Eventos respiratórios adversos em crianças submetidas a cirurgias eletivas em hospital universitário

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1 30 ARTIGO ORIGINAL Eventos respiratórios adversos em crianças submetidas a cirurgias eletivas em hospital universitário Adverse respiratory events in children submitted to elective surgeries in a university hospital Palavras-chave: Anestesia; Pediatria; Eventos Respiratórios Adversos; Laringoespasmo; Broncoespasmo. Key-words: Anesthesia; Pediatrics; Adverse Respiratory Events; Laryngospasm; Bronchospasm. Lorena Lima Mathias, José Fernando Amaral Meletti, Reinaldo Vargas Bastos de Miranda, Daniel de Carli, César Araújo Miranda. D i s c i p l i n a d e A n e s t e s i o l o g i a, Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina de Jundiaí, Jundiaí, São Paulo, Brasil. Correspondência: José Fernando Amaral Meletti. Rua Domingos Mezalira, 78, Jardim Samambáia, J u n d i a í, S ã o P a u l o. E - m a i l : jfmeletti@outlook.com. RESUMO Justificativa e Objetivos: Entre os eventos adversos perioperatórios, as complicações respiratórias (EARPS) representam maior risco durante anestesia pediátrica. São responsáveis por aproximadamente 30% das paradas cardíacas perioperatórias em crianças. Este estudo tem como objetivo avaliar a prevalência de EARPS em crianças submetidas a cirurgias eletivas em um Hospital Universitário e apontar os potenciais fatores de riscos identificados, na avaliação pré-anestésica e no perioperatório. Método: Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Jundiaí foi realizado um estudo observacional, transversal e descritivo, em uma amostra de 101 crianças com idades entre 6 meses a 12 anos, ASA I e II, submetidas a cirurgias eletivas no período entre julho de 2016 e dezembro de Os dados foram coletados com questionário próprio preenchido pelo anestesista com informações sobre fatores de riscos pré-anestésicos, manejo anestésico e ocorrência de eventos respiratórios adversos ( b r o n c o e s p a s m o, l a r i n g o e s p a s m o, dessaturação, tosse recorrente, necessidade de reintubação ou cuidados intensivos). Para descrição das variáveis quantitativas, foi utilizado a média e o desvio padrão. Para descrever as variáveis categóricas utilizamos as freqüências absolutas e relativas. Resultados: A prevalência de EARPS foi 9,9%. A média de idade das crianças que desenvolveram EARPS foi 4, anos (DP 2,2). Quanto ao manejo anestésico, em 37,6% as anestesias foram realizadas por anestesista pediátrico. A indução inalatória foi a escolha em 78,2% dos casos. O dispositivo de via aérea mais utilizado foi a máscara laríngea (9,4%). Ocorreram seis casos de laringoespasmo, atribuídos à indução inalatória e ao manejo de via aérea por anestesista com menos experiência em anestesia pediátrica. Houve apenas um caso de broncoespasmo, em uma criança atópica, em que o estado alérgico é provável fator de risco. Não houve necessidade de internação em unidades de cuidados intensivos ou óbito nas crianças que desenvolveram EARPS. Conclusão: Apesar dos EARPs terem baixa prevalência e serem de fácil resolução, em nosso estudo, ainda é uma intercorrência que provoca insegurança sobretudo quando a anestesia é realizada por um anestesista não especialista. São necessários mais estudos para melhor relacionar os fatores de risco e as complicações respiratórias em anestesia pediátrica.

