Dissertação O IMPACTO DO CONSUMO DE FARELO DE AVEIA NO PERFIL LIPIDÍCO DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM DISLIPIDEMIA: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO CRUZADO

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1 I Dissertação O IMPACTO DO CONSUMO DE FARELO DE AVEIA NO PERFIL LIPIDÍCO DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM DISLIPIDEMIA: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO CRUZADO Carina Leiria

2 II INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia O IMPACTO DO CONSUMO DE FARELO DE AVEIA NO PERFIL LIPIDÍCO DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM DISLIPIDEMIA: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO CRUZADO Autora: Carina Leiria Orientadora: Prof. Dra. Lucia Campos Pellanda Dissertação submetida como requisito para obtenção do grau de Mestre ao Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia, da Fundação Universitária de Cardiologia / Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Porto Alegre 2011

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5 IV DEDICATÓRIA Dedico este trabalho especialmente a meu marido, Rodrigo, fiel escudeiro e parceiro para todas as horas, que muito me inspirou e apoiou a seguir este caminho. Dedico-o ainda ao GRUPO DE CARDIOLOGIA PEDIATRICA PREVENTIVA DO INSTITUTO DE CARDILOGIA DO RIO GRANDE DO SUL, onde e porque tudo começou...

6 V AGRADECIMENTOS Em primeiro lugar agradeço a minha orientadora Lúcia Campos Pellanda, por confiar em mim para a realização deste trabalho, pela oportunidade de crescer e aprender ao desenvolver este trabalho. Um agradecimento em especial para Claudia Cesa (Claudinha) e a Nutricionista Sandra Barbiero, duas queridas a quem quero retribuir todo o apoio e colaboração. Agradeço também a Roberta Spier e Natália Prado pelo empenho e contribuição no trabalho. Agradeço ainda o pessoal do ambulatório e da secretária da pós-graduação, onde sempre fui muito bem tratada e atendida. Obrigada Rodrigo por seu apoio, seu companheirismo, sua paciência, por acreditar em mim, por me estimular, me orientar e ainda me amar. Muito Obrigada!

7 VI SUMÁRIO BASE TEÓRICA INTRODUÇÃO DOENÇAS CARDIOVASCULARES E FATORES DE RISCO NA INFÂNCIA Dislipidemia Classificações das Dislipidemias Dislipidemia na Infância e Adolescência Diagnóstico Conduta FIBRAS E DOENÇAS CARDIOVASCULARES Conceito e Definição de Fibras Alimentares Classificação das Fibras Alimentares Fibras e metabolismo lipidico AVEIA Características Nutricionais Estudos com aveia JUSTIFICATIVA OBJETIVO GERAL Objetivos Específicos REFERÊNCIAS ARTIGO RESUMO ABSTRACT INTRODUÇÃO MÉTODOS... 62

8 VII RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICES... 73

9 Base Teórica 1

10 2 1 INTRODUÇÃO A definição de dislipidemia é recente na história da medicina. Seu conceito foi criado através de estudos sobre os níveis de lipoproteínas e de sua composição presentes no sangue e a correlação destas com a ocorrência de doenças cardiovasculares e metabólicas. Atualmente, já é bem conhecida a correlação de níveis elevados dessas substâncias como fator precedente a ocorrência de doenças em muitos anos 1. Geralmente as manifestações clínicas de doença arterial coronariana acometem indivíduos adultos, porém vários estudos têm demonstrado que a doença aterosclerótica da camada íntima-média arterial surge na infância, sem manifestações, progredindo a partir dos 30 anos de idade 2. As dislipidemias são os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento da aterosclerose e suas complicações 3. Há grande preocupação, pois têm sido objeto de estudos em crianças e adolescentes devido á alta prevalência encontrada nesta faixa etária (dois a dezenove anos) 4,5. Portanto é de suma importância a identificação de hipercoleterolemia na infância, que é um fator preditor da lipemia na idade adulta, sendo a doença arterial coronariana a principal causa de morbimortalidade no Brasil. No Brasil há poucos estudos realizados para estabelecer o perfil lipídico de crianças e adolescentes, mas os que existem demonstraram grande proporção de indivíduos com níveis de colesterol acima do recomendado e o consumo alimentar inadequado relacionado 6. A alimentação na fase escolar é um assunto que preocupa o mundo todo. É fator agravante da situação, pois a alimentação esta diretamente ligada a prevenção de doenças crônicas.

11 3 Há ainda a dificuldade no tratamento das dislipidemias leves na infância que é baseado em mudanças de habitos alimentares e controle de peso. Conhece-se também a forte relação da baixa ingestão de fibras na dieta e sua relação com os fatores de risco para as Doenças Cardiovasculares. As fibras alimentares têm importante papel na dieta de prevenção, principalmente em relação ao metabolismo das gorduras e carboidratos. Estudos com uso de fibras solúveis mostram reduções significativas na redução de níveis de colesterol no sangue 7. No Brasil, estudos apontam para a necessidade da adoção de medidas preventivas com relação às doenças cardiovasculares, como programas educacionais nas escolas para as crianças e suas famílias, os quais devem enfatizar a importância de hábitos alimentares saudáveis e da prática de atividades físicas regulares 8,9. A oferta de fibras solúveis de maneira prática e simples, pode ser uma medida eficiente e barata de controlar e prevenir fatores de risco para as doenças cardiovasculares presentes na infância, principalmente as dislipidemias. Sendo assim, motivar o consumo de alimentação saudável e fazer o uso de alimentos funcionais de maneira terapêutica, pode evitar o surgimento de doenças que possuem início na infância, apesar de se manifestarem na idade adulta. A demonstração de que as doenças cardiovasculares podem ter sua origem na infância e adolescência leva à necessidade de que esses fatores de risco sejam amplamente investigados nesse período, com o objetivo de planejar intervenções cada vez mais precoces e, possivelmente, mais efetivas sobre esses fatores, reduzindo, no futuro, a morbidade e mortalidade relacionada às doenças crônicas.

