AS AFECÇÕES GINECOLÓGICAS APRESENTADAS NOS EXAMES DE PAPANICOLAU

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1 ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL FELICIANA ALICE DE LUNA AS AFECÇÕES GINECOLÓGICAS APRESENTADAS NOS EXAMES DE PAPANICOLAU SALVADOR BAHIA 2013

2 FELICIANA ALICE DE LUNA AS AFECÇÕES GINECOLÓGICAS APRESENTADAS NOS EXAMES DE PAPANICOLAU Monografia apresentada a Atualiza Associação Cultura, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Enfermagem Obstétrica. Orientador: MS. Cristiane Maria Carvalho Costa Dias SALVADOR - BAHIA 2013

3 L961i Luna, Feliciana Alice de Infecções ginecológicas apresentadas nos exames de papanicolau / Feliciana Alice de Luna. Salvador, f.; 30 cm. Orientador: Professora Msc. Cristiane Dias Monografia (pós-graduação) Especialização em Enfermagem Obstétrica, Atualiza Cursos, Universidade Castelo Branco, Enfermagem obstétrica 2. Afecções evidenciadas 3. Papanicolau I. Dias, Cristiane III. Atualiza Cursos IV. Universidade Castelo Branco V. Título. CDU

4 FELICIANA ALICE DE LUNA AS AFECÇÕES GINECOLÓGICAS APRESENTADAS NOS EXAMES DE PAPANICOLAU Monografia para Obtenção do grau de Especialista em Enfermeira Obstétrica. Salvador de de EXAMINADOR: Nome: Titulação: PARECER FINAL:

5 RESUMO Este estudo é do tipo documental, em uma abordagem quantitativa, que tem como objetivos: Aproximar a teoria cientifica sobre infecções Sexualmente Transmitidas as necessidades vivenciadas no dia-a-dia do trabalho de Saúde da Família pela pesquisadora. Identificar, avaliar, e tratar numa abordagem de sinais e sintomas das ISTs mais comuns: Cândidas Albicans, Gardenarella Vaginalis, Tricomonas Vaginalis e Papiloma Vírus Humano (HPV). O resultado evidenciou a certeza de que, o exame Papanicolau é importante por ser um subsidio para o rastreamento do câncer de colo do útero, favorecendo a detecção de algumas afecções ginecológicas e ISTs. Palavras-Chave: Afecções, Evidenciadas, Papanicolau.

6 ABSTRACT This study is the type of documents, in a quantitative approach, which aims to: Bringing scientific theory about Sexually Transmitted Infections needs experienced in day-to-day work of the Family Health by the researcher. Identify, assess, and treat approach in signs and symptoms of the most common STIs: Candida albicans, Gardenarella Vaginalis, Trichomonas Vaginalis and Human Papilloma Virus (HPV). The result showed certain that the Pap test is important as a subsidy for the screening of cervical cancer, favoring the detection of some gynecological disorders andstis. Keywords: disorders, evidenced, Pap.

7 AGRADECIMENTOS A Deus Pai e Mãe, que em sua infinita bondade me capacitou a com o Don de cuidar, amar e discernir em todos instantes de minha vida, em sua infinita sabedoria, me deixa compartilhar na tua criação. (Sab. 9. 1, ss) A minha família: Papai e mamãe que em sues oitenta e seis anos, com lucidez e carinho, acompanham-me interessados em minhas decisões, meus irmãs (os) que em nossas diferenças nos completamos, crescemos e nos preocupamos uns com os outros e para mim são o fundamento de minha vida, Meu porto seguro; A minha amiga-irmã, Francisca Francilina (Aninha) que sempre me apoiou, estimulou nas horas de duvidas e incertezas, sorriso incomparável, ternura sem precedente, hoje não está mais aqui e sei que nos braços do Pai celebras comigo esta vitoria.... Porque de amor para entender, é preciso amar.... A minhas amigas Danielle S. Rocha que durante este curso me acolheu em sua residência, me proporcionado bem estar, conforto e segurança, Diana de Jesus, Edivâneo Ciríaco e Colegas, que juntas construímos durante esta temporada de estudos de forma direta ou indireta a construção do saber; A minha Congregação das Irmãs da Divina Providência, que proporcionou o sonho de fazer este curso. As minhas Coirmãs que sempre me ajudaram em todas as minhas dificuldades e na fé caminharam juntas na construção de um mundo melhor e solidário. A meus Professores, mestres, instrutores, orientadores, que contribuíram em aulas, estágios e construção deste trabalho, Meu OBRIGADA de coração. Vocês São luzes, que norteiam o caminho, de todos que buscam alargar seus conhecimentos no processo de metamorfose do aprender. As clientes usuárias dos campos de estágios que sem questionar, confiava em nosso serviço, para aliviar suas dores e compartilhar as alegrias dos filhos que nasceram pelas nossas mãos: mistério e ciência, Luzes e trevas, paixão humanizada. Mãe, ser mãe, contribuir com o milagre de Deus.... A vida.... A vida que segue seu percurso...

8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Histórico das Políticas de Saúde da Mulher Assistência do Enfermeiro em Ginecologia Anamnese Exame da Genitália Feminina Externa Exame Papanicolau Colposcopia Abordagem Sindromica Principais Síndromes Clinicas PROGRAMA SAUDE DA FAMILIA Objetivos do Programa de Saúde da Família As Atribuições dos Profissionais das Equipes de Saúde da Família e da Saúde Bucal São Atribuições Comuns a Todos os Profissionais Atribuições Especificas Enfermeiro Médico Auxiliar e Técnico de Enfermagem Agente Comunitário de Saúde Equipe de Saúde Bucal Cirurgião Dentista Do Técnico de Higiene Dental (THD)... 41

9 3.3.3 Do Auxiliar de Consultorio Dentario (Acd) METODOLOGIA CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...

