Palavras chave SIS-Fronteiras, Pactos pela Saúde, Fronteiras, Sistemas Municipais de Saúde.

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1 A POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE PARA AS REGIÕES FRONTEIRIÇAS - INOVAÇÕES E LIMITES 1 Autores Vera Maria Ribeiro Nogueira, Universidade Católica de Pelotas, e Universidade Federal de Santa Catarina. Rua das Acácias, 121, Bloco A2, Apto 203, Florianópolis, SC, Brasil. - vera.nogueira@pq.cnpq.br. Fone / / Roser Pérez Giménez, - Doctora en Sociología. EU Cruz Roja-UAB. Terrassa. Seminario de Análisis de Políticas Sociales SAPS-UAB Barcelona España. Fone roser@escola.creuroja.org. Resumo Este texto relaciona as inovações da política nacional de saúde referentes à atenção em saúde em regiões fronteiriças tendo como referência teórica a contradição e historicidade existentes nas políticas sociais. Discorre sobre o Programa SIS Fronteiras e aspectos dos Pactos de Saúde como dispositivos factíveis de ampliar o atendimento aos não nacionais ao sistema de saúde nas fronteiras, apontando os limites na formulação e implementação das inovações indicadas. Palavras chave SIS-Fronteiras, Pactos pela Saúde, Fronteiras, Sistemas Municipais de Saúde. Introdução Qualquer análise sobre políticas públicas, sociais ou econômicas, não pode desconhecer, além da sua historicidade, as contradições que as envolvem ao tratar de interesses distintos em relação a alocação de recursos estatais de toda ordem: financeiros, humanos, tecnológicos e organizacionais. Tais contradições se aguçam em determinadas situações destacando-se, dentre elas, a relação entre países em regiões de fronteiras contendo determinações que ultrapassam as barreiras nacionais e, no entanto, são limitadas pelas mesmas barreiras. Na política de saúde, em relação aos espaços fronteiriços, um aspecto particularmente perverso identificado na implementação da Política Nacional de Saúde brasileira se refere ás distinções de acesso em termos de nacionalidade. Ou seja, estudos relatam que a inclusão ou não inclusão de estrangeiros nos sistemas de 1 Texto apresentado ao XIII Congresso Brasileiro de Assistentes Sociais. Discorre sobre resultados parciais de pesquisa financiada pelo CNPq, intitulada A IMPLEMENTAÇÃO DO PROGRAMA SIS FRONTEIRAS E DO PACTO PELA SAÚDE PERSPECTIVAS PARA A AMPLIAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE AOS USUÁRIOS ESTRANGEIROS NA FRONTEIRA ARCO SUL

2 saúde municipais depende muito mais do posicionamento ético-político dos gestores do que efetivamente da Política Nacional de Saúde, ambígua e contraditória com outros textos legais, como por exemplo, o Estatuto do Estrangeiro. É importante assinalar a magnitude e complexidade da linha de fronteira brasileira: engloba onze estados da federação limítrofes com dez países da América do Sul (Brasil, 2005), com km de extensão territorial, 3 milhões de habitantes em 121 municípios. Devido a grande extensão e heterogeneidade da fronteira brasileira a situação sanitária torna-se muitas vezes insustentável, causando constrangimentos para os gestores no plano nacional, estadual e municipal, quando não desavenças internacionais. Os resultados de investigações anteriores (NOGUEIRA, 2005, 2006, 2007; GIOVANELLA et all, 2006; AGUSTINI (2008); SILVA (2007); PREUSS (2007) sobre a proteção social em saúde região da fronteira entre Brasil e Argentina, Paraguai e Uruguai apontam o aspecto financeiro como o mais significativo obstáculo assinalado pelos gestores e profissionais de saúde para garantir o atendimento aos estrangeiros que demandam ao SUS. Similarmente, para a população brasileira usuária do sistema nacional de saúde do Brasil, a percepção do direito à saúde pelos não nacionais tem, no aspecto financeiro, o limite para esse atendimento (NOGUEIRA, 2008; PREUSS, 2007). Ou seja, no plano ético-político há o reconhecimento do direito universal e integral à saúde, entretanto, no transito para a sua institucionalização como política pública, há forte restrição em decorrência da insuficiência de aportes financeiros para fazer face ao acréscimo de gastos derivados da ampliação e qualificação do atendimento. Ressalta-se, tendo em vista a sua interferência neste texto, as distintas causas