significativa do controle de infecção cruzada. Nesse sentido, CRAWFORD e BRODERIUS (1988) analisaram a eficiência das válvulas anti-retração, realizando testes que incluíam: a) acionamento da turbina com sua cabeça submersa em solução corante simulando a saliva; b) acionamento da turbina em caldo contendo mais de 1x10 5 UFC/ml de Bacillus subtilis niger; c) atendimento a pacientes utilizando a turbina para realização de preparos cavitários. Em ambos os casos, as válvulas anti-retração foram efetivas evitando o carreamento de microrganismos no sentido turbina-linhas d água. O uso destas válvulas não substituía o processo de esterilização das turbinas. AJAGBE et al. (1989) testaram a eficácia de um sistema de desinfecção fria denominado de STS Sporicidian Turbonet System, à base de glutaraldeído-fenol, como método alternativo de desinfecção das turbinas de alta rotação, em situações nas quais a esterilização não é possível, comparando-o ao método de desinfecção com álcool 70%. Em ambos os métodos (álcool x STS), foram utilizados como contaminantes as formas vegetativas de Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris e, forma esporulada de Bacillus cereus. Os resultados obtidos revelaram que o método STS foi mais efetivo que o método utilizando álcool 70%, tanto para formas vegetativas quanto esporuladas. Após um minuto de exposição à solução fresca de

51 37 STS 1:16, houve um efeito desinfetante contra os microrganismos em questão, contudo a solução estocada por 15 dias após o preparo não inibiu o crescimento da forma esporulada. Baseado no argumento da impossibilidade de esterilização das turbinas, no intervalo entre pacientes devido ao intenso fluxo diário de pacientes no consultório odontológico e ao custo elevado das turbinas, HALKYARD (1990) propôs um sistema alternativo de desinfecção da turbina a frio denominado de Decident Disposable Disinfectant Sleeve, que consistia em uma bolsa plástica contendo uma solução pré-dosada de fenol sintético, que se mostrou eficiente contra vírus lipídicos e não-lipídicos e bactérias aeróbias e anaeróbias facultativas. O uso da bolsa não substituía o processo de esterilização por calor, mas auxiliava nas situações rotineiras, nas quais a esterilização não é realizada no intervalo entre pacientes. Com o objetivo de determinar se o flush de água das seringas tríplices poderia ser capaz de prover água potável, MAYO, OERTLING e ANDRIEU (1990) investigaram a qualidade da água, não esterilizada, distribuída através das seringas tríplices de equipos odontológicos. Foram coletadas amostras de água das seringas tríplices, de seis equipos em desuso por no mínimo 48 horas, abastecidos por água da rede municipal. Amostras de água estagnada nas mangueiras foram coletadas antes e após 6 minutos de flush de água e semeadas em PCA Plate Count Agar ou Agar Sangue, incubadas a 35 ºC por 48 horas, seguida da contagem total de microrganismos heterotróficos. O nível de coliformes totais foi estimado por meio da técnica de semeadura em tubos múltiplos (NMP/100ml). Foram removidos fragmentos das mangueiras das seringas tríplices, e observados através de MEV. Os resultados preliminares mostraram que o flush reduziu a contaminação inicial (1,0x10 7 UFC/ml) nas seis amostras estudadas, mas a níveis ainda não aceitáveis (1,3x10 4 UFC/ml). A contagem de coliformes totais em todas as amostras antes do flush foi menor que 2NMP/100ml e não foi alterada após o flush. A MEV em fragmentos das mangueiras das seringas tríplices revelou a presença de bactérias em filmes microbianos (biofilmes), em suas paredes, o que não foi evidenciado em mangueiras novas, sem uso. Concluiu-se que o flush de 6 minutos reduziu o nível de contaminação em apenas 2 das 6 amostras de água para níveis aceitáveis, segundo o padrão de potabilidade (<500UFC/ml). Os autores concluíram que a

52 38 esterilização por calor deve ser realizada sempre que possível, nas turbinas de alta rotação, seringas tríplices ou nas pontas das seringas tríplices. Em carta à revista americana JADA, LEWIS (1992) defendeu que a esterilização química era efetiva apenas se aplicada às partes externas e internas das turbinas de alta rotação e deveria ser precedida por lavagem com água e sabão, para a remoção de debridamentos orgânicos e de lubrificantes alojados nas partes internas, que normalmente podem impedir a ação dos desinfetantes, contribuindo para a manutenção de microrganismos viáveis. O autor relatou que a indústria deveria ser incentivada a produzir turbinas resistentes a várias esterilizações por calor úmido, pois neste método, todos os microrganismos são completamente destruídos. COTTONE e MOLINARI (1991) alertaram para a importância da prática rotineira de controle de infecção, pois todos os pacientes que buscam tratamento odontológico devem ser tratados como pacientes de risco. Alguns problemas sistêmicos do paciente, aliados ao tratamento odontológico, podem afetar negativamente a saúde, sendo de extrema importância cuidados com a esterilização das turbinas, uso de válvulas anti-retração e detecção na anamnese de possíveis patologias infecto-contagiosas. O óxido de etileno foi empregado na esterilização de turbinas de alta rotação como um método alternativo à esterilização pelo calor. Porém a efetividade de esterilização das partes internas das peças não foi completamente estabelecida e elucidada. PARKER e JOHNSON (1995) compararam a efetividade de esterilização das turbinas de alta rotação ao óxido de etileno e ao calor. Turbinas novas e turbinas utilizadas em procedimentos odontológicos (turbinas clínicas) foram contaminadas com Streptococcus mutans, e submetidas à esterilização por óxido de etileno ou por calor. Amostras de água, expelidas pelas turbinas, foram coletadas acionando-as em solução salina estéril. As amostras foram plaqueadas e as colônias bacterianas identificadas e contadas. Não houve crescimento de colônias nas amostras obtidas das turbinas novas e nas turbinas clínicas esterilizadas por calor, entretanto, foi observado crescimento de colônias bacterianas nas amostras de água obtidas das turbinas clínicas submetidas à esterilização por óxido de etileno. Os resultados sugeriram que o óxido de etileno poderia não ser efetivo para esterilizar as partes

53 39 internas das turbinas, que por sua vez, apresentam biofilmes capazes de contaminar a água aspergida. FANTINATO et al. (1995) avaliaram a ação antibacteriana do Calbenium, fabricado por Airel-França, produto desenvolvido especialmente para reservatórios de equipos odontológicos e que, quando adicionado à água na concentração 0,2%, prometia eliminar bactérias, fungos e vírus. Foram coletadas amostras de água de 10 equipos, antes do esgotamento total da água do reservatório através da seringa tríplice, e após preenchimento do reservatório com água destilada adicionada de Calbenium, na concentração de 2g/l. De cada equipo, após a primeira troca de água, foram coletadas amostras de água nos tempos de 30 e 60 minutos, no 1º, 7º, 14º e 28º dia. Os testes demonstraram que, no grupo controle, sem a utilização de Calbenium, o número de UFC/ml foi elevado (de 2,7x10 2 até 6,2x10 4 UFC/ml), entretanto, quando utilizado o produto, o número de bactérias foi reduzido a níveis satisfatórios, demonstrando a possibilidade de sua utilização em consultórios odontológicos. Preocupados com o problema da contaminação da água das turbinas, a AMERICAN DENTAL ASSOCIATION em 1996, recomendou que as turbinas de alta e baixa rotação deveriam ser preferencialmente esterilizadas no intervalo entre pacientes. As esterilizações por calor sob pressão (autoclave) e calor seco foram recomendadas como seguras, ao contrário da esterilização por óxido de etileno. A ADA sugeriu como procedimento adicional anterior da esterilização, o acionamento das turbinas durante 20 a 30 segundos para expelir a água estagnada nas partes internas. MATSUYAMA et al. (1997) testaram a eficácia do sistema de válvulas antiretração, AFCS Air Flushing Clean System, que evitava refluxo da saliva para as turbinas e conseqüentemente mangueiras, sob condições experimentais e clínicas. Na condição experimental, turbinas com e sem sistema AFCS, foram contaminadas com espécies de Staphylococcus aureus FDA209P e Streptococcus mutans ATCC25175, submetidas à desinfecção externa com gaze estéril, seguida de desinfecção com uso de gaze embebida em álcool etílico 70%. Amostras de água coletadas das turbinas foram diluídas em séries decimais e plaqueadas em Agar BHI e BHI adicionado de 5% de sangue de cavalo, incubadas por 48 horas a 37 ºC em aerobiose e anaerobiose respectivamente. Na condição clínica, foram atendidos 40

54 40 pacientes adultos, com cárie extensa nos molares, nos quais foram realizados preparos cavitários, para restaurações indiretas tipo inlays, utilizando turbinas com e sem válvulas anti-retração. Amostras de água das turbinas foram coletadas em três momentos: a) antes de iniciar o atendimento do paciente; b) ao final do preparo cavitário, após desinfecção com álcool 70% (p/v); c) após troca da turbina por outra autoclavada. As amostras de água obtidas foram diluídas, plaqueadas e inoculadas para crescimento e contagem das bactérias. Na condição experimental, foi relatada redução significativa no número de UFC/ml de S. aureus e S. mutans, daprimeira amostra (desinfecção apenas com gaze estéril) até a última (troca por turbina autoclavada), tanto em turbinas com e sem AFCS. Entretanto, em turbinas sem AFCS, foi observada a presença das mesmas bactérias em 24% das amostras de água expelida, mesmo após troca por turbina estéril, sugerindo a ocorrência de refluxo. Em turbinas com válvulas AFCS, houve redução no número UFC/ml nas amostras de água, em todas as situações, sugerindo mínima contaminação. Não foi observado crescimento bacteriano nas amostras de água obtidas após a troca da turbina, indicando ausência de refluxo e de contaminação nas mangueiras. Na condição clínica, não foram detectados microrganismos nas amostras de água provenientes de turbinas estéreis, antes de sua utilização para preparos cavitários. Entretanto, após seu uso, foram isolados Streptococcus alfa hemolíticos, Lactobacillus spp., Pseudomonas spp. e Candida albicans em amostras de água obtidas das turbinas sem AFCS, submetidas à desinfecção com álcool 70%. Não houve crescimento de microrganismos nas amostras de água obtidas de turbinas com válvula anti-retração. MAYO e BROWN (1999) avaliaram o efeito de filtros bacteriológicos instalados nas mangueiras de equipos odontológicos com 15 anos de uso, como forma de redução do número de bactérias heterotróficas na água expelida por seringas tríplices não autoclaváveis. No primeiro equipo, o filtro foi instalado na mangueira o mais próximo possível da unidade odontológica e, no segundo equipo, a instalação foi feita a aproximadamente 1,8 m da unidade. As amostras de água foram coletadas de seringas tríplices não autoclaváveis, com pontas estéreis, após acionamento de no mínimo 2 minutos, de acordo com o manual Standard Methods for the Analysis of Water and Wastewater, em tubos esterilizados contendo solução de tiossulfato de sódio. Duas amostras adicionais de água, sendo uma proveniente

