FEMM FUNDAÇÃO EDUCACIONAL MIGUEL MOFARREJ FIO FACULDADES INTEGRADAS DE OURINHOS

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1 FEMM FUNDAÇÃO EDUCACIONAL MIGUEL MOFARREJ FIO FACULDADES INTEGRADAS DE OURINHOS CURSO DE FARMÁCIA ESTUDO DE UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM IDOSOS ATENDIDOS NA UNIDADE DE SAÚDE DE CAMBARÁ, MONARA NATANA IDEM OURINHOS 2014

2 MONARA NATANA IDEM ESTUDO DE UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM IDOSOS ATENDIDOS NA UNIDADE DE SAÚDE DE CAMBARÁ, Trabalho de conclusão de curso apresentado como pré-requisito para conclusão do Curso de Farmácia das Faculdades Integradas de Ourinhos FIO. Orientador: Prof. PhD. Paulo Roque Obreli Neto OURINHOS 2014

3 FOLHA DE APROVAÇÃO MONARA NATANA IDEM ESTUDO DE UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM IDOSOS ATENDIDOS NA UNIDADE DE SAÚDE DE CAMBARÁ, Avaliador 1: Professor Pós-Doutor Paulo Roque Obreli Neto Assinatura: Avaliador 2: Professor Mestre Maurício Massayuki Nambu Assinatura: Avaliador 3: Professor Mestre Cristiane Fátima Guarido Assinatura:

4 A menos que modifiquemos a nossa maneira de pensar, não seremos capazes de resolver os problemas causados pela forma como nos acostumamos a ver o mundo Epígrafe Albert Einstein

5 AGRADECIMENTOS Primeiramente a Deus, por me iluminar e abençoar minha trajetória. Aos meus pais pelo apoio e por tudo que sempre fizeram por mim. Ao meu namorado, pacientemente sempre me dando conselhos, força, coragem e incentivo. Aos meus guias espirituais, pela proteção e inspiração. Ao orientador Paulo Roque Obreli Neto, pela competência, paciência, atenção, apoio e conhecimento transmitido no decorrer do curso de farmácia, sendo um grande exemplo a ser seguido. A coordenadora do curso de farmácia a Professora Cristiane Fátima Guarido, pela força e dedicação ao longo desses 5 anos que lutou junto conosco para que hoje eu realizasse este grande sonho, que agora se torna realidade. A todos os professores que estiveram nesses anos acompanhando minha trajetória e incentivando a não desistir. A todos que de alguma forma ajudaram, agradeço por acreditarem no meu potencial, nas minhas idéias, nos meus devaneios, principalmente quando nem eu mais acreditava.

6 ESTUDO DE UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM IDOSOS ATENDIDOS NA UNIDADE DE SAÚDE DE CAMBARÁ, DRUG UTILIZATION STUDY OF ELDERLY ATTENDED IN THE HEALTH CARE CENTER OF CAMBARA, ¹IDEM, M.N, ²NETO, P.R.O. 1 Curso de Farmácia Faculdades Integradas de Ourinhos-FIO/FEMM RESUMO O objetivo deste estudo foi descrever os medicamentos usados por idosos atendidos na atenção primária do Sistema Único de Saúde. Foi realizado um estudo transversal período de 01 a 30 de janeiro de 2014, na Unidade Básica de Saúde do São José II, Cambará, Paraná. Os dados foram coletados utilizando questionário estruturado. Um total de 31 idosos participaram do estudo; com idade média de 72 anos. A maioria dos idosos era do sexo feminino (58,1%), e não trabalham mais (aposentados 90,3%). Os medicamentos mais prescritos para os idosos foram anti-hipertensivos (antagonistas de receptor de angiotensina II, inibidores da enzima conversora de angiotensina, diuréticos tiazídicos, bloqueadores de receptores betaadrenérgicos, bloqueadores de canal de cálcio) e antidiabéticos (biguanidas, sulfoniluréias e insulina); sendo a maioria deles não classificados como medicamentos potencialmente inapropriados para uso em idosos. A prática de automedicação foi verificada em alguns idosos, sendo os medicamentos mais utilizados: omeprazol, ambroxol, antiinflamatórios não esteroidais e analgésicos não opióides. A maioria dos medicamentos prescritos é considerada apropriada para uso em idosos; porém o padrão de prática de automedicação sugere a necessidade de intervenções. Palavras-chave: Idosos. Farmacoepidemiologia. Uso racional de medicamentos.

