ÍNDICE DE CRIANÇAS PORTADORAS DE HIDROCEFALIA INTERNADAS NA UTI NEONATAL E PEDIÁTRICA DO HNSC, NO PERÍODO DE AGOSTO/02 À AGOSTO/03 1 RESUMO

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1 ÍNDICE DE CRIANÇAS PORTADORAS DE HIDROCEFALIA INTERNADAS NA UTI NEONATAL E PEDIÁTRICA DO HNSC, NO PERÍODO DE AGOSTO/02 À AGOSTO/03 1 Fernanda Dufloth 2 Scheyla P. B. Oleskovicz 3 RESUMO O termo hidrocefalia caracteriza-se por dilatação das cavidades ventriculares cerebrais, conseqüente a aumento do volume e da pressão do líquido cefalorraquidiano (LCR). Ocorre o crescimento excessivo do perímetro cefálico, decorrendo em fontanela tensa, sinal do sol poente, vômitos, cefaléia, déficits cognitivos e visuais. O tratamento cirúrgico consiste na colocação de um dreno, atualmente mais usado o ventrículo-peritoneal, onde os riscos de infecção estão ressaltados. A fisioterapia deve atuar precocemente, objetivando maximizar as habilidades de desenvolvimento da criança. Esta pesquisa tem por objetivos, investigar o índice de crianças com esta patologia, internadas na UTI neonatal e pediátrica do HNSC no período de 1 ano (agosto/02 à agosto/03). É caracterizada como sendo documental, pois a pesquisa é feita através de documentos pessoais e registros públicos. Foram encontradas 335 internações na UTI neonatal e pediátrica neste período, sendo que 7 tiveram o diagnóstico procurado. Destas, 5 nasceram de cesariana, 1 de parto normal e 1 não foi mencionado no prontuário o tipo de parto. Ainda, 2 nasceram prematuros, 3 a termo e 2 não encontrados sobre a idade gestacional ao nascer nos prontuários. A derivação ventrículo-peritoneal não foi realizada em apenas 1 criança. Em decorrência da incidência de hidrocefalia, 2 a cada 100 internações, ressaltamos que todas as crianças necessitam do tratamento fisioterápico para uma boa recuperação pós-cirúrgica e para uma melhora no seu desenvolvimento neuropsicomotor. Palavras-chave: Hidrocefalia, incidência, fisioterapia. INTRODUÇÃO O líquido cefalorraquidiano (LCR) é produzido pelo plexo coróide nos ventrículos, circulando normalmente através do sistema ventricular e em torno da superfície 1 Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Curso de Fisioterapia como pré-requisito a obtenção do título Bacharel em Fisioterapia, sob supervisão do professor Agostinho Schneider. 2 Autora do trabalho de conclusão de curso, apresentado à disciplina ao curso de Fisioterapia. 3 Orientadora do trabalho de conclusão de curso.

2 do cérebro, onde é absorvido pelas granulações aracnóides para o seio sagital. Este, também circula ao redor da medula espinhal e no canal central. Distúrbios do LCR incluem hematomas epidurais e subdurais e a hidrocefalia. O termo hidrocefalia vem do Grego e significa água na cabeça. É uma condição patológica no qual o LCR é produzido em maior quantidade que sua absorção. Isto acontece quando há um distúrbio na absorção do líquido ou obstrução das vias liquóricas. Sua manifestação clínica dependerá de vários fatores, tais como a idade de início, a natureza da lesão causadora da obstrução, duração e taxa de elevação da pressão intracraniana (PIC) e se existem outras doenças associadas. Em um lactente, uma taxa acelerada de aumento da cabeça é o sinal mais proeminente. Ademais, a fontanela anterior é ampla e abaulada e as veias do couro cabeludo dilatadas. A fronte é larga e os olhos podem desviar-se para baixo por causa do avanço do recesso suprapineal dilatado sobre o teto, produzindo o sinal dos olhos em sol poente. A anamnese bem colhida é o primeiro passo para a investigação de uma criança com hidrocefalia. Procura-se saber se a criança nasceu prematura e se obteve patologias associadas, tais como mielomeningocele, meningite, encefalite da caxumba, entre outras. A fisioterapia precoce pode ajudar muito na evolução e num bom prognóstico desta doença. Crianças portadoras de hidrocefalia podem ter um desenvolvimento mais lento, e o tratamento fisioterápico pode fazer com que a fase de crescimento e seu progresso seja o mais saudável e perto do normal possível. 2 HIDROCEFALIA De acordo com Behrman (2002), a hidrocefalia não é uma doença específica. Antes representa um grupo diverso de distúrbios, os quais resultam do comprometimento da

