A interferência do uso da órtese e da bandagem no desempenho esportivo de indivíduos com instabilidade de tornozelo: uma revisão de literatura

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1 1 A interferência do uso da órtese e da bandagem no desempenho esportivo de indivíduos com instabilidade de tornozelo: uma revisão de literatura Janaina Portela de Aguiar 1 j.inna@bol.com.br Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Fisioterapia Traumato-ortopédica com ênfase em Terapia Manual Faculdade Ávila Resumo Entorses de tornozelo estão entre as lesões mais freqüentes no esporte, sendo o risco de recidiva, em decorrência da instabilidade residual, o que torna esta lesão problemática. Diversas medidas foram propostas no intuito de prevenir a entorse de tornozelo, destacandose o uso de órteses e bandagens. Esta revisão de literatura teve por objetivo determinar se o uso de suportes externos de tornozelo interfere no desempenho funcional dos indivíduos com instabilidade. Foram realizadas buscas nas bases de dados computadorizadas MEDLINE, SCIELO, LILACS e Biblioteca Cochrane, além de consultas em livros e periódicos sobre o tema. Há evidências do efeito benéfico do uso de órteses e bandagens na profilaxia da entorse de tornozelo em indivíduos com instabilidade, sendo que as órteses semi-rígidas apresentam a vantagem de causar menos irritações na pele, não perde seu efeito restritivo durante o exercício, é mais fácil de aplicar e pode ser reutilizada. Quanto ao desempenho funcional, poucos estudos avaliaram indivíduos com instabilidade de tornozelo, mas a maioria deles não observou diferenças significativas entre as condições com e sem a utilização de suportes externos, do que se pode concluir que eles não prejudicam o desempenho funcional em atividades esportivas. Palavras-chave: Tornozelo; Instabilidade; Desempenho; Órtese; Bandagem. 1. Introdução Lesões ligamentares ou entorses de tornozelo ocorrem com grande freqüência tanto nas atividades diárias quanto nas esportivas, correspondendo a cerca de 10% a 15% de todas as lesões do esporte, em especial nos atletas de futebol, basquete e vôlei (SBTO, 2009). Fatores como tipo de calçado utilizado, características dos terrenos e deficiências no gesto esportivo podem ser apontados como possíveis causas desse tipo de lesão. De acordo com a Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (2009), cerca de 20 % das entorses de tornozelo evoluem com algum grau de instabilidade articular após seis meses da lesão inicial, seja por déficit proprioceptivo ou por frouxidão ligamentar. Isso compromete a capacidade do individuo de executar suas atividades normais, devido a tendência do tornozelo de se deslocar, o que o torna mais fraco, mais doloroso e menos funcional do que antes da lesão. Diversas medidas foram propostas a fim de proporcionar maior estabilidade ao complexo tornozelo-pé, permitindo ao sujeito o retorno ao esporte com menor agressão ao ligamento outrora lesionado. Dentre elas, destaca-se o uso de órteses e bandagens. 1 Pós-graduanda em Fisioterapia Traumato-ortopédica com ênfase em Terapia Manual Faculdade Ávila 2 Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em Saúde

2 2 Admite-se que tanto a bandagem como as órteses de tornozelo reduzem em cerca de 60% a 85% a gravidade e a incidência das entorses, por aumentar a sustentação do pé e melhorar a propriocepção do tornozelo Em indivíduos que já haviam sofrido tal acometimento, estas intervenções preventivas chegam a garantir um índice de lesão até cinco vezes menor (SILVA e GONÇALVES, 2007). Embora seja óbvia a importância de prevenir entorses, é de grande valia averiguar se o uso de um dispositivo preventivo, cujo mecanismo de ação muitas vezes está relacionado a restrição da amplitude articular de movimento (ADM), irá ou não ser um obstáculo no desempenho funcional de quem o utiliza. Este estudo tem o propósito de determinar, por meio de uma revisão de literatura, qual a interferência do uso de suportes externos (órteses e bandagens) no desempenho funcional de indivíduos com instabilidade de tornozelo e assim esclarecer melhor aos seus usuários suas possíveis vantagens e desvantagens. Há duas hipóteses: a primeira de que haja uma melhora no desempenho esportivo em decorrência do ganho de estabilidade, propriocepção e confiança pelo atleta. No entanto, poderia ser observado um decréscimo no rendimento em virtude da restrição de ADM imposta ao tornozelo pelo uso de suportes externos. Perrin (2008) enfatiza que para dominar a arte e a ciência das bandagens e órteses é de extrema importância a compreensão da inter-relação entre as estruturas anatômicas envolvidas, o mecanismo da lesão e o propósito de utilizar tais implementos, bem como de se aprender as habilidades motoras necessárias ao seu processo de aplicação. Neste artigo, inicialmente é feita uma breve revisão sobre a anatomia e biomecânica do tornozelo e do pé, muito útil para se compreender o mecanismo da entorse de tornozelo e as estratégias de tratamento, que é o próximo tema. Em seguida, é tecido um comentário a cerca da instabilidade articular de tornozelo, como ocorre e quais as conseqüências desta condição. São também apresentadas as medidas de prevenção freqüentemente utilizadas, com destaque especial para as órteses e bandagens. E finalmente, são discutidos os resultados e as conclusões alcançadas pelos diversos autores pesquisados, em seus estudos sobre o desempenho funcional de indivíduos com instabilidade de tornozelo, utilizando órteses e/ou bandagens, permitindo então a conclusão final deste trabalho. 2. Metodologia Para realização desta revisão de literatura foram consultadas publicações do período de 2000 a 2011 nas bases de dados computadorizadas MEDLINE, SCIELO, LILACS e Biblioteca Cochrane, utilizando a combinação das seguintes palavras: tornozelo, instabilidade, desempenho funcional, órtese e bandagem e suas correlatas em inglês. Após a leitura dos títulos e resumos, foram selecionados para esta pesquisa os estudos que avaliavam o uso da órtese e/ou da bandagem de tornozelo, bem como os que versavam sobre entorse e instabilidade dessa articulação. Os critérios de exclusão utilizados nesta pesquisa foram: trabalhos publicados anteriormente ao ano de 2000, que não tenham relevância para o tema, que estejam em outra língua que não o inglês ou o português e aqueles que não apresentavam o texto completo da publicação.