55 41 de equipos sem filtro e outra da torneira de água fria da sala de preparo de materiais, foram coletadas para servir como controle. Alíquotas de 0,1 ml das amostras, foram semeadas em triplicata na superfície de Agar NWRI, incubadas durante quatro semanas em temperatura de 22 a 25 ºC, com leitura semanal e resultados expressos UFC/ml. Os resultados apontaram que o número de bactérias heterotróficas presente na amostra-controle, proveniente da torneira de água fria da sala de preparação de materiais, não apresentou aumento estatisticamente significativo da primeira para a quarta semana de leitura. A contagem de bactérias heterotróficas na água do equipo sem filtro apresentou um aumento significativo da primeira para a segunda semana, entretanto o mesmo não foi observado entre a 2ª, 3ª e 4ª semana. A contaminação das amostras-controle da água da torneira foi de aproximadamente 1,6x10 2 UFC/ml e da seringa tríplice do equipo sem filtro de 4,8x10 4 UFC/ml. A contagem de bactérias na amostra de água da seringa tríplice com filtro próximo ao equipo foi reduzida em 97%, (1,3x10 3 UFC/ml), se comparada ao equipo sem filtro. Nas amostras de água obtidas das seringas tríplices do equipo com filtro instalado a 1,8 m do equipo, a contagem de bactérias atingiu 1,0x10 5 UFC/ml, mais elevada que nos equipos sem filtro. Os pesquisadores concluíram que a colocação de filtros próximos ao equipo reduziam a contaminação da água das seringas tríplices, fato não observado quando estes eram colocados distantes. Entretanto, a água filtrada, isenta de microrganismos, poderia ser recontaminada quando passasse pelas seringas tríplices não autoclavadas. KIM, CEDERBERG e PUTTAIAH, (2000), realizaram um estudo piloto utilizando duas concentrações de solução de hipoclorito de sódio - NaClO (1,5 e 5,0ppm) como forma de controle de biofilmes em equipos odontológicos. Os reservatórios de dois equipos foram esvaziados, limpos e preenchidos com soluções de NaClO, 1,5 e 5,0ppm. As mangueiras foram acionadas, para que a solução percorresse todas as linhas d água. Os reservatórios foram então esvaziados, preenchidos com água esterilizada e amostras de água foram coletadas do reservatório, das seringas tríplices e da torneira, durante 5 dias de testes, plaqueadas em HPC segundo as recomendações do fabricante, e incubadas em aerobiose por 24 ºC durante 7 dias. Os resultados demonstraram que, após descontaminação das linhas d água, a água destilada colocada no reservatório foi considerada segura para uso nos pacientes, pois apresentou contagens de

56 42 microrganismos inferiores a 200UFC/ml, dentro dos valores permitidos pela ADA. Os autores não observaram diferenças estatisticamente significantes entre a técnica de descontaminação do equipo utilizando 1,5 e 5,0ppm de NaClO. PORTEOUS et al. (2003) avaliaram a eficácia do uso contínuo de dióxido de cloro, na desinfecção das linhas de água de equipos odontológicos. Foram utilizados três equipos para a realização dos testes e três equipos-controle, todos com reservatórios individuais de uma mesma clínica odontológica. As amostras foram coletadas de cinco diferentes linhas de água, sendo duas de alta rotação, duas de seringas tríplices (assistente e operador) e uma do ultra-som. Uma semana antes do início da pesquisa, foi realizado um flush de água de 2 minutos, no início do expediente de trabalho, e de 20 segundos no intervalo entre pacientes, sendo esvaziados os reservatórios no final do dia, segundo as recomendações da ADA e do CDC. Os equipos-controle continuaram com o tratamento flush diário, sem adicionar qualquer substância química. Os equipos-teste foram tratados de acordo com as recomendações do fabricante, que consistiam em preencher inicialmente os reservatórios com 100 ml de dióxido de cloro estável, percorrer a solução durante 30 segundos nas cinco linhas de água permanecendo em contato de um dia para o outro. No outro dia pela manhã, o reservatório foi removido, esvaziado e preenchido até sua capacidade máxima (750 ml), com água da torneira adicionada à solução 1:10 de dióxido de cloro, utilizada no decorrer do atendimento. As amostras foram coletadas uma vez por semana e durante 12 semanas consecutivas, após flush de 20 a 30 segundos, quando o equipo havia sido utilizado, ou flush de 2a3minutos, se em desuso. Os reservatórios dos equipos controle foram preenchidos com água da torneira, realizando a rotina de flush e, após isso, amostras foram coletadas assepticamente, semeadas em superfície do Agar R2A, incubadas por 7 dias a C, seguida da contagem expressa em UFC. Nos equipos-teste, a água adicionada de dióxido de cloro, usada no atendimento, foi retirada do reservatório, sendo este lavado e preenchido com água da torneira e recolocado ao equipo. Foram isoladas apenas bactérias aeróbias dos equipos-teste e controle durante 8 semanas, entretanto, na nona semana, a predominância de microrganismos nas amostras de um dos equipos teste mudou para um tipo de colônia fúngica, pequena, escura e brilhante, identificado pelo seqüenciamento do DNAr como Exophiala mesophila. Os autores concluíram que o tratamento contínuo das linhas d água com

57 43 produtos de limpeza pode alterar a natureza da microbiota e promover a proliferação de fungos, prsentes em pequeno número na água de abastecimento. MONTEBUGNOLI et al. (2004) avaliaram a eficácia dos procedimentos de desinfecção no intervalo entre pacientes, como forma de manter baixa a contagem de bactérias na água das mangueiras e controlar a formação de biofilmes. Foram selecionados para o estudo 6 equipos odontológicos, marca Castellini Logos, Bologna - Itália, que estavam em uso por mais de um ano. Esses equipos foram diretamente conectados à água de abastecimento e nenhum deles havia recebido qualquer tratamento para reduzir a contaminação bacteriana ou biofilmes. Durante a primeira semana, como forma de obter um resultado controle, nenhum equipamento recebeu tratamento para controle de biofilmes e, na segunda semana, foram realizados flush de 30 segundos com a água de abastecimento antes da realização de qualquer procedimento. Na terceira semana, um ciclo de desinfecção foi iniciado em cada equipo, antes das sessões de atendimento. Esse ciclo consistia em eliminar uma solução desinfetante (ácido peracético a 0,26%) no sistema de água, através um dispositivo automático, Autosteril e purificá-la. Cada equipo foi utilizado em 12 procedimentos odontológicos semanais, que requeriam o uso da turbina de alta rotação, totalizando 36 procedimentos. O número total de procedimentos realizados nas três semanas foi 216, 72 para cada etapa: a) controle; b) flush com água; c) desinfecção com o produto. As amostras de água foram coletadas das mangueiras das turbinas de alta rotação, no início e no final de cada procedimento, totalizando 432 amostras. Foram coletados, de cada unidade, 2,0 ml de água, plaqueadas em Agar R2A Difco, e incubadas a ºC por 7 dias, seguida da contagem do número de UFC/ml. Para avaliar a remoção de biofilmes foram utilizados nove equipos odontológicos marca Catellini Logos, sendo cinco novos e quatro em uso por 2, 3, 24 e 48 meses, todos supridos pela água de abastecimento público e usados rotineiramente para atendimento odontológico durante 30 dias. Suas mangueiras foram submetidas a repetidos ciclos de desinfecção com Ster4spray, por aproximadamente cinco ciclos/dia, seguindo os mesmos protocolos descritos acima. Fragmentos foram obtidos do início e do final das mangueiras das turbinas de alta rotação, sendo fixados e observados em MEV para quantificar os biofilmes quanto à extensão, densidade e número de bactérias viáveis. Nas 144 amostras avaliadas, foram observadas contagens bacterianas superiores à 200UFC/ml em

58 amostras do grupo controle, 142 amostras do grupo que recebeu flush de água e 12 amostras do grupo que recebeu desinfecção com o produto. As amostras obtidas no início dos procedimentos odontológicos apresentaram números de UFC, em log 10 de 4,39 a 66 no grupo controle, 3,73 a 0,65 no grupo que recebeu flush e 1,02 a 0,94 no grupo que recebeu desinfecção. Na análise para detecção de biofilmes, não foi observada a presença de biofilmes nos equipos novos, após 30 dias de uso rotineiro do desinfetante. Nos equipos com 24 anos de uso, o biofilme formado foi completamente removido, e observou-se um expressivo decréscimo no número de bactérias presentes nas amostras obtidas dos equipos antigos submetidos a 30 dias de repetições do ciclo de desinfecção com Ster4spray. WEIGHTMAN e LINES (2004) avaliaram as dificuldades na descontaminação de peças de mão e outros equipamentos intra-orais utilizados em hospitais. Segundo os autores, alguns equipamentos usados durante o atendimento odontológico, tais como agulhas, bandas, moldagens e borrachas de isolamentos são descartados após o uso, entretanto as turbinas de alta rotação, as peças de mão e as mangueiras que as conectam aos equipos são reutilizadas, necessitando de descontaminação, que se torna dificultada pela presença de reentrâncias, lumens estreitos, pequenas depressões e partes internas. Os autores relataram que as turbinas de alta rotação são sensíveis, impossibilitando sua imersão em ultra-sons, limitando sua pré-lavagem em pequenas máquinas para limpeza pré-esterilização. Recomendaram a lavagem das turbinas e a colocação de óleo lubrificante preferencialmente após a esterilização em autoclave, pois o mesmo dificultaria a penetração do calor. Para seringas tríplices, foi sugerido o uso de pontas descartáveis ou esterilizáveis e a descontaminação rotineira de seu corpo e partes internas com solução desinfetante de cloro a 100ppm, sendo o álcool etílico a 70% indicado, apenas quando a solução de cloro fosse incompatível com o equipamento. Segundo os autores, em hospitais, a necessidade de grande quantidade de materiais decorrente da alta demanda de pacientes, requer um estoque razoável, máquinas específicas para pré-lavagem e muitas vezes, devido ao alto custo dos equipamentos, as turbinas são apenas desinfetadas e não esterilizadas.

59 45 3 OBJETIVOS 3.1 GERAL A presente pesquisa teve por objetivo realizar uma avaliação microbiológica associada ao risco de infecção cruzada, da água expelida dos equipos odontológicos instalados na rede pública de saúde, utilizando como modelo o município de Araguaína TO. 3.2 ESPECÍFICOS Realizar a contagem do número de UFC/ml presente na água dos reservatórios dos equipos e na água expelida pelas seringas tríplices, turbinas de alta rotação e mangueiras das turbinas, utilizadas para tratamento odontológico. Detectar os microrganismos potencialmente patogênicos presentes nas águas dos equipos odontológicos instalados na rede pública de saúde. Avaliar os procedimentos de biossegurança e de controle de biofilmes realizados pelo Cirurgião-Dentista e pela Auxiliar de Consultório Dentário, na rotina de atendimento odontológico na rede pública de saúde de Araguaína - TO.

60 46 4 MATERIAIS E MÉTODOS 4.1 MATERIAIS Meios de Cultura Agar Mac Conkey, desidratado, do fabricante Biobrás, lote n , , com validade até 16/02/2007. Agar Nutriente, desidratado do fabricante Biobrás, lote n , com validade até 30/08/2009. Agar Sabouraud Glicosado, desidratado, do fabricante Britania Laboratórios, Buenos Aires, lote n 521, com validade até 05/2006. Água destilada Algodão hidrofóbico Balança eletrônica marca Bel Mark Engeneering Balão de vidro com fundo chato de ml Barbante Bastão de vidro Becker de 250 ml Bico de Bunsen Câmara de fluxo laminar Fita adesiva Gaze hidrófila Papel alumínio Papel tipo kraft Placas aquecedoras Placas de Petri de poliestireno 90x15 mm estéreis marca J. Prolab Proveta de Vidro Graduada (Base de Plástico) de 250 ml Proveta de Vidro Graduada (Base de Plástico) de 500 ml

61 Composição dos Meios de Cultura - Agar Mac Conkey Peptona de caseína... Peptona de carne... Peptona de gelatina... Sais biliares... Lactose... Cloreto de sódio... Vermelho neutro... Cristal violeta... Agar bacteriológico... Água destilada... 1,5 g 1,5 g 17 g 1,5 g 10 g 5 g 0,03 g 0,001 g 13,5 g 1000 ml -AgarNutriente Peptona de gelatina... Extrato de carne... Agar bacteriológico... Água destilada... 5 g 3 g 15 g 1000 ml - Agar Sabouraud Glicosado Pluripeptona... Glicose... Cloranfenicol... Agar bacteriológico... Água destilada g 40 g 0,05 g 15 g 1000 ml Reagentes e Soluções Cristal Violeta para Gram (Newprov; Lote 16576; validade: 03/2006) Fucsina básica para Gram (Newprov; Lote 16576; validade: 03/2006) Solução de cloreto de sódio 0,90% Solução de Lugol para Gram (Newprov; Lote 16576; validade: 03/2006) Soluçãodetiossulfatodesódioa10%