3 circulação e absorção do líquido céfalorraquidiano (LCR) ou, em circunstâncias raras, produção aumentada por um papiloma do plexo coróide. Para Machado (2000), a hidrocefalia pode ser causada por uma deformidade associada do rombencéfalo, chamada malformação de Arnold-Chiari tipo II, na qual o cerebelo e parte do tronco encefálico são deslocados para baixo, na direção do pescoço. Quase todas as crianças com mielomeningocele têm malformação de Arnold-Chiari. Essa afecção interfere com o fluxo normal do líquido cerebroespinhal em torno do encéfalo e da medula espinhal e faz com que o líquido se acumule nos ventrículos do cérebro, ao que se denomina hidrocefalia (água no cérebro). A malformação de Arnold-Chiari, consiste em dois subgrupos principais. O tipo I produz tipicamente sintomas durante a adolescência ou idade adulta e em geral não está associado à hidrocefalia. A malformação do tipo II caracteriza-se por hidrocefalia progressiva e uma mielomeningocele. Cerca de 10% produzem sintomas durante a lactância, constituídos de estridor, choro fraco e apnéia, que podem ser aliviados por derivação do LCR ou por descompressão da fossa posterior. Podem ocorrer anormalidades da marcha, espasticidade e incoordenação crescente durante a infância (BEHRMAN, 2002). Conforme Lima (2000) e Huber e Voges (2001), a classificação mais freqüentemente utilizada é a hidrocefalia comunicante e não-comunicante. A primeira é quando a obstrução é fora do sistema ventricular, e a não-comunicante com obstrução dentro do sistema ventricular, impedindo sua comunicação com o espaço subaracnóideo. De acordo com Prockop (1997), o termo hidrocefalia obstrutiva emprega-se para descrever as condições subseqüentes à obstrução das vias intraventriculares ou extraventriculares. É a forma mais bem caracterizada e mais comum de hidrocefalia, sendo causada por malformações congênitas ou lesões do desenvolvimento, pela fibrose pósinflamatória ou pós-hemorrágica ou por uma lesão tumoral.

4 Para Huber e Voges (2001), 30% das hidrocefalias congênitas são classificadas como comunicante. Como causa mais freqüente nos prematuros (antes da 32 a semana gestacional) está a hemorragia intraventricular, que leva já depois de dez dias, a uma fibrose parcial do espaço subaracnóideo. Em cerca de 70% das hidrocefalias congênitas, a obstrução localiza-se dentro do sistema ventricular, classificada como não-comunicante. A incidência das hidrocefalias congênitas varia muito, o que pode ser justificado pela inclusão ou exclusão de natimortos, de crianças com espinha bífida e de casos com malformação de hidrocefalia no período pós-natal (MATUSHITA; ALMEIDA, 1998). Foram encontradas ainda, de acordo com Lima (2000), que certas hidrocefalias, particularmente do tipo comunicante, de formação muito progressiva, podem originar um quadro de hidrocefalia denominada de pressão normal. Segundo Cambier, Masson e Dehen (1999), a hidrocefalia de pressão normal (síndrome de Adams e Hakim) é conseqüência de um distúrbio da hidrodinâmica liquórica. O LCR normalmente secretado escoa pelos orifícios de Magendie e de Luschka, porém um obstáculo, situado nos espaços meníngeos da base, impede-o de alcançar os locais de reabsorção, situados na convexidade do cérebro. Disso resulta uma distensão quadriventricular e uma reabsorção transependimária do LCR, que se estende sobre a substância branca periventricular. A sintomatologia clínica traz a marca de uma síndrome frontal: lentidão psicomotora, indiferença afetiva, desinteresse, perturbações amnésicas, ou mesmo desinibição comportamental, sob a forma de desinibição urinária. Ainda podem ocorrer distúrbios neurológicos como as alterações do equilíbrio e da marcha, atraso no desenvolvimento da motricidade, ou anomalias associadas. O interesse sobre o diagnóstico da hidrocefalia de pressão normal é que o estabelecimento de uma derivação ventrículo-peritoneal é capaz de ocasionar uma regressão