7 ABSTRACT The aim of this study was to describe the drugs used by the elderly in primary care of the Health System. We carried out a cross-sectional study from 01 to 30 January, 2014 in the Basic Health Unit of Sao Jose II, Cambará, Paraná. Data were collected using a structured questionnaire. A total of 31 elderly participated in the study; with an average age of 72 years. Most eldely were female (58.1%), and no longer work (retirees %). The most commonly prescribed medications for the elderly were antihypertensives (angiotensin receptor blockers, angiotensin converting enzyme inhibitors, thiazide diuretics, beta-blockers, calcium channel blockers) and antidiabetics (biguanides, sulfonylureas and insulin ); most of which are not classified as potentially inappropriate medication for use in elderly. The practice of self-medication was observed in some elderly, and the most widely used drugs: omeprazole, ambroxol, nonsteroidal antiinflammatory and non-opioid analgesics. Most prescription drugs are considered appropriate for use in the elderly; but the standard practice of self-medication suggests the need for interventions. Keywords: Elderly. Pharmacoepidemiology. Rational use of drugs.

8 INTRODUÇÃO O número de idosos aumentou significativamente nos últimos anos, com projeções de que no ano de 2050 cerca de dois bilhões de pessoas apresentem idade igual ou superior a 65 anos. Para o ano 2025 é esperado que o Brasil alcance a posição de sexto país com maior número de idosos (aproximadamente 17 milhões de idosos). Envelhecimento é o processo da vida onde ocorrem vários fatores dinâmicos, morfológicos, bioquímicos, funcionais e psicológicos; onde o indivíduo sofre diferentes transformações, aumentando suas vulnerabilidades (FIGUEIREDO, TONINI, 2006). Aproximadamente 75% dos idosos apresentam uma ou mais doença crônica, com uma média de 3 doenças concomitantes por paciente; este número elevado de doenças apresentados pelos idosos ocasiona um consumo de vários medicamentos pela população idosa (cada idoso utiliza no mínimo um medicamento por dia) (BALDONI, 2010; ELIOPOULOS, 2011). Todas as etapas da passagem de um fármaco pelo corpo humano (farmacocinética) podem ser alteradas pelo processo de envelhecimento (principalmente o processo de excreção renal dos fármacos). Várias alterações farmacodinâmicas também foram verificadas em pacientes idosos; como resposta aumentada para benzodiazepínicos, e resposta reduzida para bloqueadores de receptor β-adrenérgico. Estas alterações aumentam o risco de ocorrência de reações adversas a medicamentos em pacientes idosos (BALDONI, 2010; CUSACK, 2004; TURNHEIM, 2003). Uma estratégia de baixo custo, que produz indicadores importantes para análise do uso de medicamentos são os estudos de utilização de medicamentos que avaliam os padrões de prescrição de medicamentos. Estes estudos permitem identificar a prescrição de medicamentos considerados inapropriados para determinadas população, identificar a prescrição de doses inadequadas (elevadas ou sub-terapêuticas) e identificar a presença de interações medicamentosas potenciais (LAPORTE, TOGNONI, 1993). Assim, o presente estudo consiste em um estudo de utilização de medicamentos que tem como objetivo descrever as práticas de prescrição de medicamentos para idosos atendidos em uma unidade de saúde da atenção primária.

9 MATERIAIS E MÉTODOS Delineamento e localização do estudo Foi realizado um estudo transversal no período de 01 a 30 de janeiro de 2014, na Unidade Básica de Saúde do São José II, Cambará, Paraná. O município de Cambará está localizado na região norte do estado do Paraná, e possui uma população estima de habitantes, sendo habitantes com idade igual ou superior a 60 anos (IBGE, 2010). As ações de atenção primária são ofertadas para a população em 6 unidades de saúde. Critérios de inclusão Foram considerados elegíveis para participarem do estudo indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos, acompanhados na Unidade Básica de Saúde do São José II, e que compareceram para reuniões do grupo de hipertensos e diabéticos na unidade durante o período de estudo. Coleta de dados Uma pesquisadora compareceu à Unidade Básica de Saúde do São José II nos dias das reuniões do grupo de hipertensos e diabéticos e explicou os objetivos do estudo e como seria a participação de cada indivíduo e coletou dados dos pacientes elegíveis que aceitaram participar do estudo. Para coletar os dados foi utilizado um questionário estruturado desenvolvido pelos pesquisadores. O questionário abrangia informações sociodemograficas (idade, escolaridade, ocupação), clínicas (doenças apresentadas, número de doenças apresentadas, número de consultas médicas nos últimos seis meses, número de internações nos últimos seis meses) e terapêuticas (medicamentos utilizados com ou sem prescrição médica). Análise dos dados Para análise dos dados foi utilizada estatística descritiva, sendo os dados apresentados em frequência absoluta, frequência relativa, média + desvio padrão.