10 11 1.INTRODUÇÃO No Brasil, a atenção à saúde feminina se encontra em fase de mudanças, pois desde a década de 80 vem se tentando trabalhar na perspectiva de promoção à saúde da mulher em sua integralidade, seja no ciclo reprodutivo ou não. Todavia, apesar do empenho dos programas de saúde, relativo ao planejamento familiar, à prevenção de doenças sexualmente transmissíveis e à prevenção de neoplasias malignas, perdura ainda hoje como uma preocupação mundial relacionada à prevenção do câncer de colo de útero, onde esta é a segunda causa de óbito por neoplasias malignas no Brasil, conforme a localização primária do tumor, sendo superado apenas pelo câncer de mama. (BRASIL, 1997). Nesse sentido, os programas de atenção à saúde da mulher têm sido operacionalizados, inicialmente com o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher, e com o Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero através do SISCOLO o Papanicolau - apesar de ser específico para o rastreamento e detecção precoce do câncer do colo uterino, detecta também afecções ginecológicas passíveis de tratamento e cura (BRASIL, 2000). A Aproximação com o tema se deu através da experiência vivida como enfermeira atuante do PSF. Onde foi observada na consultas de enfermagem a ocorrência de queixas ginecológicas na maioria das mulheres atendidas nesta unidade. Foi elemento fundamental na realização desta pesquisa a busca dos resultados do Papanicolau nos prontuários das mulheres no período de maio de dois mil e oito (2008) a maio de dois mil e nove (2009). Sendo indispensável um amplo conhecimento sobre o tema, visto a probabilidade de cura das afecções ginecológicas. Ressaltando a resistência para implantar atividades em saúde publica preventiva, devido à falta de escolaridade, hábitos culturais: curandeiros, tratamentos alternativos de forma empírica com ervas, chás e a situação socioeconômica da população. O objetivo deste trabalho é aproximar a teoria cientifica sobre ISTs e as necessidades da vivência como Enfermeira atuante no Programa Saúde da Família (PSF), onde é relevante a busca do conhecimento científico no intuito de sanar a problemática das queixas das mulheres. Portanto, o objetivo deste estudo é identificar as principais afecções ginecológicas evidenciadas no Papanicolau

11 11 realizados na Unidade de Saúde da Família (USF). Também da necessidade de desenvolver um trabalho de conclusão de curso, para obtenção do Título como Enfermeira em Obstetrícia da Atualiza, na cidade de Salvador BA.

12 12 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Histórico das Políticas de Saúde da Mulher no Brasil Estudos revelam que as mulheres têm mais probabilidade de adoecerem e morrem que os homens. O relatório do Fundo de População das Nações Unidas 2002 sobre a situação da população mundial aponta uma realidade de disparidade entre homens e mulheres: Há mais mulheres em situação de pobreza; Aumentou a diferença entre os sexos na última década; as mulheres trabalham mais horas que os homens e cerca da metade deste tempo é dedicado a tarefas não renumeradas. As mulheres vivem mais que os homens, porém adoecem mais frequentemente. (BRASIL, 2007). A saúde e a doença estão intimamente relacionadas e constituem um processo cuja resultante está determinada pela atuação de fatores sociais, econômicos, culturais e históricos. Isso implica em afirmar que o perfil de saúde e doença varia no tempo e no espaço, de acordo com o grau de desenvolvimento econômico, humano de cada região. (LAURELL (1982); BRASIL (2002), pág. 09). Determinados fatores e problemas de saúde afetam de maneira distinta entre homens e mulheres. Por exemplo, a mortalidade materna e por violência doméstica e sexual, as complicações ao exercício da sexualidade, a particularidade biológica (gestação, parto e pós-parto) a transmissão vertical de doenças como a sífilis e o vírus HIV, e os problemas de morbidade ainda pouco estudados. Nas primeiras décadas do século xx, é incorporado no Brasil às políticas nacionais de saúde, neste período, limitava-se apenas à gravidez e ao parto traduzindo uma visão restrita sobre a mulher, falta de integração com outros programas e ações propostos pelo Governo Federal. As metas verticais sem qualquer avaliação das necessidades de saúde das populações locas. Esta prática resultou a fragmentação da assistência e o baixo impacto nos indicadores de saúde da mulher. Esta política foi duramente criticada pelo movimento feminista brasileiro. As mulheres organizadas reivindicavam, portanto, sua condição de sujeito de direito: a) Ações voltadas para os diferentes grupos populacionais em sua realidade sócia, econômica, cultural e afetiva; b) Melhoria das condições de vida e de saúde, d) Respeito pelas diferenças de gênero.

13 13 C) Em fim políticas de saúde muito mais abrangentes que apenas a gestação e parto. (BRASIL, 2007). O Ministério da Saúde, atendendo as reivindicações do movimento das mulheres, em 1984, elabora o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM). Este Programa inclui promoção de saúde, prevenção de riscos e agravos, diagnósticos, tratamento e recuperação, assistência à mulher em clínica ginecológica, no pré-natal e puerpério, no climatério, em planejamento reprodutivo, DST/IST, câncer de colo útero e de mama, além de outras necessidades identificadas a partir do perfil populacional das mulheres e dos interesses estratégicos das mesmas. O PAISM constitui a base dos esforços governamentais relacionado ao campo das políticas estratégias e programas do sistema de saúde na área da saúde da mulher. A definição das prioridades desta Política de Atenção à Saúde da Mulher baseou-se em um diagnóstico da situação de saúde das mulheres no Brasil elaborado em conjunto com diversos atores sociais. (Brasil, 2007, pág. 26). 2.2 Assistência do Enfermeiro em Ginecologia Compete ao profissional enfermeiro atuante na assistência à mulher em ginecologia desenvolver atividades como: recepção, o acolhimento da mulher na unidade de saúde acontecerá por agendamento, busca ativa e livre demanda. O objetivo da consulta ginecológica é atender a mulher de forma sistematizada desenvolvendo atividades de prevenção, controle de doenças transmissíveis, aplicando medidas preventivas e de tratamento padronizado. Durante a consulta de enfermagem são abordados assuntos relacionados á sexualidade, e intimidade da mulher, exigindo do profissional uma postura diferenciada e cuidadosa, procurando deixar a cliente à vontade, não permitindo que a situação de fragilidade em que a mesma se encontra a impeça de expor seus riscos, suas restrições, e suas dúvidas. (Xavier; Salazar, 2006). Muitas vezes o enfermeiro é a única referência que a mulher encontra como profissional de saúde. O enfermeiro deve ter a preocupação de promover a saúde, prevenir doenças e orientar quanto às fatores de riscos envolvendo nos aspetos pessoais, familiares, sociais e ambientais, no processo de consultas rotineiras.