2 31 ABSTRACT Background: Among perioperative adverse events, respiratory complications (PRAE) represent a greater risk during pediatric anesthesia. They account for approximately 30% of perioperative cardiac arrest in children. The purpose of this study was to evaluate the prevalence of PRAE in children submitted to elective surgery in a University Hospital and to identify the potential risk factors identified in the preanesthetic and perioperative evaluation. Methods: After approval by the Research Ethics Committee of the Medical School of Jundiaí, a cross-sectional, descriptive, observational study was conducted in a sample of 101 children aged 6 months to 12 years, ASA I and II, who underwent elective surgeries in the period between July 2016 and December The data were collected with a questionnaire filled out by the anesthetist with information about preanesthetic risk factors, anesthetic management and occurrence of adverse respiratory events (bronchospasm, laryngospasm, desaturation, recurrent cough, need for reintubation or intensive care). For the description of the quantitative variables, the mean and the standard deviation were used. To describe the categorical variables we used the absolute and relative frequencies. Results: The prevalence of PRAE was 9.9%. The mean age of children who developed PRAE was 4. years (SD 2.2). Regarding anesthetic management, in 37.6% anesthesia was performed by pediatric anesthesiologist. Inhaled induction was the choice in 78.2% of the cases. The most commonly used airway device was the laryngeal mask (9.4%). There were six cases of laryngospasm, attributed to inhaled induction and airway management by an anesthetist with less experience in pediatric anesthesia. There was only one case of bronchospasm in an atopic child, where the allergic state is likely a risk factor. There was no need for hospitalization in intensive care units or death in children who developed PRAE. Conclusion: Although PRAE have low prevalence and are easy to resolve, in our study, it is still an intercurrence that causes insecurity especially when anesthesia is performed by a non-specialist anesthetist. Further studies are needed to better relate risk factors and respiratory complications in pediatric anesthesia. INTRODUÇÃO D e n t r e o s e v e n t o s a d v e r s o s perioperatórios, as complicações respiratórias s ã o u m d o s p r i n c i p a i s r i s c o s p a r a morbimortalidade durante anestesia pediátrica. Os eventos adversos respiratórios são responsáveis por aproximadamente 30% das paradas cardíacas perioperatórias em 1 crianças. As complicações respiratórias são mais comuns na anestesia pediátrica do que nos 2 pacientes adultos. Nas últimas décadas observamos redução de eventos adversos respiratórios em anestesia para crianças, sobretudo pela melhora na monitorização da ventilação e oxigenação sanguíneas, 3 obrigatórias nos tempos atuais. Apesar disto, a incidência de parada cardíaca relacionada a eventos adversos respiratórios em crianças 4 ainda permanece elevada. Neste contexto, é importante identificarmos os fatores de risco para eventos adversos respiratórios perioperatórios (EARPS) em crianças. Eles podem ser genericamente, divididos em três grupos: riscos específicos da criança, riscos específicos da cirurgia e riscos específicos da anestesia. Quanto aos fatores relacionados às crianças, o risco de EARPS é inversamente proporcional à idade, sendo que crianças menores de 6 anos e, particularmente as menores de 1 ano, apresentam maior susceptibilidade à ocorrência destes eventos adversos. Crianças portadoras de qualquer doença pulmonar, tais como, asma, displasia broncopulmonar, fibrose cística e hipertensão pulmonar, também têm um risco aumentado destas complicações respiratórias. História 6 familiar de alergias ou asma, tabagismo passivo ou confirmação de quadro de infecção de vias aéreas superiores relatados pelos pais, apresentam maior risco destes eventos adversos. Em relação aos fatores de risco específicos da cirurgia, o aumento no risco de EARPS está associado com cirurgias envolvendo as vias aéreas e/ou regiões adjacentes a elas, tais como, otorrinolaringológicas e oftalmológicas, da