da demanda ao sistema de saúde brasileiro, sendo as mais relevantes a sua gratuidade e a qualidade dos serviços de saúde. A procura também é influenciada, especialmente em regiões fronteiriças empobrecidas, pela concepção integral de saúde do Sistema Único de Saúde- SUS. Uma parcela da população estrangeira acorre ao SUS como forma de aceder aos benefícios sócio-assistenciais favorecidos pelo ingresso no sistema. Os Secretários Municipais da região de fronteira reiteram estas afirmações, complementando com outras dificuldades a serem enfrentadas, como - a heterogeneidade do povoamento que se expressa em composição étnica, comunidades indígenas, elevado processo migratório, diferenças nas condições materiais de vida, de escolaridade, moradia, saneamento, trabalho e renda e contexto geográfico; - a existência de grupos em diferentes condições de vulnerabilidade, tais como garimpeiros, indígenas, madeireiros, assentados rurais, caminhoneiros e trabalhadores do sexo, constituem um fator dificultador, ao que se somam a existência de espaços críticos como as áreas indígenas, rota de tráfico, rotas comerciais, cidades gêmeas e áreas de passagem

3 transfronteiriça (CONASEMS, 2009); - a diversidade em termos de rede de atenção instalada, tanto no Brasil como nas cidades limítrofes dos demais países, ocasionando e acentuando desigualdade no acesso aos serviços e ações sanitárias; - o acréscimo assistemático e não quantificado do atendimento dificulta o planejamento das ações penalizando sobremaneira os municípios visto ser o número de habitantes um dos critérios para os repasses financeiros do Fundo Nacional de Saúde ao Fundo Municipal de Saúde. Como a população estrangeira é flutuante, não integrando a base demográfica municipal há uma redução do valor repassado fundo a fundo. O déficit acarretado, coberto pelo orçamento municipal, onera os recursos das Secretarias Municipais de Saúde, ampliando as dificuldades para garantir o acesso aos bens e serviços de saúde também para a população brasileira. Esta situação tem sido contornada com estratégias nem sempre dentro dos marcos legais como, por exemplo, proceder aos registros dos usuários estrangeiros atendidos como se fossem cidadãos brasileiros. As dificuldades dos gestores dos sistemas locais das cidades fronteiriças foram reconhecidas pelo Ministério da Saúde que, atendendo às indicações e em parceria com o Conselho Nacional dos Secretários Estaduais e Municipais de Saúde - CONASS/CONASEMS, formulou dois dispositivos programáticos como tentativa de solução para minimizar a situação apresentada o Sistemas Integrados de Saúde SIS Fronteiras e a referência, inédita, no Pacto pela Saúde, da particularização dos municípios fronteiriços. Por outro lado é importante recordar que os impasses ético-políticos relacionados à inclusão ou exclusão dos estrangeiros nos sistemas de saúde no plano municipal são, usualmente, encaminhados aos assistentes sociais. Tal ocorre pela particularidade de sua inserção na Política Nacional de Saúde, e as ações desenvolvidas caminham na direção do Projeto Ético-Político Profissional. É na perspectiva de subsidiar o debate e a ação profissional que se apresenta este texto, partindo do entendimento que o conhecimento das disposições programáticas derivadas do Ministério da Saúde pode contribuir para qualificar ainda mais as ações dos assistentes sociais nos encaminhamentos e decisões no espaço sócio-ocupacional no campo da saúde em regiões de fronteira. Observa-se que serão abordadas unicamente as iniciativas formuladas a partir do Ministério da Saúde, não incluindo outros dispositivos que impactam a atenção à saúde na fronteira, como os tratados internacionais e iniciativas locais fomentadas pelos gestores municipais. Salienta-se, ainda que a discussão apresentada resgata e articula conclusões das

