PARTE I A PREENCHER PELO/A DIRETOR/A TÉCNICO/A. Nome: Data de nascimento: / / Género: Masculino Feminino NIF: NISS: SNS:

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1 FICHA DE CANDIDATURA Data de entrada da Candidatura: / / Nº de Candidatura: / A PREENCHER PELO/A DT: RS: ERPI - CANDIDATURA: SINGULAR CASAL CDD - COM TRANSPORTE SEM TRANSPORTE OUTRO (QUAL: ) SAD - HIGIENE PESSOAL DIAS ÚTEIS ALIMENTAÇÃO DIAS ÚTEIS TRATAMENTO DE ROUPA DIAS ÚTEIS HIGIENE PESSOAL INCLUINDO FINS-DE-SEMANA ALIMENTAÇÃO INCLUINDO FINS-DE-SEMANA TRATAMENTO DE ROUPA INCLUINDO FINS-DE-SEMANA HIGIENE HABITACIONAL DIAS ÚTEIS HIGIENE HABITACIONAL INCLUINDO FINS-DE-SEMANA OUTRO (QUAL: ) OBSERVAÇÕES: Cumpre critérios: Existe vaga Data de Admissão: / / existe vaga Lista de Candidatos Pontuação: Anulada a Candidatura Data / / - Motivo: Nome do significativo que procedeu à anulação: Relação/Parentesco: cumpre critérios: - Encerramento do processo a: / / PARTE I A PREENCHER PELO/A DIRETOR/A TÉCNICO/A A DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO/A CANDIDATO/A Nome: Data de nascimento: / / Género: Masculino Feminino NIF: NISS: SNS: BI/Cartão de Cidadão/Autorização de Residência nº: Naturalidade: Estado civil: Solteiro/a Casado/a Divorciado/a Viúvo/a Outro. Especifique: Se casado/a, especifique - Nome do cônjuge: Idade: Morada: Código Postal: - Localidade: Tlf.: Tlm.: Habilitações literárias: Profissão: O/A candidato/a é cliente de outra resposta social: - Se sim, especifique: CDD ERPI SAD Se SAD, especifique: HIGIENE PESSOAL ALIMENTAÇÃO TRATAMENTO DE ROUPA HIGIENE HABITACIONAL OUTRO: Página 1 de 8

2 O cônjuge frequenta a Resposta Social à qual é candidato/a: Outro membro do agregado familiar frequenta a AFA: - Se sim, especifique o Nome: Resposta Social: O/A candidato/a é sócio/a da AFA: O/A candidato/a foi voluntário/a na AFA? B - SUPORTE FAMILIAR/SOCIAL O/A candidato/a a cliente: Vive sozinho/a Vive em casa própria/arrendada pelo próprio, com esposo/a ou familiar(es). Especifique: Vive em casa de familiares. Especifique: Outra condição. Especifique: O/A candidato/a tem filhos? - Se sim, indique o número de filhos: INFORMAÇÕES SOBRE A FILIAÇÃO: NOME IDADE ESTADO CIVIL LOCALIZAÇÃO ATUAL CONTATO FREQUENTE OBSERVAÇÕES CARATERIZAÇÃO DO AGREGADO FAMILIAR: NOME PARENTESCO IDADE ESTADO CIVIL HABILITAÇÕES PROFISSÃO Quem são as pessoas próximas ou familiares que lhe prestam ou podem prestar apoio: Página 2 de 8

3 Tipo de apoio: OBSERVAÇÕES: C ASPETOS RELATIVOS À CANDIDATURA Candidatura efetuada por: CANDIDATO/A SIGNIFICATIVO ENCAMINHAMENTO DE OUTROS SERVIÇOS Se sim, especifique: Candidatura realizada com conhecimento e autorização do/a candidato/a: Motivo da Candidatura: Motivo porque escolheu a AFA: D IDENTIFICAÇÃO DO SIGNIFICATIVO Nome: Relação/Parentesco: B.I./CC/AR: NIF: NISS: Morada: Código Postal: - Localidade: Tlf.: Tlm.: .: E - QUEM CONTATAR: CANDIDATO/A SIGNIFICATIVO OUTRO - Se respondeu outro, especifique: Nome: Relação/ Parentesco: Morada: Código Postal: - Localidade: Tlf.: Tlm.: .: F OUTRAS INFORMAÇÕES: Página 3 de 8

