Certificação digital na área hospitalar Trabalho de conclusão do curso da Especialização em Informática em Saúde

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1 Certificação digital na área hospitalar Trabalho de conclusão do curso da Especialização em Informática em Saúde Vânia Euzébio de Aguiar 1, Mary Caroline Skelton Macedo 2 1. Bacharel em Estatística, Coordenador I. Hospital do Servidor Público Municipal - HSPM, São Paulo (SP), Brasil. 2. Professor Doutor. Universidade Aberta do Brasil, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, São Paulo (SP), Brasil. Resumo Este artigo teve como objetivo identificar as dificuldades técnicas para implantar Certificado Digital emitido pelo ICP_Brasil para assinatura digital em documentos médicos nos hospitais públicos, através da realização de revisão bibliográfica. A certificação digital visa garantir a autenticidade, confidencialidade e a integridade das informações de saúde dos pacientes nos documentos médicos e ganhou importância com a implantação do Prontuário Eletrônico do Paciente, PEP, se o objetivo é eliminar a impressão dos documentos, acabando com o armazenamento dos prontuários 2. Apesar da implantação da Certificação Digital garantir benefícios para a gestão hospitalar, tais como: eficiência operacional dos hospitais, segurança da informação, sustentabilidade, mudança cultural do corpo clínico, verificou-se dificuldades para implantação tais como: apreensão dos médicos em relação à segurança dos dados, principalmente, com relação aos custos na aquisição e renovação dos registros digitais. Estudos mostram que é possível reverter o valor investido em menos de um ano. Este é um estudo secundário realizado através da revisão sistemática da literatura, incluindo dentre os estudos analíticos e descritivos, apenas aqueles que trataram de prontuário eletrônico, certificação digital em hospitais públicos. 13 Descritores para busca: assinatura digital, certificado digital, documentos médicos, hospitais públicos

2 Introdução A certificação digital consiste no emprego da tecnologia da informação ao uso de produção e arquivamento de dados. Ela visa reduzir o volume físico dos arquivos, facilitar o acesso aos seus dados e unificar os sistemas. A implementação deste tipo de serviço começou a ser realizada em instituições médicas se dá em países da Europa e nos Estados Unidos há muitos anos. No Brasil começou a ser utilizada nos anos 70, mas, devido a diversos fatores, entre eles financeiros e de treinamento, a autorização deste método pelo Conselho Federal de Medicina ocorreu apenas em Até então, todos os registros hospitalares eram realizados em prontuários de papel, que, além de ocupar grandes áreas de arquivos corriam o risco de extravio, perda, deterioração do próprio papel, informações perdidas devido a ortografia de cada funcionário que acrescentasse algum dado. Todos estes fatores somados acabavam por resultar em grande demora no atendimento, visto que, na maioria das vezes, apenas o ato de encontrar o prontuário em um arquivo pode demandar alguns minutos. Com a utilização da certificação digital nos estabelecimentos médicos foi possível a atualização destes prontuários. A Certificação Digital garante que as informações ali contidas são verdadeiras e foram acrescentadas por um profissional que possui credenciais para o acesso daquele arquivo. 4 O Processo da certificação digital passa por várias etapas de análise de documentos que culmina na obtenção de um login e senha de acesso exclusivo para cada funcionário da saúde. Assim sendo, cada médico ou enfermeiro que precisar acessar os dados de um paciente poderá fazê-lo de forma mais eficiente. Ao mesmo tempo em que a Certificação facilita o acesso dos funcionários aos dados, ela também controla esse acesso. Pela certificação, cada agente de saúde que acessar o documento podendo ou não realizar alterações, estará em uma listagem de acessos. Desta forma, toda e qualquer alteração pode ser localizada e correlacionada a um agente. Dada esta nova responsabilidade, o treinamento destes agentes, bem como a informação sobre a ética do uso deste acesso se faz de grande importância aos hospitais. Neste aspecto é possível se deparar com dois dos grandes entraves da certificação digital que é o custo do treinamento de funcionários e a ocasional repulsão ao uso de novas tecnologias na rotina, e o custo da aquisição e manutenção do certificado digital.