12 4 2 DOENÇAS CARDIOVASCULARES E FATORES DE RISCO NA INFÂNCIA Entre as principais causas de mortes nos países desenvolvidos e também naqueles em desenvolvimento estão as doenças cardiovasculares (DCV). Elas fazem parte do grupo das doenças crônicas não-transmissíveis, as quais compõem a síndrome plurimetabólica (obesidade, hipertensão, diabete melito e dislipidemia) 10. A probabilidade de alguma das DCV ocorrer aumenta na presença de múltiplos fatores de risco estabelecidos para aterosclerose. Eles podem ser modificáveis e nãomodificáveis. Os não-modificáveis são a idade, o sexo e a história familiar. Os fatores modificáveis são a dislipidemia, a hipertensão arterial, os hábitos alimentares, o fumo, o diabete melito, a obesidade e o sedentarismo 11. Em geral as manifestações clínicas das DCVs têm início a partir da meia idade. No entanto, recentes estudos indicam que o processo aterosclerótico começa a se desenvolver na infância 3,5. A aterosclerose passou então de uma doença crônicodegenerativa e exclusivamente de pacientes de idade avançada, para um modelo de doença inflamatória crônica subclínica, presente já na infância 12. Sendo assim, a fisiopatologia das DCV, principais causas de morbidade e mortalidade no mundo, se inicia em idade precoce. No Brasil, essas doenças constituem a principal causa de morbimortalidade 10. Os fatores de risco para as DCVs não são exclusivos de adultos, surgem em idades cada vez mais precoce. Estudos realizados em diversos países que destacam a presença desses fatores em crianças e adolescentes mostram uma estimativa da em torno de 38,5% Os dados brasileiros acerca dos fatores de risco para aterosclerose

13 5 na infância e adolescência também apontam para um potencial aumento, o que é alarmante, pois muitas vezes começam na infância e permanecem até a idade adulta 18. A prevalência de sobrepeso e obesidade é o aspecto que se encontram mais dados na literatura. Nas últimas décadas, aconteceu uma transição no aspecto nutricional na faixa pediátrica. Havendo um declínio da prevalência de desnutrição em crianças e adolescentes e aumento, em ritmo mais acelerado, da prevalência de sobrepeso e obesidade. Na análise dos dados de crianças e adolescentes de 2 a 17 anos, da Pesquisa sobre Padrão de Vida, coletados no Brasil em 1997 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), demonstrou que a prevalência de obesidade foi de 10,1%, 19. Dados do IBGE de 2003 apontaram um aumento da prevalência de sobrepeso em adolescentes de 8,5% e a prevalência de obesidade em adolescentes de 3,0% (1,7% no Nordeste e 4,2% no Sudeste) 20. Estudos mais recentes, realizados em algumas cidades brasileiras mostram que o sobrepeso e a obesidade já atingem 30% ou mais das crianças e adolescentes, como em Recife, alcançando 35% dos escolares avaliados 20. O trabalho de Souza Leão et al, 2003, 21 mostrou uma prevalência de 15,8% de obesidade em 387 escolares de Salvador, sendo que esta foi significativamente maior nas escolas particulares (30%) em relação às públicas (8,2%). Dados semelhantes podem ser verificados em um estudo realizado estado de São Paulo, com toda a população (10.821) de escolares da rede pública e privada, de 7 a 10 anos de idade, em que 15,7% e 18,0% apresentavam sobrepeso e obesidade, respectivamente, sendo que os maiores índices apareciam em escolares de instituições privadas 22.

14 6 Estudos brasileiros acerca dos fatores de risco para aterosclerose na infância e adolescência, apontam que a prevalência da hipertensão arterial sistêmica primária, nessas faixas etárias, variou de 0,8% a 8,2% 23. Observou-se também uma freqüente associação de hipertensão arterial com sobrepeso ou obesidade. Achados de estudo realizado no Rio de Janeiro, após 16 anos de acompanhamento, demonstraram correlação significativa entre o comportamento da pressão arterial de indivíduos jovens, desde a infância e a adolescência, com variáveis antropométricas e a ocorrência de síndrome metabólica 24. O tabagismo e o sedentarismo são também fatores de risco que tem se apresentado já na fase da infância e adolescência, porém há poucos estudos na literatura sobre suas prevalências. No Brasil, até a década de 1980, o hábito de fumar entre estudantes dos níveis fundamental e médio estava presente em 1% a 34% dos jovens entrevistados 25. Em estudos mais recentes foi verificada ainda a presença do tabagismo entre adolescentes de 3 a 12,1%. Porém, investigações realizadas em dez capitais brasileiras, envolvendo alunos, nos anos 1987, 1989, 1993 e 1997, revelaram um aumento progressivo na experimentação de cigarros pelos jovens em toda capital 26. Com relação ao sedentarismo, há poucos estudos nacionais em crianças e adolescentes, variando de 42% a 93,5%, o que depende do critério utilizado 27. Estudos sobre os níveis de lipoproteínas no sangue de crianças e adolescentes, mostraram que o nível de colesterol na infância é um fator que está diretamente relacionado ao nível dessa substância na idade adulta 28. O importante estudo realizado em Bogalusa verificou que, em crianças e adolescentes, falecidas durante o estudo, o comprometimento da aorta por estrias gordurosas mostrou-se significativamente maior quando os níveis plasmáticos de colesterol total (CT) e lipoproteína de baixo

15 7 densidade (Low-density lipoprotein LDL) e ou o peso corpóreo estavam aumentados. Nas artérias coronárias, as estrias gordurosas também foram mais freqüentes na presença de níveis aumentados de CT e LDL, embora não significante; nos brancos e do sexo masculino, apresentavam-se significativamente associados aos valores de triglicerídeos, pressão arterial sistólica e diastólica e índice de massa corpórea 29. Em estudo multicêntrico, com jovens de 15 a 34 anos (1079 do sexo masculino e 364 do feminino) falecidos em conseqüência de acidentes, homicídios e suicídios, foi verificada correlação significativa entre valores aumentados de LDL e triglicerídeos e diminuídos de lipoproteínas de alta densidade (High-density lipoprotein HDL), determinados após a morte e a extensão da severidade de lesões tanto na aorta como na coronária direita 30. A importância da dislipidemia em adultos está bem estabelecida pela associação causal com aterogênese; reconhecida a aterosclerose como doença vascular inflamatória crônica que determina a ocorrência das doenças cardiovasculares. Adicionalmente, também na criança, a intensidade, a extensão e a prevalência da aterosclerose parecem estar relacionadas à ocorrência e à gravidade dos fatores de risco cardiovasculares descritos tradicionalmente em adultos. O fator de maior influência na aceleração da progressão da aterosclerose é a dislipidemia, especialmente quando os níveis de CT, LDL e triglicérides estão elevados e a concentraçãode HDL está reduzida 31,32. Está cada vez mais documentado na literatura o aumento da presença dos fatores de risco mencionados. Tornando a identificação da sua presença na fase da infância e da adolescência fundamental, tendo em vista a importância da prevenção das DCVs que deve se iniciar já nesses períodos da vida.