62 Coleta e Transporte das Amostras Álcool 70% Caixa térmica com gelo Fita adesiva Frasco âmbar esterilizado, com capacidade para 125 ml e com marcação externa de 20 ml contendo 0,02 ml de solução de tiossulfato a 10% Gaze hidrófila Pipeta esterilizada de 20 ml Planilha para anotação de dados Inoculação e Cultivo das Amostras Alça de vidro de Drigalski Álcool etílico a 96% Caneta para retroprojetor Equipamentos de proteção individual Estante para tubos de ensaio Estufa incubadora para B.O.D. (Q315D) marca QUIMIS Lamparina Pipetadevidroestérilde1,0ml Pipetadevidroestérilde5,0ml Pipetador tipo PiPump pra pipeta de 1,0 ml marca BOECO, Alemanha Pipetador tipo PiPump pra pipeta de 5,0 ml marca BOECO, Alemanha Placas de Petri contendo os meios de cultura Solução de cloreto de sódio a 90% Tubos de ensaio 16x15 mm

63 Coloração de Gram e Análise das Lâminas Alça de platina Álcool-acetona Bico de Bunsen Caixa para armazenamento de lâminas Equipamentos de proteção individual Fósforo Lâminadevidro Microscópio óptico marca Nikon Óleo de imersão Planilha para anotações Soluções para coloração de Gram (marca Newprov, lote , validade até 03/06) Suporte de pia para coloração de Gram Equipamentos Autoclave vertical marca Bio Eng., modelo A75, 400W Balança eletrônica analítica de precisão, marca Bel Mark Engeneering Câmara de Fluxo Laminar Trox Technik, marca Trox do Brasil, série 1729 Contador de Colônias CP-600, Phoenix Equipamentos Científicos Destilador de água marca QUIMIS Estufa incubadora para B.O.D. (Q.315D) marca QUIMIS Estufa para secagem de material marca Nevoni Microscópio binocular, marca Nikon phmetro marca QUIMIS Refrigerador Elegance RC 26 marca Continental

64 Questionário Foi utilizado na pesquisa um questionário estruturado fechado contendo 13 perguntas sobre práticas rotineiras de biossegurança utilizadas nos consultórios odontológicos da rede pública de saúde de Araguaína TO (apêndice 2). 4.2 MÉTODOS Preparo dos Meios de Cultura Seguindo as recomendações do fabricante, em balança eletrônica (Bel Mark Engeneering), foram pesadas alíquotas de cada um dos meios desidratados e transferidas para balão de fundo chato contendo água destilada. Para dissolver completamente o meio desidratado, o balão de vidro foi aquecido, em placas aquecedoras com agitação freqüente, vedado com algodão hidrofóbico revestido com gaze (boneca ou bucha), protegido com papel para esterilização tipo kraft, e esterilizado em autoclave vertical (Bio Eng, modelo A75) a 121 ºC por 15 minutos. Após resfriamento natural até a temperatura média de 50 ºC, aproximadamente 20 ml do meio foram vertidos em placas de Petri lisas, estéreis, descartáveis, de poliestireno, 90x15 mm. (J. Prolab), em ambiente de câmara de fluxo laminar (Trox Technik, Trox do Brasil) Controle de segurança da esterilidade dos meios de cultura Placas controle contendo apenas Agar Nutriente e Agar Mac Conkey foram incubadas em estufa bacteriológica (B.O.D) a 37 C por 48 horas, e placas contendo apenas Agar Sabouraud foram incubadas a 28 C (B.O.D) durante 7 dias, para verificar a esterilidade dos meios preparados. As demais placas foram lacradas, e guardadas invertidas em refrigerador até a data da inoculação, em prazo não superior a 15 dias.

65 Preparo de Reagentes e Soluções Solução de tiossulfato de sódio a 10% Em balança analítica eletrônica (Bel Mark Engeneering) foram pesados 15,6961g de tiossulfato de sódio P.A-A.C.S (Na 2 S 2 O 3.5H 2 O, P.M 248,19; Synth Laboratórios) colocados em um Becker e adicionados 20 ml de água destilada. Em seguida, foi realizada a solubilização com auxílio de bastão de vidro e a transferência da solução para um balão volumétrico de 100 ml, no qual o volume foi completado. Alíquotas de 1,0 ml foram distribuídas em frascos de vidro âmbar de boca larga, vedados com algodão revestido com gaze e protegidos com papel tipo kraft Periodicidade e Coleta das Amostras As amostras de água deste estudo foram coletadas de 14 equipos instalados em consultórios odontológicos de 14 postos de saúde com Equipe de Saúde Bucal, escolhidos aleatoriamente, após permissão concedida por meio de ofício da Secretaria de Saúde de Araguaína, datado de 16/12/2004 (apêndice 1), totalizando 42 coletas. Os nomes dos postos de saúde nos quais estavam instalados os equipos foram mantidos em sigilo, e os equipos foram numerados de 1a14. As amostras de água foram coletadas das linhas d água de cada equipo (apêndice 4, fig. 1), quinzenalmente, em dias e horários aleatórios, no intervalo entre pacientes, dos seguintes pontos, nesta seqüência: 1) spray das turbinas de alta rotação (apêndice 4, figs. 4 e 7); 2) mangueiras das turbinas de alta rotação após sua desconexão (apêndice 4, fig. 6); 3) seringas tríplices (apêndice 4, fig. 5 a, b, c); 4) reservatório de água do equipo (apêndice 4, fig. 3). De cada consultório foram coletadas 12 amostras de água, de aproximadamente 20 ml cada, em frasco âmbar de boca larga esterilizado, com marcas externas de 20 ml, e capacidade para 100 ml, contendo 0,02 ml de solução de tiossulfato de sódio a 10%, totalizando 168 amostras. Para coleta das amostras deste experimento, utilizou-se o método de desinfecção utilizando gaze embebida com álcool etílico 70% (p/v) através da fricção

66 52 rápida, como protocolo de desinfecção anterior às coletas, nas turbinas de alta rotação, seringas tríplices e encaixes das mangueiras Coleta das amostras do spray das turbinas de alta rotação e mangueiras No intervalo entre pacientes, a turbina de alta rotação de cada consultório foi submetida ao protocolo de desinfecção como descrito acima e acionada no frasco coletor estéril, contendo 0,02 ml de solução de tiossulfato de sódio a 10%, tendo o cuidado de não encostar sua cabeça nas bordas do frasco, coletando aproximadamente 20 ml do spray de água. Não foram realizados procedimentos de flush nas turbinas de alta rotação, linhas d água e seringas tríplices, antes da coleta. Após coleta da amostra de água da turbina, a mesma foi desconectada para coleta da amostra de água da mangueira. O encaixe da mangueira foi desinfetado, a boca do frasco coletor foi posicionada próxima à saída de água da mangueira e o equipamento foi novamente acionado para o fluxo de água ocorrer, até atingir aproximadamente 20 ml no frasco Coleta das amostras das seringas tríplices As amostras de água da seringa tríplice de cada equipo, foram coletadas após desinfecção do seu corpo e extremidade com álcool etílico 70% (p/v), acionando apenas o botão de água próximo à boca do frasco coletor contendo 0,02 ml de solução de tiossulfato de sódio a 10%, tendo o cuidado de não encostar a extremidade da seringa na boca do frasco coletor Coleta das amostras do reservatório A coleta de amostra de água do reservatório tipo garrafa foi realizada após desconectar a garrafa tipo pet do equipo e com auxílio de uma pipeta esterilizada, 20 ml foram transferidos para o frasco de coleta contendo 0,02 ml de solução de tiossulfato de sódio a 10%.

67 53 Todos os frascos foram fechados imediatamente após a coleta, e identificados com fitas adesivas com o número do posto de saúde, hora e ponto de coleta Transporte das Amostras As amostras coletadas foram acondicionadas em caixa térmica contendo gelo e transportadas para o Laboratório de Microbiologia do ITPAC - Instituto Tocantinense Presidente Antonio Carlos, em Araguaína - TO, conveniado com o Laboratório de Microbiologia e Saúde Pública da Universidade Federal do Tocantins, Campus de Porto Nacional - TO, para serem processadas em prazo não superior a 4 horas após coleta Inoculação e Cultivo das Amostras Todo o experimento foi realizado em câmara de fluxo laminar ( Trox Technik, série 1729, Trox do Brasil). As amostras de água foram homogeneizadas e submetidas a diluições decimais seriadas, em solução salina estéril (0,90%), até a ordem de A semeadura nas placas de Petri foi realizada retirando-se alíquotas de 0,1 ml das diluições 10-1 e10-3 e espalhando-as delicadamente, na superfície dos meios, com auxílio de uma alça de Drigalski, pela técnica do spread plate. A cada amostra, a alça foi flambada com álcool em chama de lamparina, para evitar contaminação. Alíquotas de 0,1 ml de solução salina estéril utilizada para realizar as diluições foram plaqueadas nos três meios de cultura, em cada coleta, como controle, identificadas e incubadas com as demais placas. As amostras semeadas em placas contendo Agar Nutriente e Agar Mac Conkey foram incubadas invertidas em estufa bacteriológica (B.O.D. Q315D) a 37 C, por 48 horas e as placas contendo Agar Sabouraud foram incubadas invertidas, em estufa (B.O.D. Q315D) a 28 C durante 7 dias. Após incubação, as placas de Agar Nutriente e Agar Mac Conkey foram submetidas à contagem auxílio de um contador de colônias (CP-600, Phoenix equipamentos Científicos), e os resultados expressos em UFC/ml, foram anotados

68 54 em fichas. As placas contendo Agar Sabouraud foram submetidas à leitura e consideradas positivas ou negativas para crescimento de fungos filamentosos e leveduras Coloração de Gram e Análise das Lâminas Nas placas de Agar Nutriente e Agar Mac Conkey que apresentaram crescimento bacteriano, as colônias foram fixadas em lâminas para a coloração de Gram e identificação bacteriana. A técnica utilizada para coloração de Gram consistiu em pingar uma gota de água destilada sobre uma lâmina nova de vidro 26 x 76 mm e com uma alça de níquel cromo (3 mm de diâmetro interno), espalhar o material a ser corado até se obter um esfregaço de forma uniforme e fina. A lâmina foi fixada ao calor através da passagem lenta na chama do bico de Bunsen, até secar completamente o esfregaço. A lâmina foi coberta com solução de cristal violeta que permaneceu durante 1 minuto acrescida de lugol por mais 1 minuto. Para remover os corantes, foi gotejado álcool acetona sobre a lâmina e em seguida, lavada suavemente com água corrente. Após este procedimento, a lâmina foi coberta com safranina ou fucsina, aguardado 30 segundos, lavada com água corrente e secada ao ar. Cada lâmina foi identificada com numeração correspondente à utilizada na planilha de coletas, para análise posterior em microscopia óptica Metodologia de Aplicação do Questionário Para avaliar as práticas rotineiras de biossegurança utilizadas nos consultórios odontológicos públicos instalados nos postos de saúde de Araguaína - TO, aplicou-se um questionário com 13 perguntas objetivas aos CD - Cirurgiões- Dentistas e às ACD - Auxiliares de Consultório Dentário, pertencentes às Equipes de Saúde Bucal. Foram aplicados 28 questionários (apêndice 2), 14 para os CD e 14 para as ACD, no primeiro dia de coleta em cada posto de saúde.