4 pesquisas realizadas sobre o tema com a colaboração do CNPq, através do financiamento das investigações e concessão de bolsa produtividade. O SIS Fronteiras propostas e análise O programa Sistemas Integrados de Saúde SIS Fronteiras, foi lançado oficialmente em setembro de 2005, na cidade de Uruguaiana. Vinculado atualmente a Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde, integra a estrutura do Departamento de Articulação com os Estados, Municípios e Distrito Federal. As suas diretrizes são identificação, qualificação, reorganização e regulamentação do atendimento para os municípios que aderirem ao programa de integração dos serviços de saúde das regiões fronteiriças. O processo para repasse financeiro será realizado de acordo com as fases de implantação do SIS Fronteiras: Fase I: Diagnóstico e Plano Operacional; Fase II Implantação de serviços para a área de fronteiras, são serviços essenciais e garantia de acesso aos serviços especializado; Fase III Qualificação da gestão em áreas estratégicas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005). Aprovado pelo Ministério da Saúde brasileiro, em junho de 2005, através das Portarias GM 1120/2005 e GM 1122/2005, o projeto buscou formalizar o processo de integração entre os sistemas, das ações e serviços de saúde nas regiões de fronteira, partindo do reconhecimento das dificuldades historicamente vivenciadas por gestores e usuários na região. Para sua implantação foram previstas três fases de desenvolvimento, que também correspondem ao repasse de recursos financeiros aos municípios que aderirem ao projeto (BRASIL, 2005). A ideia central do SIS - Fronteiras é promover a integração de ações e serviços de saúde na região de fronteira, contribuindo para a organização e o fortalecimento dos sistemas locais de saúde nos municípios fronteiriços. O projeto pretende estimular o planejamento e a implantação de ações e acordos entre os países que compartilham fronteiras, por meio de um diagnóstico da situação de saúde destas regiões. Para isso, ressalta a necessidade de mensurar alguns aspectos, entre eles: a) aspectos sócio-econômicos; b) aspectos geográficos; c) aspectos epidemiológicos, sanitários, ambientais e d) aspectos assistenciais. Esse projeto abrange inicialmente cento e vinte um (121) municípios da faixa de fronteira brasileira. De acordo com a ótica governamental, com esse projeto novos atores políticos seriam chamados a participar do processo de integração. Seriam também estabelecidos convênios com centros de ensino e pesquisa, com a finalidade de assessorar a realização do diagnóstico local, atividade principal da primeira fase do projeto (BRASIL, 2005). A concretização dos diagnósticos permitiria a alocação de recursos financeiros com maior equidade, conforme indicam os documentos oficiais.

5 Em que pese a importância do diagnóstico proposto pelo SIS-Fronteiras alguns aspectos tendencialmente desfavoráveis em sua formulação podem ser evidenciados. No plano ético-político, a ideia do SIS Fronteiras inscreve-se não em um esforço de articulação dos sistemas de saúde entre os países, mas tende a manter uma posição hegemônica, fortalecendo ações unilaterais e dificultando a harmonização das ações e serviços de saúde. Em termos de implementação, o fato de ser um programa escassamente debatido com os gestores nacionais e não nacionais contribuiu para as dificuldades de sua apreensão, favorecendo o destaque e a anuência ao programa tendo em conta apenas a possibilidade de ampliação de recursos para o município. No plano epidemiológico a não constatação da linha da fronteira como continuidade territorial poderá inviabilizar diagnóstico mais denso e complexo, abrangendo toda a multidimensionalidade própria de espaços fronteiriços. Por outro lado, a forma de implementação, destacando a importância do aspecto financeiro e não levando em conta outras determinações levou a um corrida por estrangeiros, ou seja, os gestores preocupados com a situação orçamentária do sistema, ampliaram rapidamente os registros dos não nacionais, originando uma demanda nem sempre real ou inversamente, sub-notificando a procura pelos não nacionais. Com referência às relações internacionais derivadas do Mercosul, não se identifica, em sua formulação as iniciativas decorrentes do SGT 11 Saúde, autonomizando-se dos encaminhamentos definidos pelos Ministros de Saúde dos Países integrantes do bloco. A questão fronteiriça no Pacto pela Saúde O outro dispositivo incidente sobre a atenção à saúde nas fronteiras foi a inclusão, no Pacto pela Saúde, de financiamento diferenciado para o desenvolvimento de ações e serviços sanitários