16 8 2.1 DISLIPIDEMIA Designam-se dislipidemias as alterações metabólicas lipídicas decorrentes de distúrbios em qualquer fase do metabolismo lipídico, que ocasionem repercussão nos níveis séricos das lipoproteínas. As lipoproteínas (LP) são estruturas responsáveis pelo transporte dos lipídios no plasma. São compostas por lipídios e proteínas chamadas apolipoproteínas. Existem cinco tipos de lipoproteínas classificadas em função de sua densidade: HDL (High-density lipoprotein), LP de alta densidade, LDL (Low-density lipoprotein), LP de baixa densidade, IDL (Intermediate Density Lipoprotein), LP de densidade intermediária, VLDL (Very-low-density lipoprotein), LP de muito baixa densidade e os quilomícrons que possuem a menor densidade 33. As alterações mais comuns de perfil lipídico, são geralmente relacionadas a desequilíbrios nas concentrações de colesterol contido nas LPs presentes na circulação sanguínea. A LDL faz o transporte do colesterol do fígado para os tecidos periféricos. O HDL faz o transporte reverso do colesterol, transporta o excesso de colesterol dos tecidos periféricos ao fígado, onde poderá ser reciclado ou excretado na bile e utilizado para produção de hormônios. As partículas de triglicerídeos são transportadas, principalmente, pelos quilomícrons e VLDL 34. O colesterol, considerado geralmente um lipídio, é um álcool monoídrico não saturado da classe dos esteróides. O colesterol pode se apresentar sob a forma livre ou esterificada (ésteres de colesterol). Juntamente com os fosfolipídios, possui função estrutural, formando a dupla camada que constitui as membranas celulares e a camada única que reveste as lipoproteínas. O colesterol desempenha ainda outras importantes funções no organismo, sendo precursor de ácidos biliares, hormônios esteróides e vitamina D 35.

17 9 O colesterol presente na circulação sanguínea é originado de duas vias principais, da absorção intestinal provindo da ingestão de alimentos de origem animal (via exógena), e sintetizado pelo fígado (via endógena). A captação e degradação de colesterol são realizadas pelo fígado, onde a maior parte é convertida em ácidos biliares, que são secretados na luz intestinal. Porém quando ocorre acumulo em excesso na circulação sanguínea, pode ser captado pelos fibroblastos e macrófagos, formando na camada íntima da artéria a placa aterosclerótica. 34, Classificações das Dislipidemias As dislipidemias podem ser classificadas em primárias e secundárias. As primárias ou sem causa aparente muitas vezes têm origem hereditária. As secundárias são causadas por outras doenças, uso de medicamentos ou estilos de vida. Segundo a IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (2007), dentre as causas secundárias encontram-se três grupos de etiologias 36 : I. Dislipidemias secundárias causadas por doenças: entre as principais doenças que causam dislipidemia na infância, destacam-se a obesidade, hipotireoidismo, hipopituitarismo, diabetes mellitus, síndrome nefrótica, insuficiência renal crônica, transplantes de órgãos sólidos, síndrome dos ovários policísticos e deficiência de hormônio do crescimento como seqüela de câncer na infância; II. Dislipidemias secundárias causadas pelo uso de medicamentos: drogas como corticosteróides, isotretinoína utilizada para a acne grave, inibidores de protease, anti-hipertensivo e ácido valpróico se associam a dislipidemias;

18 10 III. Dislipidemias secundárias causadas pelos hábitos de vida inadequados: dieta, tabagismo, etilismo e sedentarismo: essas são as mais freqüentes e de mais fácil prevenção e tratamento. 2.2 DISLIPIDEMIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Nas duas ultimas décadas o aumento da prevalência das dislipidemias estendeu-se para a faixa pediátrica. A prevalência em crianças e adolescentes varia no mundo todo entre 2,9 e 33%, adotado o nível de colesterol total superior a 200 mg/dl 15, 17, 36. No Brasil, a prevalência situa-se entre 28 e 40% das crianças e adolescentes, quando o critério adotado é o CT sérico superior a 170 mg/dl. Essa prevalência, porém, está subestimada, uma vez que a III Diretriz Brasileira de Prevenção da Aterosclerose estabelece que o valor máximo da normalidade é 150 mg/dl Muitos estudos recentes, realizados no Brasil, constataram um elevado percentual de dislipidemia em crianças. Uma pesquisa realizada no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, entre 2000 e 2007, com indivíduos de ambos os sexos, com idades entre 2 e 19 anos, que foram atendidos em todos os ambulatórios, encontrou valores alterados de colesterol LDL e TG, em 44% e 56% das crianças de 2 a 9 anos e em 44% e 50% dos adolescentes de 10 a 19 anos, respectivamente 42. Alterações do perfil lipídico têm sido registradas em várias regiões do país. No Sudeste, no município de Campinas-SP, foi detectada prevalência de hipercolesterolemia de 35% 43. Em estudo de caso-controle realizado no município de Campinas, Coronelli e Moura, 2003, 44 investigaram a prevalência e fatores

19 11 associados à dislipidemia em 172 crianças e adolescentes com história familiar de doença arterial coronariana prematura. No referido trabalho, 27,5% e 12,8% da amostra apresentava alteração dos níveis de colesterol e triglicerídeos, respectivamente, e 38,4% apresentavam dislipidemia. Esses resultados são concordantes com o estudo de base ambulatorial em que Romaldini et al, 2004, 45 que avaliaram o perfil lipídico de 109 crianças e adolescentes matriculados na Unidade de Nutrição e Metabolismo do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Os autores verificaram que 27,5%, 13%, 19,3% e 13,8% dos participantes apresentavam, respectivamente, CT, TGL, LDL e HDL alterados. Nesse estudo, 20,1% dos casos apresentavam hipercolesterolemia isolada, 0,9% hipertrigliceridemia isolada, 3,7% hiperlipidemia mista e 13,8% valor de HDL baixo, isolado ou em associação com aumento de LDL e ou TG. Em Recife-PE, foi realizada uma investigação com 414 crianças e adolescentes, com idade de 5 a 15 anos, para avaliar o perfil lipídico desses grupos. Os autores verificaram que 24% e 15% dos participantes apresentavam, respectivamente, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia; cerca de 30% apresentavam perfil lipídico aterogênico, caracterizado por altos níveis de TG, de CT e de LDL 46. As prevalências encontradas são maiores do que aquelas verificadas em estudo de corte transversal empreendido por Carvalho et al, 2007, 47 em Campina Grande-PB, 3,3% de hipercolesterolêmicos e 11,1% de hipertrigliceridêmicos. Chama a atenção, nesse estudo, o fato de todas as taxas bioquímicas investigadas - CT, LDL, HDL e TG - mostrarem algum nível de alteração, tendo como pontos de cortes as referências das III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias. A prevalência de dislipidemia foi observada em 66,7% dos estudantes, e a alteração do HDL, verificada