10 Para avaliar a presença de medicamentos potencialmente inapropriados para uso em idosos nas prescrições médicas foi utilizado o critério de Beers (FICK et al., 2012). O critério de Beers é uma lista de medicamentos que apresentam maiores riscos do que benefícios para os idosos, e para os quais existem alternativas terapêuticas mais efetivas e seguras. A última revisão do critério de Beers divide os medicamentos em 3 grupos: (1) medicamentos e classes que devem ser evitados em pacientes idosos, (2) medicamentos e classes que devem ser evitados em pacientes idosos que apresentam certas doenças e síndromes que podem ser agravadas por estes medicamentos e (3) medicamentos que devem ser utilizados com cautela em idosos (FICK et al., 2012). No presente estudo avaliamos apenas a presença de medicamentos pertencentes ao grupo 1; pois não possuímos informações precisas de todas as doenças e síndromes apresentadas pelos pacientes (coletamos apenas o relato do paciente, sem analisar prontuários e exames clínicos e laboratoriais). RESULTADOS Um total de 31 idosos elegíveis aceitou participar do estudo. A maior parte dos idosos era do sexo feminino, analfabeto ou possuía apenas primeiro grau incompleto, vivendo com o salário de sua aposentadoria (Tabela 1). As doenças mais frequentes foram hipertensão arterial e diabetes mellitus, com a maioria dos idosos apresentando de 1 a 2 doenças diagnosticadas. Todos os idosos passaram por pelo menos uma consulta médica nos últimos seis meses; e apenas dois pacientes relataram que foram hospitalizados nos últimos seis meses (Tabela 2). Os medicamentos mais comumente prescritos foram anti-hipertensivos (antagosnistas de receptor de angiotensina II, inibidores da enzima conversora de angiotensina, diuréticos tiazídicos, bloqueadores de receptores beta adrenérgicos e bloqueadores de canal de cálcio) e antidiabéticos (biguanidas, sulfoniluréias e insulina). A maioria dos medicamentos prescritos não são considerados medicamentos potencialmente inapropriados para uso em idosos (Tabela 3).

11 Tabela 1. Características sociodemográficas dos idosos atendidos na Unidade Básica de Saúde do São José II, Cambará, Paraná, Característica Número total (%) Sexo Feminino Masculino 18 (58,1) 13(41,9) Idade anos 5 (16,1) anos 8 (25,8) anos 10 (32,2) > 75 anos 8(25,8) Escolaridade Analfabeto 4 (12,9) 1º grau incompleto 13 (41,9) 1º grau completo 9 (29,0) 2º grau incompleto 2 (6,4) 2º grau completo 3 (9,7) Ocupação Aposentado 29 (90,3) Barbeiro 1 (3,2) Do lar 1 (3,2) Tabela 2. Características clínicas dos idosos atendidos na Unidade Básica de Saúde do São José II, Cambará, Paraná, Característica Número total (%) Doenças relatadas pelos pacientes Hipertensão 20 (54,5) Diabetes 6 (19,3) Hipercolesterolemia 3 (9,7) Labirintite 2 (6,4) Ansiedade 2 (6,4) Hipotireoidismo 2 (6,4) Gastrite 2 (6,4) Cálculo renal 1 (3,2) Número de doenças diagnosticadas por paciente Nenhuma 3 (9,7) 1 2 doenças 25 (80,6) 3 4 doenças 3 (9,7) Número de consultas médicas nos últimos 6 meses Nenhuma consultas 28 (90,3) 3 4 consultas 3 (9,7) Número de internações nos últimos 6 meses Nenhuma 29 (93,5) 1 2 internações 2 (6,4)

