HOSPITAL ESTADUAL DE URGÊNCIA E EMRGÊNCIA. Relatório de Execução das Atividades do Contrato de Gestão 001/2015 Ref.: 04/ /05/2019

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1 Relatório de Execução das Atividades do Contrato de Gestão 001/2015 Ref.: 04/ /05/2019 HOSPITAL ESTADUAL DE URGÊNCIA E EMRGÊNCIA Relatório de Gestão dos serviços assistenciais prestados na(o) Hospital Estadual de Urgência e Emergência, no Município de Vitória - ES, pela Pró-Saúde Associação Beneficente de Assistência Social e Hospitalar, entidade de direito privado sem fins lucrativos, qualificada como Organização Social. Protocolo

2 Relatório de Execução das Atividades do Contrato de Gestão 001/2015 Ref.: 04/2019 HOSPITAL ESTADUAL DE URGÊNCIA E EMRGÊNCIA Identificação das partes CONTRATANTE: SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO ESPIRITO SANTO GOVERNADOR: Dr. José Renato Casagrande SECRETÁRIO ESTADUAL DE SAÚDE: Dr. Nésio Fernandes de Medeiros Júnior UNIDADE: Hospital Estadual de Urgência e Emergência CNPJ: / ENDEREÇO: Rua Desembargador José Vicente, nº 1.533, Forte São João, Vitoria/ES DIRETOR (HOSPITALAR/ADMINISTRATIVO-FINANCEIRO): Paulo V. Soares dos Santos e Adriana Morais Gomes Os Procuradores da PRÓ-SAÚDE - Associação Beneficente de Assistência Social e Hospitalar nesta unidade de saúde, abaixo assinados, DECLARAM, para fins de direito, sob as penas da lei, que as informações prestadas e documentos apresentados neste Relatório de Prestação de Contas, são verdadeiros e autênticos (fiéis à verdade e condizentes com a realidade dos fatos à época). Adriana Morais Gomes Diretora Administrativa/Financeira PRÓ-SAÚDE Associação Beneficente de Assistência Social e Hospitalar Página 1

3 MODULO I METAS ESTRATÉGICAS Contrato de Gestão SESA/ES 001/2015 1º Aditivo Contratual Jan/ 17 2º Aditivo Contratual Jun/17 3º Aditivo Contratual Set/17 4º Aditivo Contratual Dez/17 5º Aditivo Contratual Mar/18 6º Aditivo Contratual Abri/18 7º Aditivo Contratual Jun/18 8º Aditivo Contratual Set/18 9º Aditivo Contratual NOV/18 10º Aditivo Contratual MAR/19 Página 2

4 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO METAS ESTRATÉGICAS INDICADORES QUANTITATIVOS Saídas Hospitalares Atendimento Ambulatorial SADT Externo Atendimento à Urgências INDICADORES QUALITATIVOS INDICADORES DE QUALIDADE INDICADORES DE QUALIDADE SEM INCIDENCIA DE PONTUAÇÃO INDICADORES HOSPITALAR INDICADOR DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA INDICADORES AMBULATORIAL AGENDA SISREG INDICADORES CIRURGIAS REALIZADAS Cirurgias Realizadas por Especialidades Cirurgias Realizadas por Portes MORTALIDADE OPERATÓRIAS POR ASA MÉDIA DE PERMANÊNCIA POR ESPECIALIDADE RELATÓRIO ÍNDICE DE GIRO COMISSÕES PESQUISA DE SATISFAÇÃO DO USUÁRIO CENSO DE ORIGEM DOS USUÁRIOS MUNICÍPIOS ATENDIDOS ORIGEM DO PACIENTE INDICADOR HOSPITALAR DE GESTÃO DE PESSOAS CAPACITAÇÕES/TREINAMENTOS TABELA DE TREINAMENTOS REALIZADOS: OBJETIVO DO NEP ATIVIDADES NEP TABELA DE TREINAMENTOS REALIZADOS EM ABRIL/ ATIVIDADES SOCIAIS CONSIDERAÇÕES FINAIS Anexos I Anexos II Planilhas Padronizadas Anexos Página 3

5 1 INTRODUÇÃO A PRÓ-SAÚDE - Associação Beneficente de Assistência Social e Hospitalar, entidade sem fins lucrativos, denominada como Organização Social vem através deste, demonstrar os resultados de janeiro de 2019, referente ao contrato de gestão nº 001/2015 e 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, 7º,8º, 9º e 10º Aditivo Contratual celebrado junto à Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo, tendo como objeto a operacionalização da gestão e execução das atividades e serviços de saúde no Hospital Estadual de Urgência e Emergência. Este relatório tem como objetivo demonstrar a atuação da PRÓ-SAÚDE no desenvolvimento de suas atividades ocorridas no mês de abril de 2019, através da implantação de metodologias de trabalho, fluxos de processos técnicos e administrativos. Este é um caminho progressivo e composto por ações contínuas e renováveis, sempre visando a melhoria da qualidade assistencial prestada, objetivando não somente a satisfação da população assistida, mas, também, o alcance das metas estatísticas estipuladas. Temos a certeza de que a continuidade do trabalho trará resultados positivos ao Hospital Estadual de Urgência e Emergência que reforçarão ainda mais a parceria estabelecida entre Pró-Saúde e Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo. Página 4

6 2 METAS ESTRATÉGICAS Em 21 de Julho de 2009, foi publicada no Estado do Espírito do Santos a lei complementar de nº 489 e suas alterações que dispôs sobre a qualificação das Organizações Sociais e definiu, entre outras, as regras de acompanhamento, avaliação e fiscalização dos contratos de gestão. De acordo com o contrato de gestão de nº 001/2015, 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, 7º, 8º, 9º e 10º Aditivo Contratual, firmado entre a SESA/ES e a Pró-Saúde ABASH, foram estabelecidas as metas quantitativas e qualitativas, bem como a metodologia de apuração do seu cumprimento de acordo com os objetivos a serem alcançados. Assim, as metas estipuladas estão sendo tratadas como objetivo a ser alcançado, através da implantação de metodologias de trabalho, correção de fluxos e processos operacionais, que impactam na melhoria da qualidade assistencial. A fim de viabilizar o enfrentamento dos desafios, a Direção da Pró-Saúde buscou reforçar suas equipes de trabalho nos diversos níveis do Hospital Estadual de Urgência e Emergência: Diretivo, Gerencial, Lideranças e Assistencial, afim de fazer frente aos objetivos e metas estipulados. A Gestão do Hospital Estadual de Urgência e Emergência como Negócio Promover a Saúde, Missão Prestar assistência hospitalar em urgência e emergência ao usuário do Sistema Único de Saúde com qualidade, sustentabilidade e humanização Visão Ser reconhecido como hospital de excelência na assistência hospitalar de urgência e emergência Princípios como: Humanização: Cuidar do próximo com empatia respeitando as individualidades; Qualidade: Compromisso com a assistência segura e melhoria contínua; Sustentabilidade: Agir com consciência social, econômica e ambiental e respeito ao bem público. Página 5

7 3 INDICADORES QUANTITATIVOS 3.1 Saídas Hospitalares Serviços Contratados Saídas Hospitalares Média 1º Trimestre Meta Abr/2019 % Alcance das Metas Abril/2019 Clínica Médica ,69 Clínica Cirúrgica ,12 TOTAL DE SAÍDAS ,87 Fonte: MV Soul: Atendimento Internação Relatório estáticos Hospitalar Sintético- Tipo de Unidade de Internação- Todos/ imprimir apenas Resumo/Quadro de Resumo por Data (Altas + Óbitos). Fonte: MV Soul: Atendimento Internação Relatório Personalizados Rel Saídas Grupo Procedimentos. Na competência de abril de 2019, foi alcançado em 94,87 % da meta de saídas pactuadas. As saídas cirúrgicas predominam. Importante destacar que a internação de pacientes clínicos fora do perfil do hospital e de longa permanência, são relevantes no impacto de giro de leitos. Página 6