3 32 mesma forma, os procedimentos que implicam em prejuízo da função respiratória no período pós-operatório, como cirurgias cardíacas e aquelas envolvendo o andar superior do abdômen, também estão associadas a maior risco de eventos adversos respiratórios. Os fatores de risco específicos da anestesia estão relacionados à manipulação instrumental e/ou o manuseio invasivo das vias aéreas superiores, tais como broncoscopia e intubação endotraqueal, aumentam significativamente o risco de aparecimento destes eventos adversos. Por si só, o uso do tubo traqueal (TT) aumenta a incidência de EARPS. Contrariamente, a máscara facial (MF) está relacionada à baixa 6 frequência destes eventos. Vários estudos 7 apontam os dispositivos supraglóticos, especialmente a máscara laríngea (ML), como alternativa ao TT, particularmente naquelas cirurgias em que o uso da MF não é apropriado. A indução de anestesia venosa, sobretudo com a utilização do propofol, reduz os riscos de EARPS, mesmo comparados com agentes anestésicos que interferem pouco com o tônus da musculatura lisa dos brônquios como o,6 sevoflurano. Outro importante fator na incidência de EARPS é a experiência do anestesiologista. Vários estudos demonstram uma relação inversamente proporcional entre experiência do anestesiologista responsável pelo manejo das vias aéreas e risco de o c o r r ê n c i a d e s t e s e v e n t o s a d v e r s o s,6 respiratórios no período perioperatório. Desta forma, propomos estudar a prevalência de EARPS em crianças submetidas a cirurgias eletivas no Hospital Universitário da Faculdade de Medicina de Jundiaí e descrever potenciais fatores de riscos identificados, na avaliação pré-anestésica, no intra-operatório e na sala de recuperação pósanestésica. MÉTODO Estudo transversal, descritivo, realizado após aprovação pelo comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Foram convidadas a participar do estudo todas as crianças com idades entre 6 meses a 12 anos, submetidas à cirurgias eletivas no Hospital Universitário da Faculdade de Medicina de Jundiaí, que foram avaliadas quanto a prevalência de eventos adversos respiratórios no perioperatório, no período entre julho de 2016 e dezembro de O tamanho da amostra foi obtido de acordo com o seguimento de cirurgias eletivas em crianças que contemplem os critérios de inclusão. Foram incluídas no estudo, todas as crianças ASA I e II, cujos pais que concordem em participar do estudo após as explicações e informações necessárias, e que assinem o termo de consentimento esclarecido informado. Para crianças com idade entre 11 anos, e 12 anos e 11 meses e 29 dias, foi apresentado termo de a s s e n t i m e n t o e s c l a re c i d o c o n f o r m e estabelecido pela resolução 466/2012. Os critérios de exclusão foram: recusa em participar do estudo clínico proposto, cirurgia de urgência ou emergência e sinais clínicos de infecção de vias aéreas superiores com tempo de recuperação menor que 2 semanas. Os dados foram coletados por meio de questionário próprio (ANEXO 1) apresentado aos pais no dia da cirurgia pelo anestesista e residente responsáveis pelo procedimento. Este questionário fornece informações préoperatórias como: idade, gênero e peso da criança, história perinatal (prematuridade, peso ao nascer, suporte ventilatório no pós parto), antecedentes respiratórios, tabagismo passivo, obesidade e eventos respiratórios adversos, possíveis complicações anestésicas anteriores e classificação ASA. A classificação de ASA foi proposta pela American Society of Anesthesiologists (origem da sigla) e é muito utilizado para classificar o estado físico dos pacientes no pré-operatório. A classificação ASA I, representa o paciente saudável, apenas com a patologia a ser abordada pela cirurgia

4 33 proposta; a classificação ASA II, apresenta o paciente com doenças sistêmicas de impacto leve para órgãos e sistemas. O anestesista responsável foi convidado a responder às questões referentes ao ato anestésico, contidas no questionário, tais como: experiência em anestesia pediátrica, tipo de procedimento cirúrgico, técnicas de indução (inalatória ou venosa) e manutenção da anestesia, dispositivo de via aérea utilizado, realização de bloqueio peridural ou periférico, e uso de bloqueadores neuromusculares. A técnica anestésica foi de escolha soberana do anestesista, sem qualquer influência de regras ou critérios que direcionem sua conduta. Os eventos adversos respiratórios perioperatórios e o momento de sua ocorrência foram documentados pelo anestesista e residente responsáveis pelo procedimento, ambos durante a anestesia e na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). A coleta de informações é finalizada após alta da criança da SRPA. Foram avaliados os seguintes eventos respiratórios adversos: Broncoespasmo ( d e f i n i d o c o m o a u m e n t o d o e s f o r ç o respiratório, especialmente durante a expiração, associado à hipercapnia e dessaturação arterial de oxigênio, sibilos à ausculta torácica, alterações na curva de capnografia (aumento do declive no plateau) e aumento da pressão de pico da via aérea); Laringoespasmo (definido como qualquer resposta muscular indesejada da laringe, resultando em obstrução parcial ou completa das vias aéreas e que pode estar associada à rigidez muscular torácica e abdominal além de estridor inspiratório); Tosse recorrente (definida como reflexo respiratório fisiológico cuja