12 Quadro 1. Medicamentos utilizados com prescrição médica pelos idosos atendidos na Unidade Básica de Saúde do São José II do município, Cambará, Paraná, Medicamento Considerado Número total (%) medicamento potencialmente inapropriado, recomendação a Losartana Não 6 (19,3) Acido Acetilsalicilico Não 5 (16,1) Captopril Não 5 (16,1) Enalapril Não 5 (16,1) Hidroclorotiazida Não 4 (12,9) Metformina Não 4 (12,9) Atenolol Não 3 (9,7) Sinvastatina Não 3 (9,7) Cinarizina Não 2 (6,4) Glibenclamida Sim 2 (6,4) Insulina NPH Não 2 (6,4) Levotiroxina Não 2 (6,4) Nifedipino Não 2 (6,4) Omeprazol Não 2 (6,4) Amitriptilina Sim 1 (3,2) Betaistina Não 1 (3,2) Cimetidina Não 1 (3,2) Tiamina Não 1 (3,2) Clonazepam Sim 1 (3,2) Cumarina + Não 1 (3,2) troxerrutina Espironolactona Sim 1 (3,2) Fluoxetina Não 1 (3,2) Sitagliptina Não 1 (3,2) Furosemida Não 1 (3,2) Gabapentina Não 1 (3,2) Paroxetina Não 1 (3,2) Propranolol Não 1 (3,2) a Foram considerados medicamentos potencialmente inapropriados os medicamentos descritos no critério de Beers (2012), que devem ser evitados em idosos independentemente da presença de determinadas doenças ou síndromes. Os medicamentos utilizados sem prescrição médica pelos idosos são para o tratamento de problemas de azia/indigestão, dores e febre. A maioria dos medicamentos não são considerados medicamentos potencialmente inapropriados para uso em idosos (Tabela 4).

13 Quadro 2. Medicamentos utilizados sem prescrição médica pelos idosos atendidos na Unidade Básica de Saúde do São José II do município, Cambará, Paraná, Medicamento Considerado Número total (%) medicamento potencialmente inapropriado. Omeprazol Não 7 (22,6) Ambroxol Não 2 (6,4) Dipirona Não 2 (6,4) Nimesulida Sim 2 (6,4) Paracetamol + Não 2 (6,4) cafeína Ibuprofeno Não 1 (3,2) DISCUSSÃO Os estudos de utilização de medicamentos em idosos consistem em uma estratégia viável para ser utilizada no Sistema Único de Saúde para avaliar o padrão de prescrição de medicamentos e automedicação. Foi verificado que a maioria dos medicamentos prescritos e não prescritos não são considerados potencialmente inapropriados para idosos, sugerindo um padrão de uso apropriado. Semelhante aos estudos anteriores realizados em unidades de saúde da atenção primária no Brasil, os medicamentos mais prescritos para os idosos foram anti-hipertensivos e antidiabéticos (BALDONI, 2010; CAROLINO et al., 2008; OBRELI-NETO et al., 2011). Este padrão de prescrição corresponde ao perfil de doenças apresentadas pela população idosa (hipertensão arterial e diabetes mellitus que são as duas doenças mais frequentes) (ELIOPOULOS, 2011). Os anti-hipertensivos prescritos (antagonistas de receptor de angiotensina II, inibidores da enzima conversora de angiotensina, diuréticos tiazídicos, bloqueadores de receptores beta adrenérgicos e bloqueadores de canal de cálcio) correspondem aos anti-hipertensivos recomendados para uso em idosos pelas diretrizes terapêuticas das principais associações médicas no mundo, sugerindo um padrão de prescrição apropriado para o tratamento da hipertensão arterial em idosos (JAMES et al., 2014; MANCIA et al., 2013). Em