69 Métodos Estatísticos Para comparar dados não-vinculados empregou-se o teste U, não paramétrico de Mann-Whitney, a 5% de probabilidade. As comparações foram do nível de contaminação de microrganismos em amostras de água plaqueadas em Agar Nutriente, descritos a seguir: Reservatórios x mangueiras com turbinas desacopladas (teste U de Mann-Whitney ); Reservatórios x spray da turbina de alta rotação (teste U de Mann- Whitney ); Reservatórios x seringas tríplices (teste U de Mann-Whitney ); Mangueiras com turbinas desacopladas x seringas tríplices (teste U de Mann-Whitney ); Mangueiras com turbinas desacopladas x spray das turbinas de alta rotação (teste U de Mann-Whitney ); Tríplice x spray das turbinas de alta rotação (teste U de Mann- Whitney ); Para verificar diferença estatisticamente significante entre presença e ausência de fungos e/ou leveduras nas amostras plaqueadas em Agar Sabouraud, utilizou-se o Teste de Sinal, a 5% de probabilidade.

70 56 5 RESULTADOS Os resultados serão apresentados nas tabelas 1-4 e gráficos 1-2 TABELA 1 MÉDIA DA CONTAMINAÇÃO MICROBIANA EM UFC/ML DAS 42 AMOSTRAS DE ÁGUA COLETADAS DE SEGUINTES PONTOS DE COLETA: DO RESERVATÓRIO, SPRAY DA TURBINA DE ALTA ROTAÇÃO, MANGUEIRAS COM TURBINAS DE ALTA ROTAÇÃO DESACOPLADAS E SERINGAS TRÍPLICES, SEMEADAS EM AGAR NUTRIENTE EQUIPOS RESERVATÓRIO MANGUEIRA TURBINA TRÍPLICE , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,67 466, , , , , , , , , ,67 TOTAL , , , ,67 NOTAS: Médias em UFC/ml, Unidades Formadoras de Colônia por mililitro de água. Valor de Z tabelado (Ztab)= 1,96. Sinal convencional utilizado: - Dado numérico igual a zero, não resultante de arredondamento.

71 57 TABELA 2 CONTAGEM DE UNIDADES FORMADORAS DE COLÔNIA NAS AMOSTRAS DE ÁGUAS OBTIDAS DOS EQUIPOS ODONTOLÓGICOS, NOS SEGUINTES PONTOS: RESERVATÓRIO, TURBINAS DE ALTA ROTAÇÃO, MANGUEIRAS DAS TURBINAS E SERINGAS TRÍPLICES, SEMEADAS EM AGAR NUTRIENTE EQUIPOS Reservatório Coleta Coleta Coleta MÉDIA ,67 333, Turbina Coleta Coleta Coleta MÉDIA , , , Mangueira Coleta Coleta Coleta MÉDIA 3.433, , , ,33 Tríplice Coleta Coleta Coleta MÉDIA , , ,33 EQUIPOS Reservatório Coleta Coleta Coleta MÉDIA , ,33 Turbina Coleta Coleta Coleta MÉDIA ,33 466, , , , Mangueira Coleta Coleta Coleta MÉDIA 1.433, ,33 66, , , ,67 Tríplice Coleta Coleta Coleta MÉDIA , , , ,67 NOTAS: Médias em UFC/ml, Unidades Formadoras de Colônia por mililitro de água. Sinal convencional utilizado: - Dado numérico igual a zero, não resultante de arredondamento.

72 58 TABELA 3 CONTAMINAÇÃO DAS ÁGUAS DE EQUIPOS ODONTOLÓGICOS POR FUNGOS E/OU LEVEDURAS, COLETADAS DO RESERVATÓRIO DO EQUIPO, TURBINAS DE ALTA ROTAÇÃO, MANGUEIRAS DAS TURBINAS, SERINGAS TRÍPLICES, SEMEADAS EM AGAR SABOURAUD EQUIPOS Reservatório Coleta 1 F 0 F F F F 0 F 0 0 L L F F Coleta F F 0 F 0 0 F 0 L L F/L 0 Coleta F 0 0 L 0 0 F/L F/L F/L L 0 F Turbina Coleta 1 F F F F F F F F/L F F L L L F Coleta 2 L 0 F F 0 F L L 0 L L L F/L 0 Coleta 3 F/L 0 F F/L L F/L L L F/L L F/L L L F Mangueira Coleta 1 F F F F F F F F 0 0 L L L F Coleta 2 F 0 F F 0 F L L L L L L L 0 Coleta 3 F/L 0 F F/L L L L L L F/L L L L F Tríplice Coleta 1 F F 0 F F F F F L 0 F Coleta F 0 0 F 0 L L 0 L L L 0 Coleta 3 F/L 0 F 0 L L L L L 0 L L L F NOTAS: F: Presença apenas de fungo(s) filamentoso(s); L: Apenas presença de leveduras; F/L: Presença de fungo(s) filamentoso(s) e levedura(s); 0: Ausência de crescimento de F, L ou F/L TABELA 4 NÚMERO DE UNIDADES FORMADORAS DE COLÔNIAS DE MICRORGANISMOS PRESENTES NAS AMOSTRAS DE ÁGUA OBTIDAS DE EQUIPOS ODONTOLÓGICOS, DOS SEGUINTES PONTOS DE COLETA: RESERVATÓRIO, TURBINAS DE ALTA ROTAÇÃO, MANGUEIRAS DAS TURBINAS, SERINGAS TRÍPLICES, SEMEADAS EM AGAR MAC CONKEY EQUIPOS Reservatório Coleta Coleta Coleta MÉDIA , Turbina Coleta Coleta Coleta MÉDIA 266, , , Mangueira Coleta Coleta Coleta MÉDIA , , Tríplice Coleta Coleta Coleta MÉDIA , , NOTAS: Médias em UFC/ml, Unidades Formadoras de Colônia por mililitro de água. Sinal convencional utilizado: - Dado numérico igual a zero, não resultante de arredondamento.

73 59 GRÁFICO 1 - PERCENTUAL DE OCORRÊNCIA DE MICRORGANISMOS NAS AMOSTRAS DE ÁGUA OBTIDAS DOS EQUIPOS ODONTOLÓGICOS, PLAQUEADAS EM AGAR NUTRIENTE Ocorrência em % bacilos G- bacilos G+ cocos G+ diplococos estafilococos estreptobacilos G+ Microrganismos estreptococos levedura % no reservatório % na turbina % na mangueira % na tríplice

74 60 GRÁFICO 2 - PERCENTUAL DE OCORRÊNCIA DE MICRORGANISMOS NAS AMOSTRAS DE ÁGUA OBTIDAS DOS EQUIPOS ODONTOLÓGICOS, PLAQUEADAS EM AGAR MAC CONKEY Ocorrência em % bacilos G- bacilos G+ cocos G+ diplococos estafilococos estreptobacilos G+ Tipo de microrganismo estreptococos levedura Reservatório Turbina Mangueira Tríplice

75 61 6 DISCUSSÃO O Município de Araguaína - TO apresenta 18 Postos de Saúde distribuídos por bairros, com 23 Equipes de Saúde da Família, nos quais estão instalados 19 consultórios odontológicos, com 17 Equipes de Saúde Bucal e um Centro de Especialidades Odontológicas dispondo de atendimento de urgência 24 horas com 4 consultórios. A Prefeitura Municipal está ampliando gradativamente a oferta de atendimento odontológico, e preocupada com o controle de infecção cruzada, a Secretaria Municipal de Saúde em parceria com a Vigilância Sanitária Estadual tem realizado um monitoramento constante nas instalações dos consultórios. Infelizmente, o controle de infecção cruzada nos consultórios da rede pública de saúde fica a critério de cada Cirurgião-Dentista e inexistem programas de capacitação sobre normas de biossegurança e monitoramento da qualidade da água utilizada nos equipos. Conseqüentemente, em cada consultório são tomadas diferentes medidas de controle de infecção e apenas alguns profissionais se preocupam com o controle de biofilmes nas águas dos equipos. Sabe-se que o atendimento odontológico na rede pública de saúde é marcado por um elevado número de atendimentos por dia, incluindo procedimentos que envolvem contato direto com sangue e saliva. Embora a odontologia apresente na atualidade, equipamentos e técnicas avançadas em todas as especialidades, a turbina de alta rotação e seringa tríplice, equipamentos que utilizam a água durante seu funcionamento ainda são imprescindíveis durante a maioria dos atendimentos odontológicos. O levantamento sobre as práticas de biossegurança realizadas pela Equipe de Saúde Bucal, associado ao estudo da qualidade de água aspergida nos pacientes durante o atendimento odontológico, permite conhecer a realidade local, diagnosticar possíveis falhas nos protocolos e processos de atendimento e instituir normas e formas mais eficazes de controle da infecção cruzada, dentro da realidade dos serviços públicos de saúde. A água utilizada para suprir tais equipamentos pode estar armazenada em reservatórios independentes de plástico, metal ou vidro, localizados no chão ou acoplados no equipo (LINGER et al., 2001; KETTERING et al., 2002), ou vir

76 62 diretamente da água de abastecimento público (COBB et al., 2002; MONTEBUGNOLI e DOLCI, 2002). Dentre os tipos de reservatórios, os individuais, tipo garrafa pet de 500 ml, acoplados ao equipo são os mais utilizados atualmente (LINGER et al., 2001; KETTERING et al., 2002), por serem passíveis de remoção para limpeza, apresentarem facilidade de manuseio e permitirem a utilização de água esterilizada e/ou adicionada de solução desinfetante. A água neste tipo de reservatório pode ser trocada diariamente, diminuindo a possibilidade e o período de estagnação, contribuindo para a redução da formação de biofilmes. Após ser colocada no reservatório, a água percorre uma mangueira flexível, fina e longa até ser expelida na boca do paciente pela turbina de alta rotação e/ou seringa tríplice (SMITH et al., 1999; MILLS e KARPAY, 2002; WIRTHLIN; MARSHALL e ROWLAND, 2003). O potencial de infecção cruzada por meio das turbinas de alta rotação foi discutido inicialmente na década de 60 por BLAKE (1963), que reportou a presença de um grande número de bactérias nos reservatórios de água que supriam as turbinas de alta rotação e nas seringas tríplices. Desde então, a qualidade da água utilizada nos equipos odontológicos ainda é um problema a ser solucionado. Vários aspectos devem ser analisados quando a qualidade da água utilizada dos equipos é avaliada, entre eles: tipo de equipo odontológico; a fonte de água utilizada para preencher o reservatório; os cuidados com a limpeza e descontaminação do reservatório; o tipo de turbina de alta rotação; a esterilização e desinfecção das turbinas e seringas tríplices; o protocolo de biossegurança adotado pela Equipe de Saúde Bucal durante o atendimento odontológico, entre outros. Na presente pesquisa, todos os equipos, objetos de estudos nos postos de saúde, dos quais foram coletadas amostras de água, apresentavam reservatório tipo garrafa pet que eram abastecidos com água da torneira, geralmente presente dentro do próprio consultório, sem ferver, filtrar ou adicionar qualquer substância química, segundo relato dos entrevistados no questionário (apêndice 3, tab. 1). Quando analisado os questionários no item sobre a periodicidade de troca da água do reservatório (apêndice 3, tab. 6), 57,14% dos CD responderam que trocavam a água do reservatório quando acabava, 7,15% que realizavam troca diária da água e 35,71% não sabiam quando a troca da água era realizada, pois não era

77 63 feita por eles. Quando analisadas as respostas das ACD, 50% das entrevistadas responderam que efetuavam a troca diariamente no início do expediente e 50% apenas quando acabava. Pode-se perceber, através das respostas que o procedimento de troca da água do reservatório é geralmente, responsabilidade da ACD. De acordo com a AMERICAN DENTAL ASSOCIATION (2003), o nível de contaminação microbiana das águas dos equipos odontológicos não deveria exceder 500UFC/ml e preferencialmente deveria atingir até 200UFC/ml. Entretanto há relatos de contagens de microrganismos de UFC/ml (WILLIAMS et al., 1994) e de 0UFC/ml a UFC/ml (SOUZA-GUGELMIN et al., 2003). No presente estudo, as médias de contaminação microbiana das águas dos reservatórios dos equipos (tab. 1) variaram de 0UFC/ml a UFC/ml. Os reservatórios dos equipos odontológicos de numeração 5, 8, 10 e 13 estavam isentos de contaminação em todas as coletas e a maior média, UFC/ml, foi observada no equipo 12. Ao comparar as médias de contaminação da água do reservatório plaqueadas em Agar Nutriente (tab. 1), observa-se que das 14 médias, 14,29%, apresentaram contaminação por microrganismos abaixo de 200UFC/ml, 57,14%, acima deste valor e 28,57% estavam isentas de contaminação, resultados semelhantes aos encontrados por AGUIAR e PINHEIRO (1999), LINGER et al. (2001). Ao analisar os dados da tabela 4, verifica-se que, com exceção de duas amostras de água do reservatório coletadas no equipo 12, todas as demais plaqueadas em Agar Mac Conkey não apresentaram crescimento bacteriano. Nas duas amostras com crescimento bacteriano, as contagens observadas foram de e UFC/ml e identificou-se através do teste presuntivo de Gram a presença de cocos Gram-positivos. A presença de microrganismos nas águas dos reservatórios pode ser decorrente do uso da água de abastecimento público, pois segundo WALKER e MARSH (2004), apesar dos padrões de potabilidade para água de consumo humano exigirem que a água do sistema de abastecimento público seja isenta de microrganismos patogênicos, ela não é estéril.