20 12 em 56,7% destes. Registrou-se ainda associação significativa do Índice de Massa Corporal, categorizado em tercis, com o colesterol total e sua fração LDL, inclusive quando estratificados por sexo e tipo de escola. No estudo realizado por Gama et al, 2007, 48 na cidade do Rio de Janeiro, foram investigados fatores associados às doenças cardiovasculares em estudo transversal, em uma amostra de 356 crianças entre 5 e 9 anos, atendidas em unidade básica de saúde de área de baixa renda da Região Metropolitana. Os resultados indicaram que 68,4% das crianças apresentavam dislipidemia; destas, 18,6% apresentavam aumento da LDL, 35% alteração do HDL e 3,5% dos TG. No referido estudo, os autores destacaram o papel da alimentação pouco saudável na ocorrência das alterações lipídicas encontradas 48. Outro estudo realizado na capital do Estado do Rio de Janeiro, Scherr, 2007, 49 ao pesquisar o perfil lipídico de 343 escolares, demonstrou que 23% das crianças das escolas particulares e 4% das crianças das escolas públicas apresentavam níveis de colesterol maiores do que 190 mg/dl. Em publicação mais atualizada, foram apresentados os resultados de um estudo retrospectivo, também de base ambulatorial, realizado com indivíduos de ambos os sexos, com idades entre 2 e 19 anos, atendidos no ambulatório do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, no Estado de São Paulo. Os autores identificaram valores alterados de CT, LDL e TG, respectivamente, em 44%, 36% e 56% dos participantes; e valores baixos de HDL em 44% das crianças e 49% dos adolescentes. A hipercolesterolemia, combinada com a hipertrigliceridemia, estava presente em 34% das crianças e dos adolescentes; hipercolesterolemia e HDL diminuído estavam presentes respectivamente em 15% das crianças e 20% dos

21 13 adolescentes; e hipertrigliceridemia e HDL diminuído ocorreram em 33% das crianças e 30% dos adolescentes 50. No Rio Grande do Sul, na cidade de Bento Gonçalves, assim como na maioria dos estudos, foi verificado, em amostra de crianças, com idade entre 6 e 16 anos, que 27,98% dos participantes apresentavam hipercolesterolêmia, 9,06% triglicerídeos aumentados e 10,33% LDL elevado 41. Esses resultados são compatíveis com aqueles encontrados por Seki et al, 2001, 51 em Londrina-PR, em que as prevalências de indivíduos com hipercolesterolêmia e hipertrigliceridêmia foram, respectivamente, de 19,1% e 20,8%. Nesse estudo, os resultados indicaram a ocorrência de dislipidemias em 38,8% do total dos casos estudados 51. Destaca-se, ainda, o estudo transversal realizado em Florianópolis/SC, em que os autores detectaram, em amostra de indivíduos, com idade entre 7 e 18 anos, 18% e 22% de hipercolesterolêmicos e hipertrigliceridêmicos, respectivamente. Em modelo de regressão logística, os autores concluíram pelo efeito da obesidade, história familiar de acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio e sexo feminino como determinantes dos níveis de colesterol anormais encontrados no referido estudo 52. Não há muitos estudos epidemiológicos em relação à prevalência de dislipidemias nesta faixa etária nas regiões Norte e Centro-Oeste. Porém as prevalências encontradas nos estudos citados anteriormente variam amplamente entre 3,1% e 46,5%, dependendo, sobretudo, da metodologia empregada (pontos de corte para diagnóstico, padrão de referência utilizada), grupo etário estudado e ano de estudo. Entretanto, independentemente desses critérios, destacam-se as prevalências

22 14 insistentemente elevadas desse distúrbio metabólico entre as crianças e os adolescentes do Sul e Sudeste do país. As dislipidemias no grupo infanto-juvenil são mais freqüentes provavelmente pela mudança de hábitos alimentares associados à redução de atividades. O fator principal para esse crescimento foi a mudança do padrão alimentar da população mundial com o aumento do consumo de alimentos de elevada densidade energética, porém pobres em nutrientes e com alto teor de açúcar e gorduras saturadas. A redução também dos níveis de atividade física contribuiu para o quadro atual. Estas alterações no perfil lipídico também estão associadas com o aumento da prevalência da obesidade infantil em todo o mundo, que tem apresentando um aumento muito rápido nos últimos anos 28. O excesso de peso e a obesidade representam risco substancial para o surgimento de alterações metabólicas que levam as doenças crônicas não transmissíveis como aquelas do aparelho circulatório 55. Essa situação preocupa as autoridades de saúde dada a associação da obesidade com a dislipidemia, a hipertensão e a intolerância à glicose, fatores de risco para o diabetes mellitus tipo 2 e a doenças cardiovasculares em adultos, que na atualidade vêm sendo observadas em indivíduos bem mais jovens Diagnóstico O Consenso Americano, NCEP (National Cholesterol Education Program) Child Treatment Panel, recomenda a avaliação do perfil lipídico em populações pediátricas de alto risco 53. Assim como a orientações da I Diretriz Brasileira para a Prevenção da Aterosclerose na Infância e na Adolescência, recomenda a solicitação der perfil lipídico para criandas de 2 a 10 anos de idade quando houver 54 :