3 3 Também foram consultados livros e periódicos de fisioterapia, ortopedia, cinesiologia e medicina esportiva. 3. Revisão de literatura O Tornozelo e o Pé Segundo Hall e Brody (2007), as funções fundamentais do pé e do tornozelo incluem adaptação aos terrenos irregulares, a absorção dos choques, a absorção das forças de rotação das extremidades inferiores e a formação de uma alavanca rígida para a propulsão efetiva, isso graças às inter-relações estáticas e dinâmicas das estruturas ósseas e dos tecidos moles. Os movimentos do pé e tornozelo ocorrem pela combinação das articulações talocrural, subtalar e transversa do tarso. A junção do tálus com o calcâneo forma a articulação subtalar, enquanto que a articulação transversa do tarso é formada pela união do calcâneo com o cubóide e do tálus com o navicular (PERRIN, 2008). Já a articulação talocrural, ou do tornozelo, constitui-se pela união da tíbia e da fíbula com os ossos do talo (calcâneo, tálus, navicular, cubóide e três cuneiformes). A porção inferior da tíbia e seu maléolo, a porção inferior da fíbula e seu maléolo e o ligamento transverso inferior formam em conjunto uma pinça na qual o corpo do tálus se encaixa. A integridade desse encaixe depende de uma sólida união entre a tíbia e a fíbula, mantida pelas articulações tibiofibulares superior e inferior, que não pertencem à articulação do tornozelo, mas a ela servem (HALL e BRODY, 2007; KONIN, 2006). O tornozelo forma um elo entre a perna e o pé. Como o eixo dessa articulação é quase perpendicular ao plano sagital, os movimentos dominantes são a flexão dorsal (extensão) e a flexão plantar. Tecnicamente, executa ainda pequenos graus de eversão e abdução associados à dorsiflexão, denominado pronação, e movimentos de inversão e adução na direção da flexão plantar, denominado supinação (HALL e BRODY, 2007; KONIN, 2006). Por ter uma cápsula articular bastante delgada e fraca anterior e posteriormente, a estabilidade da articulação do tornozelo depende da integridade da estrutura ligamentar. Os dois principais ligamentos são o colateral medial e o colateral lateral (HALL e BRODY, 2007). O ligamento colateral medial, ou ligamento deltóide, tem o formato de um leque com fibras superficiais e profundas bastante resistentes. Origina-se nas bordas do maléolo medial e se fixa no navicular, anteriormente, e no tálus e calcâneo, posterior e distalmente. Ele confere estabilidade medial à articulação e limita os extremos de flexão plantar e de dorsiflexão (HALL e BRODY, 2007; KONIN, 2006). O ligamento colateral lateral controla a estabilidade lateral da articulação e os extremos da amplitude de movimento. É muito mais fraco que o medial, sendo formado por três cintas separadas (da região anterior para posterior): os ligamentos talofibular anterior, calcâneofibular e talofibular posterior, cujas inserções são evidenciadas por seus nomes. O ligamento talofibular anterior é um ligamento capsular, reforçando a cápsula ântero-lateral sobre a região do seio do tarso, e é o mais fraco dos três, por isso o mais freqüentemente lesionado (HALL e BRODY, 2007; KONIN, 2006). Os ossos do pé formam três arcos de sustentação e distribuição do peso corporal, são eles: o arco longitudinal medial, formado pelos ossos calcâneo, tálus, navicular, Iº e IIº metatarsos; o arco longitudinal lateral, constituído pelo calcâneo, cubóide, IIIº, IVº e Vº metatarsos; e o arco transverso, formado pelos três cuneiformes, cubóide e pela base dos cinco ossos metatarsais.