14 Anamnese: Este é um momento decisivo na consulta ginecológica, é quando se cria um vínculo entre à cliente e o profissional. Nesta hora é essencial observar os cuidados comentados anteriormente quanto à conduta. A maturidade, respeito, intimidade, cordialidade e uma postura amigável são aconselháveis, além de que é essencial inspirar confiança, devendo estabelecer uma relação empática e satisfatória, sendo assim levará a uma evolução favorável no processo saúde-doença. A consulta ginecológica segue uma sequencia de identificação, direta, lógica e objetiva: dados pessoais, nome, data de nascimento, endereço, profissão, escolaridade, estado civil, queixa principal, corrimento vaginal, prurido, dor, ardência, sangramentos inesperados, história pregressa: faz uso de algum medicamento, se já fez alguma cirurgia, infecção urinária; ritmo menstrual: ciclo / duração / volume, câncer genital ou outros, numero de gestações; antecedentes familiares: diabetes, câncer: doenças infectocontagiosas: hipertensão. Ao realizar o exame físico deve-se obedecer a sequencia encéfalo-caudal, no exame das mamas inicia-se com a inspeção onde, é importante atentar para: número, simetria, volume, forma, consistência, contorno e modificações da pele e do mamilo, na palpação deve-se palpar as áreas supra e infra-clavicular, cervical e axilar das mamas. Observar a localização, determinando o quadrante e o tipo de massa, a consistência se é edematosa, cística, firme, endurecida e macia. Se a mobilidade é fixa e móvel. Quanto à dor: sensível e insensível. A textura se é uniforme, nodular e granular. Ao realizar a expressão deve-se avaliar a presença de secreção através da expressão do mamilo, classificando as secreções: Serosa, líquido claro e fluido, serossanguinolenta: líquida água rosado, purulenta: líquido espesso, amarelado, colostro: líquido claro e turvo, secreção látea: leite. Orientar a paciente para a realização do autoexame das mamas 7 a 10 dias após o início de cada período menstrual alertando-a para a importância da detecção precoce das doenças nas mamas. (XAVIER; SALAZAR, 2006).

15 Exame da Genitália Feminina Externa A genitália da mulher situa-se entre as coxas, é exteriorizada, delimita-se desde a região da sínfise púbica até a base do corpo perineal. È normal identificar todos os órgãos: Monte de Vênus, grandes e pequenos lábios, clitóris, vestíbulo vaginal, meato urinário, introito vaginal e hímen, glândula de Bartholin, diafragma pélvico, períneo e corpo perineal. Este conjunto de órgão é chamado de Pudendo, comumente chamado de vulva. Na cavidade pélvica encontram-se os órgãos internos: Vagina e o útero centralizado, os anexos ovários direito e esquerdo, nas laterais superiores do útero as tubas de Falópio, vários ligamentos, vasos sanguíneos suprimentos linfáticos, nervos, gordura e tecido adiposo e conjuntivo. (ZIGUEL, 1985). No exame ginecológico feminino, consiste em observar, identificar e avaliar (inspeção) as estruturas anatômicas e suas funções fisiológicas normais e/ou patológicas do aparelho reprodutor externo feminino. Este estudo delimita-se apenas a inspeção externa da vulva, colo uterino. Citando a microbiologia vaginal, com potencialidades patológicas: Corynebacterum sp, Staphylococcus epidermidis, Estreptococo-hemolítico, Lactobacilos não-hemolitico, Proteus SP, pseudômonas aeruginosa, Klebsilla sp, pseudômonas aeruginosa, Klebsiella sp, gardinerella vaginalis, Estreptococus aureus e Haemophylus influenzae. Alguns fatores, como: Anatomia, hormônios, hábitos de higiene, costumes, doenças, medicamentos, estilo de vida e sexual pode ser um risco para a saúde da mulher. (ACCETTA e ABECHE, 2006) O (a) profissional (a) precisa contar com a total cooperação da cliente, no processo de confiança, explicar que o material utilizado é estéril limpo, descartável de uso único, o exame é realizado, sem a roupa intima (calcina) e em posição ginecológica. Deve sempre respeitar os medos, receios da cliente, elucidado o procedimento com linguagem clara, simples e adequada ao nível cultural (escolaridade) da mesma preveni-la quanto ao desconforto e tranquiliza-la com relação à dor. (BRASIL, 2006) Na inspeção, observa-se a distribuição e as características dos pelos, as lacerações no períneo, a secreção exteriorizada, os condilomas e outras lesões cutâneas, a presença ou não de hímen, o tamanho dos pequenos e grandes lábios e o clitóris, e trofismo vulvar. É aconselhável tocar com a ponta do especulo no

16 16 vestíbulo antes de introduzi-lo, com o intuito de a cliente sentir a temperatura e o material do instrumento. Introduz-se o especulo bivalente na vagina em sentido longitudinal - oblíquo, para evitar desviar da uretra, afastando os pequenos lábios e imprimindo delicadamente um trajeto direcionado posteriormente, ao mesmo tempo em que gira o instrumento para o sentido transversal. (XAVIER; SALAZAR, 2006). Avaliar o canal vaginal quanto à cor, pregue amento, trofismo, lesões de mucosa, presença de condilomas, pólipos e verrugas. Observar o comprimento (7 a 8 cm), elasticidade, superfície (na menarca, apresenta aspecto rugoso, no climatério, liso). No colo uterino ver a cor, tamanho, orifício, forma cônica ou cilíndrico-crônica, volume aproximadamente de um limão, podendo ser pequeno, médio ou grande, A superfície, orifício externo e direção Exame Papanicolau O exame Papanicolau é a coleta de material afresco usado principalmente para detecção precoce de câncer cervical e diagnóstico de doenças infecciosas e inflamatórias especialmente pré-cancerosas e cancerosas da vulva, vagina e colo uterino. (FISCHBACH, 2005) Por este motivo muitas mulheres têm medo de realizar o exame Papanicolau, como é trazido por FISCHBACH,2005 por sentir em uma situação constrangedora ou por um prognóstico da doença câncer que traz consigo o pavor da mutilação, perdas e morte, Quanto menor o nível de escolaridade maior a resistência ao exame. Cabe ao enfermeiro (a) desconstruir estes mitos culturais com ética e responsabilidade. Quanto menor o nível de escolaridade, maior a resistência a realizar o exame. Diante dessa tão importante ação para minimizar a problemática do câncer de colo uterino com a realização exame papanicolau os autores Xavier e Salazar, 2006 trazem as orientações e o passo-a-passo para a realização do exame segundo alguns passos que serão apresentados a seguir: a) O profissional de saúde deve lavar as mãos com água e sabão e secá-las com papel-toalha, antes e após o atendimento; Solicitar que a mulher esvazie a bexiga; Em seguida solicitar que ela troque de roupa, em local reservado, dando-lhe um avental para que se cubra; A mulher deve ser colocada na posição ginecológica