5 acentuada das perturbações neurológicas e da deterioração (CAMBIER; MASSON; DEHEN, 1999). De acordo com Schneider e Gabriel (1994), pode-se suspeitar de hidrocefalia se a criança apresentar as fontanelas cheias, salientes ou tensas; a circunferência da cabeça aumentar rapidamente; houver uma separação palpável das suturas coronal e sagital; os olhos da criança parecerem olhar somente para baixo, com a córnea proeminente sobre a íris (sinal do sol poente); e a criança tornar-se irritável ou letárgico com choro de tonalidade alta, vômito persistente, dificuldade para alimentar-se, ou convulsões. Para Lima (2000), a manifestação clínica da hidrocefalia depende do grau de obstrução liquórica, da capacidade de absorção e do tempo de duração do quadro. A macrocefalia é o sinal mais importante na hidrocefalia dos recém-nascidos e lactentes. Mais importante que a macrocefalia é o aumento da velocidade do crescimento do crânio. As medidas repetidas do perímetro craniano são, assim, extremamente importantes. Para Rodrigues e Rodrigues (1999), o perímetro cefálico (PC), no RN a termo, é de 35cm, em média, sendo um pouco maior do que o perímetro torácico. Aos seis meses, a média do PC é de 45cm, igual ao perímetro torácico, aos 12 meses é cerca de 47cm, sendo menor do que o perímetro torácico, num lactente eutrófico, e aos cinco anos de idade em torno de 55 a 57cm, praticamente não mais crescendo. No caso da hidrocefalia, a criança apresenta um aumento no perímetro cefálico. Segundo Ratliffe (2000), se não for tratada, a hidrocefalia pode causar grave retardo mental por que o volume crescente de líquido nos ventrículos irá comprimir o tecido cerebral contra a cavidade dura do cérebro, provocando lesões irreparáveis. Algumas crianças com hidrocefalia terão uma inteligência inferior à normal, deficiências físicas e a possibilidade de outros problemas de saúde. Mau funcionamento dos

6 shunts e infecções, atraso no desenvolvimento, problemas de aprendizagem e problemas na visão são freqüentes. Afirma Schneider e Gabriel (1994), que essas crianças com freqüência apresentam distúrbios de aprendizagem e aquisições acadêmicas precárias. Mesmo as crianças com QI normal apresentam déficits temporais visuomotores e perceptivos moderados a graves. O comprometimento das habilidades intelectuais e perceptivas tem sido vinculado com a lesão da substância branca causada pelo alargamento ventricular. 2.1 Diagnóstico Segundo Behrman (2002), o início de qualquer diagnóstico é a anamnese. É importante coletar a história familiar que sugiram hidrocefalia ligada ao cromossomo X secundária à estenose do aqueduto. Investigar sobre a história pregressa de prematuridade com hemorragia intracraniana, meningite, ou encefalite da caxumba. Manchas café-com-leite múltiplas e outras manifestações clínicas da neurofibromatose sugerem estenose do aqueduto como causa da hidrocefalia. O exame físico deve incluir a inspeção, palpação e ausculta. A ultra-sonografia gestacional diagnostica a hidrocefalia ainda intra-útero, e podem-se tomar medidas precocemente. Este método, quando usado transfontanela, é eficaz na avaliação da hidrocefalia do prematuro, geralmente devido à hemorragia ventricular. Tem como vantagem de ser realizada ainda no berçário, e repetido diariamente para melhor acompanhamento do caso. Afirmam Paglioli e Paglioli Neto (2002), que antes o RX de crânio era o único recurso de imagem, ainda hoje é possível através dele, verificar a impressão que as