4 4 Esses arcos flexíveis absorvem a pressão e os choques impostos aos pés durante a marcha, a corrida e o salto (PERRIN, 2008). Os músculos do pé e tornozelo são diferenciados como intrínsecos e extrínsecos. Os músculos intrínsecos, inervados pelos nervos plantares medial e lateral, são divididos em quatro camadas, sendo a mais superficial, a fáscia plantar, quem mantém o arco longitudinal. Já os músculos extrínsecos, originam-se na perna e atuam sobre o tornozelo e os dedos. Os músculos tibial anterior, extensor longo do hálux, extensor longo dos dedos e fibular terceiro, situados na face anterior, executam dorsiflexão e extensão dos dedos. Os fibulares longo e curto, na região lateral, produzem eversão. Os músculos profundos póstero-mediais, que incluem o tibial posterior, o flexor longo do hálux e o flexor longo dos dedos, causam inversão e flexão dos dedos. E por fim, os músculos gastrocnêmio, sóleo e músculos plantares executam a flexão plantar e são conhecidos como músculos posteriores verdadeiros (PERRIN, 2008). Entorse de Tornozelo Rodrigues & Waisberg (2009) definem a entorse como um movimento violento, com estiramento ou ruptura de ligamentos de uma articulação. No caso do tornozelo, trata-se de uma das lesões musculoesqueléticas mais freqüentes na população ativa, em especial nos atletas de futebol, basquete e vôlei. Além da atividade esportiva, também foram relatadas altas incidências de entorse de tornozelo no treinamento militar, mas o principal fator predisponente para sofrer esta lesão é uma história de entorse anterior (MCKEON e MATTACOLA, 2008; KOFOTOLIS e KELLIS, 2007; GROSS e LIU, 2003). Os ligamentos do complexo colateral medial sendo mais fortes que os ligamentos laterais e a fíbula estendendo-se mais distalmente do que a tíbia são fatores que limitam a eversão e contribuem para alta incidência de entorses por inversão, o que corresponde a aproximadamente 80 a 90% de todas as entorses de tornozelo (MEURER et. al., 2010). O mecanismo de lesão é a inversão súbita do pé com o tornozelo em sua posição mais instável de flexão plantar, numa amplitude além do normal durante a descarga de peso, o que pode gerar uma lesão parcial ou completa do ligamento talofibular anterior, da região ântero-lateral da cápsula articular e do ligamento calcâneofibular. O ligamento talofibular posterior é geralmente ileso, a menos que haja um deslocamento do tornozelo. Alguns ligamentos do mediopé, como o calcâneocubóideo dorsal e o ligamento bifurcado, também podem estar envolvidos (SBOT, 2009; SUDA e SOUZA, 2009; HALL e BRODY, 2007; KERKHOFFS et. al., 2007). Com base nos sinais e sintomas apresentados, Gann (2005) sugere a classificação da entorse de tornozelo em três tipos: Grau 1 pequena laceração ligamentar, sem frouxidão, dor e tumefação da superfície ântero-lateral do maléolo lateral, além de hipersensibilidade localizada; Grau 2 - laceração parcial, podendo acometer mais de um ligamento, estalidos na superfície lateral, dor e tumefação, hipersensibilidade e teste de gaveta anterior positivo; Grau 3 mesmos sinais e sintomas da entorse grau II mais ruptura ligamentar completa, tumefação difusa, equimose e aumento da dor com dificuldade na sustentação do peso corporal, podendo estar acompanhada de fraturas.

5 5 O tempo necessário para que ocorra a cicatrização de uma entorse de tornozelo depende da gravidade da lesão, sempre obedecendo a um processo de inflamação, reparo e remodelagem. A introdução de exercícios e atividades funcionais deve ser adequada para cada fase, já que o estresse controlado contribui para a cicatrização, promovendo um reparo mais resistente, mas com uma carga excessiva o processo inflamatório é prolongado. Deve-se, portanto, tomar decisões clínicas baseadas em reavaliações regulares dos sinais e sintomas (HALL e BRODY, 2007). O tratamento inicial para todas as lesões consiste em repouso por três dias, uso de antiinflamatórios não-hormonais, aplicação local de gelo, elevação do membro afetado e proteção articular com imobilizador ou tala gessada (SBTO, 2009). Pode-se iniciar a reabilitação das lesões de grau I e II com exercícios de dorsiflexão e flexãoplantar ativos, com cuidado para não alongar excessivamente o ligamento lesionado. A atividade progride conforme a dor e o edema sejam controlados e aumente a tolerância ao apoio do peso corporal, que deve ser incentivado precocemente, desde que a articulação do tornozelo esteja adequadamente estabilizada (HALL e BRODY, 2007). Kerkhoffs et. al. (2007) avaliou diferentes estratégias de tratamento funcional para rupturas agudas dos ligamentos laterais do tornozelo em adultos. Nesse estudo, concluiu que o uso de um suporte do tornozelo semi-rígido resultou em um tempo significativamente menor no retorno ao trabalho e ao desporto quando comparado com uma bandagem elástica, com menor índice de relatos de instabilidade em curto prazo. Além disso, o tratamento com o uso de esparadrapo resultou em complicações significativamente maiores, sendo