nos municípios situados nestas regiões. O Pacto pela Saúde - Pacto pela Vida, Pacto pelo SUS e Pacto de Gestão compreende as três dimensões do sistema de saúde e contempla algumas estratégias já consolidadas pelos gestores do SUS, respeitando as diferenças regionais, além de agregar os pactos já existentes, reforçando a organização das regiões por meio de mecanismos de gestão e planejamento (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008). O Pacto pela Saúde instituído em 2006 pelo Ministério da Saúde resultou de diversas discussões entre a Comissão Intergestores Tripartite e o Conselho Nacional de Saúde. Na visão ministerial sua implantação possibilitará a efetivação dos acordos firmados entre as três esferas de gestão, reformulando aspectos institucionais já existentes. A proposta tem a finalidade de promover inovações nos processos de gestão, visando maior efetividade, eficiência e qualidade em suas respostas, redefinindo responsabilidades coletivas por resultados, sobretudo, quanto às necessidades de saúde da população (BRASIL, 2006). O Pacto detalha e descreve mudanças em relação à execução do SUS: a)

6 a substituição do atual processo de habilitação pela adesão aos Termos de Compromisso de Gestão; b) a regionalização solidária e cooperativa, compreendida como eixo estruturador do processo de descentralização; c) a integração das formas de repasse dos recursos federais vigentes e a unificação dos pactos já existentes. A primeira dimensão é denominada Pacto pela Vida e caracteriza o compromisso dos gestores do SUS perante as prioridades com impactos efetivos sobre a situação de saúde da população, como a saúde do idoso; o controle do câncer do colo do útero e da mama; a redução da mortalidade infantil e materna; o fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endemias, especialmente, no caso da dengue, a hanseníase, a tuberculose, a malária e a influenza, a promoção da saúde e o fortalecimento da atenção básica. (BRASIL, 2006). O Pacto em Defesa do SUS, segunda dimensão, salienta a importância das ações e serviços nas três esferas de governo pelos gestores e atores envolvidos considerarem duas diretrizes: resgatar os compromissos dos gestores com a Reforma Sanitária, defendendo os princípios apresentado na Constituição Federal e no SUS; o desenvolvimento e articulação de ações para qualificar e assegurar o SUS como política pública. As ações propostas nesta dimensão visam a re-politização da saúde, sinalizando a retomada dos princípios da Reforma Sanitária, de acordo com os desafios para a implementação do SUS. Sinaliza, também, para a promoção da cidadania como estratégia de mobilização social, centrando esforços na saúde como um direito e na garantia de financiamento, conforme as necessidades do sistema (BRASIL, 2006). O Pacto de Gestão, última dimensão, estabelece as diretrizes para a gestão do sistema, destacando-se a descentralização, a regionalização, o financiamento, o planejamento, a Programação Pactuada e Integrada (PPI), a regulação, a participação, o controle social, a gestão do Trabalho e Educação na Saúde. A regionalização se apresenta como um dos eixos estruturantes do Pacto de Gestão. Tal diretriz pretende orientar a descentralização das ações e serviços de saúde e os processos de negociação e envolvimento dos gestores. Isto é, são instrumentos de planejamento da regionalização o Plano Diretor de Regionalização (PDR), o Plano Diretor de Investimento (PDI) e a Programação Pactuada e Integrada da Atenção à Saúde (PPI). O PDR, inicialmente, procura detalhar a identificação e o reconhecimento das regiões de saúde, contemplando suas características específicas, garantindo o acesso, a equidade, a integralidade da atenção, a qualificação do processo de descentralização, procurando racionalizar os gastos e otimizar os recursos. O PDR é responsável pela coordenação do processo de regionalização e necessita das informações das redes