14 idosos apresentando hipertensão sistólica isolada os medicamentos de primeira escolha são os diuréticos tiazídicos e os bloqueadores de canal de cálcio (MANCIA et al., 2013). Referente ao tratamento do diabetes mellitus, a última revisão da diretriz terapêutica elaborada pela American Geriatrics Society (AGS) o uso de clorpropamida em pacientes idosos deve ser evitado, devido o risco aumentado de hipoglicemia, e o critério de Beers recomenda que o uso de glibenclamida também deve ser evitado em idosos (BROWN et al., 2003; FICK et al., 2012). A última revisão da diretriz terapêutica elaborada pela AGS recomenda que a metformina seja utilizada apenas se o paciente apresenta função renal adequada (exemplo: não utilizar em pacientes do sexo masculino apresentando creatinina sérica > 1,5mg/dL, não utilizar em pacientes do sexo feminino apresentando creatinina sérica > 1,4mg/dL) devido ao risco de acidose lática. A opção para substituição da glibenclamida nos pacientes idosos é a gliclazida, uma sulfoniluréia que apresenta menor risco de hipoglicemia nestes pacientes, e integra a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (BRASIL, 2013; OBRELI-NETO, BALDONI, GUIDONI, 2013). Para verificar se os pacientes que utilizam metformina apresentam risco de acidose lática é necessário avaliar os níveis de creatinina sérica. A prática da automedicação responsável é recomendada pela Organização Mundial da Saúde, sendo o farmacêutico um profissional de extrema relevância para orientar esta prática (OMS, 1998). Entretanto, alguns pacientes no presente estudo praticam automedicação utilizando medicamentos que requerem prescrição médica para sua dispensação indicando que a legislação não é cumprida em algumas situações, e que ocorre prática da automedicação irracional. Em alguns países, a participação do farmacêutico na avaliação, tomada de decisão e prescrição de medicamentos em transtornos menores é bastante significativa. Com o intuito de promover a automedicação responsável, o Conselho Federal de Farmácia (CFF) publicou as Resoluções número 585 e 586 em agosto de 2013, onde descreve os serviços clínicos que o farmacêutico deve oferecer para a população (dentre eles a anamnese) e a prescrição farmacêutica (BRASIL, 2013a; BRASIL, 2013b).

15 CONCLUSÃO Os resultados do presente estudo mostraram que as práticas de prescrição de medicamentos para idosos segue as diretrizes terapêuticas atuais na maioria dos casos, com algumas situações inapropriadas. Esforços devem ser realizados para promover a prática da automedicação responsável entre estes pacientes. REFERÊNCIAS BALDONI, A.O. Estudos de utilização de medicamentos em idosos atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) f. Dissertação (Mestrado em Ciências Farmacêuticas) - Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais Brasilia: Ministério da Saúde, BRASIL. Conselho Federal de Farmácia. Resolução nº585 de 29 de Agosto de Brasília: Diário Oficial da União, BRASIL. Conselho Federal de Farmácia. Resolução nº586 de 29 de Agosto de Brasília: Diário Oficial da União, BROWN, A.F. et al. Guidelines for improving the care of the older person with diabetes mellitus. The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy, Hillsborough, v.51, n.5, p , CAROLINO, I.D. et al. Risk factors in patients with type 2 diabetes mellitus. Revista Latino Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v.16, n.2, p , CUSACK, B.J. Pharmacokinetics in older persons. The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy, Hillsborough, v.2, n.4, p , ELIOPOULOS,C. Enfermagem gerontológica.7.ed.,porto Alegre: Artmed, p. FICK, D. et al. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Association, New York, v.60, n.4, p , 2012.

16 FIGUEIREDO,N.M.A.; TONINI,T Gerontologia: atuação da enfermagem no processo do envelhecimento. São Caetano do Sul: Yendis, p. IBGE. Sala de imprensa. Disponível em URL: http// a=1445 LAPORTE, J.R.; TOGNONI, G. Principios de epidemiología del medicamento. Barcelona: Masson-Salvat, OBRELI-NETO, P.R. et al. Potential risks in drug prescriptions to elderly: a cross-sectional study in the Public Primary Heath Care System of Ourinhos micro-region, Brazil. Latin American Journal of Pharmacy, Buenos Aires, v.30, n.4, p , OBRELI-NETO, P.R.; BALDONI, A.O.; GUIDONI, C.M. Farmacoterapia. Guia terapêutico de doenças mais prevalentes. São Paulo: Pharmabooks; MANCIA, G. et al ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, London, v.34, n.28, p , ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE.The role of the pharmacists in selfcare and self-medication. Geneva: OMS, TURNHEIM, K. When drug therapy gets old: pharmacokinetics and pharmacodynamics in the elderly. Experimental Gerontology, Oxford, v.38, n.8, p , 2003.