7 circunvoluções são capazes de deixar na tábua óssea interna em crânios sujeitos a uma hipertensão crônica. Para Murahovschi (1998), no raio-x de crânio acusará a desproporção craniofacial; sinais radiológicos de hipertensão intracraniana; calcificação sugestivas de toxoplasmose, tumores, citomegalovírus; e o aumento da fossa posterior. A tomografia computadorizada do encéfalo permite avaliar a forma das cisternas da base e verificar se estão plenas de líquor, como é normal, ou se comprimidas deslocando o líquor pela hipertensão. No caso do recém nascido com hidrocefalia, a TCC é capaz de determinar o local da obstrução do fluxo de LCR. A presença de migração de LCR transependimário, mais intenso em cornos frontais e occipitais, demonstra descompensação da hidrocefalia. O diagnóstico poderá ser confirmado se o exame for também realizado na mãe da criança, combinado com estudos radiológicos. A toxoplasmose, rubéola, citomegalia e sífilis são as infecções congênitas mais comumente encontradas (LIMA, 2000). A ressonância magnética do encéfalo é um requinte de imagem que permite aprofundar o diagnóstico de muitas patologias, identificando melhor o sistema vascular do encéfalo. A ressonância magnética, comparada com a Tomografia computadorizada, demonstra com mais detalhes anatômicos o local da obstrução do líquor. Nas crianças muito jovens é necessário anestesia geral para que fiquem imobilizadas durante o exame. Para Rodrigues e Rodrigues (1999), a verificação periódica do perímetro cefálico é muito importante, principalmente nos três primeiros anos de vida, pois as variações das medidas chamarão a atenção para possíveis deformidades, muitas delas passíveis de correções, evitando defeitos psicologicamente depreciativos no futuro. 2.2 Tratamento

8 2.2.1 Cirúrgico O tratamento da hidrocefalia é principalmente cirúrgico. O habitual é a introdução de um shunt (válvula), este controla a pressão dos ventrículos, drenando o líquor em excesso e evitando assim que a situação piore. Segundo Behrman (2002), o momento do tratamento cirúrgico dependerá da gravidade da anomalia, da saúde da criança e da urgência clínica. Já a fisioterapia deverá ser realizada precocemente a fim de promover as habilidades funcionais adequadas à idade e reduzir as deficiências secundárias. Para Tappit-Emas (2002), em alguns indivíduos a pressão intracraniana pode estabilizar-se sem a intervenção cirúrgica. Mas como não é possível prever o quanto a cabeça ainda irá crescer é de uma forma geral, mais preventivo a inserção cirúrgica de um dreno, que pode ser ventrículo-atrial (VA) que remove o excesso de líquor de um ventrículo lateral para o átrio direito do coração, entretanto este tipo de dreno já não é tão usado pois a infecção do sistema pode acarretar sérios problemas, tais como septicemia e embolia pulmonar. A derivação ventrículo-peritoneal (A) e ventrículo-atrial (B) é demonstrada na Figura 1. A B

9 Para Schneider e Gabriel (1994), as infecções podem ser manejadas através da drenagem ventricular externa e cursos de terapia com antibióticos seguidos por inserção de um novo sistema de shunt (dreno). Conforme os autores acima citados e Lima (2000), as infecções aumentam o risco de déficit cognitivo na criança e a probabilidade de apresentar inteligência abaixo da média. As infecções variam entre 10% a 15% com elevada mortalidade no caso de ventriculites. As infecções podem ser internas, comprometendo o aparato da derivação, bem como o líquor, e externas quando acometem a pele e subcutâneo, sendo o uso de antibióticos profilático bastante controverso. As obstruções são outra complicação comum e podem ser a nível do cateter ventricular, na válvula, ou ocorrer no peritônio. A terceira complicação é a drenagem excessiva levando à cranioestenose secundária, formação de hematoma subdural por colapso do manto cerebral e estenose do aqueduto cerebral. Afirma Tappit-Emas (2002), que os sinais tornam-se mais brandos e pode ocorrer uma parada respiratória quando a pressão nas estruturas do tronco encefálico se torna mais intenso. O dreno alivia os sinais e os sintomas associados com o aumento da pressão intracraniana. Atualmente o mais usado é o tratamento através do dreno ventrículo-peritoneal (VP). Destinado a drenar o LCR do ventrículo lateral, o dreno VP desce ao longo do pescoço, passa por trás da clavícula e desce pela parede torácica até o peritônio, onde ocorre a absorção do líquor (SHEPHERD, 1998) Fisioterapêutico