17 17 adequada, o mais confortável possível; Cubra-a com o lençol; Posicionar o foco de luz; O profissional de saúde deve colocar a luva de procedimento; Inicia-se a primeira fase do exame, expondo somente a região a ser examinada. Sob boa iluminação, observa-se atentamente, os órgãos genitais externos, prestando-se atenção à distribuição dos pelos; à integralidade do clitóris, do meato uretral, dos grandes e pequenos lábios, a presença de secreções vaginais, de sinais de inflamação, de veias varicosas e outras lesões como úlceras, fissuras, verrugas e tumorações. b) Coloca se o especulo, que deve ter o tamanho escolhido de acordo com as características perineais e vaginais da mulher a ser examinada pequeno médio ou grande. Não deve ser usado lubrificante, exceto em casos selecionados, principalmente em mulheres idosas com vaginas extremamente ressecadas. Recomenda-se molhar o especulo com soro fisiológico; O especulo deve ser introduzido suavemente, em posição vertical e ligeiramente inclinada de maneira que o colo do útero fique exposto completamente, o que é imprescindível para a realização de uma boa coleta; Iniciada a introdução faça uma rotação deixando em posição transversa, de modo que a fenda da abertura do especulo fique na posição horizontal; Uma vez introduzido totalmente na vagina, abra-o lentamente e com delicadeza; Nessa fase do exame, também é importante a observação das características do conteúdo e das paredes vaginais, bem como as do colo do útero. Os dados da inspeção do colo do útero são muito importantes para o diagnóstico citopatológico. Fazer as anotações pertinentes na requisição do exame citopatológico colo do útero. c) A coleta do material deve ser realizada na ectocérvice e na endocérvice. Coleta dupla em lâmina única. d) Coleta na ectocérvice: Utiliza-se espátula de madeira tipo Ayres, do lado que apresenta reentrância; Encaixe a ponta mais longa da espátula no orifício externo do colo, apoiando-a firmemente, fazendo uma raspagem na mucosa ectocevical em movimento rotativo de 360º em torno de todo o orifício cervical, para que toda superfície do colo seja raspada e representada na lâmina. Procurando exercer uma pressão firme, mas delicada, sem agredir o colo, para não prejudicar a qualidade da amostra. Estenda o material de maneira uniforme, dispondo-o no sentido transversal, na metade superior da lâmina, próximo da região fosca, previamente identificada com as iniciais da mulher e nº do registro. Vale lembrar que o esfregaço deve ser

18 18 feito no lado da lâmina onde se encontra a região fosca. e) Coleta na endocérvice: Utiliza-se a escova endocervical; Recolher o material introduzindo a escova endocervical e fazer um movimento giratório de 360 graus, percorrendo todo o contorno do orifício cervical; Colocar o material retirado da endocérvice na metade inferior da lâmina, no sentido longitudinal; Distender todo o material sobre a lâmina de maneira delicada para a obtenção de um esfregaço uniformemente distribuído, fino e sem destruição celular, sendo imediatamente fixados, por imersão em álcool absoluto (96%) ou com spray. f) Fixação do Esfregaço: o esfregaço obtido deve ser imediatamente fixado para evitar o dessecamento do material a ser estudado. São três os possíveis métodos de fixação de lâminas; cada um deles necessita de uma forma de embalagem adequada. É importante observar a validade do fixador. Neste estudo estar descrito apenas o único utilizado na realidade do estudo: Fixação com álcool a 96%: o esfregaço obtido deve ser imediatamente fixado, colocando-se a lâmina com o esfregaço dentro do frasco, com álcool a 96% em quantidade suficiente para que todo o esfregaço seja coberto. Fecha-se o recipiente cuidadosamente; ele é então envolto pela requisição. g) Conclusão do Procedimento: Fechar o espéculo não totalmente, evitando beliscar a mulher; Retire-o delicadamente inclinando levemente para cima, observando as paredes vaginais; Retirar as luvas; Auxiliar a mulher a descer da mesa; Solicitar que ela troque de roupa; Informar sobre a possibilidade de um pequeno sangramento que poderá ocorrer depois da coleta, tranquilizando-a que o sangramento cessará sozinho; Enfatizar a importância do retorno para o resultado e se possível agendar conforme rotina da Unidade de Saúde Básica Colposcopia Com o colposcópio, aparelho que possui lente de aumento, realizar-se o exame de colposcopia, este exame permite visualizar lesões e identificar sua extensão, diferenciar os processos inflamatórios da neoplasia, distinguir ações patológico invasivo ou não invasivo da vagina e colo. A colposcopia também é usada para examinar as lesões genitais masculinos normalmente adquiridos nas DST. (FISCHBACH, 2005)

19 19 Este exame é geralmente recomendado para mulheres que tem um resultado anormal do exame de Papanicolau ou para aquelas que durante o exame ginecológico foi notado alguma alteração. A colposcopia também é indicada quando é necessária uma biópsia do colo do útero ou quando há uma suspeita de Papiloma Vírus. (HPV) Abordagens Sindromica A significativa relação encontrada entre as Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e Lesões Intraepiteliais Cervicais (LIE) / câncer do colo do útero, tem relevante importância, são apresentados fluxogramas baseados na Abordagem Sindromica das DST, segundo as diretrizes do Programa Nacional de DST/AIDS, que tornam mais simples e objetivo o diagnóstico e o tratamento dessas mulheres. Embora a pesquisa do diagnóstico etiológico e o tratamento específico sejam incentivados, a adoção dessa linha de conduta tem demonstrado maior proteção e garantido efetividade de tratamento na maioria dos casos. Dessa forma, a instituição de condutas imediatas torna possível a interrupção da doença e de suas complicações, da transmissão para parceiros (as) e a prevenção ou agravamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero.é importante lembrar que a presença de colpites, corrimentos ou colpocervicites pode comprometer a interpretação da citopatologia. Nesses casos, a mulher deve ser tratada e retornar para coleta. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003 e 2007) Para qualquer atendimento a uma mulher com DST deve ser oferecido um conjunto de ações essenciais complementares que incluem as seguintes medidas gerais: Aconselhar e oferecer sorologias anti-hiv, VDRL, hepatite B e C se disponíveis; Vacinar contra hepatite B, se a idade for menor que 30 anos; Enfatizar a adesão ao tratamento; Orientar para que a pessoa conclua o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desaparecido; Informar quanto à necessidade de interromper as relações sexuais até a conclusão do tratamento e o desaparecimento dos sintomas; Oferecer preservativos, orientando sobre as técnicas de uso; Encorajar a mulher a comunicar a (os) seus/suas últimos/as parceiro/as sexuais para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer à usuária cartões de convocação para parceiros (as) devidamente preenchidos; Notificar o caso no formulário apropriado; Marcar o retorno para conhecimento dos resultados dos exames