4 OBSERVAÇÕES: DATA: / / RUBRICA DO/A CANDIDATO/A/SIGNIFICATIVO: A - VISITA ÀS INSTALAÇÕES ; PARTE II A PREENCHER PELO/A DIRETOR/A TÉCNICO/A, o/a candidato/a e/ou significativo assim o entendeu; OBSERVAÇÕES: B COMPROVATIVO DA RECEÇÃO DOS DOCUMENTOS DOCUMENTAÇÃO DO/A CLIENTE DATA DE ENTREGA RUBRICA DE QUEM ENTREGA RUBRICA DO/A COLABORADOR/A Fotocópia do BI/CC/Autorização de Residência Fotocópia do Cartão de Contribuinte Fotocópia do Cartão de Beneficiário da Segurança Social Fotocópia do Documento de Identificação do Utente do SNS Documento de Identificação do Utente do SNS 1 Cartão do Hospital 1 (quando aplicável) Comprovativo do(s) rendimento(s); Comprovativo de sócio do/a candidato/a, requerido nos SA (quando aplicável) Comprovativo de morada do/a candidato/a 1 Documentação exigida apenas para a admissão em ERPI. Página 4 de 8

5 Outro. Qual: DOCUMENTAÇÃO RELATIVA AO AGREGADO FAMILIAR Fotocópia da declaração de IRS (aplicável a ERPI); DATA DE ENTREGA RUBRICA DE QUEM ENTREGA RUBRICA DO/A COLABORADOR/A Comprovativo das despesas com medicamentos de uso continuado em caso de doença crónica Comprovativo das despesas com transportes públicos Comprovativo das despesas com a habitação Outro. Qual: DOCUMENTAÇÃO DO(S) SIGNIFICATIVO(S) DATA DE ENTREGA RUBRICA DE QUEM ENTREGA RUBRICA DO/A COLABORADOR/A Fotocópia do BI/CC/Autorização de Residência Fotocópia do Cartão de Contribuinte Comprovativo do(s) rendimento(s) (apenas exigido para ERPI) Outro. Qual: Outro. Qual: C SE O/A CANDIDATO/A E/OU SIGNIFICATIVO NÃO PRETENDA ENTREGAR O(S) DOCUMENTO(S) COMPROVATIVO(S) DO RENDIMENTO E/OU DESPESAS DO AGREGADO FAMILIAR, ASSINALE QUAL(AIS): DOCUMENTAÇÃO RELATIVA AO AGREGADO FAMILIAR Declaração de IRS Declaração do ISS, I.P. Comprovativo das despesas com a habitação Comprovativo das despesas com transportes públicos Comprovativo das despesas com medicamentos de uso continuado em caso de doença crónica Outro. Qual: Rubrica do/a Candidato/a/Significativo: Data: OBSERVAÇÕES: Página 5 de 8

6 PARTE III A PREENCHER PELO/A DIRETOR/A TÉCNICO/A A - ANÁLISE DOS CRITÉRIOS DE PRIORIZAÇÃO (ver instrução de trabalho critérios de priorização) CRITÉRIOS DE PRIORIZAÇÃO PONTUAÇÃO Vulnerabilidade económica 15 Situação de saúde/autonomia 15 Inexistência de retaguarda familiar 15 Contributo pessoal e ativo para o funcionamento e melhoria contínua da Organização (membros de orgãos sociais, fundadores da AFA e outros voluntários) 15 Cliente de outra RS da Organização 10 Frequência do cônjuge na mesma RS 10 Natural e/ou residente em Fermentelos 10 Sócio ativo da AFA 10 ASSINALAR O QUE SE VERIFICA PONTUAÇÃO TOTAL PONTUAÇÃO B - ANÁLISE DOS CRITÉRIOS DE ADMISSÃO Cumpre os critérios de admissão; cumpre os critérios de admissão Justificação: C RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO DO DOMICÍLIO VÁLIDO APENAS EM SAD 1. Condições habitacionais Habitação: Própria Arrendada Propriedade de familiares Especifique: Habitação: Isolada Perto de significativo(s) Perto de locais necessários para a execução das actividades de vida diária (p.e. lojas, igreja) Cozinha: Se, possui: Fogão Microondas Lava-louça Casa de banho: Se, possui: Água Canalizada Água Quente Duche Banheira Condições de higiene e habitabilidade: - Especifique: Página 6 de 8

7 Condições de conforto (p.e. aquecimento): - Especifique: 2. Caso o/a candidato/a tenha dificuldades de mobilidade: - Acessibilidade: Um só piso, sem barreiras arquitetónicas Dois ou mais pisos Um só piso, mas com escadas interiores ou outras barreiras Outro - Especifique: - Mobilidade no interior da habitação: - Se, especifique: - Casa de banho acessível e adaptada: - Especifique: - Cama articulada e/ou individual: Especifique: OBSERVAÇÕES: Candidatura válida a: / / Rubrica do/a Diretor/a Técnico/a: D PARECER TÉCNICO Data: / / Rubrica do/a Diretor/a Técnico/a: PARTE IV A PREENCHER PELA DIREÇÃO A PARECER: Data: / / Rubrica do/a Presidente da Direção: Página 7 de 8

8 B PARECER: Data: / / Rubrica do/a Presidente da Direção: Página 8 de 8