8 3.2 Atendimento Ambulatorial Serviços Contratados Média 1º Trimestre Meta Abr/2019 Consultas Médicas Não Consultas Médicas Total Cirurgias, Procedimentos e serviços N/A Subtotal % Alcance das Metas Abril/ ,63 Fonte: MV SOUL: Atendimento - Ambulatório - Relatório - Estatístico - Atendimento por Serviço x Tipo de Atendimento Origem Recepção de Ambulatório HEUE. N/A Na competência de abril de 2019, foram realizados atendimentos ambulatoriais entre consultas médicas, não médicas e procedimentos ambulatoriais (infiltração articular, curativos, entre outros). Dentre os procedimentos pactuados em contrato, a meta foi alcançada em 92,63% Apesar de não contratualizado, houve quantitativo significativo de procedimentos ambulatoriais, como retirada de fio, infiltrações, curativos, imobilização entre outros. Para as consultas gerenciadas pelo Núcleo de Regulação e Acesso, segue tabela abaixo com quantitativo de consultas ofertadas x agendada x realizadas. Especialidade Ofertado Agendado Realizado Absenteísmo Buco-Maxilo-Facial 40 Consultas -SISREG ,08% Cirurgia Torácica 132 Consultas -SISREG ,15% Tabela 01. Quantitativo de consultas das especialidades de buco-maxilo-facial e cirurgia torácica regulados via NRA. Do total agendado de 26 consultas para especialidade de buco-maxilo-facial, foram realizadas 20 consultas. Em relação a especialidade cirurgia torácica, foram agendadas 13 consultas e realizadas 07 consultas. Podemos observar, um número significativo de absenteísmo, sendo 23,08% das consultas buco-maxilo-facial e 46,15% da especialidade de cirurgia torácica agendada, abaixo segue tabela com detalhamento da agenda do SISREG. Página 7

9 CONSULTAS DISPONIBILIZADOS, AGENDADOS, EXECUTADOS E CANCELADOS MÊS: ABRIL- ANO: 2019 MOTIVOS CAN- CELAMENTOS TIPO DE CON- SULTA BUCOMAXILOFA- CIAL CIRURGIA TORÁ- CICA QUANTITATIVO DE CONSULTAS DISPONIBILIZA- DAS PELO HEUE QUANTITATIVO DE CONSUL- TAS AGENDA- DOS PELO SISREG QUANTITATIVO DE CONSULTAS EXE- CUTADOS PELO HEUE QUANTITATIVO DE CONSULTAS NÃO REALIZA- DOS POR NÃO COMPARECIMEN- TO QUANTITATI- VO DE CON- SULTAS CANCELA- DOS SIS- REG HEUE SIS- REG HEUE CON- FORME TABELA ABAIXO NA NA NA NA 3.4 SADT Externo Serviços Contratados Média 1º Trimestre Meta Abr/2019 Tomografia ,27 Endoscopia digestiva ,98 Colonoscopia ,74 Total: ,39 % Alcance das Metas Abr/2019 Fonte: MV SOUL: Diagnóstico por Imagem Relatório Operacionais Exames Realizados Por tipo de Atendimento Setor Executante (Tipo de Atendimento) Externo Na competência de abril de 2019, foi alcançado 88,39% da meta de exames pactuados. Página 8

10 Foram disponibilizados 391 exames, sendo 360 de endoscopia e colonoscopia e 31 tomografias, não realizados 87 exames, como causa principal o não comparecimento dos pacientes para realização do exame, abaixo segue tabela com detalhamento dos motivos de cancelamentos quando do acesso a Instituição: Em anexo segue oficio de disponibilização do serviço HEUE à Central de Regulação do Estado e agenda via SISREG, bem como o cronograma e relatório de execução de manutenção preventiva da Tomógrafo e Endoscopia/Colonoscopia, conforme critérios do indicador complementar para avalição de cumprimento de metas, conforme contrato de gestão de nº001/2015 e respectivos termos de aditivo contratual. SADT DISPONIBILIZADOS, AGENDADOS, EXECUTADOS E CANCELALOS MÊS:ABRIL - ANO: 2019 MOTIVOS CANCELA- MENTOS TIPO DE EXA- MES QUANTITATIVO DE EXAMES DISPONIBI- LIZADOS PELO HEUE QUANTITATIVO DE EXAMES AGENDADOS PELO SISREG QUANTITATIVO DE EXAMES EXECUTADOS PELO HEUE QUANTITATIVO DE EXAMES NÃO REALIZADOS PELO NÃO COMPARECI- MENTO QUANTITATIVO DE EXAMES CANCELADOS SISREG HEUE SISREG EDA (OVERBOOKING) NA COLONO (OVERBOOKING) NA SADT - TOMO- GRAFIA DATA DO CAN- CELAMENTO HEUE NA EXAME PACIENTE MOTIVO REMARCADO ENDOSCOPIA 01/04/2019 ENDOSCOPIA LUCINEA MILAGRES 03/04/2019 ENDOSCOPIA RICARDO COSTA LADIS- LAU SEM ACOMPA- NHANTE - REALI- ZADO EM 10/04/19 ESTAVA GRIPADO NO DIA DO EXAME - REALIZADO EM 17/04/19 SIM SIM CONFORME TABELA ABAIXO NA NA NA 05/04/2019 ENDOSCOPIA LISY MOUSSATCHE RIBAS ESTAVA GRIPADA NO DIA DO EXAME - PACIENTE NÃO COMPARECEU NO REAGENDAMENTO DE 16/04/19 SIM 04/04/2019 ENDOSCOPIA VANUZA DA SILVA ALVES CHEGOU APÓS O HORARIO - PACI- ENTE NÃO COM- PARECEU NO REAGENDAMENTO DE 15/04/19 SIM 26/04/2019 ENDOSCOPIA ELIENE NASCIMENTO SANTOS NÃO REALIZOU O PREPARO - REALI- ZADO EM 30/04/19 SIM DATA DO CAN- CELAMENTO EXAME PACIENTE MOTIVO REMARCADO COLONOSCOPIA Página 9

11 08/04/2019 COLONOSCOPIA JOAO DOS SANTOS 12/04/2019 COLONOSCOPIA 17/04/2019 COLONOSCOPIA 25/04/2019 COLONOSCOPIA DATA DO CAN- CELAMENTO 25/02/2019 ROMILDO MORAES DE SOUZA DEUSZETE MARIA COR- TELETTI VULPI ADELAIDE BARBOSA DA SILVA NÃO REALIZOU O PREPARO NECESSIDADE DE LAUDO CARDIO- LÓGICO PROCEDIMENTO PROPOSTO NÃO REALIZADO NESTA UNIDADE (RETIRA- DA DE PÓLIPO DE GRANDE DIMEN- SÃO) PROCEDIMENTO PROPOSTO NÃO REALIZADO NESTA UNIDADE (RETIRA- DA DE PÓLIPO DE GRANDE DIMEN- SÃO) EXAME PACIENTE MOTIVO REMARCADO ANGIOTOMOGRAFIA DOS MEMBROS MINFERIORES TOMOGRAFIA ARMENDINO OLAVIO EXAME REALI- ZADO EM FEVE- REIRO, LIBERA- DO EM ABRIL NÃO NÃO NÃO NÃO Página 10

12 3.5 Atendimento à Urgências Serviços Contratados Atendimentos às urgências/ emergência Média 1º Trimestre Meta Abr/2019 % Alcance das Metas Abr/ ,68 Fonte: MV SOUL: Atendimento Urgência e Emergência Relatórios - Estatísticos Atendimento por Origem - Filtrar por Origem: Urgencia e Emergencia. Na competência de abril de 2019, foi alcançado 87,68 da meta de atendimentos de urgência e emergência pactuados. Página 11