78 64 Mesmo em pequena quantidade, alguns microrganismos suspensos na água dos reservatórios podem se aderir a irregularidades microscópicas das superfícies internas das tubulações condutoras de água nos equipamentos odontológicos, e, se encontrarem condições favoráveis (mangueiras com água estagnada, temperatura propícia), se fixar às partes internas das linhas d água, se multiplicar e iniciar a formação de biofilmes (MAYO; OERTLING; ANDRIEU, 1990; WHITEHOUSE et al., 1991; SMITH et al., 1999; WIRTHLIN et al., 2003; WALKER, MARSH, 2004). No questionário quando perguntado sobre a retirada do reservatório de água do equipo para limpeza periódica com água e sabão (apêndice 3, graf. 3), verificouse que 28,57% das ACD relataram que executavam este procedimento todos os dias; 28,57% uma vez por semana; 21,43% uma vez por mês; 21,43% não tinham este hábito e não sabiam se era necessário realizá-lo. Dos CD entrevistados, 71,43% relataram que a responsável por executar este procedimento era a ACD e que, portanto, eles não sabiam informar se isto ocorria ou não. A falta de limpeza periódica da garrafa pet, reservatório de água do equipo, pode contribuir para que bactérias se multipliquem no remanescente de água que fica parado na garrafa, principalmente após longos períodos de desuso (finais de semana), e quando acionada a turbina e seringas tríplices, tais microrganismos podem ser expelidos no paciente através do spray de água. Percebeu-se que a adição de soluções desinfetantes não faz parte da rotina de biossegurança nos consultórios odontológicos dos postos de saúde de Araguaína - TO, pois todos os CD e ACD entrevistados relataram não adicionar qualquer substância à água dos reservatórios (apêndice 3, tab. 10). A ausência de limpeza e descontaminação periódica podem propiciar a instalação de biofilmes, que quando maduros, formam um ecossistema nas mangueiras, resistente a soluções químicas desinfetantes (SZYMANSKA, 2003). Na presente pesquisa, foi diagnosticada a ausência de ações para controle e redução de biofilmes nas linhas d água dos equipos, e o intenso fluxo de pacientes atendidos diariamente, aliada a possibilidade de haver refluxo nas turbinas de alta rotação, podem contribuir para que se estabeleça biofilme no interior das mangueiras, possibilitando a infecção cruzada através da água aspergida pelas turbinas e seringas tríplices.

79 65 A adoção de medidas de limpeza e descontaminação dos reservatórios dos equipos poderia auxiliar na redução do número de bactérias presentes na água, conforme achados de FANTINATO et al. (1995), KIM, CEDERBERG e PUTTAIAH (2000), MONTEBUGNOLI e DOLCI (2002) e MONTEBUGNOLI et al. (2004). Apenas o uso de água esterilizada poderia não ser suficiente para prover água de qualidade aos pacientes, segundo MILLS, LAUDERDALE e MAYHEW (1986), entretanto evitaria que as turbinas de alta rotação e seringas tríplices recebessem bactérias viáveis do reservatório e mangueiras para iniciar a formação de biofilmes, em equipos descontaminados (MARTENS, 1992). Ao se analisar o nível de contaminação microbiana nas médias das amostras obtidas das mangueiras das turbinas de alta rotação, plaqueadas em Agar Nutriente, (tab. 1) percebe-se que 92,86% excederam a contagem de 200UFC/ml e apenas 7,14% estavam abaixo deste valor. As médias variaram de 66,67UFC/ml (equipo 10) até UFC/ml (equipo12). Contagens de a 5.000UFC/ml nas médias foram freqüentes. De acordo com a tabela 4, foram observadas médias de contagens de 683,33UFC/ml no equipo 8, 4.766,66 UFC/ml no equipo 11 e UFC/ml no equipo 12, nas amostras de água das mangueiras com turbinas desacopladas, plaqueadas em Agar Mac Conkey, com presença de estafilococos (50%), cocos Gram-positivos (25%) e bacilos Gram-negativos (25%) (graf. 2). Os níveis de contaminação bacteriana, verificados nas amostras de água da mangueira nesta pesquisa, estão de acordo com os achados de PREVOST et al. (1995) que relataram contagens de 500 a UFC/ml. Contagens de microrganismos superiores a UFC/ml, foram relatadas por WILLIAMS, BAER e KELLEY (1995). Analisando estatisticamente os dados da tabela 1 com o teste U de Mann- Whitney, observou-se diferença estatisticamente significativa entre os níveis de contaminação das águas dos reservatórios quando comparados ao das águas das mangueiras das turbinas de alta rotação com turbinas desacopladas, nesta última foram observados maiores níveis de contaminação. Das amostras de água obtidas do spray das turbinas de alta rotação, plaqueadas em Agar Nutriente, de acordo com dados apresentados na tabela 2, 100% estavam contaminadas por microrganismos. Foram observadas médias

80 66 variando desde 466,67UFC/ml (equipo 10), a UFC/ml (equipo12). Médias acima de UFC/ml foram freqüentes, sendo estes valores muito além dos permitidos pela ADA. O nível de contaminação na água das turbinas neste estudo foi similar aos verificados por ABEL et al. (1971), WATANABE (2003), SZYMANSKA et al. (2004). Em Agar Mac Conkey, (tab. 4) observou-se crescimento positivo para bactérias nas amostras obtidas da água do spray de alta rotação dos equipos 1, 8 e 12, com médias de 266,66UFC/ml, 66,66UFC/ml e ,33UFC/ml respectivamente, com presença de bacilos Gram-positivos, bacilos Gram-negativos, leveduras, cocos Gram-positivos, estafilococos e estreptococos em igual proporção (graf. 2). Esta alta contaminação microbiana na água expelida pelas turbinas pode ser explicada pelos dados obtidos através do questionário aplicado (apêndice 3, tab. 2) no qual 100% dos entrevistados relataram a existência de uma única turbina de alta rotação no consultório, que não é esterilizada rotineiramente em autoclave. Esta turbina, usada em todos os procedimentos, tem contato direto com sangue e/ou salivaeésubmetidaapenas a desinfecção química com álcool 70% (p/v) no início do atendimento e intervalo entre pacientes (apêndice 3, tab. 5). Os motivos apontados pelos entrevistados sobre a não esterilização das turbinas de alta rotação, principalmente no intervalo entre pacientes foram em 64,28% dos casos, devido à falta de tempo disponível para esterilizar as turbinas e em 35,72% dos casos devido à falta de autoclave disponível (apêndice 3, tab. 7). Quando questionados sobre a desinfecção das turbinas (apêndice 3, tab. 3), 78,57% dos entrevistados responderam que a realizam em todos os intervalos entre pacientes e 21,43% que realizam somente às vezes. Quando havia desinfecção (apêndice 3, tab. 5) a mesma era efetuada pela ACD (100%) e o álcool etílico a 70% (p/v) era o agente de eleição (100%). Não foi possível precisar neste estudo se as turbinas de alta rotação utilizadas nos consultórios públicos de Araguaína apresentavam ou não válvulas anti-retração, pois grande parte não tinha marca definida. Outra dificuldade para determinar a presença dessas válvulas é que o uso constante da turbina faz com que ela seja encaminhada para reparos, nem sempre feitos com peças da mesma marca.

81 67 Como procedimento adicional para reduzir a contaminação microbiana ocorrida por fluidos orais aspirados por refluxo na água das turbinas de alta rotação, a AMERICAN DENTAL ASSOCIATION (2003) recomenda que se despreze um pouco do spray de água, acionando a turbina por 30 segundos fora da boca do paciente, procedimento denominado flush, no início da rotina de trabalho e no intervalo entre pacientes. Trabalhos verificando a redução da contaminação microbiana na água após realização de flush em tempos variados comprovam sua efetividade, (PANKHURST, 2003; WATANABE, 2003), todavia alguns autores alertam que o procedimento apesar de reduzir, não garante que a água aspergida esteja dentro dos padrões estabelecidos pela ADA (COBB et al., 2002, KETTERING et al. 2002). Quando perguntado para os entrevistados no primeiro dia de coleta, se a equipe realizava este flush, (apêndice 3, graf. 1) 71,43% dos CD e 28,57% das ACD responderam que executavam este procedimento antes de atender um novo paciente; 7,14% dos CD e 21,43% das ACD, não responderam a pergunta e 21,43% dos CD e 50% das ACD responderam não ter este hábito. Entretanto, na prática observacional durante as coletas, quando foi solicitado a ACD e ao CD que preparassem a turbina como se fossem atender um novo paciente, não foi observado nenhum procedimento de flush em todas as 42 coletas. Mesmo tendo conhecimento teórico da necessidade de expelir a água da turbina no intervalo entre pacientes, a equipe de saúde bucal dos postos de saúde de Araguaína TO não o pratica rotineiramente. O procedimento de desinfecção externo das turbinas de alta rotação permite que microrganismos permaneçam alojados nas partes internas, e durante o acionamento das turbinas e com a passagem do fluxo de água, estes podem ser expelidos no paciente subseqüente (CHECCI; MONTEBUGNOLI; SAMARITARI, 1998; WALKER et al., 2004). Quando verificada a contaminação nas amostras de água provenientes das seringas tríplices, observa-se que, de acordo com a tabela 2, apenas as amostras obtidas nas seringas tríplices do equipo do posto de saúde 10 estavam isentas de contaminação microbiana. Das 14 médias avaliadas, 92,86% apresentavam contaminação microbiana muito além do permitido pela ADA. A maior média de contaminação ( ,67UFC/ml) foi observada no equipo do posto de saúde 12.