20 20 solicitados e para o controle de cura em 7 dias; Recomendar o retorno ao serviço de saúde se voltar a ter problemas genitais. Após a cura, usar preservativo em todas as relações sexuais, caso não exista o desejo de engravidar, ou adotar outras formas de sexo mais seguro; (Brasil, 2002) Principais Síndromes Clínicas A síndrome é constituída por um grupo de sintomas referido pela cliente e sinais que podem ser visualizados durante o exame ginecológico. As principais síndromes relacionadas às doenças sexualmente transmissíveis (DST s) estão divididas em quatro grupos: A Corrimento vaginal, grupos: B Corrimento uretral, grupos: C Úlcera genital e grupos: D Dor pélvica na Mulher ou desconforto. Apresentado, a seguir, os agentes etiológicos mais freqüentes e a sua especificidade e tratamento. Grupo A corrimento vaginal - corresponde à maioria das queixas entre as mulheres. Pode ser simplesmente fisiológico ou sindromico quando apresenta sintomas: Prurido, dor na micção e durante a relação sexual e odor fétido. Sinais: Edema e hiperemia de vulva e/ou cervical. Estes são os sinais e sintomas mais comuns. Vulvovaginite infecciosa: a) Cândidíase Vulvovaginal: Corrimento branco com grumos (leite talhado), O enfermeiro deve orientar medidas de sexo seguro ( preservativo masculina ou feminino), uso de roupas de algodão favorecendo a ventilação, evitar o aumenta da umidade local (produzidos por tecidos sintéticos roupas muito justas); não uso talco ou outros produtos perfumados; e antibióticos. Para o tratamento utiliza-se: Miconazol, creme a 2%, via vaginal, uma aplicação à noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Clotrimazol, creme vaginal a 1%, uma aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, durante 6 a 12 dias; ou Clotrimazol, óvulos de 100 mg, uma aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Tioconazol creme a 6,5%, ou óvulos de 300mg, uma aplicação única, via vaginal ao

21 21 deitar-se; ou Nistatina UI, uma aplicação, via vaginal, à noite ao deitar-se, por 14 dias. Fluconazol- 150 mg VO em dose única ou Itraconazol 200mg VO 12/12 hs em 1 dia ou Cetoconazol 400mg VO/dia por 5 dias Miconazol, creme a 2%, via vaginal, uma aplicação à noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Clotrimazol, creme vaginal a 1%, uma aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, durante 6 a 12 dias; ou Clotrimazol, óvulos de 100 mg, uma aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Nistatina UI, uma aplicação, via vaginal, à noite ao deitar-se, por 14 dias..( MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006) b) Vaginose Bacteriana: Gardnerella-vaginalis: Corrimento vaginal fluido, acinzentado, fétido, mais acentuado após relação sexual. Orientar quanto medidas para alívio: uso de absorvente, higiene genital mais freqüente, evitar uso de roupas que reduzam a ventilação e que aumentem a umidade local, usar roupas de algodão; evitar uso de talco ou outros perfumados. Tratamento: Metronidazol mg 12/12hs VO 7 dias, Metronidazol 2 g VO dose única ou Metronidazol gel 0,75%, uma aplicação vaginal (5 g), 2 vezes ao dia, por 5 dias; ou Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Clindamicina creme 2%, uma aplicação à noite, por 7 dias. Metronidazol 250 mg 3 vezes ao dia durante 7 dias ou Metronidazol 400mg 12/12hs VO 7 dias ou Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias..( MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007)Obs: Considerar como vaginose: - Colpites por Gardnerella Vaginalis - Processo inflamatório acentuado por bactérias inespecíficas. c) Tricomoníase (Trichomonas varginalis) - secreção vaginal bolhosa, amareloesverdeada, fétida; Eritema vulvar e vaginal; mucosa vaginal; com aspecto em framboesa, pode haver gueixa de desconforto dor à relação sexual; à micção e/ou abdominal, frequência aumentada de micção. O enfermeiro deve orientar quando a higiene pessoal mais frequente; orientar uso de absorvente; orientar uso de roupas que facilitem a ventilação local; orientar uso de roupas mais folgadas e de algodão; orientar a não ingerir bebida alcoólica durante o tratamento e até 24 horas após a sua conclusão; orientar a ingestão de medicamentos às refeições. Tratamento: Metronidazol 2g, VO dose única ou Metronidazol mg 12/12hs VO 7 dias Secnidazol 2g, VO, dose única ou Tinidazol 2g VO dose única, Metronidazol 2 g VO dose única ou Metronidazol 400mg 12/12hs VO 7 dias ou 250