7 regionalizadas de atenção à saúde, que se organizam nos territórios das regiões e macrorregiões de saúde, tornando possível a articulação na Programação Pactuada e Integrada (PPI). Sendo assim, o PDI procura garantir o repasse de recursos no sentido de atender às necessidades prioritárias no processo de planejamento regional e estadual (BRASIL, 2006). As Regiões de Saúde, de acordo com o Pacto, são definidas como espaços territoriais que constituem uma mesma área geográfica, reconhecida por apresentar semelhanças culturais, econômicas e sociais no território. São atribuídas a tais Regiões a responsabilidade na organização da rede de ações e serviços de saúde, procurando garantir a execução dos princípios de universalidade do acesso, eqüidade e integralidade do cuidado. Importa destacar que as Regiões de Saúde são delimitadas em função de seu grau de resolutividade, com suficiência em atenção básica e parte em média complexidade. Caso esta suficiência não for atingida, faz-se necessário considerar, no planejamento regional, a estratégia para o seu estabelecimento, conjugando a definição dos investimentos. Para garantir o acesso à média e alta complexidade, as regiões devem elaborar entre si pactos inter-regionais, agregando as regiões a uma macrorregião. Assim, as estratégias de média complexidade devem ocorrer na região ou na macrorregião e estar pactuado na Comissão Inter-gestores Bipartite (CIB), de acordo com as necessidades de cada estado (BRASIL, 2006). As regiões podem ser classificadas em: I. Regiões Intraestaduais, compostas por mais de um município, dentro de um mesmo estado; II. Regiões Intra-municipais, organizadas dentro de um mesmo município de grande extensão territorial e densidade populacional; III. Regiões Interestaduais, conformadas a partir de municípios limítrofes em diferentes estados; IV. Regiões Fronteiriças, conformadas a partir de municípios limítrofes com países vizinhos (BRASIL, 2006). No item IV, o Pacto detalha a situação das regiões fronteiriças e ressalta a responsabilidade do Ministério da Saúde em promover a articulação entre os países e órgãos na perspectiva de implementação do sistema de saúde e consequente organização da atenção nos municípios fronteiriços, coordenando e fomentando a constituição dessas Regiões e participando do Colegiado de Gestão Regional (BRASIL, 2006, p. 21). Mesmo sendo uma proposta integrada entre os três níveis de gestão, as possibilidades de uma efetiva melhoria no sistema de saúde podem ser debilitadas em razão das dificuldades identificadas em sua formulação e incipiente implementação. Destacam-se alguns aspectos neste sentido: - a compreensão diferenciada entre os gestores municipais das particularidades da linha da fronteira, ora entendendo-a como um limite geo-político, ora entendendo-a como continuidade territorial indivisível, favorecendo a articulação com os gestores dos outros

8 países, além de responder favoravelmente às iniciativas de integração fronteiriça advindas da Organização Pan-Americana de Saúde, especialmente na área epidemiológica e de vigilância sanitária. Nesta última tem especial relevância o calendário conjunto de vacinação; - ideia de região de saúde, não incorporando de forma mais enfática a concepção atualizada de território fronteiriço como uma área indivisível, construída histórica e cotidianamente pelos seus habitantes. Um aspecto positivo do documento é a constatação que a situação de fronteira é resultado de um conjunto de instituições, praticas sujeitos e modos de vida que se dão de forma particular naquele lugar fronteira e não em outro (PEITER, 2005); estudos anteriores indicam que as práticas políticas, em alguns municípios, mantêm um padrão personalista e patrimonialista, com a oferta dos serviços e ações de saúde aos não brasileiros fundamentados em critérios que se afastam das necessidades de saúde, diversos de região para região e mesmo de município para município (AGUSTINI, 2008; NOGUEIRA, 2008). Este fato pode se reiterar na implementação do Pacto pela Saúde, adequando-se a proposição original, em alguns municípios, de acordo com o padrão usual e historicamente construído. Conclusão Este texto procurou trazer a tona uma sucinta análise dos dispositivos governamentais recentes sobre Política Nacional de Saúde para as regiões fronteiriças. Destaca-se, como conclusão, o ineditismo de tais propostas, embora não se ignore os limites em sua formulação e as consequentes dificuldades de implementação. No plano ético-político as duas propostas apresentam um