13 4 INDICADORES QUALITATIVOS 4.1 INDICADORES DE QUALIDADE Indicador Tempo de atendimento do TIRR Meta Média 1º Trimestre Abr/2019 Cor Amarela < 5 minutos 3:01 minutos 2:38 minutos Tempo de atendimento do TIRR Cor Azul > 3 minutos 3:21 minutos 1:33 minutos Razão de Mortalidade <1 0,67 0,43 em UTI Protocolo de Cirurgia 85% conformidade no monitoramento 96,6% 100% Segura H/H Treinamento > 2Horas/Horas treinadas 2:59 horas 2:53 horas Majoração: 25% da parte variável para item de qualidade Fonte: Setor de UTI, NEP, Unidade de Internação e Pronto Socorro Na competência abril de 2019, foram 2:38 minutos o Tempo de Atendimento do TIRR cor amarela e de 1:33 minutos o Tempo de Atendimento do TIRR cor azul, o indicador razão de mortalidade em UTI foi de 0,43%, o protocolo de cirurgia segura foi de 96,6% e de horas/homens do indicador H/H de treinamentos foi de 2:53 horas INDICADORES DE QUALIDADE SEM INCIDENCIA DE PONTUAÇÃO Percentual Alcançado Indicador Média 1º Trimestre Meta Apresentação Controle de Infecção Hospitalar Tipo IPCS Taxa de cirurgias canceladas Infecção relacionada à cirurgia de fêmur- Referente 30 dias - Incidência de Ulcera por pressão Percentual Alcançado Abr/2019 5,30% 5 2,6% 7,67% 10% 10,36% 1,30% 7% 0,00% - Indicador de março/2019 9,48 15,00% 14,80 % Página 12

14 Na competência de abril de 2019, foi de 2,60% o indicador de IPCS, 10,36% o indicador taxa de cirurgias canceladas, 0,00% o indicador de infecção relacionada à cirurgia de fêmur e de 14,80% o indicador incidência de Ulcera de Pressão. Os indicadores de IPCS e Ulcera de Pressão, tiveram um aumento em seus resultados, estes atrelados ao nº significativo de pacientes graves, conforme SAPS, da unidade de tratamento intensivo, bem como o aumento do números de paciente com dispositivo central/dia e pacientes acamados. Considerando a legislação vigente que dispõe sobre a classificação e critérios definidores de infecção de Sítio Cirúrgico (ISC) em pacientes internados e ambulatoriais. Considerando que as infecções de sítio cirúrgico (ISC) podem ocorrer nos primeiros 30 dias após o procedimento cirúrgico (sendo o 1º dia a data do procedimento) ou até 90 dias, se houver colocação de implantes. O SCIH realiza o fechamento do indicador de ISC após os 90 dias de vigilância dos procedimentos cirúrgicos. Para o mês de janeiro (vigilância 90 dias), foi identificado um caso de infecção de sítio cirúrgico para o procedimento de Fratura de fêmur (limpa). No período de março (vigilância 30 dias) não foi identificado infecção em cirurgias de fratura de fêmur. Taxa de Infecção de sítio Cirúrgico em cirurgias de fêmur da Instituição: Período - Ano N de ISC/30 dias Tx de ISC/30 dias Nº de ISC/90 dias Tx de ISC/90 dias Jan/ ,8% 1 3,8% Fev./ ,0% ** ** Mar/ ,0% ** ** Página 13

15 Atenção ao Cliente Média 1º Trimestre Apresentação de AIH Realizadas no período Implantação do Protocolos Clínicos Gerenciamento De Risco Indicador Sub-Indicador Abr.19 Implantação do SAC SIM 98 99,00% Tempo de Resposta % de AIH Referentes às Saídas Protocolos Implantados Implantação das Auditorias de Processos Críticos Gerenciamento de Risco nas UTI/UADC Sim 4 dias 5 dias 100% 100,00% Fonte: MV SOUL: Tempo de Resposta - Relatório de Atividades do S.A.U. 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% As informações, referente a AIHs estas se tratam de prévias, devido ao cronograma de fechamento e autorização do controle e avaliação SESA, reiteramos quanto aos ofícios encaminhados a GECOS após mudanças de critérios de auditoria e autorização de AIH pelo Núcleo Especial de Autorização SESA, sendo apresentadas as AIHs em 100% quando autorizadas pela SESA. 4.3 INDICADORES HOSPITALAR Percentual Alcançado Indicadores Média 1º Trimestre Abril/2019 Controle Operatória 1,69% 1,50% de Institucional 6,74% 7,43% Mortalidade Hospitalar 8,50% 8,65% Média de Permanência 9,15% 9,10 dias Taxa de Ocupação 133,76 % 128,30 % Cirurgias Canceladas/Suspensas 7,67% 10,36 Cirurgias Realizadas Indicador Hospitalar Página 14

16 Índice de Intervalo de Substituição de Leitos Índice de Rotatividade (Giro) Infecção Hospitalar Relacionado à Assistência à Saúde Densidade de Infecção Relacionada à Assistência em Saúde IRAS em UTI Densidade de infecção pulmonar relacionada à Ventilação Mecânica VM na UTI Taxa de utilização de VM na UTI Taxa de utilização de CVC em UTI 2,01 4,23 4,20 12,5 11,7 50,00 54,93 Indicadores Controle de Mortalidade Operatória: óbitos em até 07 dias após ato cirúrgico/cirurgias realizada (Paciente submetido a múltiplos procedimentos cirúrgicos na mesma data, utilizando-se o mesmo acesso cirúrgico, são computados uma única vez, considerando-se para efeito de ajuste de risco o procedimento de maior complexidade). Controle de Mortalidade Hospitalar: Óbitos * 100/Saídas (Altas + óbitos Total). Controle Institucional: Óbitos 24 horas *100/ Saídas (Altas + óbitos Total). Média de Permanecia: Paciente Dia/Saídos (Alta + óbitos). 4.4 INDICADOR DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA Serviços Contratados Nº Atendimentos Nº Classificados Abril/2019 Atendimentos às urgências/ emergência ,36% Fonte: MV GESTORFLUXO: Relatório Resumido por período de 01/04/2019 à 30/04/ INDICADORES AMBULATORIAL AGENDA SISREG Especialidade Taxa de perda primária Taxa de Absenteísmo (%) (%) Índice de retorno Buco Maxilo Facial 35,00% 23,08% 0 Cirurgia Torácica 90,15% 46,15% 0 Fonte: Sistema SISREG Página 15

17 4.6 INDICADORES CIRURGIAS REALIZADAS Cirurgias Realizadas por Especialidades Quantidade Realizados Abril/2019 Cirurgia Buco Maxilar 46 Cirurgia Geral 36 Cirurgia Torácica 5 Cirurgia Plástica 11 Cirurgia Vascular 56 Nefrologia 1 Neurocirurgia 55 Ortopedia/Traumatologia 253 Otorrinolaringologia 0 Cirurgia Cabeça e Pescoço 0 Cirurgia Cardiovascular 0 Urologia 4 Total 467 Fonte: Plano Estatístico Cirurgias Realizadas por Portes Quantidade Realizados Abril/2019 Cirurgias Pequenas 167 Cirurgias Médias 218 Cirurgias Grandes 82 Total 467 Fonte: Plano Estatístico. 4.7 MORTALIDADE OPERATÓRIAS POR ASA Mortalidade Abril/2019 Avaliação Anestésico - ASA 467 Número de Óbitos até 07 (sete) dias após cirurgia 7 Número de Óbitos ocorridos no ato cirúrgico 2 Número Total de Pacientes Operados 467 Fonte: Plano Estatístico 4.8 MÉDIA DE PERMANÊNCIA POR ESPECIALIDADE Média de Permanência por Especialidade Média 1º Trimestre Abril/2019 Clínica Médica 11,72 14,51 Página 16

18 Cirurgia Vascular 9,80 10,83 Neurocirurgia 11,56 9,82 Ortopedia/Traumatologia 7,75 6,73 Cirurgia Geral 5,37 4,59 Média de Permanência 9,14 9,10 Fonte: Plano Estatístico 4.9 RELATÓRIO ÍNDICE DE GIRO Índice de Giro de Leitos por Especialidade Média 1º Trimestre Abril/2019 Clínica Médica 16,22 17,36 Cirurgia Vascular 7,03 6,14 Neurocirurgia 6,46 7,53 Ortopedia/Traumatologia 10,39 12,31 Cirurgia Geral 9,40 6,81 Total 3,25 3, Índice de Giro de Leitos por Unidade Média 1º Trimestre Abril/2019 UTI A 5,08 5,00 UTI B 4,90 3,80 UTI C 5,47 5,60 UADC 4,26 4,93 1º andar - Clínica Médica 8,46 7,38 1º andar - Cirurgia Vascular 6,42 6,80 1º andar - Neurocirurgia 8,12 7,17 1º andar - Cirurgia Geral 8,29 8,43 1º andar - Isolamento 9,67 10,33 2º andar - Cirurgia Geral 6,25 9,50 2º andar Ortopedia/Traumatologia 7,57 7,30 Fonte: Plano Estatístico Sala Amarela 19,12 22,89 Sala Vermelha 12,01 13,83 Total 3,25 3,26 Página 17