22 22 mg VO 3 vezes ao dia por 7 dias. d) Gonorréia - Abundante secreção vaginal amarelo-esvedeado, espessa; sensação de calor e ardência e/ou dor ao urinar, freqüência aumenta de micção; prurido (coceira); na maioria das vezes a cliente aparece assintomática. O enfermeiro deve orientar quanto à higiene da região genital; orientar quanto ao uso de absorventes e uso de roupas mais folgadas e de algodão que facilite a ventilação local. Tratamento: Ciprofloxacina 500 mg, VO dose única; ou Ceftriaxona 250mg, IM, dose única Cefixima 400 mg, VO, dose única; ou Ofloxacina 400 mg, VO, dose única, ou Espectinomicina 2g IM dose única, em menores de 18 anos está contraindicado o uso de ciprofloxacina, ofloxacina. Terapêutica para agentes menos freqüentes de corrimentos uretrais. Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas por 7 dias + Metronidazol 2 g,vo,dose única. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006) Grupos: B Corrimento uretral: Corrimento uretral com odor fétido, prurido, polaciúria, estrangúria (Gonorreia infecção por clamídia, tricomoniase). a) Clamídia - Tratamento - Azitromicina 1 g, VO, em dose única, ou Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas, durante 7 dias Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias ou Tetraciclina 500mg oral, 4x/dia, 7 dias ou Ofloxacina 400mg oral, 2x/dia, 7 dias, em menores de 18 anos e gestantes, contraindicar ofloxacina. Indicar azitromicina, eritromicina ou amoxacilina (500 mg, VO de 8/8 horas, por 7 dias) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006)

23 23 Grupos: C Úlcera genital : a) Condilomas Acuminado (Verruga genital, Crista de galo) HPV b) Verrugas de tamanhos variados, isoladas ou múltiplas, indolores, e/ou com coceira que se disseminam rapidamente em áreas úmidas. Localizam-se nas mucosas e região bucal, perianal e genital. O enfermeiro deve encaminhar para o tratamento especializado; fazer acompanhamento da mulher após o tratamento; orientar o casal sobre a possibilidade de cicatrizes provocadas pelo tratamento; realizar exame ginecológico no 3º e no 6º mês a conclusão do tratamento (para pesquisar recidivas); nas recidivas encaminhar para colposcopia; orientar e encaminhar a mulher para realizar colpocitologia oncológica (papanicolau) anualmente após o tratamento e na ausência de recidivas; reforçar orientação para prevenção de outras DST e HIV/AIDS; orientar parceiros para procurar serviço médico para diagnóstico e tratamento, estimular uso de camisinha nas relações sexuais, diante de lesões bucais, encaminhar a mulher para um especialista (dermatologista, estomatologista, odontólogo, patologista oral ou otorrinolaringologista) para diagnóstico e tratamento; fazer seguimento por 3 a 6 meses da conclusão do tratamento pesquisando recidivas; diante de recidivas encaminhar novamente a mulher ao especialista para nova avaliação. HPV Tratamento - Tipo de lesão: Lesões condilomatosas/baixo grau. Medicamento: Ácido tricloracético 50 a 90% Dose intervalo: aplicar pequena quantidade somente nos condilomas e deixar secar, após o que a lesão assumirá aspecto branco. Caso seja aplicada quantidade excessiva, pode-se remover o excesso polvilhando talco ou bicarbonato de sódio. Repetir semanalmente se necessário. O ATA é um agente cáustico que promove destruição dos condilomas pela coagulação química de seu conteúdo protéico. Via: Tópica

24 24 Apresentação: Solução 50 a 90% Medicamento: Podofilina Dose intervalo: deve-se aplicar uma pequena quantidade em cada verruga, e deixar secar. Para evitar a possibilidade de complicações associadas com sua absorção sistêmica e toxicidade, alguns especialistas recomendam que se utilize até 0,5 ml em cada aplicação ou que se limite a área tratada em até 10 cm 2 por sessão. Via: Tópica Apresentação: Solução a 25% Eletrocautério: este método utiliza um eletrocautério para remover ou fulgurar lesões isoladas. Exige equipamento específico e anestesia local. Não se aplica nas lesões vaginais, cervicais e anais, visto que o controle da profundidade do efeito é difícil, podendo levar à necrose tecidual extensa e estenose em estruturas tubulares, como canal anal e vagina. Gestante: Não usar podofilina Tipo de lesão: Lesões de alto grau Conização:este método promove a destruição térmica por dispositivos metálicos resfriados por CO 2 (criocautérios). A crioterapia depende de equipamento específico e elimina as verrugas por induzir citólise térmica. É útil quando há poucas lesões ou nas lesões muito queratinizadas e raramente necessita de anestesia. Pode ser necessária mais de uma sessão terapêutica, respeitando um intervalo de 1 a 2 semanas. Sua maior desvantagem está em exigir razoável nível de treinamento sem o qual os condilomas são frequentemente tratados excessivamente ou de forma insuficiente, resultando em diminuição de sua eficácia e maior chance de complicações. Apesar da anestesia local não ser necessária rotineiramente, poderá

25 25 facilitar o tratamento se existirem muitas lesões ou uma extensa área envolvida. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006) Herpes Genital: Cachos de vesículas na área genital, febre, cefaleia, dor localizada, ardência e/ou dor ao urinar, parestesia, adenopatias regionais dolorosas (ínguas); evolução para erosão dos cachos de vesículas; possíveis infecções sobre as lesões; mucosa cérvico-vaginal com aspecto eritematoso, com edema e com erosões dolorosas; podem ocorrer recidivas com cacho único e vesículas que involui espontaneamente em 4 a 7 dias. O enfermeiro deve proceder à limpeza local das lesões com solução fisiológica ou água boricada a 3% (para alívio); fazer seguimento da mulher a cada 3 dias até a involução completa das lesões. Tratamento: Para o 1o episódio de herpes genital, iniciar o tratamento o mais precocemente possível com: Aciclovir 200 mg, 4/4 hs, 5x/dia, por 7 dias ou 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias ou Valaciclovir 1 g, VO, 12/12, horas por 7 dias; ou Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias. Nas recorrências de herpes genital, o tratamento deve ser iniciado de preferência ao aparecimento dos primeiros pródromos (aumento de sensibilidade, ardor, dor, prurido) com: Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias (ou 200 mg, 4/4hs, 5x/dia, 5 dias); ou Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias; ou 1 g dose única diária, 5 dias ou Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias.