finalidade é expelir substâncias irritantes, expectoração ou corpo estranho. O ar é expirado vigorosamente, sendo acompanhado de um ruído característico). Dessaturação arterial de oxigênio (definida como saturação de hemoglobina arterial periférica pelo oxigênio menor do que 9%), podendo este evento estar associado aos outros eventos descritos anteriormente, sendo consequência dos mesmos. Para descrição das variáveis quantitativas, foram utilizados a média e o desvio padrão. Para descrever as variáveis categóricas utilizamos as freqüências absolutas e relativas. As medidas descritivas foram determinadas através dos procedimentos explore, frequency e crosstabs do Statistical Package for Social Science, SPSS, versão 22.0 para Windows. A ocorrência de EARPs, é a variável dependente de interesse. As variáveis independentes foram categorizadas da seguinte forma: Faixa etária foi de 6 meses a 2 anos, > 2anos a 6 anos e > 6 anos a 12 anos; Prematuridade, categorizada de acordo com recomendações da OMS, < 200g definido com baixo peso, < 100g com muito baixo peso e <1000g como extremo baixo peso; Obesidade classificada a partir do cálculo do IMC, também categorizada de acordo com recomendações da OMS, nas curvas de percentis adequados para a idade; Tabagismo passivo: qualquer individuo que compartilhe do mesmo domicílio e fuma mais de cigarros na presença da criança; Asma foi definida como sibilância clinicamente diagnosticada nos últimos 12 meses; Rinite Alérgica foi definida como prurido nasal com rinorréia aquosa, obstrução e espirros em salva associado à hiperemia conjuntival e lacrimejamento que ocorram de maneira intermitente; Atopia foi definida como tendência a desenvolvimento de reações como sibilância, eczemas, rinite à exposição de potenciais alérgenos e alergias alimentares. Técnica de indução foi categorizada como inalatória (sevoflurano) ou venosa (propofol); a analgesia foi classificada de acordo com via administrada, sendo bloqueio periférico (peniano e íleo inguinal), peridural (lombar e caudal) e intravenosa. Categorias de dispositivos de via aérea foram máscara facial, máscara laríngea e tubo orotraqueal.

5 34 RESULTADOS Entre as 104 crianças que participaram do estudo, três casos não foram inclusos na análise de dados devido à falta de informações acerca dos antecedentes médicos da criança em questionário. Resultando, portanto, em uma amostra de 101 crianças. A Tabela 1 descreve as características demográficas e clínicas da amostra. A idade média foi de,2 anos (DP ± 2,8), com 9,4% na faixa etária entre 2 e 6 anos. Houve maioria em crianças do sexo masculino (74,3%). Cerca de u m t e r ç o d a s c i r u r g i a s f o r a m otorrinolaringológicas (32,7 %), e 67,3% de outras cirurgias, incluindo herniorrafia inguinal e umbilical, postectomia e orquidopexia. Tabela 1: Dados demográficos, características anestésicas e cirúrgicas.

6 3 O tabagismo passivo foi o fator relacionado à criança mais prevalente, presente em 28,7% dos casos. Entre as doenças respiratórias, houve 12, 9 % de rinite alérgica, 6,9% de asma e 3% de atopia. A obesidade foi observada em,9% das crianças, entretanto, nenhum dos pacientes que desenvolveram eventos respiratórios adversos no perioperatório foram classificados como obesos. Quanto à técnica anestésica, esta foi realizada por anestesista com experiência em pediatria em 37,6% dos procedimentos. Apenas 3% das crianças estudadas receberam medicação pré-anestésica com midazolam via oral (0,2mg/kg). A indução inalatória com sevoflurano foi a escolha na grande maioria dos casos (78,2%). A manutenção inalatória, também com sevoflurano, foi selecionada em todos os casos. O dispositivo para acesso à via aérea mais utilizado foi a máscara laríngea (9,4%), sendo sua retirada em plano anestésico em todos as crianças. Os outros dispositivos foram o tubo orotraqueal (TOT), usado em 33, 7% dos pacientes, sendo a extubação sempre com a criança acordada, e máscara facial, usada em 6,9% dos casos. A intubação orotraqueal com bloqueador neuromuscular foi realizada em % dos pacientes. A prevalência de eventos respiratórios adversos perioperatórios (EARPs) no presente e s t u d o f o i d e 9, 9 %. S e n d o, 9 % d e laringoespasmo, 1% de broncoespasmo, 1% tosse recorrente e 2% de dessaturação. A média de idade das crianças que desenvolveram EARPs foi 4, (DP 2,2).Os eventos respiratórios e fatores relacionados estão descritos na tabela 2. Todas as crianças avaliadas no estudo desenvolveram EARPs durante anestesia, não houve casos em sala de recuperação pósanestésica (SRPA). A grande maioria (9%) permaneceu tempo menor ou igual a 60 minutos na SRPA, e receberam alta da SRPA para enfermaria ou domicilio. Não houve casos com internação em UTI ou óbito. Tabela 2: Eventos respiratórios adversos e fatores de risco.