19 5 Comissões Comissões em Acompanhamento pela CMASS Periodicidade Data da Reunião Hora Nº de Membros Eleitos Nº de Membros Presentes 1. Comissão de Prontuário Mensal 25/04/ h Comissão de Óbitos Mensal 26/04/ h Comissão de PGRSS Mensal 24/04/ h Comissão Interna de Prevenção de Acidente - CIPA 5. Comissão de Controle de Infecção Hospitalar 6. Grupo de Trabalho de Humanização Mensal 26/04/ h Mensal 25/04/ h Mensal 29/04/ h Fonte: Registros de Atas e Relatórios Mensais e Bimestrais de Comissões. Comissões em Acompanhamento pela CMASS Periodicidade Data da Reunião Hora Nº de Membros Eleitos Nº de Membros Presentes 1. Comissão de Ética Médica Mensal Não Realizada Comissão de Ética de Enfermagem 3. Comissão de Transplante de Órgãos Mensal Não Realizada Mensal Não Realizada Comissão Comissão de Ética Médica Comissão de Ética de Enfermagem Comissão de Transplante de Órgãos Justificativa Durante o mês de Abril / 2019 não houve realização reunião da Comissão por motivo de reestruturação. O processo de nova nomeação de membros já encontra-se encaminhado, com documentação enviada ao COREN, sendo planejada reunião para o mês de maio / Em Seguimento ao cronograma Anual das Comissões, não haveria reunião programada para o mês de Abril / Em Seguimento ao cronograma Anual das Comissões, não haveria reunião programada para o mês de Abril / Página 18

20 6 Pesquisa de Satisfação do Usuário A pesquisa é realizada diariamente nos seguintes setores: Ambulatório, Unidade de Internação, Serviço de Apoio, Diagnóstico e Tratamento (SADT) e Pronto Socorro. O quantitativo realizado por setor foi definido através da Tabela amostral da Pró-Saúde, segue abaixo: Cálculo de Tamanho da Amostra Tamanho da População (N) 1440 Proporção do evento em estudos similares (p) 0,50 Erro Amostral (e) 0,05 Valor da Tabela Normal Padrão (Z) 1,96 Tamanho da Amostra 303, Tamanho da Amostra 304 n = Amostra a ser calculada N= população Total de saído do mês anterior Z = Variável normal padronizada associada ao nível de confiança Nível de confiança = 95% Variável = 1,96 P = Verdadeira probabilidade do evento Como esta é desconhecida, utilizar 50% (0,5) e = Erro amostra Erro máximo esperado de 5% (0,05) Mensalmente, são realizadas uma média de pesquisas conforme número de atendimento. Os itens pesquisados são: Atenção e interesse dos profissionais, Orientações recebidas sobre o tratamento e procedimentos realizados, Tempo de atendimento, Instalações físicas, Nutrição alimentação fornecida (Unidade de Internação), De um modo em geral, como você avalia o serviço prestado, Você indicaria este serviço a um parente ou amigo e Você voltaria a utilizar este serviço. Página 19

21 Pesquisas de Satisfação AMB SADT UI PS Pesquisa Audível Pesquisa Espontânea / Urna Total Em abril, a Taxa de Satisfação do usuário alcançou o índice geral de 99%, segue abaixo o índice por setor: Taxa de Satisfação por setor AMB SADT UI PS Índice de Satisfação 99% 99% 99% 99% Página 20

22 O Serviço de Atendimento ao Usuário realizou 53 atendimentos referente a reclamações. Sendo que, 12 atendimentos são oriundos das pesquisas de satisfação realizada nos setores. Estas demandas são tratadas em conjunto com os gestores da área, de forma imediata. Os demais atendimentos foram realizados pessoalmente pelos usuários no setor, sendo que, destes 56 atendimentos, 19 foram demandas que possibilitaram a resolução das questões de forma imediata, dando um feedback ao usuário no mesmo dia demandado e 22 delas foram encaminhadas aos gestores para tratativa e apontamento de melhorias no processo. Neste caso, o retorno dado ao usuário, se dá através do prazo contratual, que são 7 dias úteis. As queixas com maior reincidência estão relacionadas a: Demora no agendamento cirúrgico, suspensão de cirurgia, demora no atendimento médico. Neste mês, houveram duas sugestões de melhoria: Pronto Socorro: vaga prioritária para paciente cadeirante no estacionamento e liberação de acompanhante idoso (de 60 para 65 anos); Internação: alteração do horário das refeições, horário de visita médica e liberação de entrada de roupas para os acompanhantes; Exames: Instalação de televisão na recepção, aquisição de cadeira de acompanhante. As demandas são tratadas com os gestores da área. Quanto aos elogios, recebemos 136 manifestações de usuários (pacientes, acompanhantes e visitantes). Elogios AMB SADT UI PS Elogios geral Elogios à colaboradores Total Página 21

23 Fonte: Serviço de Atendimento ao Usuário. Página 22

24 7 Censo de Origem dos Usuários 7.1 MUNICÍPIOS ATENDIDOS ORIGEM DO PACIENTE MUNICÍPIOS ATENDIDOS - AMBULATÓRIO CIDADE UF QUANT. ACIOLI / JOAO NEIVA ES 1 AFONSO CLAUDIO ES 85 AGUA DOCE DO NORTE ES 11 AGUIA BRANCA ES 11 AIMORES MG 3 ALCOBACA BA 1 ALEGRE ES 28 ALFREDO CHAVES ES 21 ALTO RIO NOVO ES 6 ANCHIETA ES 43 ANCHIETA SC 7 APIACA ES 7 ARACE / DOMINGOS MARTINS ES 7 ARACRUZ ES 84 ATILIO VIVACQUA ES 1 BAIXO GUANDU ES 60 BARRA DE SAO FRANCISCO ES 61 BOA ESPERANCA ES 10 BOA ESPERANCA MG 1 BOM JESUS DO NORTE ES 2 BRACO DO RIO / CONCEICAO BARRA ES 15 BREJETUBA ES 30 BURARAMA / CACHOEIRO ITAPEMIRIM ES 2 CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM ES 53 CAMPOS DOS GOYTACAZES RJ 2 CARAVELAS BA 7 CARIACICA ES 1209 CASTELO ES 11 CELINA / ALEGRE ES 1 COLATINA ES 118 CONCEICAO DA BARRA ES 17 CONCEICAO DO CASTELO ES 45 CONDURU / CACHOEIRO ITAPEMIRIM ES 1 CORREGO DO OURO / MACAE RJ 1 CORREGO DOS MONOS / CACHOEIRO ITAPEMIRIM ES 1 CRUBIXA / ALFREDO CHAVES ES 2 DIVINO DE SAO LOURENCO ES 1 DOMINGOS MARTINS ES 88 Página 23

25 DORES DO RIO PRETO ES 7 ECOPORANGA ES 31 ESPERA FELIZ MG 1 EUNAPOLIS BA 1 FAZENDA GUANDU / AFONSO CLAUDIO ES 2 FUNDAO ES 30 GALILEIA MG 1 GOVERNADOR LINDENBERG ES 3 GUACUI ES 13 GUARAPARI ES 233 IBATIBA ES 76 IBICABA / AFONSO CLAUDIO ES 2 IBIRACU ES 21 IBITIRAMA ES 1 ICONHA ES 6 IGRAPIUNA BA 2 IRUPI ES 3 ITABATAN / MUCURI BA 3 ITAGUACU ES 22 ITAGUACU DA BAHIA BA 2 ITAIPAVA / ITAPEMIRIM ES 1 ITAMARAJU BA 16 ITAOCA / CACHOEIRO ITAPEMIRIM ES 4 ITAPEMIRIM ES 19 ITARANA ES 20 ITUETA MG 3 ITUPIRANGA PA 1 IUNA ES 38 JACARAIPE ES 2 JAGUARE ES 74 JAGUARETE / ERECHIM RS 1 JERONIMO MONTEIRO ES 3 JOACUBA / ECOPORANGA ES 1 JOAO MONLEVADE MG 1 JOAO NEIVA ES 36 JUCURUCU BA 4 LAJINHA / PANCAS ES 3 LARANJA DA TERRA ES 23 LINHARES ES 170 MANTENA MG 3 MANTENOPOLIS ES 18 MARATAIZES ES 31 MARECHAL DEODORO AL 2 MARECHAL FLORIANO ES 60 MARILANDIA ES 16 MELGACO / DOMINGOS MARTINS ES 3 MIMOSO DO SUL ES 19 MONTANHA ES 31 Página 24