10 Após a cirurgia, um plano para a fisioterapia, baseado nas condições da criança, pode ser desenvolvido. Primeiramente deve-se priorizar a cicatrização, uma recuperação tranqüila e a alta hospitalar. De acordo com Shepherd (1998) e Schneider e Gabriel (1994), ainda que a hidrocefalia seja controlada, essas crianças com freqüência apresentam distúrbios de aprendizagem e aquisições acadêmicas precárias. O peso da cabeça faz com que algumas demorem muito tempo a firmá-la, apresentando um atraso geral no desenvolvimento da motricidade. A manutenção do equilíbrio se instala mais tardiamente e a criança senta mais tarde do que deveria. Mesmo as crianças com QI normal apresentam déficits temporais visuomotores e perceptivos moderados a grave. Este comprometimento tem sido vinculado com a lesão da substância branca causada pelo alargamento ventricular. O objetivo principal da fisioterapia está em minimizar os déficits psicomotores, auxiliando desde as primeiras fases na vida destas crianças. O acompanhamento precoce é de muita importância, porque não se pode medir o grau intelectual que cada criança apresentará, sendo a atuação muito maior na prevenção deste retardo e almejando um nível bem próximo de uma criança normal. É importante que o fisioterapeuta preste orientações aos familiares, podendo aliviar em parte a ansiedade dos pais e seus receios, animando-os e aconselhando-os a terem paciência na reabilitação e que juntos possam adquirir uma evolução mais rápida. Os pais podem ser instruídos a dar continuidade ao tratamento em casa e orientados quanto ao manuseio destes pacientes. Dar ênfase na sessão com objetos coloridos para estímulos visuais, utilizar brinquedos de vários formatos, tamanhos e texturas para aprimorar a motricidade, incentivar as transferências, o engatinhar e o deambular, não esquecendo exercícios para a cognição, em

11 que esta encontra-se bem prejudicada nestas crianças, promovendo as habilidades funcionais adequadas à idade, maximizando as habilidades de desenvolvimento da criança. 3 METODOLOGIA É caracterizada como sendo documental. A população consiste em crianças que internaram-se na UTI neonatal e pediátrica do HNSC no período de agosto/02 à agosto/03. A amostra consiste em prontuários das crianças com diagnóstico médico de hidrocefalia, internadas na UTI neonatal e pediátrica do HNSC no período determinado. 3.1 Procedimento para a coleta de dados Seleção da amostra Foi utilizado o livro Ata da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) neonatal para a obtenção do número de registro de cada criança internada no setor no período de agosto/02 a agosto/03. Após, foi realizado no computador do Setor de internações no HNSC, onde é registrada a entrada dos pacientes e identificado o diagnóstico ou causa da internação, a seleção para a amostra das crianças que tiveram hidrocefalia como diagnóstico médico.

12 3.1.2 Pesquisa nos prontuários Serviços de Arquivo Médico e Estatístico (S.A.M.E.) Foi entregue ao HNSC uma solicitação para a permissão da coleta dos dados dos prontuários, sendo realizada no próprio local, feitas apenas as anotações referentes no formulário de coleta de dados, mantendo sigilo sobre qualquer informação retirada. Realizado neste passo uma maior investigação da patologia, suas causas e tratamentos elegidos para cada paciente. Dois prontuários não foram fornecidos pelo S.A.M.E., limitando um pouco a pesquisa realizada Instrumento formulário Para cada paciente foi preenchido um formulário, que segue-se no Apêndice A, onde procurou-se uma maior aquisição de informações sobre a criança e sua mãe que pudessem ser correlacionados com as causas e incidência de crianças internadas na UTI neonatal do HNSC. 4 CONCLUSÃO Seu índice, na UTI neonatal do HNSC foi de 2 casos a cada 100 internações, onde de 335 prontuários pesquisados, 7 apresentaram o diagnóstico procurado. Vale ressaltar que a pesquisa foi limitada pelo S.A.M.E., que não forneceu 2 prontuários, que não puderam fazer parte da amostra. Faltaram muitas informações em relação aos dados das mães nos prontuários de seus respectivos filhos, como a idade, profissão, se tabagista, etilista, se tomou medicamentos