23 15 Pais ou avós com história de aterosclerose antes do 55 anos de idade; Parentes de primeiro grau com valores de colesterol total maior de 240 mg/dl e de triglicerideos maior de 400 mg/dl; Outros fatores de risco, como hipertensão arterial, obesidade, tabagismo ou dieta rica em gorduras saturadas e ácidos graxos trans; Utilização de drogas ou sejam portadoras de doenças que cursam com dislipidemia; Manifestações clínicas de dislipidemias (xantomas, xantelasmas, arco corneal, dores abdominais recorrentes, pancreatites) na criança ou adoelscente. Além das situações anteriormente descritas, todas as crianças devem ter determinados seus níveis de colesterol total em jejum aos 10 anos de idade. As que apresentarem CT 150 mg/dl e < 170 mg/dl deverão ter seus pais orientados em relação a medidas de mudança de estilo de vida, devendo ter este exame repetido anualmente; as crianças com CT 170 mg/dl deverão ser submetidas à análise completa de lípides, após jejum de 12 horas. Em relação à hipertrigliceridemia na infância, um nível de triglicéridesentre 100 e 200 mg/dl geralmente está relacionado à obesidade e acima de 200 mg/dl, geralmente relacionado a alterações genéticas 54. Para a avaliação dos resultados do perfil lipídico, no Brasil, os valores de referência para as frações lipídicas, em crianças e adolescentes, conforme recomendações dadas pelo NCEP e Academia Americana de Pediatria 53. Os valores

24 16 de referência propostos para os níveis de lípideos séricos na infância e adolescência estão descritos na tabela a seguir (Tab. I). Tabela I: Valores de referência para perfil lipídico propostos para a faixa etária de 2 a 19 anos. Lípideos Desejáveis (mg/dl) Limítrofes (mg/dl) Aumentados (mg/dl) CT < LDL-C < HDL-C 45 TG < Para determinação dos valores de LDL usualmente, utiliza-se a fórmula de Friedewald : LDL = CT (HDL + TG/5). Em crianças ou adolescentes com diabetes melito ou hipertrigliceridêmia (acima de 400 mg/dl), o LDL deve ser determinado diretamente através de métodos laboratoriais Conduta Em 2002, a American Heart Association, com base nas recomendações do Committee on atherosclerosis, Hypertensionand Obesity in the Young, sugeriu um algoritmo para tratamento das dislipidemias de acordo como risco individual e perfil lipídico obtido (Figura 1) 55.

25 17 Figura I: Algoritmo para tratamento das dislipidemias em crianças e adolescentes. Dessa forma, todas as crianças com LDL maior que 130 mg/dl, devem ser acompanhadas. A primeira opção deve ser a dieta com baixos teores em gordura saturada e colesterol. As recomendações para o uso de fármacos são reservadas exclusivamente para as crianças com mais de 10 anos que apresentarem níveis de LDL persistentemente elevados, a despeito da orientação nutricional. Os valores de referência do LDL para a intervenção com hipolipemiantes dependem dos fatores de risco presentes, da história familiar e da magnitude da elevação do LDL conforme elencado no algoritimo da figura acima (Fig. I). Na infância e adolescência o tratamento para dislipidemia é baseado em adequação da dieta, atividade física e controle do peso; eventualmente, podem ser utilizados medicamentos como estatinas, resinas, ezetimiba e fibratos 56,57. Desde a década de 1950, especulava-se sobre a exeqüibilidade e a segurança do tratamento da dislipidemia na criança, especialmente em nível populacional. A situação é complexa e difere dos adultos, pois a utilização de dietas restritivas pode interferir no crescimento, no desenvolvimento e na qualidade de vida da criança 58. Sendo assim, o

26 18 tratamento é restrito às crianças consideradas de alto risco, para as quais sugere-se o acompanhamento por equipe interdisciplinar habilitada. Porém estudos têm mostrado segurança no tratamento, desde que a monitoração seja feita de forma adequada, respeitando as necessidades inerentes ao crescimento e o desenvolvimento das crianças com dislipidemias 59. A partir dos 2 anos de idade, indivíduos que apresentem alterações de perfil lipídico, devem receber orientação alimentar qualitativamente adequada e com restrição moderada de gorduras, o que pode determinar a diminuição dos níveis de colesterol sérico, sem prejuízo do crescimento e do desenvolvimento da criança. A quantidade diária de gordura total na dieta das crianças deve estar entre 25 e 35% do total calórico consumido, sendo até 10% do tipo saturada, até 10% poliinsaturada e até 20% monoinsaturada. O consumo dos ácidos graxos trans deve ser inferior a 1% do total energético diário. Em relação ao colesterol, a ingestão alimentar não deve ultrapassar 100 mg por calorias ao dia, com ingestão máxima de 300 mg por dia 60,61. Para o cálculo da quantidade de fibras na infância, deve ser utilizada a seguinte fórmula 62 : Quantidade de fibras (g) = idade (em anos) + 5. Para a maioria das crianças que apresentem níveis de colesterol no limite ou levemente alto, a dietoterapia é a única terapia indicada. Muitos estudos têm demonstrado que a redução de gordura na dieta está associada diretamente com a diminuição do LDL. O NCEP preconiza para o tratamento de dislipidemias infantis, a diminuição da ingestão de alimentos ricos em colesterol e em ácidos graxos saturados, e sugere como guia a dieta Step I, onde as calorias totais da dieta não devem corresponder mais que 30% de gordura das calorias totais e estimula-se também o consumo de fibras solúveis (frutas, legumes, aveia, cevada). O tratamento

27 19 farmacológico associado as medidas de dieta descritas só é recomendado para crianças menores de dez anos de idade, se tiverem antecedentes familiares de doenças arterial coronariana prematura ou presença de dois ou mais fatores de risco de manifestação de doença aterosclerótica e não responderem ao tratamento dietético em 6 a 12 meses 54,57. A I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e na Adolescência da Sociedade Brasileira de Cardiologia, dentre outras recomendações, nas quais se referem ao ambiente como determinante do perfil lipídico, recomenda dieta pobre em colesterol e ácidos graxos saturados e cita ainda nutrientes para os quais existem evidências prováveis de redução do risco cardiovascular como os fitosteróis e as fibras solúveis 53.