26 MONTANHAS RN 8 MORELLO / GOV LINDENBERG ES 3 MUCURI BA 1 MUCURICI ES 9 MUNIZ FREIRE ES 11 MUQUI ES 5 MUTUM MG 2 NANUQUE MG 2 NOVA BELEM MG 1 NOVA VENECIA ES 78 NOVA VICOSA BA 1 NOVO BRASIL / GOV LINDENBERG ES 3 PACOTUBA / CACHOEIRO ITAPEMIRIM ES 1 PANCAS ES 15 PARAJU / DOMINGOS MARTINS ES 13 PEDRO CANARIO ES 28 PETROPOLIS RJ 1 PIACU / MUNIZ FREIRE ES 2 PINHEIROS ES 25 PIRACEMA / AFONSO CLAUDIO ES 1 PIUMA ES 32 PONTO BELO ES 16 PONTOES / AFONSO CLAUDIO ES 3 PORTO SEGURO BA 4 POSTO DA MATA / N VICOSA BA 7 PRADO BA 5 PRAIA GRANDE / FUNDAO ES 1 PRESIDENTE KENNEDY ES 5 PRESIDENTE KENNEDY / VERE PR 2 REGENCIA / LINHARES ES 1 RIO BANANAL ES 20 RIO DE JANEIRO RJ 6 RIO NOVO DO SUL ES 2 RIVE / ALEGRE ES 2 SANTA LEOPOLDINA ES 45 SANTA LUZIA DE MANTENOPOLIS / MANTENOPOLIS ES 1 SANTA MARIA RN 1 SANTA MARIA DE JETIBA ES 94 SANTA RITA DO ITUETO MG 6 SANTA TERESA ES 19 SANTA TEREZA RS 2 SAO DOMINGOS GO 1 SAO DOMINGOS DO NORTE ES 14 SAO GABRIEL / TREZE MAIO SC 1 SAO GABRIEL DA PALHA ES 43 SAO JOAO DE MERITI RJ 1 SAO JOAO DO MANTENINHA MG 1 SAO JOSE DO CALCADO ES 8 Página 25

27 SAO JOSE DO MANTIMENTO MG 2 SAO JOSE DO RIO PRETO SP 1 SAO MATEUS ES 142 SAO ROQUE SP 1 SAO ROQUE DO CANAA ES 36 SAO VICENTE / CACHOEIRO ITAPEMIRIM ES 1 SERRA ES 1369 SERRA PELADA / AFONSO CLAUDIO ES 1 SOORETAMA ES 50 TABOAO DA SERRA SP 1 TEIXEIRA DE FREITAS BA 15 TIMBUI / FUNDAO ES 4 TODOS OS SANTOS / GUARAPARI ES 4 VARGEM ALTA ES 22 VARGEM GRANDE DO SOTURNO / CACHOEIRO ITAPEMIRIM ES 9 VENDA NOVA DO IMIGRANTE ES 44 VIANA ES 281 VIANA MA 1 VILA NOVA DE BANANAL / BAIXO GUANDU ES 1 VILA PAVAO ES 18 VILA VALERIO ES 25 VILA VELHA ES 1093 VILA VERDE / PANCAS ES 1 VITORIA ES MUNICÍPIOS ATENDIDOS - INTERNAÇÃO CIDADE UF QUANT. ACIOLI / JOAO NEIVA ES 1 AFONSO CLAUDIO ES 24 ALEGRE ES 4 ALFREDO CHAVES ES 4 ALTO RIO NOVO ES 1 AMADO BAHIA / MATA S JOAO BA 2 ANCHIETA ES 4 ANCHIETA SC 3 APIACA ES 1 ARACE / DOMINGOS MARTINS ES 3 ARACRUZ ES 9 BAIXO GUANDU ES 5 BARRA DE SAO FRANCISCO ES 14 BOA ESPERANCA ES 2 BOM JESUS DO NORTE ES 2 BRACO DO RIO / CONCEICAO BARRA ES 2 BREJETUBA ES 11 CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM ES 4 CARAPEBUS RJ 1 Página 26

28 CARAVELAS BA 1 CARIACICA ES 301 CASTELO ES 1 COLATINA ES 12 CONCEICAO DO CAPIM / AIMORES MG 2 CONCEICAO DO CASTELO ES 10 CONCEICAO DO MUQUI / MIMOSO SUL ES 2 CONDURU / CACHOEIRO ITAPEMIRIM ES 1 DOMINGOS MARTINS ES 28 DORES DO RIO PRETO ES 2 ECOPORANGA ES 2 FUNDAO ES 7 GUACUI ES 3 GUARAPARI ES 66 IBATIBA ES 20 IBITIRAMA ES 1 ICONHA ES 1 IRUPI ES 1 ISABEL / DOMINGOS MARTINS ES 1 ITAGUACU ES 5 ITAGUACU DA BAHIA BA 1 ITAIMBE / ITAGUACU ES 1 ITAMARAJU BA 2 ITAMIRA / PONTO BELO ES 1 ITAPEMIRIM ES 2 ITARANA ES 3 IUNA ES 8 JACIGUA / VARGEM ALTA ES 1 JAGUARE ES 3 JOAO NEIVA ES 5 LARANJA DA TERRA ES 4 LINHARES ES 31 MANTENA MG 1 MANTENOPOLIS ES 4 MARATAIZES ES 3 MARECHAL FLORIANO ES 10 MELGACO / DOMINGOS MARTINS ES 1 MONTANHA ES 2 MONTANHAS RN 2 MUCURI BA 1 NOVA VENECIA ES 7 PANCAS ES 2 PARAJU / DOMINGOS MARTINS ES 6 PEDRO CANARIO ES 1 PIACU / MUNIZ FREIRE ES 1 PINHEIROS ES 2 PIUMA ES 2 PORTO SEGURO BA 1 Página 27

29 POSTO DA MATA / N VICOSA BA 1 POTIRAGUA BA 1 PRADO BA 1 RIO BANANAL ES 3 RIO DE JANEIRO RJ 1 RIO QUARTEL / LINHARES ES 1 SANTA LEOPOLDINA ES 14 SANTA MARIA DE JETIBA ES 25 SANTA RITA DO ITUETO MG 1 SANTA TERESA ES 3 SAO DOMINGOS DO NORTE ES 1 SAO FRANCISCO DE ITABAPOANA RJ 1 SAO GABRIEL DA PALHA ES 3 SAO JOSE DO CALCADO ES 3 SAO MATEUS ES 18 SAO ROQUE DO CANAA ES 2 SERRA ES 313 SOORETAMA ES 6 TEIXEIRA DE FREITAS BA 2 TIMBUI / FUNDAO ES 2 TODOS OS SANTOS / GUARAPARI ES 1 VARGEM GRANDE DO SOTURNO / CACHOEIRO ITAPEMIRIM ES 1 VENDA NOVA DO IMIGRANTE ES 14 VIANA ES 56 VILA PAVAO ES 2 VILA VALERIO ES 5 VILA VELHA ES 241 VITORIA ES MUNICÍPIOS ATENDIDOS - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CIDADE UF QUANT. ACIOLI / JOAO NEIVA ES 1 AFONSO CLAUDIO ES 51 AGUA DOCE DO NORTE ES 3 AGUIA BRANCA ES 1 ALFREDO CHAVES ES 7 ALTO RIO NOVO ES 1 AMADO BAHIA / MATA S JOAO BA 1 ANCHIETA ES 3 ANCHIETA SC 1 ARACARIGUAMA SP 1 ARACE / DOMINGOS MARTINS ES 4 ARACRUZ ES 30 ATILIO VIVACQUA ES 1 BAIXO GUANDU ES 5 BARRA DE SAO FRANCISCO ES 9 BELO HORIZONTE MG 1 Página 28