13 durante a gestação ou fez uso de drogas. Estes dados não foram mencionados em nenhum prontuário. Apenas encontrado em um à respeito de medicamento para tuberculose tomado pela mãe durante o começo da gestação, mas não informava em mais nenhum dos restantes, dificultando a análise e a comparação detalhada de cada criança. Para um maior aprofundamento desta pesquisa, seria necessário que estes itens fossem informados nos prontuários, pois muitas vezes a anomalia está ligada a esses fatores, incluindo como foi a gestação da mãe e suas intercorrências. Sobre o tipo de parto pode-se verificar que 5 nasceram de cesariana, 1 de parto normal e não encontrado em um prontuário à respeito deste item. Portanto 72% nasceram de cesariana, sendo que duas destas, foram diagnosticadas no pré-natal. Com relação às crianças, a grande maioria apresentou peso ao nascer dentro da normalidade, com exceção de uma criança, prematura de 23 semanas gestacionais que apresentou 880g. Das 7 crianças analisadas, 6 realizaram drenagem ventrículo-peritoneal, conforme afirma a literatura. Ainda, 5 delas apresentaram hidrocefalia congênita e 2 adquiridas (uma após traumatismo crânio-encefálico e outra após correção cirúrgica da mielomeningocele). Em relação às patologias associadas, duas crianças com hidrocefalia ainda apresentaram mielomeningocele, onde uma delas adquiriu hidrocefalia após a correção cirúrgica para o fechamento do canal vertebral. Considerando elevada esta prevalência, desperta-nos sobre a importância da fisioterapia nestas crianças que possuem tantos déficits neuropsicomotores. A fisioterapia realizada precocemente pode minimizar, assim como prevenir os efeitos secundários a esta doença e proporcionar maior funcionalidade e conforto para estes pacientes. O apoio interdisciplinar para os pais da criança, facilitarão muito na evolução de seus filhos. Familiares e/ou parentes podem dar continuidade ao tratamento em casa e adquirir o

14 conhecimento de como lidar com crianças com esta patologia. Esclarecer e demonstrar que há uma visão para o futuro, também é um dos nossos objetivos. REFERÊNCIAS BEHRMAN, R. E. Nelson: tratado de pediatria. 16. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, CAMBIER, J.; MASSON, M.; DEHEN, H. Manual de neurologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Medsi, HUBER, G.; VOGES, M. Deformidades e erros do desenvolvimento. In. SARTOR, K. Neurorradiologia prática. Rio de Janeiro: Revinter, LIMA de, B.O. Hidrocefalia infantil. In. MELO-SOUZA, S.E. de. Tratamento das doenças neurológicas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, MACHADO, A. Neuroanatomia funcional. 2. ed. São Paulo: Atheneu, MATUSHITA, H.; ALMEIDA de, G.G.M. Hidrocefalia congênita. In. DIAMENT, A.; CYPEL, S. Neurologia infantil. 3. ed. São Paulo: Atheneu, MURAHOVSCHI, J. Pediatria: diagnóstico + tratamento. 5. ed. São Paulo: Sarvier, PAGLIOLI, E.B.; PAGLIOLI NETO, E. Síndrome de hipertensão intracraniana. In. NUNES, M.L; MARRONE, A.C. Semiologia neurológica. Porto Alegre: Edipucrs, PROCKOP, L.D. Distúrbios dos líquidos cefalorraquidiano e cerebral. In. ROWLAND, L.P Mirrett: Tratado de neurologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, RATLIFFE, K.T. Fisioterapia na clínica pediátrica: guia para a equipe de fisioterapeutas. São Paulo: Santos, RODRIGUES, Y.T; RODRIGUES, P.P.B. Semiologia pediátrica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.

15 SCHNEIDER, J.W.; GABRIEL, K.L. Lesão medular congênita. In. UMPHRED, D.A. Fisioterapia neurológica. São Paulo: Manole, SHEPHERD, R.B. Fisioterapia em pediatria. 3. ed. São Paulo: Santos, Trad. Hildegard Thiemann Buckup. TAPPIT-EMAS, E. Espina Bífida. In. TECKIN, J.S. Fisioterapia pediátrica. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.