28 20 3 FIBRAS E DOENÇAS CARDIOVASCULARES A prevalência de doenças cardiovasculares tem aumentado progressivamente nas últimas décadas devido às alterações no estilo de vida causada pelo processo de industrialização que promoveu mudanças no consumo alimentar. Dentre os fatores apontados para essas mudanças estão o aumento da ingestão de gorduras, colesterol e sódio, assim como tabagismo e redução da atividade física 63. Os hábitos alimentares apresentam-se como marcadores de risco para doenças cardiovasculares, na medida em que o consumo elevado de colesterol, gorduras (gordura saturada e gordura trans) somados ao baixo consumo de fibras, participa como causa das dislipidemias, obesidade, diabetes melito e hipertensão. A determinação dos mais importantes elementos do processo das DCVs e de suas inter-relações são complexos. Entende-se que os fatores de risco tenham efeito sinérgico quando ocorrem concomitantemente. Entretanto, sabe-se que a alimentação contribui de várias formas para a determinação do risco cardiovascular 64. Há estudos demonstrando que as DCV podem ser reduzidas em 30% com modificações na dieta, cuja composição pode constituir um fator de risco ou de proteção 65. A ocorrência de doenças coronarianas tem levado muitos pesquisadores a realizar estudos comparativos com populações menos atingidas por esses problemas. Os resultados encontrados têm demonstrado existir uma relação entre a prevalência crescente dessas doenças com o consumo de dietas com menor conteúdo de fibras. Dietas ricas em gordura saturada e colesterol são consideradas de efeito aterogênico, por elevarem os níveis plasmáticos de colesterol e triglicérides, portanto, fator de risco na etiologia da doença isquêmica cardiovascular 66.

29 21 Um dos principais estudos que demonstrou a relação entre consumo elevado de gordura saturada e colesterol e risco maior de desenvolver doença coronariana foi o Seven Countries Study de Keys 67. A partir desse estudo, foram identificados outros componentes alimentares que têm ligação positiva ou negativa com risco de doença coronariana, entre eles, a quantidade e composição das gorduras, proteínas, carboidratos, vitaminas, minerais, álcool, e produtos fitoquímicos encontrados nos alimentos, como: proteína da soja, certos ácidos graxos insaturados e as fibras solúveis que afetam as concentrações de colesterol plasmático. A relação da ingestão de fibras e as DCVs já está bem estabalecida na literatura. As fibras alimentares tem despertado grande interesse na última década e ocupado um lugar importante na literatura científica, sendo considerada parte vital de uma dieta saudável. Embora novas pesquisas tenham demonstrado a importância de seu consumo, a qualidade da alimentação sofreu mudanças importantes, onde alimentos integrais foram substituídos por alimentos industrializados e refinados, o consumo de gorduras, açúcares e calorias aumentaram e o de fibras diminuiu 68, 69. Diversos estudos epidemiológicos descrevem que as dietas com uma ingestão diminuída de fibras estão relacionadas com o aparecimento de certas enfermidades denominadas ocidentais, como Diabetes Mellitus, obesidade, doenças cardiovasculares, câncer de cólon, diverticulite, entre outras. Segundo pesquisadores, muitas dessas doenças poderiam ser prevenidas através da introdução das fibras na alimentação. Desde a década de 50 já foi possível observar em populações não submetidas aos progressos da industrialização de alimentos que essas doenças eram raras, ou mesmo, inexistentes 79, 80.

30 22 A relação da fibra alimentar com a promoção da saúde, como é conhecida atualmente, foi introduzida há mais de 20 anos atrás por Denis Burkitt, em virtude de resultados favoráveis de pesquisas científicas desenvolvidos na África, onde observaram um padrão muito diferente de enfermidades infecciosas, relacionando-as com o hábito alimentar da população 71,81. Foi observado que a presença de algumas enfermidades intestinais era inversamente proporcional ao consumo de fibras alimentares, levantando a hipótese de que uma baixa ingestão teria um importante papel entre os fatores causadores das doenças. Desde então, vários trabalhos e pesquisas têm revelado e confirmado que a ingestão de fibras contribui para a manutenção da saúde e prevenção de doenças 66. Como resultado, profissionais de saúde, atualmente, enfatizam a importância do consumo adequado de fibras. A alimentação adequada pode influenciar também a incidência e a gravidade das coronariopatias, já que populações com diferentes dietas apresentavam variações na mortalidade cardiovascular. Liu et al, 1999, 72 observaram no Women's Health Study, realizado com quase mulheres profissionais de saúde, que os mais altos consumos de vegetais e frutas, estavam associados ao risco mais baixo de DCV, principalmente infarto. A American Heart Association enfatiza o consumo de vegetais, frutas e grãos integrais, confirmando a importância das fibras alimentares, antioxidantes e outras substâncias na prevenção e controle das DCV. Recomenda ainda a manutenção de peso saudável, auxiliado pela atividade física regular e consumo moderado de gorduras 73. Uma dieta rica em fibras, além de ajudar na prevenção de doenças cardiovasculares, também protegem o organismo contra várias patologias como diabetes mellitus, doença coronariana e isquêmica do coração, obesidade e os mais

31 23 diversos distúrbios do aparelho digestivo 74. Pesquisas mais recente têm enfocado os efeitos hipocolesterolêmicos das fibras solúveis 75. Além disso, também podem influenciar diretamente ou indiretamente outros fatores ligados à doença cardiovascular, como, por exemplo, hiperinsulinemia, hiperglicemia, hipertensão e obesidade. 3.1 CONCEITO E DEFINIÇÃO DE FIBRAS ALIMENTARES Em virtude de recentes resultados favoráveis de pesquisas, as fibras alimentares têm sido qualificadas como importantes aliadas à terapêutica de doenças 75. Considerada modernamente como alimento funcional, a fibra alimentar, desempenha no organismo, funções importantes, como intervir no metabolismo dos lipídeos e carboidratos e na fisiologia do trato gastrointestinal, além de assegurar uma absorção mais lenta dos nutrientes e promover a sensação de saciedade, a qual é útil contra a obesidade,76. Portanto, os efeitos fisiológicos dos diferentes tipos de fibras alimentares ultrapassam a regularização do trânsito intestinal, sendo hoje reconhecido seu papel na prevenção e auxílio ao tratamento de uma série de doenças gastrintestinais e metabólicas 77. Segundo Asp e colegas, a expressão Fibra alimentar foi utilizada pela 1ª vez em 1953, por Hilpley, cujo termo referia-se ao teor de Fibra Bruta, que não corresponde ao valor real de fibra alimentar dos alimentos 82. Atualmente há muito debate sobre a definição mais apropriada para as fibras alimentares, sendo encontrada globalmente uma variedade delas. Inicialmente, as definições baseavam-se apenas nos métodos analíticos da AOAC (Association of Official Analytical Chemists, USA) usados para isolar e quantificar as fibras alimentares 78,81. Atualmente, a comunidade científica presente nas discussões do Codex Alimentarius, FDA entre outras