30 BOA ESPERANCA ES 1 BOM JESUS DO NORTE ES 1 BRACO DO RIO / CONCEICAO BARRA ES 1 BREJETUBA ES 25 CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM ES 1 CAMARAGIBE PE 1 CAMPO GRANDE MS 1 CARIACICA ES 1180 COLATINA ES 11 CONCEICAO DO CAPIM / AIMORES MG 1 CONCEICAO DO CASTELO ES 13 CONCEICAO DO MUQUI / MIMOSO SUL ES 1 DOMINGOS MARTINS ES 61 ECOPORANGA ES 3 FAZENDA GUANDU / AFONSO CLAUDIO ES 1 FUNDAO ES 34 GUACUI ES 3 GUARAPARI ES 99 IBATIBA ES 32 IBICABA / AFONSO CLAUDIO ES 1 IBITIRAMA ES 1 ICONHA ES 1 IRUPI ES 1 ISABEL / DOMINGOS MARTINS ES 2 ITACU / ITAGUACU ES 2 ITAGUACU ES 11 ITAGUAI RJ 1 ITAMIRA / PONTO BELO ES 1 ITAPEMIRIM ES 1 ITARANA ES 6 IUNA ES 4 JAGUARE ES 1 JOAO NEIVA ES 6 LARANJA DA TERRA ES 16 LINHARES ES 19 MANTENA MG 3 MANTENOPOLIS ES 1 MARATAIZES ES 1 MARECHAL FLORIANO ES 38 MELGACO / DOMINGOS MARTINS ES 4 MUNIZ FREIRE ES 1 NOVA VENECIA ES 5 PARAJU / DOMINGOS MARTINS ES 6 PEDRO CANARIO ES 1 PINHEIROS ES 2 PIRACEMA / AFONSO CLAUDIO ES 1 PIUMA ES 1 PONTOES / AFONSO CLAUDIO ES 2 Página 29

31 POSTO DA MATA / N VICOSA BA 1 POTIRAGUA BA 1 PRAIA GRANDE / FUNDAO ES 1 RIO BANANAL ES 2 RIO DE JANEIRO RJ 3 RIO QUARTEL / LINHARES ES 1 SANTA LEOPOLDINA ES 14 SANTA MARIA DE JETIBA ES 64 SANTA TERESA ES 4 SANTA TEREZA RS 2 SAO DOMINGOS / UNIAO VITORIA PR 1 SAO DOMINGOS DO NORTE ES 1 SAO GABRIEL DA PALHA ES 2 SAO JOSE DO CALCADO ES 1 SAO MATEUS ES 11 SAO ROQUE DO CANAA ES 3 SERRA ES 1569 SERRA PELADA / AFONSO CLAUDIO ES 1 TABATINGA AM 1 TEIXEIRA DE FREITAS BA 2 TIMBUI / FUNDAO ES 4 TODOS OS SANTOS / GUARAPARI ES 2 VENDA NOVA DO IMIGRANTE ES 11 VIANA ES 190 VILA PAVAO ES 1 VILA VALERIO ES 6 VILA VELHA ES 727 VITORIA ES Página 30

32 8 Indicador Hospitalar de Gestão de Pessoas Indicador Abril/2019 Índice de rotatividade de funcionários (turnover) (CQH) 1,91% Indicador de Absenteísmo 7,48% Fonte: Sistema de Folha de Pagamento TOVTS. Indicador Taxa de médico especialista (%) (CQH) Fonte: Sistema MV -Cadastro Médico. Abril/ ,59 Indicador Abril/2019 Relação funcionário por leito (CQH) 5,43 Relação enfermeiro por leito (CQH) 0,69 Relação de Enfermagem por leito (CQH) 2,66 Fonte: Sistema de Folha de Pagamento TOVTS. Setor Quantitativo Mês Anterior Admissões Demissões Quantitativo Mês Atual ADMINISTRACAO LOCAL 8 9 AGENCIA TRANSFUSIONAL ALMOXARIFADO AMBULATORIO 2 2 ARQUIVO (S.P.P.) C.I.H.D.O.T 1 1 CENTRO CIRURGICO CME - CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO COMPRAS 4 4 DEPARTAMENTO DE PESSOAL 7 6 Página 31

33 DIRETORIA TECNICA 4 4 ENDOSCOPIA / COLONOSCO- PIA 4 4 ENGENHARIA CLINICA 4 4 EQUIPE EMTN (EQUI. MULT. TERAPIA NUTRIC) FARMACIA CENTRAL FARMACIA SATELITE - CEN- TRO CIRURGICO 8 8 FARMACIA SATELITE - PRON- TO SOCORRO FARMACIA SATELITE - UTI A E B FARMACIA SATELITE - UTI C E D FATURAMENTO 7 7 FONOAUDIOLOGIA 2 2 GESTAO CONTABIL FINANCEI- RA 8 8 MANUTENCAO GERAL N.I.R. - NUCLEO INTERNO DE REGULACAO N.Q.S.P. - NUCLEO DE Q.E SEG DO PACIENTE NEP - NUCLEO DE EDUCACAO PERMANENTE PRONTO SOCORRO PS ACOLHIMENTO PS IMOBILIZACAO PSICOLOGIA 2 2 RECEPCAO AMBULATORIO / INTERNACAO RECEPCAO DE ACOMPA- NHANTE RECEPCAO FUNCIONARIOS E PRESTADORES RECEPCAO PRONTO SOCOR- RO RECURSOS HUMANOS 7 6 ROUPARIA S.A.U. - SERVICO DE ATENDI- 4 4 Página 32

34 MENTO AO USUARIO S.H.L. SERV DE HIGIENIZACAO E LIMPEZA SALA DE CHOQUE / VERME- LHA SCIH - SERV E CONTROLE DE INFECCAO HOSPI SERVICO SOCIAL SESMT - SEGURANCA E MED DO TRABALHO T.I. - TECNOLOGIA DA INFOR- MACAO TERAPIA OCUPACIONAL 1 1 TRANSPORTE / REMOCAO TRANSPORTE INTRA- HOSPITALAR U.A.D.C U.I - CLINICA CIRURGICA U.I - CLINICA MEDICA U.I - NEUROCIRURGIA U.I - ORTOPEDIA U.I - VASCULAR U.I PRONTO SOCORRO U.T.I. A U.T.I. B U.T.I. C TOTAL Fonte: Sistema de Folha de Pagamento TOVTS Página 33

35 9 Capacitações/Treinamentos 9.1TABELA DE TREINAMENTOS REALIZADOS: 9.2 OBJETIVO DO NEP O NEP tem como objetivo oportunizar a capacitação técnica, normativa e possibilitar o contínuo desenvolvimento das competências necessárias aos colaboradores, de maneira permanente, para que os serviços prestados no Hospital de Urgência e Emergência sejam realizados com qualidade e eficiência. Sendo assim, visa promover eventos, cursos e treinamentos nas diversas áreas profissionais, no intuito de conscientizar os colaboradores quanto à importância de suas atividades e de como estas contribuem para alcançar os objetivos da Instituição. Neste mês de abril/19, foram realizadas 2670:46 horas/homem em treinamentos, isso equivale a 02h53min de treinamento por colaborador. 9.3 ATIVIDADES DO NEP As atividades desenvolvidas e aquelas em que o Núcleo de Educação Permanente NEP apoiou no mês de abril de 2019 foram: Treinamentos Internos; Treinamentos Externos; Orientações Técnicas; Integração Institucional e Setoriais; DDSMS. Página 34