3 Outro fator é quanto à segurança destes dados e a sua real vulnerabilidade quanto ao seu uso. Desde o seu desenvolvimento as empresas certificadoras trabalham junto aos órgãos de controle de saúde e de sistema visando estar um passo a frente na segurança de dados. Além das dificuldades com a lida de funcionários, o próprio sistema e sua manutenção acabam por onerar as finanças nos estabelecimentos. No caso de hospitais públicos, quando comparados aos particulares, estes investimentos passam por maiores adversidades para serem aprovados visto que, além da busca da eficiência, eles estão atrelados à aprovação orçamentária baseada em políticas públicas que nem sempre são consideradas de todo o necessário, ou ainda, que, apesar de oferecerem uma melhora a longo prazo, a curto prazo são vistos apenas como gastos. O presente artigo tem por objetivo identificar as dificuldades técnicas para implantação do Certificado Digital emitido pelo ICP_Brasil para assinatura digital em documentos médicos nos hospitais públicos. Método O método usado foi a revisão bibliográfica, utilizando os estudos secundários. Foram incluídos estudos descritivos e analíticos, considerando o período de 1990 a Para a realização da busca dos artigos que serão utilizados no desenvolvimento da Revisão Bibliográfica serão consultadas as seguintes bases de dados: MedLine, PubMed, Banco de Teses, bases do CTI; Conselho Federal de Medicina (CFM), Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) e Domínio Público. Isso redundou num total de Isso redundou num total de 1156 artigos e teses, dos quais foram selecionados 15 em função dos critérios de inclusão, os descritores escolhidos, de exclusão por não tratar de hospitais públicos.

4 Resultados A certificação digital vem com uma evolução do sistema aplicado em 1943 na qual a tecnologia visa a facilitação da rotina daqueles profissionais que dependem da utilização de arquivos na execução de um serviço. Ela permite que as pessoas que a utilizam confirmem a autenticidade de suas ações com um menor risco de fraudes do que o método anterior que se utiliza de assinaturas e carimbos, validando de maneira automática a produção destes documentos. 2 Apesar disso, Jardim (2008 apud RONDINELLI, 2005, p.14) salienta que essas novas configurações dos documentos arquivísticos produzidos em meio eletrônico demandam soluções ainda não completamente consolidadas, inclusive no cenário internacional. Contudo, os resultados obtidos com o uso do Prontuário Eletrônico foram tão satisfatórios que a administração pública (tradicionalmente bastante resistente à inserção de inovações tecnológicas em seus processos internos) anunciou, em setembro de 2014, que 5 mil Unidades Básicas de Saúde se beneficiariam da implantação desse sistema. A implantação do sistema digital, bem como sua manutenção demanda recursos financeiros da instituição, e no caos de instituições públicas depende de políticas públicas que apreciem esta implantação como algo que traga benefícios em vários setores, resultando em um melhor atendimento à população. O Certificado digital é composto de um nome do usuário (pessoa ou entidade) associada à chave pública, período de validade do certificado, chave pública (número de registro), nome e a assinatura da entidade que assinou o certificado e o número de série. (CFM e SBIS, Cartilha sobre Prontuário Eletrônico, 2012, p.9). A produção de cada documento, bem como suas alterações é, por este método, criptografada pela chave pública tornando-o único. Para a implementação deste sistema, a entidade precisa gerar duas chaves criptográficas, uma pública e uma privada. Em seguida é gerado um arquivo chamado Certificate Signing Request (CSR) que contém a chave pública, outros dados e é assinado pela chave privada. Este CSR é enviado ao operador do sistema

5 que confirma os dados ali contidos com o responsável pela entidade que deve comparecer fisicamente no processo. Após esse processo, o programa utilizado pela entidade combina o certificado com a chave provada pela criar a identidade digital que será protegida por login e senha, garantindo o acesso apenas ao portador desta identidade.( ICP-Brasil, 2006) Atualmente a utilização de documentos hospitalares (receituários, laudos, prontuários, etc) compõem um grande volume da informação que exige dos hospitais diversas formas de atuação no que se condiz ao acesso, conservação e acomodação desses documentos. A utilização da base de dados digitais vem para tentar diminuir essas dificuldades, tornando a rotina mais eficiente e diminuindo as fraudes. Apesar de todos os cuidados adotados na produção e utilização destes documentos, a fraude digital com o uso indevido das informações e/ou manipulação de históricos e dados ainda é passível de acontecimento, assim o CFM e do COFEN atuam estabelecendo ao lado das instituições médicas e governamentais para estabelecerem e padronizarem as regras a serem adotadas. Algumas das normativas que regem a padronização e aplicação da produção e tráfego de dados a serem observadas são: Resolução 1638/2002 do CFM (Conselho Federal de Medicina) estabelece o prontuário de paciente como um documento único constituído de um conjunto de informações registradas geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada. Também deve ser de caráter legal, sigiloso e científico que possibilite a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. Resolução 153, através do Art. 9o, determina que para as transmissões remotas de dados identificados, os sistemas deverão possuir um certificado digital de aplicação única, emitido por uma Autoridade Certificadora (AC) credenciada pelo Instituto Nacional de Tecnologia da Informação (ITI), junto à Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ICP-Brasil), garantindo assim a identidade do sistema.