a maioria irritações na pele. Ainda não existe um consenso no que diz respeito ao tratamento das lesões de grau III. O tratamento cirúrgico não demonstra qualquer vantagem em relação ao conservador, apenas parece evoluir com menor instabilidade residual. A sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (2009) recomenda que seja dada preferência ao tratamento conservador nas lesões agudas, mas atentando para os pacientes que possam permanecer sintomáticos. A reabilitação das lesões de grau III, independente de serem tratadas por reparo cirúrgico ou imobilização, obedece aos mesmos princípios das lesões menos severas. Porém, os déficits de ADM, flexibilidade e força muscular de todo membro inferior serão maiores. É importante manter o uso de apoios externos até a obtenção plena da força e da propriocepção a fim de evitar novas lesões (HALL e BRODY, 2007). Instabilidade de Tornozelo Apesar da entorse de tornozelo muitas vezes ser considerada como uma lesão leve, ela representa um importante problema de saúde pública, visto que os sintomas residuais podem alterar a saúde dos indivíduos e torná-los menos ativos durante a vida (MCKEON e MATTACOLA, 2008). A hipermobilidade resultante de uma cicatrização insuficiente dos ligamentos e a inadequada recuperação da propriocepção e da força são fatores que deixam a articulação instável e tornam freqüentes os quadros recidivos desta lesão. Silva & Gonçalves (2007) definem a instabilidade articular como um fenômeno em que há uma tendência do tornozelo ceder durante atividades normais, gerado por danos mecânicos das estruturas ligamentares, das fibras aferentes e/ou fraqueza dos músculos periarticulares. Com base nas causas, a instabilidade distingue-se em:

6 6 Instabilidade Mecânica: níveis excessivos de estresse resultam em deformação plástica dos ligamentos e cápsula articular, assim os movimentos do tornozelo ocorrem em uma ADM além dos limites fisiológicos (SUDA e SOUZA, 2009; HALS et. al., 2000). Instabilidade Funcional: quando há uma sensação subjetiva de instabilidade, mesmo na presença de boa contensão mecânica, e os pacientes apresentam déficits neuromusculares e proprioceptivos (SUDA e SOUZA, 2009). O termo propriocepção é usado para descrever um grupo de sensações relacionadas com a força muscular, sensação de movimento e posição das articulações. A hipótese é que a lesão ao ligamento causa rompimento de fibras nervosas articulares e diminuição da entrada sensorial dos mecanorreceptores. Assim, os indivíduos com instabilidade mecânica, além da lassidão ligamentar, certamente também possuem algum déficit proprioceptivo (SAWKINS, 2005). Outra característica comumente encontrada em indivíduos com instabilidade de tornozelo é os pés anormalmente supinados, presente em 39% dos tornozelos com história de entorse. Nesses indivíduos, o contato do calcanhar com o solo acontece em uma posição mais supinada e a velocidade angular da articulação subtalar é maior, o que exige mais do complexo ligamentar lateral, freqüentemente lesionado por ser mais frágil que o medial e menos apto a absorver forças ou estresses, como um discreto desnível no terreno ou a perda súbita do equilíbrio (SILVA e GONÇALVES, 2007; KONIN, 2006). Independentemente da causa, o foco da reabilitação na instabilidade crônica do tornozelo é a prevenção da recorrência. Na instabilidade funcional, o tratamento inclui medidas fisioterapêuticas, através da correção dos déficits de força, flexibilidade e propriocepção. Os indivíduos com instabilidade mecânica também devem inicialmente submeter-se a reabilitação pelo possível déficit proprioceptivo. No caso da persistência dos sintomas, o reparo cirúrgico é então indicado (SBTO, 2009; SAWKINS, 2005). Medidas Preventivas O uso profilático de suportes externos se justifica por promover uma menor recorrência e gravidade de lesões, sendo importante em especial nas atividades que tendam a provocar o aumento excessivo da inversão do pé, principal mecanismo de lesão da entorse de tornozelo, como ocorre nos esportes que envolvem situações de salto, deslocamento lateral e corrida (SILVA e GONÇALVES, 2007). Isso ocorre devido a uma redução na ADM excessiva, especialmente de inversão e eversão, diminuição na sobrecarga nos tecidos periarticulares sem inibir a função muscular normal, melhora do posicionamento articular no contato do pé com o solo e, principalmente, por promover a melhora na propriocepção em indivíduos com déficit importante dessa habilidade (SILVA e GONÇALVES, 2007). Esses efeitos foram demonstrados no estudo de Kofotolis e Kellis (2007), que acompanhou atletas de dezoito equipes de basquete feminino por dois anos consecutivos. Durante esse período, observou que aquelas que já haviam sofrido uma entorse prévia de tornozelo e utilizavam algum tipo suporte externo apresentaram um índice muito menor de recorrência dessa lesão. Contudo, não é recomendável que esses estabilizadores sejam utilizados em indivíduos sem história prévia de lesão de tornozelo. Além disso, a prevenção ou eliminação de lesões só será efetiva quando houver um nível normal de força, flexibilidade e amplitude de movimento. Daí a importância de se implementar precocemente um programa adequado de exercícios para que