32 24 instituições, têm se empenhado em apresentar novas definições, tendo como base os efeitos fisiológicos das fibras, bem como introduzindo novos tipos de fibras recentemente descobertas por novos métodos de análise e que são funcionalmente semelhantes às fibras 83. Dessa forma, isso auxiliaria na elaboração de rotulagens únicas em um mercado globalizado como é o de alimentos. Mediante esse desejo da comunidade científica, uma nova definição também desenvolvida pela AOAC tem recebido atenção na América do Norte: Fibra alimentar é a parte comestível de plantas ou análogos aos carboidratos que são resistentes à digestão e absorção pelo intestino delgado humano, com fermentação parcial ou total no intestino grosso. Fibras alimentares incluem polissacarídeos, oligossacarídeos, lignina e substâncias associadas às plantas. Fibras alimentares promovem efeitos fisiológicos, incluindo laxativos e ou atenuação do colesterol plasmático e ou atenuação da glicose sanguínea 81. A definição acima proposta permite que novas fibras alimentares recentemente descobertas e tão importantes do ponto de vista fisiológico, quanto as fibras já conhecidas, façam parte dessa categoria de nutriente. Pode-se citar entre elas a Inulina, Frutooligossacarídeos (FOS) e Amido Resistente. Inulina e FOS são oligossacarídeos que não são digeridos pelas enzimas digestivas humanas e oferecem uma série de benefícios fisiológicos. Sabe-se atualmente que parte do amido contido nos legumes, grãos e cereais também escapam da digestão pelas enzimas, sendo então conhecido como Amido Resistente, com efeitos fisiológicos semelhantes às fibras alimentares. Independente da definição proposta, a intenção tem sido de reconhecer e demonstrar os efeitos fisiológicos das fibras, reduzindo a ênfase na fibra alimentar como um mero constituinte do alimento que requer quantificação 79,80.

33 Classificação das Fibras Alimentares O termo fibras alimentares abrange uma grande variedade de substâncias com características próprias e diferentes propriedades, de acordo com suas estruturas químicas, físicas e biológicas, variando amplamente em sua solubilidade, viscosidade, capacidade para reter água e para ligar-se a minerais e moléculas orgânicas. Tais características resultam em diferentes efeitos fisiológicos e classificações. A classificação das fibras pode ser baseada na sua estrutura ou na sua solubilidade 78,79. Baseada na estrutura: A maioria das fibras faz parte do grupo de polissacarídeos, Esses polissacarídeos demonstram uma vasta variedade de propriedades físicas e químicas e muitas delas são definidas de acordo com sua estrutura física nos alimentos. Em geral, as fibras diferem em: - Número de monossacarídeos; - Tipo de monossacarídeos na cadeia polimérica; - Seqüência dos monossacarídeos na cadeia; - Presença de cadeias secundárias; - Tipo de ligações (alfa ou beta) entre os monossacarídeos. Sendo assim, uma clara distinção pode ser feita entre a classificação de fibras: - Polissacarídeo amídico ou amiláceo: Há alguns anos atrás, acreditava-se que todo amido consumido era totalmente digerido pelas enzimas digestivas humanas e absorvido no intestino delgado. Hoje

34 26 está claro que parte do amido ingerido, pode ser encontrado não digerido no cólon. E a esta parte não digerida, conhecemos atualmente como Amido Resistente Polissacarídeo não amídico ou não amiláceo: Polissacarídeos contendo monossacarídeos do tipo glicose, com ligações diferentes das existentes no amido (ligação do tipo beta, ao invés do tipo alfa), ou contendo monossacarídeos diferentes da glicose, como a xilose, arabinose, frutose, manose entre outros. Alguns exemplos desse tipo de fibras são a celulose, hemicelulose, gomas, mucilagens e pectina. Baseada na solubilidade: Outra forma de se classificar as fibras pode ser de acordo com sua solubilidade em água, onde a origem e a estrutura das fibras determinam suas propriedades físicoquímicas, bem como seus efeitos fisiológicos no organismo. Nessa classificação as fibras são divididas em 2 grupos distintos 84 : - Fibras solúveis: Goma arábica, frutooligossacarídeos (FOS), inulina, pectina, mucilagens, goma guar, beta-glucana, psyllium; - Fibras insolúveis: Celulose, hemicelulose, amido resistente e lignina. (Obs.: Lignina não é um carboidrato, mas sim um polifenol que faz parte da estrutura dos vegetais e por isso tem ação como fibra insolúvel, sendo assim classificado nessa categoria) As fibras solúveis podem ser descritas na literatura como sendo aquelas altamente fermentáveis, já que sofrem grande ação da microflora bacteriana saudável do intestino, levando a fermentação e produção de ácidos graxos de cadeia curta

35 27 (AGCC). Além disso, as fibras solúveis têm uma alta capacidade de viscosidade do conteúdo gástrico e formação de uma espécie de gel que retarda o esvaziamento gástrico, levando a uma série de efeitos fisiológicos benéficos 83. Já as fibras insolúveis podem sofrer fermentação, mas em muito menor grau. Dessa forma, podemos vê-las descritas como fibras de baixa fermentação na literatura. Mas elas também possuem efeitos fisiológicos benéficos e bastante desejáveis, como a incorporação de água levando a produção de fezes mais macias e volumosas, facilitando sua excreção e acelerando o trânsito intestinal. - Fibras solúveis versus fibras insolúveis: Pelo fato das fibras solúveis e insolúveis terem efeitos fisiológicos complementares, pelo motivo dos alimentos possuírem diferentes tipos de fibras na sua composição, e por não ser possível avaliar com exatidão a proporção entre fibras solúveis e insolúveis nos alimentos com os métodos de análise existentes, têm levado à Academia Nacional de Ciências Americana a recomendar que os termos solúvel e insolúvel sejam gradualmente eliminados e substituídos pelos seus efeitos fisiológicos benéficos e específicos. Portanto, a discussão sobre qual a proporção ideal entre fibra solúvel e insolúvel torna-se inadequada, frente ao que hoje representam as fibras em uma dieta saudável e com diferentes fontes 81,83.