36 9.4 TABELA DE TREINAMENTOS REALIZADOS EM ABRIL/2019 Data Setor Treinamentos Nº participantes C.H. Objetivo Total de Horas e 02/04/2019 RH/NEP INTEGRAÇÃO INSTITUCIONAL 10 06:50 Capacitar os novos colaboradores quanto a cultura organizacional da empresa, seus direitos e deveres e os procedimentos de segurança. 68: ,09,15,16 e 18/04/2019 RH/NEP INTEGRAÇÃO INSTITUCIONAL 15 06:40 Capacitar os novos colaboradores quanto a cultura organizacional da empresa, seus direitos e deveres e os procedimentos de segurança. 100: /04/2019 RH/NEP INTEGRAÇÃO INSTITUCIONAL 3 02:30 Capacitar os novos colaboradores quanto a cultura organizacional da empresa, seus direitos e deveres e os procedimentos de segurança. 07: e 17/04/2019 MANUTEN- ÇÃO INTEGRAÇÃO SETORIAL 2 02:00 Capacitar os novos colaboradores quanto a cultura organizacional da empresa, seus direitos e deveres e os procedimentos de segurança. 04: ,04,05,08,11, 15,18 E 23/04/2019 UADC, C.C, NIR,PRONT O SOCOR- RO, DASS,SPP E NUTRIÇÃO CLINICA INTEGRAÇÃO SETORIAL 12 04:00 Capacitar os novos colaboradores quanto a cultura organizacional da empresa, seus direitos e deveres e os procedimentos de segurança. 48: /04/2019 DT INTEGRAÇÃO SETORIAL 1 03:00 Capacitar os novos colaboradores quanto a cultura organizacional da empresa, seus direitos e deveres e os procedimentos de segurança. 03: ,03,04,05,09, 16,17,18 E 19/04/2019 FARMÁCIA, UNIDADE DE INTER- NAÇÃO E UTI A/B INTEGRAÇÃO SETORIAL 7 05:00 Capacitar os novos colaboradores quanto a cultura organizacional da empresa, seus direitos e deveres e os procedimentos de segurança. 35: /04/2019 UTI A /B INTEGRAÇÃO SETORIAL 1 06:00 Capacitar os novos colaboradores quanto a cultura organizacional da empresa, seus direitos e deveres e os procedimentos de segurança. 06: e 02/04/2019 SPP INTEGRAÇÃO SETORIAL 1 18:00 Capacitar os novos colaboradores quanto a cultura organizacional da empresa, seus direitos e deveres e os procedimentos de segurança. 18: A10/04/2019 S.A U ADMINISTRAÇÃO DE CONFLI- TOS RELACIONADO A CLIEN- TES 19 01:00 Capacitar sobre conflitos relacionados aos clientes e sobre a forma de gerenciá-los. 19: A18/04/2019 SESMT EPI (EQUIPAMENTO DE PRO- TEÇÃO INDIVIDUAL) EPC (EQUIPAMENTO DE PROTE- ÇÃO COLETIVA) :00 Sensibilizar orientar os trabalhadores quanto a importância do uso dos EPI's e EPC's. 255: E 11/04/2019 TERAPIA OCUPACIO- NAL TERAPIA OCUPACIONAL EM CONTEXTO HOSPITAL 48 01:00 Divulgar a atuação da TO no contexto hospitalar e o perfil de atendimento. 48:00 Página 35

37 11 22 A 24/04/2019 AGÊNCIA TRANSFU- SIONAL FARMACOVIGILÂNCIA, TEC- NOVIGILÂNCIA E HEMOVIGI- LÂNCIA 73 01:00 Motivar e envolver todos os colaboradores no processo de Segurança do Paciente 73: /04/2019 FONOAUDI- OLOGIA SESSÃO CLÍNICA MULTIPRO- FISSIONAL - APRESENTAÇÃO CASO CLÍNICA FONOAUDIO- LOGIA 21 00:40 Interação entre equipes. 14: A15/04/2019 UTI C/UADC PROTOCOLO DE HIGIENIZA- ÇÃO DA MÃOS 44 01:00 Conscientização dos profissionais quanto a importância da higienização das mãos 44: A13/04/2019 SESMT CURSO DE PROTEÇÃO RADI- OLÓGICA 54 02:00 Orientar a equipe assistencial quanto à proteção radiológica e promover a atualização de conhecimentos em radioproteção nas áreas que envolvam radiação ionizante e planejar protocolos de procedimentos que envolvam a exposição do trabalhador à radiação, de forma que esta exposição seja a mínima possível. 108: /04/2019 RH PROGRAMA DE DESENVOL- VIMENTO DE LIDERANÃ - CULTIVAR 23 01:00 Trazer conhecimento acerca dos níveis de desenvolvimento do liberado, com utilização de técnicas de análise e inferência nos colaboradores liberados. 23: e 10/04/2019 NEP PDI FLORESCER 20 01:00 Atuar juntamente colaboradores de nível médio contribuindo para o desenvolvimento de competências através de treinamento e atividades lúdicas nos quatro encontros realizados por turma. 20: E 25/04/2019 NQSP ABRIL PELA SEGURANÇA DO PACIENTE :00 246: E 18/04/2019 MANUTEN- ÇÃO MANUSEIO DA CENTRAL DE GASES E VÁCUO 5 02:00 Capacitar os colaboradores sobre as noções básicas de manutenção da central de gases e vácuo. 10: E 02/04/2019 NQSP PROJETO LEAN NAS EMER- GÊNCIAS 8 05:00 Acompanhamento da implantação do projeto Lean nas Emergências, verificação dos indicadores NECOC'S, acompanhamento do plano de ação do VSM, plano de ação do 5S, cumprimento do plano de capacidade plena e realização do Huddle nas unidades. 40: /04/2019 SPP AUXILIARES ADMINISTRATI- VOS - ROTINA DE TRABALHO 4 02:00 Capacitar equipe quanto a rotina de trabalho. 08: /04/2019 NQSP ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES 3 02:00 Melhorar a adesão e uso correto das ferramentas de análise de investigação de incidentes considerando o uso correto do protocolo de Londres, preenchimento adequado do protocolo no sistema interact, uso da ferramenta 5 Porquês e linha do tempo. 06: /04/2019 SCIH 23 12/04/2019 DEPARTA- MENTO PESSOAL 24 04/04/2019 DASS ENCONTRO TÉCNICO PARA ENFRENTAMENTO DA SÍFILIS (EXTERNO) 1 04:00 Capacitar de notificação de sífilis. 04:00 ADMISSÃO E RESCISÃO 4 02:00 Promover a segurança no trabalho 08:00 SISTEMATIZAÇÃO DO ATEN- DIMENTO À U&E/PCR 4 04:00 Garantir atendimento a urgência com eficiência. 16:00 Página 36

38 25 09/04/2019 SESMT IT. HEUE.SESMT IM- PLANTAÇÃO E IMPLENTAÇÃO DA CIPA 12 00:30 Implantação e Implementação da CIPA. 06: /04/2019 SESMT IT. HEHE.SESMT EMIS- SÃO DO PERFIL PROFISSIO- GRAFICO PREVIDENCIARIO 12 00:30 Emissão do Perfil Profissiográfico Previdenciário. 06: /04/2019 SESMT 28 09/04/2019 SESMT IT. HEHE.SESMT ADMIS- SIONAL IT. HEHE.SESMT DEMIS- SIONAL 12 00:30 Admissional. 06: :30 Demissional. 06: ,23,24 e 26/04/2019 RH PROGRAMA DE DESENVOL- VIMENTO DE LIDERANÇA - CULTIVAR 65 01:00 Trazer conhecimento acerca dos níveis de desenvolvimento do liberado, com utilização de técnicas de análise e inferência nos colaboradores liberados. 65: /04/2019 RH PROGRAMA DE DESENVOL- VIMENTO DE LIDERANÇA - SEMEAR 16 02:00 32: a 26/04/2019 UTI A/B HIGIENE DE MÃOS 82 01:00 Garantir conhecimento sobre a importância da higiene de mãos, bem como a execução eficaz da mesma. 82: A30/04/ A15/04/2019 FINANCEI- RO UNIDADE DE INTER- NAÇÃO CAMPANHA DE REDUÇÃO DE CUSTO E CONSUMO CONS- CIENTE 22 00:30 HIGIENE DE MÃOS :00 Informar aos colaboradores sobre os custos de cada setor. Conscientização dos profissionais quanto a importância da higienização das mãos 11:00 139: A 26/04/2019 UTI C/UADC REGIMENTO INTERNO DE ENFERMAGEM 41 01:00 Divulgar e conscientizar a equipe sobre o regimento interno de enfermagem. 41: E 23/04/2019 CME/CC TRANSPORTE DE PRODUTOS CONTAMINADOS 70 02:00 Qualificar a equipe atuante nas unidades quanto aos critérios de transporte de produtos processados para utilização. 140: /04/2019 FATURA- MENTO TEORIA E PRÁTICA DO FE- CHAMENTO DA PRODUÇÃO BPA E AIH 5 02:00 Analisar e verificar o desempenho e o domínio da equipe operacional na realização da atividade para garantir o envio mensal da produção dentro da sua competência para a SESA. 10: A11/04/2019 SCIH, NQSP E FARMA- CIA PROJETO PACIENTE SEGURO (EXTERNO) 4 24:00 Capacitação acerca do projeto paciente seguro e participação do II Encontro Internacional do Projeto Paciente Seguro. 96: A11/04/2019 DASS PROJETO PACIENTE SEGURO (EXTERNO) 1 08:00 Capacitação acerca do projeto paciente seguro e participação do II Encontro Internacional do Projeto Paciente Seguro. 08: /04/2019 FARMÁCIA AUDITÓRIA E GESTÃO EM OPME (EXTERNO) 1 08:00 Capacitar os profissionais em Saúde (Auditores, Faturista, Gestores, Profissionais de serviço de OPME) para atuarem nos processos que envolvem OPME (Órteses Próteses e Materiais Especiais), promovendo conhecimento teórico e prático, formando profissionais capazes de realizar análise crítica fazendo com que os mesmos se tornem importantes ferramentas de gestão em saúde. 08:00 Página 37