7 7 o retorno a prática de atividades esportivas seja mais seguro (PERRIN, 2008; SACCO et. al., 2006). a) Órteses As órteses de tornozelo têm como principal objetivo promover um suporte externo adicional aos ligamentos e músculos dessa articulação. Com o uso de uma órtese, busca-se a redução da amplitude máxima de inversão durante uma instabilidade súbita pelo aumento do torque da articulação do tornozelo, mantendo-a em uma posição anatômica apropriada com melhor contato entre as superfícies articulares (CARDOSO et. al., 2005). Além disso, promove maior excitabilidade neuronal dentro do músculo fibular longo, provavelmente pela estimulação de mecanorreceptores através do estimulo tátil, conferindo dessa forma estabilidade interna ao tornozelo (ANJOS et. al., 2009; HALL e BRODY, 2007). Para Silva & Gonçalves (2007), a órtese ideal reduziria a atividade muscular, diminuindo o gasto energético, e seria confortável, de forma que pudesse melhorar o desempenho. Os mesmos autores citam como único efeito adverso da utilização de órteses profiláticas de tornozelo a aplicação destas com pressão excessiva, o que causa atraso no início da ativação do músculo fibular longo durante a entorse por inversão, prejudicando o mecanismo de defesa dessa articulação. Existem diversos modelos de suportes externos para prevenção e tratamento das lesões de tornozelo, sejam eles rígidos, semi-rígidos ou flexíveis. Os suportes rígidos (figura 1a) bloqueiam qualquer movimento do tornozelo e pé, sendo freqüentemente utilizados na fase aguda da lesão, quando o objetivo maior é o repouso articular. Os semi-rígidas (figura 1b) apresentam duas estruturas termoplásticas em forma de U que circundam os maléolos lateral e medial e são presas por tiras de Velcro, o que bloqueia os movimentos de inversão e eversão, mas permite a dorsiflexão e flexão plantar. Já os suportes flexíveis (figura 1c), são confeccionados de material macio e nylon, aliando elasticidade e resistência, e oferecendo compressão uniforme ao tornozelo. São mais baratos e confortáveis que os demais tipos de suporte, porém oferecem menor proteção, pois permitem certo grau de movimento. 1a 1b 1c Figura 1 - Órteses de tornozelo (FONTE:

8 8 Os imobilizadores mais utilizados durante a atividade esportiva são os semi-rígidos, que podem reduzir em até 47% a incidência da entorse de tornozelo em atletas praticantes de modalidades de alto risco, valor que se torna ainda maior naqueles que já tiveram uma lesão ligamentar prévia (SBTO, 2009). b) Bandagem Funcional O uso da bandagem para proteção da articulação do tornozelo foi primeiramente descrita por Gibney (GIBNEY, 1895 apud SILVA e GONÇALVES, 2007), desde então vem sendo incluída em quase todos os procedimentos profiláticos contemporâneos e é considerada a técnica mais eficiente na estabilização dessa articulação (SACCO et. al., 2004). Com o objetivo de promover apoio e proteção aos tecidos moles do tornozelo, inibindo ações específicas, mas sem limitar suas funções fisiológicas, a bandagem funcional pode ser utilizada para prevenir a ocorrência de lesões, para o tratamento de lesões graves e para o retorno a atividade (BONALDO et. al., 2005). A teoria sugere que esta técnica adiciona suporte mecânico aos ligamentos e limita as faixas extremas de movimento. Contudo, o principal efeito está na melhora da propriocepção pelo íntimo contato da bandagem com a pele, fazendo com que os receptores cutâneos sejam estimulados e assim tem-se uma maior ativação do reflexo de estiramento fibular (MEURER et. al., 2010; SAWKINS, 2005). Como discutido anteriormente, a entorse de tornozelo ocorre em três eixos de movimento (adução, flexão plantar e inversão), por isso é importante que a bandagem seja capaz de permitir movimentos funcionais, mas limitando os graus lesivos em todas essas direções, conforme utilizou Meurer et. al. (2010) em seu estudo (figura 2). Figura 2 - Bandagem funcional de tornozelo (FONTE: Meurer et. al., 2010) Sacco et. al. (2004) descreve a seguir uma forma de aplicação da técnica de bandagem de tornozelo:

9 9 Essa técnica consiste primeiramente no uso de duas tiras de esparadrapo ao redor do tornozelo cerca de 5 e 10cm, respectivamente, acima dos maléolos lateral e medial, sendo utilizadas como bases de sustentação. Posteriormente, outra tira de esparadrapo é colocada passando pelo maléolo medial, retropé e maléolo lateral, mantendo o tornozelo em dorsiflexão e eversão, sendo fixada em suas extremidades nas bases de sustentação. Outras duas tiras são fixadas no dorso do pé, passando em diagonal ao redor do mediopé, também mantendo o tornozelo em dorsiflexão e eversão. Outra tira é colocada também no dorso do pé, passando ao redor do mediopé e pelo maléolo lateral, sendo fixada nas bases de sustentação. Por fim, outras duas tiras de esparadrapo são fixadas por cima das duas bases de sustentação. Para a prática da bandagem podem ser utilizados materiais elásticos ou inelásticos. Embora a bandagem utilizando esparadrapo inelástico forneça um melhor suporte, ela apresenta a desvantagem de ser mais difícil de usar, pois não se adapta bem aos contornos do corpo, podendo criar pregas. Os elásticos são os mais utilizados, pois geram menor perda de restrição durante a atividade e maior conforto quando comparada a bandagem inelástica (MEURER et. al., 2010; PERRIN, 2008; SILVA e GONÇALVES, 2007). É importante ressaltar que a área onde será aplicada a bandagem deve estar adequadamente limpa, depilada e seca para evitar possíveis efeitos de irritação pelo contato da fita adesiva sobre a pele. Após retirar a bandagem, a pele deve ser examinada em busca de cortes, bolhas ou sinais de reação alérgica, casos em que a aplicação da fita pode ser contra-indicada (PERRIN, 2008). Uma alternativa para minimizar estas reações é a utilização de uma camada de espuma não adesiva entre a pele e a fita, o que não altera a quantidade de restrição do movimento conseguida pela bandagem (SILVA e GONÇALVES, 2007). 4. Resultados e Discussão Muito se tem falado sobre os benefícios que a prática regular de atividades físicas proporciona a saúde. Porém, essa prática pode predispor a lesões que comprometem o individuo em suas atividades cotidianas e exigem tratamento especifico, por vezes caro e demorado. Prevenir lesões é, portanto, uma questão fundamental e no caso das entorses de tornozelo, em especial após uma lesão prévia quando permanece uma instabilidade residual, as medidas de prevenção freqüentemente propostas incluem o uso de órtese ou de bandagem funcional durante a prática do esporte. Handoll et. al.(2001) avaliou os efeitos das intervenções utilizadas na prevenção de entorses de tornozelo em individuos fisicamente ativos, através de revisão sistemática da literatura, concluindo que existem evidências sobre o efeito benéfico do uso de suporte semi-rígido na prevenção dessas lesões durante atividades esportivas de alto risco, em especial naqueles que já sofreram entorse previamente. Já no que diz respeito as outras formas de prevenção (uso de sapatos 'high-top', treinamente proprioceptivo, bandagem), relata que as evidências são limitadas pela dificuldade na interpretação dos resultados dos diversos estudos consultados. Mckeon e Mattacola (2008) afirmam que há evidências de que tanto a órtese quanto a bandagem de tornozelo ofertam efeitos profiláticos semelhantes para aqueles que já têm uma história de entorse, sendo que a escolha do suporte ideal deve ter por base o conforto, a conveniência de aplicação e os custos. Porém, destaca que a redução no tempo de retorno ao trabalho e/ou esporte acontece mais plenamente com a inclusão de tratamentos funcionais abordando dor, força, amplitude de movimento, equilíbrio e coordenação. O aumento da

10 10 flexibilidade permite ao tornozelo chegar a uma ADM máxima sem atingir o limite em que ocorreria uma lesão, já a integridade da força muscular é importante para que os músculos possam reagir mais rapidamente frente a uma situação de risco. Se o uso de suportes externos (órteses e bandagens funcionais) efetivamente previne a ocorrência de lesões ligamentares de tornozelo, conforme demonstram os estudos acima resta saber se esses suportes prejudicam o desempenho esportivo, o que é de suma importância principalmente no caso de atletas profissionais. Na pesquisa com o objetivo de avaliar os efeitos da órtese e da bandagem no equilíbrio funcional, desempenho no salto, coordenação e propriocepção, Ozer et. al. (2009) encontrou melhores resultados de coordenação e propriocepção com o uso de suportes externos, porém observou menor desempenho no salto vertical. Não houve superioridade nos resultados entre a órtese e bandagem, afirmando que ambas desempenham um papel importante na prevenção de lesões ou na reabilitação do tornozelo lesionado. Sacco et. al. (2004) avaliou a força de reação ao solo em jogadores de basquete com o uso de bandagem, de órtese do tipo Aircast e de tênis isoladamente, concluindo que a bandagem potencializou a força direcionada ao salto vertical durante a impulsão, porém não estabilizou tanto os movimentos de inversão e eversão do pé quanto o Aircast. Durante a aterrissagem, os implementos não foram efetivos para reduzir a força médiolateral, mas com a bandagem houve um tempo maior para absorção do impacto. Os autores do estudo acima citam as pesquisas de Mckean et. al. (1995) e Burks et. al. (1991), os quais verificaram um decréscimo na performance de atletas com a utilização de suportes externos para tornozelo em comparação com o não uso do equipamento. Por outro lado, no estudo de Pienkowski et. al. (1995) os dados mostraram que a utilização dos três estabilizadores de tornozelo avaliados na pesquisa não afetou a performance de forma significativa nos