Ficha de Inscrição. Centro de Dia/Centro de Convívio/ SAD. Nº do processo: Data de inscrição: / /
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- Manoela Belmonte
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1 Ficha de Inscrição Centro de Dia/Centro de Convívio/ SAD Nº do processo: Data de inscrição: / / Data de Admissão: / / Resposta Social: Data de saída: / / Motivo de saída: A preencher pelos serviços: Nº de Inscrição Provisório: NºPI: Ponto de situação da Inscrição: Admitido Não Admitido, mas interessado em ingressar (lista de espera) Não Admitido e anulada a inscrição pela família Não Admitido e anulada a inscrição por não respeitar requisitos Nome Utente:
2 Nome: Data de nascimento: / / Data de Comemoração: / / Idade: Morada: Código-Postal: -, Telemóvel :.. Estado civil: Telefone Casa:.. Naturalidade: Nível de escolaridade: CC nº : NISS: NIF: Sistema de Saúde: ADSE Seg. Saúde Privado Outro. Qual? SNS (nºde benificiário): Médico de Família: Contato:.. Dados de identificação do candidato: Identificação da situação social
3 Dados de identificação do responsável pelo candidato Nome: Grau de parentesco/relação: Data de nascimento: / / Estado Civil: Morada: Naturalidade: Telemóvel: Local de Trabalho: Contato: CC nº NIF: NISS: SNS (nº de benificiário): Situação Familiar Tem filhos? Não Sim Quantos?
4 Nome: Idade: Parentesco: Contato: Nome: Idade: Parentesco: Contato: Nome: Idade: Parentesco: Contato: Nome: Idade: Parentesco: Contato: Nome: Idade: Parentesco: Contato: Pessoas que compõe o agregado familiar: História Médica: Recorre com frequência ao serviço de saúde: Sim Não Com que frequência recorre ao serviço de saúde? Patologias Diagnosticadas: Operações Tratamentos
5 Grau de Dependência: Autónomo: Vestir-se Tomar Banho Alimentação Medicação Movimentação Semi- dependente: Vestir-se Tomar Banho Alimentação Medicação Movimentação Dependente: Vestir-se Tomar Banho Alimentação Medicação Movimentação Movimentação: Autónomo Andarilho Cadeira de Rodas Micção/esfíncteres: Bengala WC Fralda Algália Outro. Qual? Banho: Sozinho Alimentação: Com Ajuda Normal Dieta Tipo?
6 Situação económica do agregado familiar: Elementos/Nome Tipo de Rendimento Rendimento Mensal Líquido 1- (candidato) Total: Total: Despesas Mensais: Renda/amortização Transporte Saúde Outro. Qual? Total: Rendimentos Disponível : Tempos livres: Ler Bordar Trabalhos Manuais Costurar Ouvir Ler Jogar Conversar Ouvir Música Ver TV Passear Jardinagem Outro, qual? Ajudar em trabalhos domésticos Serviços solicitados (aplicável apenas ao SAD)
7 Serviços solicitados Cuidados de Higiene Assinale com um X Quando? Periocidade Semana Fins de semana Diária Semanal Quinzenal Mensal Cuidados de Imagem (Barba e Cabelo) Higiene Habitacional Apoio na Refeição Assistência Medicamentosa Consultas e Exames Médicos Apoio Psicossocial Tratamento de Roupas Apoio na aquisição de Bens e Serviços Apoio Espiritual Motivo do pedido
8 / /,O candidato: / /,O representante: / /,O estabelecimento: Situações Anómalas:
9 Nome: Telemóvel: Cargo: Contato:.. CC nº NIF: Colaborador Responsável pela chave para a Limpeza Habitacional.Campo destinados aos serviços administrativos
10 Critérios de admissibilidade Idade do candidato Cuidados exigidos pelo grau de dependência Baixos recursos económicos Ausência ou indisponibilidade da família em assegurar cuidados básicos Risco de isolamento social Residência próxima do estabelecimento Situação de emergência social Adequação da resposta social às necessidades do candidato Sim Não
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A preencher pelo utente ou representante legal: DATA DE INSCRIÇÃO:. / /20 DATA DE SAÍDA:. / /20 1. IDENTIFICAÇÃO PESSOAL Nome: Morada: Código Postal: - N.º Telefone: Data Nascimento / / Estado Civil: B.I.:
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