26 Casos recidivantes (6 ou mais episódios/ano) podem se beneficiar com terapia supressiva: 26 Aciclovir 400 mg, 12/12 hs, por até 6 anos ou Valaciclovir 500 mg por dia por até 1 ano; ou Famciclovir 250 mg 12/12 hs por dia por até 1 ano. Gestantes: tratar o primeiro episódio em qualquer trimestre da gestação. Herpes e HIV: No caso de manifestações severas com lesões mais extensas, pensar na presença de infecção pelo HIV, quando se recomenda tratamento injetável: Aciclovir 5 a 10 mg por kg de peso EV de 8/8 horas, por 5 a 7 dias, ou até resolução clínica. Na ausência de lesões vesiculosas, recomenda-se o tratamento presuntivo para as duas causas mais frequente de úlcera genital, a sífilis primária e o cancro mole: Opções terapêuticas para úlceras genitais (exceto herpes). Cancro Mole Paciente chega à unidade com queixa de pápulo-pústula no local de inoculação 2 a 3 dias após da origem à ulceração dolorosa, muitas vezes múltiplas, de fundo purulento ou necrótico, de odor fétido e sem endurecimento da base, sangrante à manipulação (íngua). O enfermeiro deve realizar tratamento, indicar abstinência sexual até a total remissão das lesões, fazer seguimento do cliente a cada (07) sete dias até a involução completa das lesões genitais.

27 27 Tratamento: Azitromicina 1 g VO em dose única, ou Ciprofloxacino 500 mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias (contra indicado para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos) ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias. Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única; Gestantes contra-indicado uso de ciprofloxacino. Usar eritromicina ou ceftriaxona, obs: devido aos efeitos adversos da eritromicina tais com intolerância gástrica, utilizar a ceftriaxona pode ser uma alternativa á eritromicina se a lesão ou lesões tiverem mais de 4 semanas, deve-se suspeitar de donovanose, linfogranuloma venéreo ou neoplasias. Encaminhar o paciente ou, se houver condições, realizar biópsia para investigar. Ao mesmo tempo, iniciar tratamento para donovanose, com: Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas ou até cura clínica; ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por, no mínimo, 3 semanas ou até a cura clínica; ou Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160 mg), VO, 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas, ou até a cura clínica Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, durante 3 semanas ou até cura clínica ; ou Azitromicina 1 g VO em dose única, seguido por 500mg VO/dia por 3 semanas ou até cicatrizar as lesões. Alertar o paciente para a longa duração do tratamento para donovanose e solicitar retornos semanais para avaliação da evolução clínica. Não havendo melhora do quadro, e de posse do diagnóstico histopatológico, encaminhar o paciente para o tratamento adequado..( MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003 E 2000) Não esquecer as ações complementares essenciais - aconselhar, oferecer testes anti HIV, VDRL, sorologia para Hepatite B e C, vacinar contra hepatite B. Enfatizar adesão ao tratamento, notificar, convocar parceiros, agendar retorno.

28 28 Linfogranuloma Venéreo Cliente chega à unidade com presença de reação inflamatória no local da inoculação : pequena erosão, pápula ou úlcera e indolor, desaparecimento em poucos dias, a lesão pode se localizar na parede vaginal posterior, no colo uterino, na fúrcula e/ou na genitália externa; lesão oculta na cérvix pode causar secreção muco purulenta; sensação de peso e turgidez perineais (pelo comprometimento dos linfonodos inguinais); após alguns meses de processo supurativo dos linfonodos, poderão ocorrer focos de abscessos e fistulas. O Enfermeiro deve suspeitar da infecção diante de sangramento na mucosa cervical à coleta de material para Papanicolau; orientar higiene pessoal com lavagem frequente dos genitais, orientar adoção de camisinha nas relações sexuais. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003 E 2006) c) Sífilis Primária - Cliente chega unidade com lesão no local de inoculação que pode durar de 1 a 20 dias geralmente á lesão única, em área genital ou oral, com 1 a 2cm indolor, com secreção serosa, escassa, que extravasa à leve pressão. Sífilis Secundária- Manchas não ulceradas ocorrem na pele e mucosas, na região palmar e plantar, após 4 a 8 semanas do aparecimento da primeira lesão: comprometimento de gânglios e meninges (associada a cefaleia); agrupamentos e localização das lesões nas regiões genital, anal, axilar, espaços interdigitais e pregas submamárias; podem ocorrer múltiplas lesões populosas de aspecto aveludado, marrom pálido ou rosa, confluentes e secretantes. Sífilis Terciária: Ocorre após 3 a 12 anos da inoculação Compromete tecidos ósseo, visceral e neurológico. O enfermeiro deve encaminhar a mulher e seus(s) parceiro(s) para diagnóstico e tratamento; promover reuniões com casais e orientar sobre mudança de atitudes e de práticas que os tornam suscetíveis ao agravo; visita domiciliar mensalmente, por até 3 meses, pesquisando condições da pele e realizando exame ginecológico para avaliar o resultado do tratamento. Tratamento: Penicilina G Benzatina, 2.4 milhões UI, via IM, em dose única (1,2 milhão UI em cada nádega), ou Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas, por 14 dias

29 ou até a cura clínica (contra-indicado para gestantes e nutrizes); Alergia a penicilina - eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas por 15 dias (ver capítulo específico). 29 Sífilis- Também o tratamento é dependente da fase da infecção: Sífilis primária: penicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, em dose única (1,2 milhão U.I. em cada glúteo). Sífilis recente secundária e latente: penicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, repetida após 1 semana. Dose total de 4,8 milhões U.I. Sífilis tardia (latente e terciária): penicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, semanal, por 3 semanas. Dose total de 7,2 milhões U.I. Grupos: D Dor pélvica ou Desconforto: Dor em baixo ventre, durante a relação sexual, corrimento cervical na Mulher, dor a palpação abdominal e mobilização do colo uterino e temperatura maior que 37.5ºC. Opções terapêuticas para DIP leve, sem sinais de peritonismo ou febre (tratamento ambulatorial). Esquema 1 Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única + Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas, por 14 dias + Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias. Esquema 2 Ofloxacina 400 mg, VO de 12/12 horas por 14 dias ou Ciprofloxacina 500 mg 12/12horas por 14 dias. Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas por 14 dias, Metronidazol 500 mg, VO de 12/12 horas, por 14 dias. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003 E 2006)