82 68 Com exceção dos equipos de número 2, 4 e 10, os demais apresentaram médias de contagens acima de 3.000UFC/ml. Resultados semelhantes foram encontrados por GROSS, DEVINE e CUTRIGHT (1976), WILLIAMS et al., Contagens superiores foram relatadas por WHITEHOUSE et al. (1991), UFC/ml, WILLIAMS, BAER e KELLEY (1995), UFC/ml. Através dos dados da tabela 4, é possível verificar que houve crescimento de microrganismos nas amostras de água das seringas tríplices dos equipos 8 e 12, plaqueadas em Agar Mac Conkey, com presença de cocos Gram-positivos (50%), bacilos Gram-negativos (25%) e estafilococos (25%) (graf. 2). Os dados da tabela 1 foram submetidos à análise estatística através do teste U de Mann-Whitney a 5% de probabilidade. Observou-se existência de diferença estatisticamente significante, no nível de contaminação das águas das mangueiras das turbinas de alta rotação, com e sem turbinas acopladas, sendo que as com turbinas acopladas apresentaram maior contaminação. O mesmo ocorreu entre os níveis de contaminação das águas dos reservatórios, se comparados ao das águas das mangueiras das turbinas de alta rotação com e sem turbinas acopladas e seringas tríplices. Nestas comparações, as águas dos reservatórios apresentaram menores níveis de contaminação, em conformidade com o trabalho de SOUZA- GUGELMIN et al., Não foi observada diferença estatisticamente significante no nível de contaminação da água das mangueiras das turbinas de alta rotação com e sem turbinas acopladas se comparada às águas das seringas tríplices, conforme dados da tabela 1. NOCE, DI GIOVANNI e PUTNINS (2000) relataram a presença de bacilos longos e curtos nas linhas d água das turbinas de alta rotação e de seringas tríplices de equipos, observados em MEV. Os autores não relataram diferença significativa entre o nível de contaminação das linhas d água das turbinas de alta rotação e seringas tríplices. Das amostras de água do reservatório, inoculadas em Agar Nutriente, com crescimento positivo (graf. 1), a maior porcentagem de microrganismos encontrados foi de bacilos Gram-positivos (55,55%), seguido de cocos Gram-positivos (11,11%) e estreptobacilos Gram-positivos (11,11%). Observou-se predominância de bacilos Gram-positivos, seguidos de cocos Gram-positivos nas amostras provenientes dos

83 69 sprays das turbinas de alta rotação, e das mangueiras com turbinas desacopladas. Nas amostras das seringas tríplices, a predominância foi de cocos Gram-positivos (39,02%), seguido de bacilos Gram-positivos (36,58%). Foram isoladas leveduras em 5,55%, 4,08%, 4,88% das amostras de água dos reservatórios, sprays das turbinas e tríplices, respectivamente. Estafilococos foram isolados em amostras de água do spray das turbinas de alta rotação (8,16%), das mangueiras (2,56%) e das seringas tríplices (2,44%). Estreptococos e diplococos foram isolados em todos os pontos de coleta. Outros autores relataram a presença de Staphylococcus, Streptococcus e Bacillus, nas águas dos equipos (CARDOSO et al.,1999), bacilos longos e curtos (NOCE; DI GIOVANNI; PUTNINS, 2001), cocos e bacilos (COBB et.al., 2002). No que diz respeito à contaminação das águas dos equipos odontológicos por fungos, os trabalhos são escassos. Foram relatadas contaminações por Rhodotorula rubra (MILLS; LAUDERDALE; MAYHEW, 1986); Penicillium, Cladosporium, Alternaria, Scopulariopsis (WILLIAMS; BAER; KELLEY, 1995); Candida spp. (WALKER et al., 2000; WALKER, 2004); Exophiala mesophila (PORTEUS et al., 2003), Aspergillus spp. do grupo Aspergillus glaucus, Sclerotium sclerotiorum, Candida albicans, C. curvata, e outras leveduras, Citromyces spp., Aspergillus fumigatus, Geotrichum candidum, Penicillium aspergilliforme, Penicillium pusillum, P. turolense, Sclerotium sclerotiorum (SZYMANSKA, 2005). Neste estudo foi efetuada a porcentagem de amostras de água dos equipos na rede pública de saúde, contaminadas por fungos e/ou leveduras (tab. 3). Todos os 14 equipos analisados apresentaram em algum ponto de coleta, contaminação por fungos ou leveduras. Das amostras obtidas do reservatório, spray da turbina de alta rotação, mangueiras com turbinas desacopladas e seringas tríplices 57,14%, 88,09%, 85,71%, 64,27% respectivamente, estavam contaminadas por fungos ou leveduras. Observou-se crescimento de fungos em 75% das amostras de água obtidas do equipo 1, sendo 56% de fungos filamentosos, 33% de fungos filamentosos e leveduras e 11% de leveduras exclusivamente. Das amostras de água nos equipos 6 e 12, 100% apresentaram contaminação, que neste último, era exclusivamente por levedura. A maior porcentagem de contaminação por leveduras foi encontrada nas amostras de água dos equipos de 7 a 13, e por fungos filamentosos, nos demais (tab. 3).

84 70 Para verificar a existência de diferença estatística significativa entre amostras contaminadas e não contaminadas por fungos e leveduras, em cada ponto de coleta, foi aplicado o Teste de Sinal, não paramétrico, a 5% de significância. Observou-se diferença estatisticamente significante entre amostras contaminadas e não-contaminadas da água do spray da turbina de alta rotação e das mangueiras com turbinas desacopladas. Não foi observada diferença estatisticamente significante entre as amostras da seringa tríplice e reservatório (tab. 3). No presente estudo, do total de amostras de água analisadas dos equipos, 35,71%, 92,85%, 66,66% e 78,57% obtidas do reservatório, do spray das turbinas de alta rotação, das mangueiras com turbinas desacopladas e seringas tríplices, respectivamente, estavam fora dos padrões propostos pela ADA (tab. 1), podendo contribuir para a infecção cruzada. Concordamos com MILLS (2000) e WATANABE (2003) que consideram as linhas d água dos equipos odontológicos um sistema amplificador, do pequeno número de microrganismos presentes na água de abastecimento público. A contaminação microbiana das águas, devido ao biofilme das linhas d águas dos equipos, é um problema real associado ao risco de infecção cruzada e, deve ser confrontado de maneira séria, com a intensificação dos procedimentos de biossegurança para que haja promoção de saúde.

85 71 7 CONCLUSÕES Os dados obtidos permitem concluir que: A Equipe de Saúde Bucal da rede pública de saúde tem conhecimento parcial sobre as medidas de biossegurança para controle da infecção cruzada, entretanto, nem sempre utiliza seus conhecimentos teóricos na prática diária; É necessária uma capacitação sobre normas de biossegurança e controle de infecção cruzada para a Equipe de Saúde Bucal no serviço público de saúde, com o intuito de padronizar os procedimentos de biossegurança adotados; A informação e educação dos profissionais de saúde bucal sobre biofilmes nas linhas d água dos equipos, poderiam auxiliar no controle de sua formação, melhorando a qualidade de água aspergida nos pacientes durante o tratamento odontológico; Os reservatórios dos equipos odontológicos devem ser submetidos à limpeza periódica, e a Equipe de Saúde Bucal deve ser orientada para utilização de solução desinfetante na água dos equipos como forma de prevenção e controle da formação de biofilmes; As águas expelidas pelas turbinas de alta rotação apresentaram elevada contaminação microbiana capaz de contribuir para a infecção cruzada e o hábito de expelir a água das turbinas, no intervalo entre pacientes, deve ser estimulado nos serviços públicos de saúde, como mais uma alternativa à redução da possibilidade de transmissão de infecção cruzada; As linhas d água dos equipos odontológicos funcionam como um sistema amplificador do nível de contaminação das águas por microrganismos; Os serviços públicos de saúde devem aumentar o número de turbinas de alta rotação disponíveis nos consultórios, bem como instalar autoclaves

86 72 para realização de esterilização por calor nas mesmas no intervalo entre pacientes; A Secretaria Municipal de Saúde poderia planejar a confecção de folders, cartazes e de uma cartilha com o intuito de informar a Equipe de Saúde Bucal sobre rotinas de biossegurança e controle de biofilmes nos consultórios odontológicos; A Secretaria Municipal de Saúde poderia instituir testes microbiológicos periódicos nas águas dos equipos odontológicos como forma de detecção e controle de biofilmes.

87 73 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABEL, L. C. et al. Studies on dental aerobiology IV: bacterial contamination of water delivered by dental units. Journal Dental Research, v. 50, n. 6, p , Nov./Dec AERTS, D.; ABEGG, C.; CESA, K. O papel do cirurgião-dentista no Sistema Único de Saúde. Ciência e Saúde Coletiva, v. 9, n. 1, p , AGUIAR, C. M.; PINHEIRO, J. T. Avaliação de tratamento químico da água dos equipos odontológicos. Revista da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas, São Paulo, v. 53, n. 3, p , maio/jun AJAGBE, O. et al. Efficacy of glutaraldehyde-phenate as a disinfecting agent for high-speed dental handpieces. Quintessence International, v. 20, n. 9, p , Sept AL-RABEAH, A.; MOHAMED, A. G. Infection control in private dental sector in Ryadh. Annals of Saudi Medicine, v. 22, n. 1-2, p , AMERICAN DENTAL ASSOCIATION. Council on dental materials and devices; council on dental therapeutics. Infection control in dental office. Journal American Dental Association, Chicago, v. 97, n. 4, p , Oct AMERICAN DENTAL ASSOCIATION. COUNCIL ON DENTAL MATERIALS, INSTRUMENTS AND EQUIPMENT. Dental units and water retraction. Journal American Dental Association, Chicago, v. 116, p , Mar AMERICAN DENTAL ASSOCIATION. COUNCIL ON DENTAL MATERIALS, INSTRUMENTS AND EQUIPMENT. Infection control recommendations for the dental office and dental laboratory. Journal American Dental Association, Chicago, v. 127, p , May AMERICAN DENTAL ASSOCIATION. Council on dental materials, instruments and equipment. Guidelines for infection control in dental health-care settings. Journal American Dental Association, Chicago, v. 52, p , Dec ARAÚJO, C. M.; LOPES-SILVA, A M. S. Análise da qualidade da água de reservatórios de equipamentos odontológicos. Revista Biociência, Taubaté, v. 8, n. 1, p , jan./jun ASSEMBLÉIA MUNDIAL DA SAÚDE. Resolução AMS 33.32, Disponível em: < Acesso em: 25.maio.2005.

88 74 ATLAS, R. M.; WILLIAMS, J. F.; HUNTINGTON, M.K. Legionella contamination of dental-unit waters. Applied Environmental Microbiology, v. 61, n. 4, p , Apr BAGGA, B. S. R. et al. Retraction valves on modern dental units may cause cooling water to return to the unit? How significant is this action? Can it be prevented? Journal American Dental Association, Chicago, v. 109, p , Nov BARBEAU, J.; GAUTHIER, C.; PAYMENT, P. Biofilms, infectious agents, and dental unit waterlines: a review. Canadian Journal Microbiology, v. 44, p , BEIERLE, J. W. Dental operatory water lines. CDA Journal, v. 21, n. 2, p , Feb BIANCHI, R. et al. Análise microbiológica quantitativa da água que alimenta as canetas de alta rotação dos ambulatórios da FO-UFRGS. Revista da Faculdade de Odontologia, Porto Alegre, v. 39, n. 2, p , dez BLAKE, G. C. The incidence and control of bacterial infection in dental spray reservoirs. British Dental Journal, London, v. 115, n. 3, p , Nov BRASIL. Ministério da Saúde. Declaração de Alma-Ata. Conferência Internacional sobre cuidados primários de saúde; In: Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Políticas de Saúde. Projeto Promoção da Saúde. Declaração de Alma-Ata de setembro BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde dentro de casa. Programa de Saúde da Família. Brasília: Ministério da Saúde: Fundação Nacional da Saúde BRASIL. Ministério da Saúde. Controle de infecções eapráticaodontológica em tempos de AIDS: manual de condutas. Brasília- DF, BRASIL. Ministério da Saúde. Carta de Ottawa. Primeira Conferência Internacional sobre promoção da saúde; novembro de 1986; Ottawa; Ca. In: Ministério a Saúde (BR). Secretaria de Políticas de Saúde. Projeto Promoção da Saúde. Declaração de Alma-Ata; Carta de Ottawa; Declaração de Adelaide; Declaração de Sundsvall; Declaração de Santafé de Bogotá; Declaração de Jacarta; Rede de Megapaíses; Declaração do México. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2001(a). p. 19. BRASIL. Ministério da Saúde. Declaração de Sundsvall. Terceira Conferência Internacional de promoção da saúde; 9-15 de junho 1991; Sundsvall; Su. In: Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Políticas de Saúde. Projeto Promoção da Saúde. Declaração de Alma-Ata; Carta de Ottawa; Declaração de Adelaide; Declaração de Sundsvall; Declaração de Santafé de Bogotá; Declaração de Jacarta; Rede de Megapaíses; Declaração do México. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2001(b). p. 33.