saltos, corrida ou agilidade. Cardoso et. al. (2005), em seu estudo verificando a atividade eletromiográfica do tibial anterior, fibular longo e gastrocnêmio no salto vertical e deslocamento lateral, em atletas do voleibol feminino, sem lesão prévia, não observou diferenças estatísticas com a utilização ou não de órteses de tornozelo, sugerindo que estas não influenciam a atividade elétrica dos músculos estudados. Kerkhoffs et. al,( 2007) recomenda o uso de órtese semi-rígida na população de maior risco para entorse de tornozelo, pois não demonstrou redução no desempenho funcional, apesar de poder gerar desconforto. Outros dois autores avaliaram o efeito de um estabilizador semi-rígido, mas em indivíduos com histórico de lesão crônica de tornozelo. Anjos et. al. (2009), avaliou a altura do salto vertical utilizando um estabilizador dinâmico do tipo Active Ankle System e não encontrou diferenças estatisticamente significativas nas condições com e sem o estabilizador. Já Hals et. al. (2000) observou uma melhora imediata do desempenho no teste shuntle-run, mas nenhuma alteração no resultado da altura do salto vertical. Bonaldo et. al. (2008) também avaliou a altura do salto vertical, mas no sentido de avaliar o efeito da esparadrapagem de tornozelo, utilizando uma amostra de dezesseis indivíduos de ambos os sexos. Como não encontrou diferenças significativas, concluiu que o uso desta técnica não causa restrição quanto à altura do salto em indivíduos saudáveis. A influência da bandagem funcional de tornozelo também foi estudada por Meurer et. al. (2010), que analisou o tempo de reação do fibular longo em indivíduos sadios. Para isso, simulou a entorse lateral em uma plataforma inclinável e mensurou através de um

11 11 eletromiográfo, primeiramente sem a bandagem e logo após com a bandagem. O estudo encontrou uma diminuição do tempo de reação do fibular longo na situação da bandagem funcional, o que pode ser explicado pelo íntimo contato da fita com os receptores cutâneos do tornozelo, aumentando a ativação do reflexo fibular, com conseqüente ganho proprioceptivo e, assim, aumentando a habilidade dos sujeitos em responder a situações súbitas de entorses. Paris et. al. (1992), citado por Silva e Gonçalves (2007), não encontrou alterações significativas no desempenho em testes de velocidade, equilíbrio e agilidade em jogadores de futebol com o uso da bandagem funcional ou de suportes flexíveis. Sawkins (2005) avaliou o efeito placebo da bandagem, realizando testes funcionais em indivíduos com instabilidade de tornozelo em três situações: com bandagem, com uma tira de esparadrapo e sem nenhum suporte. O resultado não mostrou diferença significativa entre as três condições, mas uma análise secundária exploratória revelou que a bandagem de tornozelo, tanto a real quanto o placebo, melhorou a percepção de estabilidade, confiança e segurança ao realizar os testes. Silva e Gonçalves (2007) publicaram um estudo em que fazem uma análise dos diversos suportes externos utilizados na profilaxia da entorse de tornozelo, obtendo as seguintes conclusões: Os suportes de tornozelo semi-rígidos restringem mais a ADM do que os outros tipos de estabilizadores, tanto no movimento de eversão quanto de inversão, e que o efeito restritivo desses dispositivos na inversão de tornozelo com descarga de peso permanecem efetivos mesmo após realização de exercício. O suporte flexível restringe mais a eversão do que a fita, e esta restringe mais a ADM de dorsiflexão; O uso de bandagem com fita adesiva diminui a velocidade de inversão do tornozelo, aumentando o tempo para alcançar a inversão máxima, o que garante tempo adicional para o sistema neuromuscular reagir às modificações na posição articular do tornozelo no contato com o solo; O uso de bandagens funcionais produz mudanças na ativação do músculo fibular longo durante o movimento de inversão repentina induzida, enquanto que a utilização de suportes semi-rígidos ou flexíveis não produz alteração na ativação deste músculo; A bandagem seria mais efetiva no amortecimento do impacto, pois a força de reação ao solo aumenta mais lentamente durante a aterrissagem, distribuindo a sobrecarga de maneira mais uniforme entre os segmentos do membro inferior; Embora o custo de fazer bandagem em um atleta apenas uma vez seja menor do que utilizar um estabilizador de tornozelo, este último torna-se mais econômico por ser reaproveitável. Além disso, o poder de restrição da bandagem diminui rapidamente com o exercício, numa proporção de 12 a 50% após os primeiros 10 minutos de utilização, segundo Anjos et. al. (2009), devendo então ser reaplicada a fim de manter a sua efetividade. Conclusão A entorse de tornozelo é uma lesão freqüente, que provoca importantes limitações tanto na prática esportiva quanto nas atividades diárias. O principal fator de risco pra ocorrência desta lesão é uma história de entorse anterior, sendo a forma mais eficiente de preveni-la o uso de suportes externos durante a prática do esporte.

