FICHA DE SERVIÇO SOCIAL

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1 FICHA DE SERVIÇO SOCIAL Utente na modalidade Data de admissão Ficha Social Beneficiário Nº Beneficiário Nº Utente Contacto em caso de emergência: Nome _ Direcção Telefone I IDENTIFICAÇÃO 1. Nome 2. Sexo 3. Data de Nascimento / / 4. Estado Civil 5. Residência 6. Telefone 7. Naturalidade

2 8. Habilitações Literárias

3 II AGREGADO FAMILIAR 9. Grau de Parentesco Idade Estado Civil Profissão Observações 10. Vive sozinho? Porquê? III HISTÓRIA CLÍNICA 11. Situação de doença (descrição) 12. Indicações de tratamento 13. Medicamentos habituais

4 14. Médico de família 15. Centro de Saúde 16. Médico particular Contacto 17. Dificuldades Auditiva Visual Motora Outras 18. Usa prótese desde quando Que tipo IV NÍVEL DE DEPENDÊNCIA 19. Lavar-se Sem ajuda Sozinho com alguma dificuldade Com auxilio 20. Vestir-se Sem ajuda Sozinho com algumas dificuldades Com auxilio 21. Alimentar-se

5 Pela sua mão Consegue comer com o mínimo de supervisão Consegue comer, desde que a comida lhe seja cortada Não consegue comer se não for ajudado Não consegue 22. Uso do sanitário ou casa de banho Sem ajuda Sozinho com alguma dificuldade Com auxilio Utiliza fraldas V ALIMENTAÇÃO 23. Faz dieta ( que tipo) Qual o motivo 24. Como e onde toma as refeições Sozinho Acompanhado Em casa Fora de casa Onde 25. Numero de refeições VI CONDIÇÕES HABITACIONAIS

6 26. Tipo Moradia Andar Com elevador Sem elevador Barraca Quarto alugado Casa Rural Parte da casa Pensão Sem residência 27. Vinculo à Habitação Própria Alugada Sub-alugada Cedida Casa d outrem De família Outra 28. Número de Divisões Nº de compartimentos (sala + quartos) Cozinha Casa de banho Completa Incompleta Retrete : Interior Exterior 29. Condições de Habitabilidade Luz eléctrica Combustível 30. Saneamento Agua canalizada Agua de poço Esgotos : Rede pública Fossa séptica 31. Estado de Conservação

7 VII - SITUAÇÃO ECONÒMICA 32. Recebe Reforma Sobrevivência Social Invalidez Suplemento de Assist. a 3ª Pessoa Valor em Euros, Euros 33. Outros rendimentos Juros de conta a prazo, Euros Arrendamentos, Euros Rendimento de propriedades, Euros Apoio de familiares, Euros Outros, Euros, Euros Total, Euros 34. Despesas Aluguer de casa, Euros Amortização de casa, Euros Electricidade / Agua / Combustível, Euros Medicamentos / Consultas, Euros Outras despesas (descrição), Euros, Euros, Euros Total, Euros VIII RELACIONAMENTO SÓCIO-FAMILIAR

8 35. Relação com os Familiares Apoiam o Idoso: Economicamente Em serviços Outros Quais Visitam: Diariamente Semanalmente Mensalmente Anualmente Nunca Proximidade da família (Indicar: nome/parentesco/endereço) na Vizinhança na Freguesia no Concelho no Distrito 36. Relação com os Vizinhos Dá-se bem com os vizinhos? Motivo Apoiam o Idosos Economicamente Em serviços

9 Outros Quais Visitam Diariamente Mais de uma vez por semana Semanalmente Nunca Tem vizinhos na proximidade 300 metros 500 metros 1000 metros Entre a população vizinha tem outras pessoas idosas? 37. Pessoas a quem recorre em caso de necessidade Cônjuge Filhos Outros familiares Amigos Vizinhos Outros Indique o nome e contacto IX OCUPAÇÃO DO DIA 38. Quanto tempo passa só

10 39. Em que se ocupa nesse período de tempo Vê TV Tarefas domésticas Ouve rádio Trata do jardim/campo Lê Conversa com amigos Trabalhos manuais Outros Passeia Quais X EQUIPAMENTOS OU SERVIÇOS Conhece Utiliza Apoio Domiciliário Centro de Dia Lar Se desejasse ser servido e/ou frequentar algum destes serviços quais escolheria? Porquê? XI SITUAÇÃO PROBLEMA 1. Situação problema apresentado 2. Diagnostico

11 3. Resposta Institucional Data / / A Técnica Superior de serviço Social