89 75 BRASIL. Ministério da Saúde. Declaração de Santafé de Bogotá. Quarta Conferência Internacional de promoção da saúde; 9-12 de novembro 1992; Santafé de Bogotá; Co. In: Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Políticas de Saúde. Projeto Promoção da Saúde. Declaração de Alma-Ata; Carta de Ottawa; Declaração de Adelaide; Declaração de Sundsvall; Declaração de Santafé de Bogotá; Declaração de Jacarta; Rede de Megapaíses; Declaração do México. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2001(c). p. 15. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria MS nº673/03 de 03 de junho de Disponível em: 20de% pdf#search='portaria%20MS%20673%2F03 Acesso em: 12. maio BRASIL. Ministério da Saúde. Política de Saúde Bucal. Disponível em: < Acesso em 12.maio BUSS, P. M. Promoção de saúde e qualidade de vida. Ciência e Saúde Coletiva, v. 5, n. 1, p , CARDOSO, M. L. et al. Qualidade microbiológica da água utilizada em turbinas de alta rotação em três condições diferentes. Revista da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas, São Paulo, v. 53, n. 5, p , set./out CHECCHI, L.; MONTEBUGNOLI, L.; SAMARITARI, S. Contamination of the turbine air chamber: a risk of cross infection. Journal of Clinical Periodontology, v. 25, p , CHIBEBE, P. C.; UENO, M.; PALLOS, D. Biossegurança: avaliação da contaminação da água de equipamentos odontológicos. Revista Biociência, Taubaté, v. 8, n. 1, p , jan./jun COBB, C. M. et al. How does time-dependent dental unit waterline flushing affect planktonic bacteria levels? Journal of Dental Education, Washington, v. 66, n. 4, p , Apr COTTONE, J. A.; MOLINARI, J. A. State-of-art infection control in dentistry. Journal American Dental Association, Chicago, v. 123, p , Aug COSTA CARMO, M. R.; DIAS COSTA, A. M. D. Procedimentos de biossegurança em odontologia. Jornal Brasileiro de Cirurgia, v. 5, n. 26, mar./abr COSTA, M. A. F. da; COSTA, M. F. B. da; MELO, N. S. F. O. Biossegurança: ambientes hospitalares e odontológicos. São Paulo: Santos, 2000, 133p. COSTERTON, J. W. et al. Bacterial biofilm in nature and disease. Annual Review Microbiology. Palo Alto, v. 41, p , Oct.1987.

90 76 CRAWFORD, J. J.; BRODERIUS, C. Control of cross-infection risks in the dental operatory: prevention of water retraction by bur cooling spray systems. Journal American Dental Association, Chicago, v. 116, n. 5, p , May FANTINATO, V. et al. Exame bacteriológico da água em clínica odontológica. Revista da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas, São Paulo, v. 46, n. 4, p , jul./ago FANTINATO, V. et al. Descontaminação da água de equipos através de antisséptico. RevistaBrasileiradeOdontologia, v. II, n. 2, p. 6-8, mar./abr FEILZER, A. J. et al. Evaluation of bacteriological quality of dental unit water in 50 general dental practices. Journal Dental Research, Chicago, v. 80, n. 3, p. 622, Mar Special Issue (AIDR Abstracts). GUANDALINI,S.L.;MELO,N.S.F.O.;SANTOS,E.C.P.Biossegurança em odontologia. Curitiba: Odontotex, GUIMARÃES JR., J. Biossegurança e o controle de infecção cruzada em consultórios odontológicos. São Paulo: Santos, p.39-62, GROSS, A.; DEVINE, M. J.; CUTRIGHT, D. E. Microbial contamination of dental units and ultrasonic scalers. Journal of Periodontology, Chicago, v. 47, n. 11, p , Nov HALKYARD, D. R. Handpiece aspesis and the decident sleeve. C. D. S. Review v. 83, n. 2, p , Mar KARPAY, R. I.; PLAMONDON, T. J.; MILLS, S. E. Comparison of methods to enumerate bacteria in dental unit water lines. Current Microbiology, v. 38, p , KETTERING, J. D. et al. Reducing bacterial counts in dental unit waterlines: tap waters vs. distilled water. Journal Contemporary Dental Practice, Cincinnati, v. 3, n. 3, p. 1-11, Aug KIM, P. J.; CEDERBERG, R. A.; PUTTAIAH, R. A pilot study of 2 methods for control of dental unit biofilms. Infection Control: Quintessence International, v. 31, n. 1, p , LEWIS, D. L.; BOE, R. K. Cross-infection risk associated with current procedures for using high-speed dental handpieces. Journal of Clinical Microbiology, v. 30, n. 2, p , Feb LEWIS, D. L.; Handpiece sterilization. Journal American Dental Association, Chicago, v. 123, p , Dec

91 77 LINGER, J. B. et al. Evaluation of a hydrogen peroxide disinfectant for dental unit waterlines. Journal American Dental Association, Chicago, v. 132, n. 9, p , Sept MARTENS, L. V. Dental handpieces. Journal American Dental Association, Chicago, v. 123, n. 5, p. 18, Nov MARTIN, M. V. The significance of the bacterial contamination of dental unit water systems. British Dental Journal, London, v. 163, n. 5, p , Sep MATSUYAMA, M. et al. Prevention of infection in dental procedures. Journal of Hospital Infection, v. 35, p , MAYO, J. A.; BROWN, C. E. Effect of in-line bacteriological filtres on numbers of heterotrophic bacteria in water emitted from non-autoclavable dental air-water syringes. American Journal of Dentistry, San Antonio, v. 12, n. 5, p , Oct MAYO, J. A; OERTLING, K. M.; ANDRIEU, S.C. Bacterial biofilm: a source of contamination in dental air-water syringes. Clinical Preventive Dentistry, Philadelphia, v. 12, n. 2, p , June/July McENTEGART, M. G.; CLARK, A. Colonisation of dental units by water bacteria. British Dental Journal, London, v. 134, n. 4, p , Feb MENDES, I. A. C. M. Desenvolvimento e saúde: a declaração de Alma-Ata e movimentos posteriores. Revista Latino Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto SP, v. 12, n. 3, p maio/jun MILLS, S. E. The dental unit controversy: defusing the myths, defining the solutions. Journal American Dental Association, Chicago, v. 131, p , Oct MILLS, S. E.; KUEHNE, J. C.; BRADLEY, D. V. Bacteriological analysis of highspeed handpiece turbines. Journal American Dental Association, Chicago, v. 124, p , Jan MILLS, S. E.; LAUDERDALE, P. W.; MAYHEW, R. B. Reduction of microbial contamination in dental units with povidone-iodine 10%. Journal American Dental Association, Chicago, v. 113, n. 2, p , Aug MOHAMMED, C. I.; MANHOLD, J. H.; MANHOLD, B. S. Efficacy of preoperative rinsing to reduce air contamination during use of air turbine handpieces. Journal American Dental Association, v. 69, p , Dec MONTEBUGNOLI, L. et al. A between-patient disinfection method to control water line contamination and biofilm inside dental units. Journal of Hospital Infection, v. 56, p , 2004.

92 78 MONTEBUGNOLI, L. L.; DOLCI, G. A new chemical formulation for control of dental unit water line contamination: an in vitro an clinical study. BMC Oral Health, v.2,n. 1, p. 1-4, NOCE, L.; DI GIOVANNI, D.; PUTNINS, E. E. An evaluation of sampling and laboratory procedures for determination of heterotrophic plate counts in dental unit waterlines. Journal of Canadian Dental Association, Otawa, v. 66, n. 5, p , May OLIVEIRA, A. G. R. C. et al. Modelos assistenciais em saúde bucal no Brasil: tendências e perspectivas. Ação coletiva, v. 2, n. 1, jan./mar. p. 9-14, ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Água e saúde, Brasil. Disponível em: < Acesso em: 30. set PANKHURST, C. L.; Risk assessment of dental unit waterline contamination. Oral Microbiology and Primary Dental Care, v. 10, n. 1, p. 5-10, Jan PANKHURST, C. L.; JOHNSON, N.W. Microbial contamination of dental unit waterlines: the scientific argument. International Dental Journal, v. 48, n. 4, p , PARKER IV, H. H.; JOHNSON, R.B. Effectiveness of ethylene oxide for sterilization of dental handpieces. Journal of Dentistry, Great Britain, v. 23, n. 2, p , PORTEOUS, N. B. et al. Isolation of an usual fungus in treated dental unit waterlines. Journal American Dental Association, Chicago, v. 134, n. 7, p , July PORTEOUS, N. B.; REDDING, S. W.; JORGENSEN, J. H.; Isolation of an nontuberculosis mycobacteria in treated dental unit waterlines. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology Endodontic, v. 98, n. 1, p , PREVOST, A. P. et al. Doctor, would you drink water from your dental unit? New York State Dental Journal, New York, v. 61, n. 12, p , Dec PUTNINS, E. E.; DI GIOVANNI, D.; BHULLAR, A. Dental unit waterline contamination and its possible implications during periodontal surgery. Journal of Periodontology, Chicago, v. 72, n. 3, p , Mar SANTOS, I. F. S. et al. Histórico da implantação do PSF no Estado do Tocantins. RevistadaUFG, v. 6, especial, dez SCHEID, R. C.; ROSEN, S.; BECK, F. M. Reduction of CFUs in high-speed hand piece water lines over time. Clinical Preventive Dentistry, Philadelphia, v. 12, n. 2, p. 9-12, June/July 1990.

93 79 SHEARER, B. G. Biofilm and the dental office. Journal American Dental Association, v. 127, p , Feb SILVAJR.,A.G.Modelos Tecno-assistenciais em saúde: o debate no campo de Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, 1996.ENSP, Tese de Doutoramento. SINGH, R. et al. Microbial diversity of biofilmes in dental unit water systems. Applied Environmental Microbiology, v. 69, n. 6, p , SMITH, A. J. et al. Water, water everywhere but not a drop to drink? British Dental Journal, London, v. 186, n. 1, p , Jan SOUZA-GUGELMIN, M. C. M. et al. Microbial contamination in dental unit waterlines. Brazilian Dental Journal, Ribeirão Preto, v. 14, n. 1, p , Mar SZYMANSKA, J. et al. Microbial quality of water in dental unit reservoirs. Annals of Agricultural Environmental Medicine, v. 11, p , SZYMANSKA, J. Evaluation of mycological contamination of dental unit waterlines. Annals of Agricultural Environmental Medicine, v. 12, p , WALKER, J. T. et al. Microbial biofilm formation and contamination of dental unit water systems in general dental practice. Applied and Environment Microbiology, v. 66, n. 8, p , WALKER, J. T. et al. Microbiological evaluation of dental unit water systems in general dental practice in Europe. European Journal of Oral Sciences, v. 112, p , WALKER, J. T. MARSH, P. D. A review of biofilms and their role in microbial contamination of dental unit water systems. International Biodeterioration & Biodegradation, v. 54, p , WATANABE, E. Avaliação do nível de contaminação da água do equipo odontológico. Ribeirão Preto, p. Dissertação (Mestrado em Ciências Farmacêuticas) Universidade de São Paulo. WEIGHTMAN, N. C.; LINES, L. D. Problems with the decontamination of dental handpieces and other intra-oral dental equipment in hospitals. Journal of Hospital Infection, v. 56, p. 1-5, WEYNE, S. de C.; HARARI, S. G. Cariologia: implicações e aplicações clínicas. In: BARATIERI, L.N. et al. Odontologia Restauradora: fundamentos e possibilidades. São Paulo: Cap. 01, p WHITEHOUSE, R. L. S. et al. Influence of biofilms on microbial contamination in dental unit water. Journal of Dentistry, Bristol, v. 19, n. 5, p , Oct

94 80 WILLIAMS, H. N.; BAER, M. L.; KELLEY, J. I. Contribution of biofilm bacteria to the contamination of the dental unit supply. Journal American Dental Association, Chicago, v. 126, n. 9, p , Sept WILLIAMS, H. N. et al. Assessing microbial contamination in clean water dental units and compliance with disinfection protocol. Journal American Dental Association, Chicago, v. 125, p , Sept WILLIAMS, J. F. et al. Microbial contamination of dental unit waterlines: prevalence, intensity and microbial characteristics. Journal American Dental Association, Chicago, v. 124, p , Oct WIRTHLIN, M. R.; MARSHALL Jr., G. W.; ROWLAND, R. W. Formation and decontamination of biofilmes in dental unit waterlines. Journal of Periodontology, v. 74, n. 11, p , Nov WHO. The Ottawa Charter for Health Promotion. Ottawa: Canadian Public Health Association: World Health Organization; 1986.