7 36 DISCUSSÃO No presente estudo, o eventos respiratórios adversos foram mais prevalentes em crianças na faixa etária entre 2 e 6 anos, com media de 4, anos (DP 2,2), sobretudo o laringoespasmo com maior ocorrência em criança menores, com média de idade de 4 anos (DP 2,0). Estudos recentes mostram dados de diminuição de 8% e 11% na incidência de EARPs a cada ano de 7,10 aumento da idade. A prevalência de EARPs identificada, de 9,9%, é menor que a apresentada em trabalhos sobre o tema, entretanto a prevalência de laringoespasmo foi alta (6%). Alguns fatores podem ser razões para tal resultado, podendo ser relacionados à criança, à cirurgia e à anestesia. Em relação à criança, além da idade outro fator se destacou: o tabagismo passivo, presente em um caso de laringoespasmo deste estudo e identificado por outros autores como um fator de risco para desenvolvimento de EARPS, principalmente o laringoespasmo, tem sido atribuída como causa a hipersecreção de via aérea secundária à exposição crônica ao tabaco, mais pronunciada quando o tabagista é 9 o cuidador da criança. A preferência por indução inalatória demonstrada neste estudo, e esta foi a técnica de indução anestésica usada em dos 6 casos de laringoespasmo apresentados, pode ser fator contribuidor para alta prevalência deste evento adverso. A indução inalatória tem sido identificada com fator de risco para desenvolvimento de EARPs, 7 particularmente o laringoespasmo. Em estudo recente, ao comparar indução venosa com propofol e indução inalatória com sevoflurano, pesquisadores mostraram aumento de incidência de laringoespasmo com indução inalatória em crianças com fatores de risco para desenvolver EARPs e descrevem um efeito supressor do reflexo laríngeo mais potente do propofol, evidenciando a indução anestésica venosa como melhor em reduzir a incidência de eventos como laringoespasmo e tosse 8 recorrente. Outras possíveis causas que podem ser consideradas é o manejo da via aérea por anestesistas com menor experiência em anestesia pediátrica e o fato do estudo ter sido conduzido em hospital escola com maior número de residentes em relação à anestesistas pediátricos. Houve apenas um caso de broncoespasmo, prevalência de 1%, em concordância com estudos recentes. Uma criança de 9 anos, que foi submetida a uma cirurgia não otorrinogológica e manejo da via aérea com máscara laríngea, portanto um paciente fora da faixa etária de maior ocorrência de EARPs, submetida à um tipo de cirurgia não se apresenta com fator de risco, e manutenção da via aérea com máscara laríngea, que é associada a uma baixa incidência de EARPs em crianças sem IVAS a 11 menos de 2 semanas. A técnica de escolha na indução foi inalatória, que apesar ser fator de risco significante para laringoespasmo, não é tão importante em relação ao broncoespasmo, dado o reconhecido efeito broncodilatador do 8 sevoflurano. Um antecedente médico chama atenção neste caso, o relato atopia ( presença de eczemas, rinite alérgica e alergias alimentares), em outros estudos tem sido apresentada relação entre atopia e broncoespasmo, identificando a atopia como fator de risco para ocorrência 7 deste evento no perioperatório. Em relação aos casos de dessaturação é necessário ressaltar que os eventos d o c u m e n t a d o s n e s t e t r a b a l h o c o m o dessaturação, foram casos em que a mesma ocorreu isoladamente, pois a dessaturação também surgiu como resultado de eventos respiratórios maiores (laringoespasmo e broncoespasmo). Porém não é descartada a possibilidade de ter sido mal interpretada nos casos relatados, como resultado de obstrução de via aérea ou até mesmo de um evento respiratório adverso, tendo em vista que as crianças não tinham antecedentes de doenças respiratórias mais graves. Entre 10 casos de EARPs descritos neste estudo, 8 ocorreram sem a presença ou supervisão de anestesista com experiência em pediatria. A presença de anestesista pediátrico, sobretudo em crianças que apresentam fatores de risco ou que serão submetidas à cirurgias otorrinolaringológicas, tem sido apresentada em diversos estudos como fator de diminuição 7,10 significante do risco de desenvolver EARPs. Apenas 3% da crianças receberam medicação pré-anéstésica, esta prática foi identificada em um grande estudo de coorte como fator de risco para desenvolvimento de EARPs, 7 é possível que a baixa prevalência desta prática neste trabalho seja uma razão