39 40 02,17,23 E 24/04/2019 NEP INTEGRAÇÃO PARA LIDE- RANÇA 1 04:00 Interação para líderes. 04: /04/2019 NEP INTEGRAÇÃO PARA LIDE- RANÇA 3 02:00 Interação para líderes. 06: A28/04/2019 SESMT 43 01,02,03,04,05, 06,07,08,09,10, 15,16,17 E 23/04/2019 C.C/CME, FARMÁCIA, HOTELARIA, COMPRAS, RH E UTI A/B DIÁLOGO DIÁRIO DE SEGU- RANÇA, MEIO AMBIENTE E SAÚDE (DDSMS) Diálogo sobre temas específicos. 258:20 ORIENTAÇÕES TECNICAS Orientar sobre temas específicos do setor. 161: /04/2019 PATRIMO- NIO GESTÃO DE PATRIMÔNIO 1 01:00 Orientar e capacitar o colaborador sobre o ativo imobilizado. 01: e 24/04/2019 SERVIÇO SOCIAL TREINAMENTO SOBRE O SERVIÇO DE VERIFICAÇÃO DE ÓBITO 21 01:00 Orientar sobre os critérios para encaminhamento do óbito ao SVI. 21: A15/04/2019 PRONTO SOCORRO HIGIENE DE MÃOS :00 Conscientização dos profissionais quanto a importância da higienização das mãos 110: A 26/04/2019 UTI A /B REGIMENTO INTERNO DE ENFERMAGEM 37 01:00 Divulgar e conscientizar a equipe sobre o regimento interno de enfermagem. 37: A 26/04/2019 PRONTO SOCORRO REGIMENTO INTERNO DE ENFERMAGEM 36 01:00 Divulgar e conscientizar a equipe sobre o regimento interno de enfermagem. 36: A 26/04/2019 UNIDADE DE INTER- NAÇÃO REGIMENTO INTERNO DE ENFERMAGEM :00 Divulgar e conscientizar a equipe sobre o regimento interno de enfermagem. 146: /04/2019 TERAPIA OCUPACIO- NAL TREINAMENTO E ATUALIZA- ÇÃO NO TRATAMENTO DO AVC (EXTERNO) 1 02:00 02: :46 HOMEM HORA TREINADO NO PERÍODO 00:52 INDICADOR HOMEM HORA (2670:46/924) colaboradores ativos 02:53 Página 38

40 10 Atividades Sociais Conscientização de Saúde e Segurança do Trabalho (Promovendo blitz de segurança e DDS in loco em todos os setores) Segunda Semana de Segurança do Paciente (Promovido entre os dias 22 e 26 de abril. O objetivo é ampliar e refletir em cada profissional e usuário da Unidade a importância dos protocolos necessários para um atendimento de excelência ao paciente.) Campanha de imunização contra a Influenza (Com abrangência de todos os colaboradores diretos e indiretos 23 à 24/04) Página 39

41 11 CONSIDERAÇÕES FINAIS Os trabalhos desenvolvidos na competência de ABRIL de 2019, consistiram em diagnósticos, planejamento e execução de ações de melhorias, redução de custos, documentações legais, padronização de documentos, processo assistencial, apoio e administrativos, manutenções prediais, estruturais, equipamentos e patrimônio. Os aspectos de maior relevância foram: Manutenção preventiva e corretiva em equipamentos médico hospitalar; Manutenção preventiva predial; Climatização da Subestação Divulgação do Projeto Paciente Seguro e definição dos times de atuação (Parceria com PROADI/SUS / Hospital Moinhos de Vento. Treinamento a todos os colaboradores diretos e indiretos quanto ao uso correto de EPI e EPC Página 40

42 12 Anexos I I.I I.II I.III I.IV I.V I.VI I.VII I.VIII I.IX I.X I.XI I.XII I.XIII I.XIV I.XV I.XVI I.XVII I.XVIII I.XIX I.XX I.XXI I.XXII I.XXIII I.XXIV I.XXVI I.XXVI Plano PGRSS Citado no relatório da Comissão de Resíduos de Serviços de Saúde. Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CCIH. Comissão de Ética Médica. Comissão de Revisão de Óbito. Comissão de Prontuário Médico. Comissão de Ética Enfermagem. Comissão Interna de Prevenção de Acidentes de Trabalho. Comissão de Resíduos de Serviços de Saúde. Comissão Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional. Comissão Intra Hospitalar de Doação de Órgãos para Transplante CIHDOTT. Comissão Transfusional. Comissão De Farmacovigilância e Padronização de Materiais e Medicamentos Hospitalares. Comissão Gestora Multidisciplinar. Comissão de Prevenção de Lesão de Pele e Tratamento de Feridas. Comissão de Humanização. Comissão de Cuidados Paliativos. Comissão de Sustentabilidade. Comissão de Processamento de Produtos para Saúde. Comissão de Proteção Radiológica. Relatório Grupo de Trabalho de Humanização. Relatório de Indicadores de Controle de Infecção. Relatório Incidência de Ulcera de Pressão. Plano de Manutenção Predial e manutenção do Tomógrafo está anexo no CD. Ata de Reunião NQPS e Auditoria Protocolos de Segurança do Paciente Relatório da Prévia do Faturamento por Remessa e Ofícios de nº916/ /2019 e108/2019 Relatório de Ações e Desenvolvimento de Pessoas. Página 41

43 I.XXVII I.XXVIII I.XXIV I.XXIX I.XXX I.XXXI I.XXXII I.XXXIII Protocolo de Clínico de Via Aérea Difícil. Oficio de oferta da Agenda do SISREG. Relatório Horas Homens Treinados. Produção Eletivas e Urgência Agendáveis Protocolo de Cirurgia Segura Time de Resposta Rápida - TRR Razão de Mortalidade - UTI Manual do Usuário Classificação de Risco Página 42

44 13 Anexos II Planilhas Padronizadas II.I Relatório Gerencial. II.II II.III II.IV II.V II.VI II.VII II.VIII II.VX II.X II.XI II.XII II.XIII II.XIV II.XV II.XVI II.XVII II.XVIII II.XIX Monitoramento Mensal. Relatório de Altas. Cirurgias Canceladas. Cirurgias Realizadas. Ambulatório. Indicadores de Qualidade. OPME. SADT Externo Endoscopia. SADT Externo Colonoscopia. SADT Externo Tomografia. SISREG - Endoscopia e Colonoscopia. SISREG Tomografia. Absenteísmo - Exames Buco Maxilo Facial Cirurgia Torácica C. Torácica - SISREG C. Buco SISREG Absenteísmo - Consultas Página 43

45 14 Anexos II.I Censo Diário. Anexo III II.II Relatório de Atividades. Anexo IV II.III Planilha de Atividade Cirúrgica Hospitalar. Anexo V II.IV Relatório do SAU. Anexo VI II.V Planilha de Pesquisa de Satisfação. Anexo VI II.VI Planilha de Paciente de Longa Permanência. Anexo VII II.VII Ofícios HEUE/Pró-Saúde/O.S de nº 916/ / /2019 Página 44