95 81 APÊNDICES APÊNDICE 1 OFÍCIO ENCAMINHADO À SECRETARIA DE SAÚDE DE ARAGUAÍNA TO APÊNDICE 2 QUESTIONÁRIO APLICADO À EQUIPE DE SAÚDE BUCAL NOS CONSULTÓRIOS PÚBLICOS DE ARAGUAÍNA TO APÊNDICE 3 TABELAS E GRÁFICOS COM OS RESULTADOS DO QUESTIONÁRIO APLICADO À EQUIPE DE SAÚDE BUCAL NOS CONSULTÓRIOS PÚBLICOS DE ARAGUAÍNA TO APÊNDICE 4 ILUSTRAÇÕES DOS PONTOS DE COLETA NO EQUIPO ODONTOLÓGICO... 92

96 82 APÊNDICE 1 OFÍCIO ENCAMINHADO À SECRETARIA DE SAÚDE DE ARAGUAÍNA TO

97 83

98 84 APÊNDICE 2 QUESTIONÁRIO APLICADO À EQUIPE DE SAÚDE BUCAL NOS CONSULTÓRIOS PÚBLICOS DE ARAGUAÍNA - TO

99 85 Caro (a) colega, Você está sendo convidado (a) a participar de uma pesquisa sobre a rotina de biossegurança dos consultórios odontológicos da rede pública de saúde e qualidade da água utilizada nos equipos. Se você não quiser participar não acarretará em nenhum problema para você. Não é necessária sua identificação. Obrigada, Fernanda Villibor. Você faz parte da equipe de Saúde Bucal da Família? ( ) Sim ( ) Não Assinale sua ocupação neste consultório: ( ) Dentista ( ) Auxiliar 1. Qual o tipo de água usada no reservatório do equipo? ( ) água da torneira ( ) água destilada ( ) água da torneira fervida ( ) água da torneira filtrada ( ) nenhuma das opções 2. Quantas canetas de alta rotação estão disponíveis em perfeito funcionamento neste consultório? ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 5 ( ) mais de 5 3. É realizada alguma desinfecção da(s) mesma(s) no intervalo entre pacientes? ( ) Sim, sempre ( ) Sim, às vezes ( ) Não 4. Se é realizada desinfecção nas turbinas, quem faz? ( ) Dentista ( ) A secretária/ auxiliar ( ) Outros

100 86 5. Como é feita a desinfecção no intervalo entre pacientes, se ela é feita? ( ) Fricção com gaze embebida em álcool etílico 96% (álcool comum) apenas ( ) Fricção com gaze embebida em álcool etílico álcool 70% apenas ( ) Lavagem com água e sabão, seguida de fricção com gaze embebida em álcool comum ( ) Lavagem com água e sabão, seguida da fricção com gaze embebida em álcool 70% ( ) Não é realizada desinfecção no intervalo entre pacientes ( ) Realizo com outros desinfetantes. Qual? Qual a periodicidade da troca da água do reservatório do equipo? ( ) Troco quando acaba ( ) Troco todos os dias no início do atendimento e quando acaba no meio do procedimento ( ) Não sei. Não sou eu quem faz isso. 7. Você esteriliza as canetas de alta rotação em autoclave? ( ) Não. Não há tempo disponível, pois tenho poucas canetas ( ) Não. Não tenho autoclave no consultório ( ) Sim, a cada procedimento a mesma é trocada para esterilizar ( ) Sim, uma vez por dia ela é esterilizada ( ) Sim, uma vez por semana ela é esterilizada 8. Você tem o hábito de expelir um pouco de água da caneta de alta rotação antes de atender um novo paciente? ( ) Não ( ) Sim 9. Você utiliza os equipamentos de proteção individual com qual periodicidade: Avental/ jaleco ( ) sempre ( ) às vezes ( ) nunca Máscara ( ) sempre ( ) às vezes ( ) nunca Gorro ( ) sempre ( ) às vezes ( ) nunca Óculos de proteção ( ) sempre ( ) às vezes ( ) nunca Luvas ( ) sempre ( ) às vezes ( ) nunca

101 Você realiza a lavagem simples de mãos: ( ) Sim, antes e após atender um paciente ( ) Sim, apenas antes de atender um paciente ( ) sim, apenas após atender um paciente ( ) Não é meu hábito realizar lavagem de mãos antes e após atender pacientes 11. Você teria interesse em participar de cursos de capacitação a respeito de biossegurança? ( ) Não teria interesse ( ) Teria interesse 12. Você coloca algum produto na água do reservatório com a finalidade de desinfetar? ( ) Não ( ) Sim, hipoclorito ( água sanitária) ( ) Sim, outros : 13. Você retira o reservatório de água do equipamento para limpeza com água e sabão? ( ) Não é necessário este procedimento ( ) Não, não tenho este hábito e não sei se é necessário fazer isso ( ) Não sei se minha secretária faz, pois ela é responsável por cuidar disso ( ) Sim, uma vez por mês ( ) Sim, uma vez por semana ( ) Sim, todos os dias

102 88 APÊNDICE 3 TABELAS E GRÁFICOS COM OS RESULTADOS DO QUESTIONÁRIO APLICADO A EQUIPE DE SAÚDE BUCAL NOS CONSULTÓRIOS PÚBLICOS DE ARAGUAÍNA - TO

103 89 TABELA 1 TIPO DE ÁGUA USADA NO RESERVATÓRIO DO EQUIPO TIPO DE ÁGUA CD + ACD Quantidade % Água da torneira ,00 Água destilada - - Água da torneira fervida Água da torneira filtrada Nenhuma das opções - - TOTAL ,00 TABELA 2 QUANTIDADE DE CANETAS DE ALTA ROTAÇÃO QUE ESTÃO DISPONÍVEIS EM PERFEITO FUNCIONAMENTO NO CONSULTÓRIO CANETAS CD + ACD Quantidade % , Mais de TOTAL ,00 TABELA 3 REALIZAÇÃO DE ALGUMA DESINFECÇÃO DAS CANETAS DE ALTA ROTAÇÃO NO INTERVALO ENTRE PACIENTES DESINFECÇÃO CD + ACD Quantidade % Sim, sempre 22 78,57 Sim, às vezes 6 21,43 Não - - TOTAL ,00 TABELA 4 QUEM É O RESPONSÁVEL PELA DESINFECÇÃO NAS TURBINAS RESPONSÁVEL CD + ACD Quantidade % Dentista - - Secretária/ auxiliar ,00 Outros - - TOTAL ,00 TABELA 5 ROTINA DE DESINFECÇÃO DA TURBINA DE ALTA ROTAÇÃO ROTINA DE DESINFECÇÃO CD + ACD Quantidade % Fricção com gaze embebida em álcool comum (96%) apenas - - Fricção com gaze embebida em álcool 70% apenas ,00 Lavagem com água e sabão, seguida de fricção com gaze embebida em álcool comum - - Lavagem com água e sabão, seguida de fricção com gaze embebida em álcool 70% - - Não é realizada desinfecção no intervalo entre pacientes - - Desinfecção realizada com outros desinfetantes - - TOTAL ,00

104 90 TABELA 6 PERIODICIDADE DA TROCA DA ÁGUA DO RESERVATÓRIO PERIODICIDADE CD ACD TOTAL Quant. % Quant. % Quant. % Troco quando acaba 8 57, , ,57 Troco todos os dias no início do atendimento e quando acaba no meio 1 7, , ,57 do procedimento Não sei. Não sou eu quem faz isso 5 35, ,86 TOTAL , , ,00 TABELA 7 ESTERILIZAÇÃO DAS CANETAS DE ALTA ROTAÇÃO EM AUTOCLAVE ESTERILIZAÇÃO CD + ACD Quantidade % Não. Não há tempo disponível, pois tenho poucas canetas 18 64,28 Não. Não tenho autoclave no consultório 10 35,72 Sim, a cada procedimento a mesma é trocada para esterilizar - - Sim, uma vez por dia ela é esterilizada - - Sim, uma vez por semana ela é esterilizada - - TOTAL ,00 GRÁFICO 1 HÁBITO DE EXPELIR UM POUCO ÁGUA DAS TURBINAS DE ALTA ROTAÇÃO NO INTERVALO ENTRE PACIENTES 80,00% 70,00% 71,43% 60,00% 50,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 21,43% 28,57% 21,43% 10,00% 0,00% 7,14% CD ACD CD ACD CD ACD Não Sim Não Responderam

105 91 GRÁFICO 2 PERIODICIDADE DE USO DOS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% CD ACD CD ACD CD ACD CD ACD CD ACD Avental/Jaleco Máscara Gorro Óculos Luvas Sempre As Vezes Nunca TABELA 8 REALIZAÇÃO DA LAVAGEM SIMPLES DE MÃOS LAVAGEM SIMPLES DAS MÃOS CD + ACD Quantidade % Sim, antes e após atender um paciente 26 92,86 Sim, apenas antes de atender um paciente 1 3,57 Sim, apenas após atender um paciente - - Não é meu hábito realizar lavagem de mãos sempre 1 3,57 TOTAL ,00 TABELA 9 INTERESSE EM PARTICIPAR DE CURSOS DE CAPACITAÇÃO A RESPEITO DE BIOSSEGURANÇA INTERESSE CD + ACD Quantidade % Não teria interesse - - Teria interesse ,00 TOTAL ,00

106 92 TABELA 10 ADIÇÃO DE DESINFETANTES NA ÁGUA DO RESERVATÓRIO ADIÇÃO DE DESINFETANTE CD ACD TOTAL Quant. % Quant. % Quant. % Não , , ,00 Sim, hipoclorito (água sanitária) Sim, outros TOTAL , , ,00 GRÁFICO 3 PERIODICIDADE DA LIMPEZA DO RESERVATÓRIO COM ÁGUA E SABÃO 80% 70% 71,43% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0,00% 21,43% 0,00% 7,14% 21,43% 21,43% 28,57% 0,00% 28,57% 0% CD ACD CD ACD CD ACD CD ACD CD ACD Não Não sei Sim, Mensal Sim, Semanal Sim, Diário

107 93 APÊNDICE 4 ILUSTRAÇÕES DOS PONTOS DE COLETA NO EQUIPO ODONTOLÓGICO

108 94 FIGURA 1 EQUIPO ODONTOLÓGICO FIGURA 2 MANGUEIRAS COM TURBINAS DE ALTA ROTAÇÃO E SERINGA TRÍPLICE ACOPLADAS

109 95 FIGURA 3 RESERVATÓRIO TIPO GARRAFA PET FIGURA 4 TURBINA DE ALTA ROTAÇÃO CONECTADA À MANGUEIRA

110 96 FIGURA 5 SERINGA TRÍPLICE, A: PONTA CONECTADA; B: PONTA DESCONECTADA; C: VISTA FRONTAL A B C

111 97 FIGURA 6 CONEXÃO DA TURBINA DE ALTA ROTAÇÃO FIGURA 7 SPRAY DE ÁGUA DA TURBINA DE ALTA ROTAÇÃO