6 Resolução Normativa nº 153/2007 determina a adoção do padrão TISS por parte das operadoras de planos privados de assistência à saúde e de seus prestadores de serviço. Ele é composto por um conjunto de regras operacionais para a troca eletrônica de informações entre as operadoras e os prestadores de serviços de saúde. O uso da certificação digital por tanto acaba por reduzir a manipulação física dos documentos, não havendo mais a necessidade de impressões (reduzindo o gasto com papel) e de arquivamento físico (reduzindo a necessidade de grandes salas de arquivos) 10. A certificação digital mantém a validade jurídica para quaisquer finalidades. 4 Conway (2001, p 24) lembra que a preservação destas informações no universo digital possui pouca relação com a longevidade das mídias existentes, o que nos leva a considerar que, apesar de a digitalização reduzir o volume dos arquivos gerados, manter um arquivo correspondente físico se faz necessários para evitar perdas de dados, visto que o Estatuto da Criança e do Adolescente, artigo 10, garante ao paciente acesso ao seu prontuário por um período de até 18 anos. Vale lembrar ainda que a Resolução 1821 (CFM, 2007) garante mais 20 anos para os prontuários em papel, após o último registro. Obrigando a coexistência do prontuário tradicional e prontuário eletrônico por muitos anos, se não houver mudanças na legislação. A Resolução 1821/2007 do CFM estabelece a responsabilidade pela guarda física do prontuário, que deve ser mantido e preservado pela instituição que o criou, porém, as informações pertencem aos pacientes e devem estar permanentemente disponíveis quando solicitadas por ele ou por seus familiares. nossa capacidade de registrar informações aumentou exponencialmente ao longo do tempo enquanto a longevidade dos meios utilizados para armazená-la decresceu de modo equivalente. (CONWAY (2001, p12)

7 (...) a humanidade ainda não tem prática e nem experiência para preservar a memória digital. Memória que está sendo perdida a cada dia em virtude da obsolescência das tecnologias, da deterioração das mídias digitais e principalmente pela falta de políticas de preservação digital. (INNARELLI, 2006, p. 28) Uma vez que a criação de novos documentos se torna mais fácil, a preocupação e o cuidado com a manutenção de hardwares e softwares por vezes é dispensada e daí tem-se a perda de dados. Inarelli (2006, p. 2) afirma que os documentos digitais desaparecem na mesma rapidez com que são criados, necessitando por tanto de uma estratégia que mantenha o sistema sempre atual e em bom estado de conservação. Além disso, o uso de sistemas de dados na produção e acesso destes arquivos reduz drasticamente o erro referente ao controle do número de registros e anula o risco de arquivamento em local errado. Também é visível o aumento na eficiência do processo de levar o prontuário até o médico, que poderia demandar alguns minutos por prontuário. Apesar das inúmeras vantagens da certificação digital sobre a versão em papel, é possível ressaltar algumas dificuldades, entre elas: necessidade de grandes investimentos em hardware, software e treinamento de pessoal, o que pode ocasionar a demora na implantação, do sistema; frequente preocupação com a segurança dos dados (COSTA, 2001; STUMPF, 1996) Outras dificuldades na implantação digital incluem as resistências de usuários em aplicar a tecnologia em suas tarefas cotidianas. Um exemplo atual é o ICESP conta com mais de 2500 certificados em uso. Esta tecnologia utilizam placas HSM que armazenam os certificados e fazem uma checagem com o TASY a cada vez que o médico acessa o sistema com o uso de seu login específico. Essa checagem é uma das garantias contra fraude na manipulação de documentos, devendo sempre ser atualizada.

8 Discussão Pela análise dos achados na literatura estudada em relação ao uso da certificação digital em hospitais públicos a evolução de sua aplicação prática ainda se dá de maneira bastante lenta quando comparada aos procedimentos adotados em outros países. É possível verificar que os grandes motivos para essa evolução se dar de forma lenta podem ser separados em três grupos: dificuldade de os funcionários em aplicarem o uso do prontuário digital em sua rotina; apreensão dos médicos em relação à segurança dos dados ali dispostos; custos de equipamento e manutenção do sistema. Segundo COSTA (2001) e STUMPF (1996), que citam que por parte da recusa dos funcionários à nova tecnologia, o treinamento e exercício diário faz com que, lentamente, o uso acabe por ser incorporado na rotina. Quanto aos riscos de segurança, à atuação de órgãos certificadores e regulamentadores juntamente ao CFM tem trabalhado para reduzir ao mínimo os riscos apresentados. O Uso de login/senha pessoais, proteções nos computadores com anti-vírus, fire walls, entre outros recursos tem garantido a idoneidade do sistema. Apesar dos fatores acima serem de crucial importância, o custo do sistema e sua manutenção com certeza são o maior empecilho na implantação da certificação em órgãos públicos. A necessidade de aprovações políticas para o uso do orçamento que não está apenas direcionado para um hospital, mas sim para uma cadeia hospitalar acaba sendo a grande trava do sistema. Neste sentido os governos devem avaliar a implementação como um investimento de longo prazo, sabendo que os resultados só serão observados no futuro.