8 37 para uma prevalência menor de EARPs em relação ao demais estudos. Importante ressaltar que apesar da ocorrência do EARPs durante procedimento a n e s t é s i c o, e s e n d o e s t e u m e v e n t o potencialmente ameaçador a vida no momento de sua ocorrência, sendo inclusive descrito 1 como causa PCR em crianças, não houve em nosso estudo nenhum desfecho negativo. A ocorrência de EARPS durante anestesia, não aumentou tempo de estadia na SRPA, não houve internações em UTI ou óbitos. Portanto, se tratados adequadamente no momento em que ocorrem, os EARPs não trazem repercussões negativas para a criança à longo prazo. Este estudo possui limitações como o reduzido tamanho da amostra. É um estudo descritivo, e apesar de inferir relações causais importantes necessita de estudos analíticos para provar essas associações. Além disso, não podemos descartar a possibilidade de viés em relação à coleta de dados com questionário, principalmente em relação ao antecedentes médicos da criança, confiando em relatos dos pais em relação a presença de fatores de risco, sobretudo os respiratórios, havendo a possibilidade de atribuir esses fatores á criança de maneira errônea. CONCLUSÃO Apesar dos EARPs terem baixa prevalência e serem de fácil resolução, em nosso estudo, ainda é uma intercorrência que provoca insegurança sobretudo quando a anestesia é realizada por um anestesista não especialista. São necessários mais estudos para melhor relacionar os fatores de risco e as complicações respiratórias em anestesia pediátrica. REFERÊNCIAS 1. Anoop Ramgolam, Graham L. Hall, Guicheng Zhang, Mary Hegarty, M.D.,Britta S. von Ungern-Sternberg. Inhalational versus Intravenous Induction of Anesthesia in Children with a High Risk of Perioperative Respiratory Adverse Events. Anesthesiology. 2018;128 (6): Becke K. Anesthesia in children with a cold. Curr Opin Anaesthesiol. 2012;2(3): Bhananker SM, Ramamoorthy C, Geiduschek JM, Posner KL, Domino KB, Haberkern CM, et al. Anesthesia-related cardiac arrest in children: update from the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry. Anesth Analg. 2007;10(2): Gobbo Braz L, Braz JR, Módolo NS, do Nascimento P, Brushi BA, Raquel de Carvalho L. Perioperative cardiac arrest and its mortality in children. A 9-year survey in a Brazilian tertiary teaching hospital. Paediatr Anaesth Aug;16(8): Jimenez N, Posner KL, Cheney FW, Caplan RA, Lee LA, Domino KB. An update on pediatric anesthesia liability: a closed claims analysis. Anesth Analg Jan;104(1): Mamie C1, Habre W, Delhumeau C, Argiroffo CB, Morabia A. Incidence and risk factors of perioperative respiratory adverse events in children undergoing elective surgery. Paediatr Anaesth. 2004;14(3): Morray JP, Geiduschek JM, Caplan RA, Posner KL, Gild WM, Cheney FW. A comparison of pediatric and adult anesthesia closed malpractice claims. Anesthesiology Mar;78(3): Seyidov TH1, Elemen L, Solak M, Tugay M, Toker K. Passive smoke exposure is associated with perioperative adverse effects in children. J Clin Anesth. 2011;23(1): Tait AR, Malviya S. Anesthesia for the child with an upper respiratory tract infection: still a dilemma? Anesth Analg. 200;100(1): von Ungern-Sternberg BS, Boda K, Chambers NA, Rebmann C, Johnson C, Sly PD, et al. Risk assessment for respiratory complications in paediatric anaesthesia: a p r o s p e c t i v e c o h o r t s t u d y. L a n c e t. 2010;376(9743): von Ungern-Sternberg BS1, Boda K, Schwab C, Sims C, Johnson C, Habre W. Laryngeal mask airway is associated with an increased incidence of adverse respiratory events in children with recent upper respiratory t r a c t i n f e c t i o n s. A n e s t h e s i o l o g y. 2007;107():714-9.