30 30 3.PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA: Formulado pelo ministério da saúde, essa estratégia foi iniciada em 1991, com a implantação do programa de agentes comunitários de saúde (PACS). Em janeiro de 1994 foram formadas as primeiras equipes do programa de saúde. A parti daí, tem ampliado as suas possibilidades de se torna uma proposta pautada no sucesso, em especial pela capacidade criativa dos municípios, ganhando contornos que extrapolam o conceito habitual de programa. Dessa forma, apesar de conter diretrizes normativas, com objetivos e operações claramente definidos, sua implantação, quando adequada, traz resultados que extrapolam o nível da atenção primário e repercutem sobre dinâmica e o funcionamento do sistema de saúde como um topo. Neste contexto, o programa saúde da família (PSF). Representa uma transformação do modelo de atenção da saúde do município, afinal, cria novas oportunidades de acesso aos serviços ás comunidades mais vulneráveis, isto é, mais expostas aos riscos de adoecer; estabelecer uma metodologia de organização do trabalho dos profissionais de saúde centrada no individuo, na família e no ambiente que esta inserido, estreitando vínculos e permitindo um melhor conhecimento da realidade em que vivem as pessoas e suas necessidade; traduz na prática, o conceito de responsabilidade sanitária, criando espaços de construção de cidadania; articula-se a rede de saúde, de forma hierarquizada e regionalizada, garantindo o acesso aos serviços de maior complexidade; e finalmente estabelecer relações intersetoriais que para atende demandas relacionadas as condições de vida das pessoas e família residentes em um dado território, por meio de políticas públicas mais integradas. Com base nessas premissas, o programa de saúde da família representa tanto uma estratégia para reverte a forma atual de prestação de assistência a saúde como uma proposta de reorganização da atenção básica como eixo de reorientação do modelo assistencial. Respondendo a uma nova concepção de saúde não mais centrada somente na assistência à doença, mas, sobretudo, na promoção da qualidade de vida e intervenção nos fatores que a colocam em risco pela incorporação das ações programáticas de uma forma mais abrangente e do desenvolvimento de ações intersetoriais. O modelo de atenção preconizado pelo Ministério da saúde já foi testado em vários países, com contextos culturais de

31 31 diferentes dimensões e níveis diferenciados de desenvolvimento socioeconômico, como por exemplo, Canadá, Reino Unido e Cuba, resolvendo mais de 85% dos casos (o percentual restante destina-se a unidades mais complexas). Além do mais, o programa permite uma forte integração entre Ministério, as secretarias estaduais, os municípios, a comunidade local e outros parceiros, em benefícios de todos. O PSF parte de uma proposta de ação que envolve necessariamente as três esferas de governo, com funções tanto distintas quantos complementares. Assim, aos três níveis competem contribuir para a reorientação do modelo de atenção á saúde no País, visando á organização dos sistemas municipais de saúde; a avaliação e acompanhamento de seu desempenho e o envolvimento na capacitação e educação permanente dos recursos humanos. Ao ministério da saúde compete, garantir recursos federais para compor o financiamento do Piso da Atenção Básica PAB fixo e variável; prestar assessoria técnica aos estados, ao Distrito Federal e aos municípios no processo de qualificação e de consolidação da Atenção Básica e da estratégia de Saúde da Família; estabelecer diretrizes nacionais e disponibilizar instrumentos técnicos e pedagógicos que facilitem o processo de capacitação e garantia de educação permanente dos profissionais da Atenção Básica; apoiar a articulação de instruções, em parceria com Secretarias Estaduais e Municipais e do Distrito Federal, para capacitação e garantia de educação permanente aos profissionais de saúde da Atenção Básica; articular com o Ministério da Educação estratégias de indução às mudanças curriculares nos cursos de graduação na área da saúde, em especial de medicina, enfermagem e odontologia, visando a formação de profissionais com perfil adequado a Atenção Básica; assessorar Estados, Municípios e o Distrito Federal na implantação dos sistema de informação da Atenção Básica; analisar dados de interesses nacional, relacionados com a Atenção Básica, gerados pelos sistema de informação em saúde, divulgando os resultados obtidos; elaborar metodologias e instrumentos de monitoramento e avaliação da Atenção Básica de âmbito nacional; desenvolver mecanismo técnicos e estratégias organizacionais de qualificação de recursos humanos para gestão, planejamento, monitoramento e avaliação da Atenção Básica; definir estratégias de articulação com as gestões Estaduais e Municipais do SUS,com vistas a institucionalização da avaliação da Atenção Básica; monitorar e avaliar os indicadores do pacto da Atenção Básica no âmbito nacional, divulgando anualmente os resultados alcançados. De acordo com o processo de

32 32 pactuação acordado na Comissão Intergestores Tripartite; estabelecer outros mecanismos de controle e regulação, de monitoramento e de avaliação das ações da Atenção Básica e da Estratégia da Saúde da Família no âmbito nacional; promover intercâmbio de experiências e estimular o desenvolvimento de estudos e pesquisas que busquem o aperfeiçoamento e a disseminação de tecnologia e conhecimentos voltados a Atenção Básica; e viabilizar parcerias com organismo internacionais, com organizações governamentais, não governamentais e do setor privado, para fortalecimento da Atenção Básica e da estratégia da saúde da família no país. Ás Secretarias Estaduais de saúde compete, em conjunto com o Ministério da Saúde, o estabelecimento de normas e diretrizes complementares do programa; assessorar tecnicamente os municípios na implantação/ampliação e monitoramento do programa; disponibilizar aos municípios instrumentos técnicos e pedagógicos que favoreçam a educação permanente dos membros das equipes e promover o intercâmbio de experiências, tecnologias e conhecimentos voltado à melhoria da Atenção Básica Primária. Deve ainda participar do financiamento, por meio da participação dos estados no financiamento global da Saúde, conforme preconizar a lei, ou através de incentivos estaduais para a Saúde da Família. Cabe ás Secretarias Municipais de Saúde operacionalizar o PSF, inserindo o mesmo em sua rede de serviços, visando á organização descentralizada do Sistema Único de Saúde. E, também a garantia de infra-estrutura necessária ao funcionamento das Unidades de Saúde da Família, dotando-as de recursos materiais, equipamentos e insumos suficientes para o conjunto de ações preconizadas pelo programa. Compete ao município, a seleção, e contratação, e remuneração dos profissionais que compõem as equipes multiprofissionais, conforme legislação vigente. Sendo assim, cada município pode adaptar o programa de acordo com a sua realidade local desde quem não transgrida as diretrizes emanadas do Ministério da Saúde. A questão do financiamento e uma preocupação constante dos gestores. Inicialmente, os repasses do programa de Saúde da Família eram realizados por meio de convênios firmados, sem financiamento perene. Por ser uma questão de constante preocupação para os gestores, a parti da edição da Norma Operacional Básica SUS 01/96, modificaram-se os créditos de alocação de recursos para a