12 12 Os estudos são unânimes em afirmar que tanto a órtese semi-rígida quanto a bandagem podem ser utilizadas por indivíduos com instabilidade de tornozelo, com o objetivo de prevenir entorses, pois conferem estabilidade a articulação, limitando as amplitudes excessivas, e melhoram a entrada proprioceptiva, acelerando a resposta neuromuscular frente a uma situação de risco. Estes suportes externos não afetaram o desempenho em testes de velocidade, salto vertical, equilíbrio e agilidade. Contudo, a bandagem mostrou-se mais efetiva no amortecimento do impacto, distribuindo de forma mais uniforme a sobrecarga pelo membro inferior. Já os suportes semi-rígidos promovem uma melhora imediata do desempenho no teste shuntle-run, além de restringir mais a ADM e durante toda a atividade, o que não ocorre com a bandagem, que perde a sua capacidade de restrição ao longo do exercicio. A escolha deve ser feita conforme a preferência individual e os recursos disponiveis. Em indivíduos saudáveis, estabilizadores de tornozelo devem ser utilizados com cautela, pois nesses casos a redução no desempenho funcional pode de fato ocorrer. Referências Bibliográficas ANJOS, Marco Tulio Saldanha dos et. al. Efeito do uso do estabilizador active ankle system na altura do salto vertical em jogadores de voleibol. Rev. Bras. Med. Esporte, v. 15, nº 5, p , set./out BONALDO, Ivan Luis Stringhini et. al. A Influência da utilização da esparadrapagem no salto vertical. Rev. Ter. Man., v. 6, nº 25, p , CARDOSO, Jefferson Rosa et. al. Influência da utilização da órtese de tornozelo durante atividades do voleibol: avaliação eletromiográfica. Rev. Bras. Med. Esporte, v. 11, nº 5, p , set./out GANN, Nancy. Ortopedia: guia de consulta rápida para fisioterapeutas: distúrbios, testes e estratégias de reabilitação. Trad. Giuseppe Taranto. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p GIL, Antônio Carlos. Como elaborar projetos de pesquisa. 4 ed. São Paulo: Atlas, GROSS, Michael T.; LIU, Hsin-Yi. The role of ankle bracing for prevention of ankle sprain injuries. J. Orthop. Sports Phys. Ther., v. 33, nº 10, p , out HANDOLL, Helen H. G. et. al. Interventions for preventing ankle ligament injuries. Cochrane Database Syst. Rev., nº 3, CD000018, HALL, Carrie M.; BRODY, Lori Thein. Exercício terapêutico: na busca da função. Trad. Giuseppe Taranto. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p HALS, Toni-Marie Verrone et. al. Effect of a semi-rigid ankle stabilizer on performance in persons with functional ankle instability. J. Orthop. Sports Phys. Ther., v. 30, nº 9, p , set HERTEL, J. Functional instability following lateral ankle sprain. Sports Med., v. 29, nº 5, p , mai KERKHOFFS, Gino et. al. Different functional treatment strategies for acute lateral ankle ligament injuries in adults (Review). Cochrane Database Syst. Rev., nº 3, CD002938, KOFOTOLIS, Nikolaos; KELLIS, Eleftherios. Ankle sprain injuries: a 2-year prospective cohort study in female greek professional basketball players. J. Athl. Train., v. 42, nº 3, p , KONIN, Jeff G. Cinesiologia prática para fisioterapeutas. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, MCKEON, Patrick O.; MATTACOLA, Carl G. Interventions for the Prevention of First Time and Recurrent Ankle Sprains. Clin. Sports Med., v. 27, p , MEURER, Maurício Couto et. al. Análise da influência da bandagem funcional de tornozelo no tempo de reação do fibular longo em sujeitos saudáveis. Rev. Bras. Med. Esporte, v. 16, nº 3, p , mai./jun OZER, Derya et. al. The effect on neuromuscular stability, performance, multi-joint coordination and proprioception of barefoot, taping or preventative bracing. The Foot, v. 19, p , 2009.

13 13 PERRIN, David H. Bandagens funcionais e órteses esportivas. Trad. Denise Regina de Sales. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, p SACCO, Isabel de Camargo Neves et.al. Ground reaction force in basketball cutting maneuvers with and without ankle bracing and taping. São Paulo Med. J., v. 124, nº 5, p , SACCO, Isabel de Camargo Neves et.al. Influência de implementos para o tornozelo nas respostas biomecânicas do salto e aterrissagem no basquete. Rev. Bras. Med. Esporte, v. 10, nº 6, p , nov./dez SAWKINS, Kate. The placebo effect of ankle taping on ankle Instability. 2005, 108 p. Tese (Bacharelado em Fisioterapia) - The University of Sydney, Sydney. SILVA, Priscila de Brito; GONÇALVES, Mauro. Suportes de pé e tornozelo: efeitos na biomecânica e na prevenção de lesões desportivas. Motriz. Rio Claro, v. 13, nº 4, p , out./dez SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA (Fábio Lucas Rodrigues, Gilberto Waisberg). Entorse de tornozelo. Rev. Assoc. Med. Bras., v. 55, nº 5, p , SUDA, Eneida Yuri; SOUZA, Rafael Novaes de. Análise da performance funcional em indivíduos com instabilidade do tornozelo: uma revisão sistemática da literatura. Rev. Bras. Med. Esporte, v. 15, nº 3, p , mai./jun Fisioterapia e Ortopedia/Tornozelo. Disponível em: < Acesso em: 20 set