9 Conclusões A implantação da certificação digital traz benefícios para área da saúde quando se refere à segurança da informação, principalmente quando se trata das questões como criptografia, assinatura digital e certificado digital por garantir a integridade e autenticidade dos dados médicos. Ainda hoje, existem dúvidas de como adquirir os certificados digitais e existe um desconhecimento quanto aos custos total das aquisições e renovações dos certificados. O impacto orçamentário causado pela implantação de assinatura digital no Hospital das Clínicas da faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, concluindo que o valor investido na aquisição do registro digital será revertido em aproximadamente menos de uma ano, concluindo ser vantajosa em termos econômicos. Estudos realizados em hospitais públicos de Portugal, Espanha e Brasil, mostra que existe uma diversidade de sistemas, às vezes com objetivos de funcionamento diferentes, bem como várias intensidades de utilização e implementação dos SI e TI nos hospitais analisados, o que permite concluir que é uma dificuldade a mais para implantação da certificação digital.

10 Referências 1. Rondinelli, RC. Gerenciamento arquivístico de documentos eletrônicos. Rio de Janeiro: 4 ed. FGV, CFM, Conselho Federal de Medicina; Sociedade Brasileira de Informática em Saúde. Cartilha sobre prontuário eletrônico: a certificação de sistemas de registro eletrônico de saúde. Brasília, Disponível em: SBIS, Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde. [Internet] 2016; CFM_2016_v4-2.pdf 3. ICP-BRASIL, Infra-estrutura de Chaves Públicas Brasileira, Disponível em 4. Conselho Federal de Medicina; Sociedade Brasileira de Informática em Saúde. Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde. Brasília, Disponível em: < 5. Conway, P. Preservação no universo digital. Rio de Janeiro: Projeto Conservação Preventiva em Bibliotecas e Arquivos. 2 ed.: Arquivo Nacional Innreli, HC. Preservação de documentos Digitais: Confiabilidade de Mídias CD-ROM E CD-R. Dissertação (Mestrado de engenharia Mecânica) Universidade Federal de Campinas, Campinas, Conselho Federal de Medicina, Resolução nº 1.821/07 (Publicada no D.O.U. de 23 nov. 2007, Seção I, pg. 252), Disponível em: 8. Costa, CG. A.. Desenvolvimento e avaliação tecnológica de um sistema de prontuário eletrônico do paciente, baseado nos paradigmas de world wid web e da engenharia de software. Dissertação. (mestrado em engenharia elétrica), Campinas: Universidade Estadual de Campinas, Stumpf, M. K.. A gestão de informação em um hospital universitário: em busca da definição do conteúdo do prontuário essencial do hospital de clínicas de Porto Alegre. (dissertação). Porto Alegre: UFRGS, Pellison FC, A, Namburete E, Sant Ana F, Roveri L, Pereira MR, Tavares T, Pazin Filho A. Análise do impacto orçamentário causado pela implantação de assina sado pela implantação de assinatura digital no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Medicina (Ribeirão Preto) 2015;48(1): GESITI, Relatório Técnico de Pesquisas do Projeto GESITI hospitalar. PROJETO GESITI/HOSPITALAR: VOLUME I, ANO ISSN: Farias, JS. Inovação em gestão hospitalar apoiada em tecnologia de informação e comunicação: Um estudo em hospitais do Brasil e Espanha. Dissertação. (doutorado em Administração), Brasília:Universidade de Brasília, Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade, 2010.

11 13. Da Silva, FOG.; MOURA, C. R.. A Implementação de um projeto de certificação digital em ambiente hospitalar. XIII Congresso Brasileiro em Informática em Saúde, Santos, VB, Inarelli, HC.; Souza, RT. Arquivística temas contemporâneos: Classificação, Preservação Digital, Gestão do conhecimento. Brasília, DF: SENAC, DEGC, Relatório avaliação de impacto socioeconômico da certificação digital no Brasil. Universidade Federal de Santa Catarina, Departamento de Engenharia do Conhecimento. Florianópolis, 2013.