36 FIBRAS E METABOLISMO LIPIDICO Muitos estudos relacionam diretamente as fibras com a prevenção e tratamento das dislipidemias 85. Nos anos mais recentes, inúmeras ações de medicina preventiva, procuram identificar procedimentos dietéticos que possam, de maneira barata e amplamente aceitável pelos costumes culturais, ampliar as opções de alimentos funcionais com relação ao diagnóstico de dislipidemia 66, 70,72. Há estudos verificando que os níveis de colesterol sérico são diminuídos pela adição de fibra solúvel na dieta. Alguns constituintes da alimentação como fibras de leguminosas e outros vegetais, apresentam resposta na alteração do metabolismo lipídico, em experimentos com humanos e animais, mostrando redução dos lipídios circulantes e aumento da excreção fecal de ácidos biliares. Estas mesmas fibras reduzem os níveis de glicose pós-prandial, insulina e outros hormônios 86,87. As características físico-químicas das fibras alimentares contribuem para a modificação de alguns fatores de risco da doença coronariana. A ação das fibras solúveis no controle do colesterol está relacionado pelas propriedades físico-químicas presente, ou seja, na retenção de água, solubilidade aparente, capacidade de ligação e degradação. O grau de solubilidade das fibras alimentares é uma propriedade que está relacionada com suas propriedades funcionais. As fibras solúveis aumentam o tempo de trânsito intestinal, diminuem a velocidade de esvaziamento gástrico e reduzem a elevação da glicemia pós-prandial e do colesterol sérico. As fibras insolúveis, por outro lado, diminuem o tempo de trânsito intestinal, aumentam o volume fecal e reduzem a absorção da glicose

37 29 Muitos estudos com animais e humanos procuram avaliar o efeito hipocolesterolêmico das fibras alimentares solúveis provenientes de diferentes fontes de alimentos como, por exemplo, a fibra de aveia, konjac manana, pectina, quitosana, psyllium, goma guar, farelo de arroz; assim como estudar os possíveis mecanismos com que essas fibras reduzem os níveis de colesterol plasmáticos 85. Existem algumas teorias para explicar a ação das fibras sobre o metabolismo dos lipídios. Interferência na absorção de gorduras e metabolismo dos acídos biliares. Estudos realizados sobre as modificações da microbiota intestinal, têm sugerido que isto pode ocorrer em parte devido a um aumento da água das fezes, o que também contribuiria para a maior diluição do conteúdo fecal e consequente alteração na digestão e absorção de gorduras 90. Outro fator seria a ação das fibras na interferênecia da absorção intestinal de colesterol que depende da disponibilidade de sais biliares e fosfolipídeos para a formação de micelas. Se os níveis de ácidos biliares estão reduzidos, o resultado seria a consequente queda na formação de micelas 91. As fibras se ligam aos sais biliares no intestino, diminuindo sua reabsorção, o que resulta em menos colesterol disponível no fígado para a síntese de lipoproteínas, quer seja pela sua alta viscosidade atuando como adsorvente, captura de ácidos biliares e colesterol, ou, ainda, por interferir com a formação de micelas que são essenciais para a absorção do colesterol. A redução da reabsorção no intestino, com conseqüente aumento na excreção fecal, traduz-se no aumento do desvio do colesterol para a síntese de ácidos biliares no fígado, aumentando a regulação dos receptores de lipoproteínas, ao mesmo tempo em que reduz as concentrações plasmáticas de colesterol 92.

38 30 Embora já esteja comprovada a ação das fibras solúveis, ainda não se conhece totalmente seu mecanismo, contudo, sabe-se que elas modificam a absorção e o metabolismo dos ácidos biliares, aumentando a excreção do colesterol. Fermentação das fibras e produção de ácidos graxos de cadeia curta O grau de fermentação das fibras alimentares depende da solubilidade, estrutura e grau de lignificação das mesmas. Alimentos com teores elevados de fibra solúvel e um baixo grau de lignificação são usualmente mais susceptíveis à degradação bacteriana. Dessa forma, fibras alimentares de farelo e alguns grãos integrais de cereais são bastante resistentes à degradação bacteriana. O mecanismo proposto seria através produção de ácidos graxos de cadeia curta, provindos da fermentação das fibras solúveis realizada pela microbiota intestinal. As fibras solúveis são quase completamente fermentadas no cólon, produzindo ácidos graxos de cadeia curta os quais podem inibir a síntese hepática de colesterol e incrementar a depuração de LDL 93. No intestino grosso, as fibras podem ser fermentadas por ação de bactérias anaeróbicas, produzindo ácidos graxos de cadeia curta, com predominância dos ácidos propiônico, butíricoe acético, assim como dióxido de carbono, hidrogênio e metano. Ainda, o tipo de fibra solúvel utilizada poderá produzir concentrações diferentes de acetato e propionato. Assim, Moundras et al., 1994, 94 verificaram em ratos, cuja dieta foi adicionada de pectina e goma arábica, que a produção de propionato é baixa e a captura hepática de acetato é relativamente alta com essas fibras, enquanto que na dieta contendo goma guar, a produção de propionato é elevada e a captura hepática de

39 31 acetato é baixa. Estudos têm sugerido que o propionato, produzido pela fermentação das fibras por bactérias no cólon, pode exercer um controle na síntese do colesterol. Destaca-se, ainda, que o propionato é o principal ácido graxo de cadeia curta metabolizado pelo fígado, sendo, particularmente, um substrato da gliconeogênese, enquanto que uma grande fração de acetato é metabolizada pelos tecidos extra hepáticos. Assim, outro mecanismo para a redução dos níveis séricos de colesterol pode ser explicado através da ação do propionato no fígado, o qual atua diminuindo a síntese de colesterol a partir da inibição da enzima hidroximetilglutaril CoA- redutase (HMG-CoA redutase) 93. Outra conseqüência provocada pela maior fermentação das fibras solúveis, provoca a redução do ph pelos ácidos graxos de cadeia curta, produzidos pela fermentação no cólon, e possivelmente diminuindo a solubilidade e a reabsorção dos ácidos biliares 95. Estímulo reduzido de insulina na lipogênese hepática As fibras solúveis podem reduzir a taxa de absorção de glicose, devido ao aumento da viscosidade intestinal. A redução das concentraçãos de glicose pósprandial resultam na diminuição das concentrações de insulina pósprandial e diminuição da estumulação da insulina na atividade hepatica da HMG-CoA redutase, consequentemente, na síntese do colesterol. Alterações em outros hormônios podem também contribuir para a diminuição das concentrações de insulina após o consumo de fibras solúveis. Uma vez que essas mudanças hormonais podem resultar em diminuição do LDL de jejum, ainda não foram demonstradas em seres humanos 96.