potencial positivas no plano discursivo, entretanto com uma debilidade intrínseca ao não definirem parâmetros de controle e avaliação e uso posterior dos resultados em termos de financiamento. No plano financeiro, embora contemplem a lógica de alocação de recursos a partir dos resultados dos estudos sobre as regiões de saúde, ambas as proposições não detalham como serão realizadas as compensações financeiras com os municípios do outro lado da fronteira. O tipo de institucionalidade das duas proposições dependerá de um rigoroso acompanhamento pelos atores políticos ligados ao setor, tanto governamental como não governamentais. Igualmente vai depender de ações inter-ministeriais entre os países envolvidos, subsidiando e facilitando ações locais. Contribuindo para a efetivação dos dispositivos de acordo com sua formulação original, os assistentes sociais ocupam um papel chave. A dinâmica da implementação vai exigir dos profissionais ações no sentido tanto de fornecer os dados para os diagnósticos

9 efetivamente corretos como mobilizando e subsidiando os atores políticos. Neste sentido, o conhecimento detalhado das propostas favorece uma posição protagônica aos assistentes sociais resultando na ampliação dos direitos dos não nacionais ao SUS. Referências AGUSTINI. Josiane. A descentralização da política nacional de saúde e sua institucionalidade nos sistemas municipais na linha da fronteira Mercosul. Dissertação (Mestrado) em Serviço Social da Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, BRASIL.Ministério da Integração Nacional. Programas e ações. Disponível em: < Acesso em: 14 de abr., Ministério da Integração Regional. Secretaria de Programas Regionais. Programa de Desenvolvimento da Faixa de Fronteira. Proposta de reestruturação do programa de desenvolvimento da faixa de fronteira: bases para uma política integrada de desenvolvimento regional para a faixa de fronteira. Brasília: Ministério da Integração Regional, Ministério da Saúde. Portal. SIS Fronteiras. Disponível em Acesso em 14 jun Ministério da Integração Nacional. Bases de uma política integrada de desenvolvimento regional para a faixa de fronteira. Secretaria de Programas Regionais do Ministério da Integração Nacional. Programa de Desenvolvimento Social da Faixa de Fronteira. Brasília, Disponível em: < Acesso em: 09 maio Sistema de Informação em Saúde do Mercosul. Disponível em < Acesso em dez./ Ministério da Saúde. Pactos pela Saúde. Disponível em Acesso em 12 julho Ministério da Saúde. Sistema Integrado de Saúde das Fronteiras. Disponível em Acesso em 21 novembro CONASEMS. Relatório executivo do Painel Saúde nas Fronteiras e o Processo de Integração Regional. XXV Congresso do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde CONASEMS. BRASÍLIA/DF 11 a 14 de maio de Digi. GIOVANELLA, Ligia et al. Saúde nas fronteiras: acesso e demandas de estrangeiros e brasileiros não residentes ao SUS nas cidades de fronteira com países do MERCOSUL na perspectiva dos secretários municipais de saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, Disponível em: < Acesso em: 16 mar doi: /S X

10 NOGUEIRA, Vera Maria Ribeiro; DAL PRÁ, Keli. MERCOSUL: expressões das desigualdades em saúde na linha da fronteira. Ser Social (UnB), v. 1, NOGUEIRA, Vera Maria Ribeiro. Relatório Final de Pesquisa. NOGUEIRA, Vera Maria Ribeiro. Direito à saúde na fronteira sul do MERCOSUL: concepções e práticas populares. Seminário El Conosur, Identidades Fronteras Integración Fronteira MERCOSUL: um estudo sobre o direito à saúde. Relatório final de pesquisa. Departamento de Serviço Social. UFSC PEITER, Paulo César. Geografia da saúde na faixa da fronteira continental do Brasil na passagem do milênio p. Tese (Doutorado em Geografia) - Programa de Pós Graduação em Geografia - Instituto de Geociências, Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ/IGEO/PPGG. Rio de Janeiro, PREUSS, Lislei Terezinha. O direito à saúde na fronteira: duas versões sobre o mesmo tema. Dissertação (Mestrado em Serviço Social) Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SILVA, Maria Geusina da. O local e o global na atenção às necessidades de saúde dos brasiguaios: análise da intervenção profissional do assistente social em Foz do Iguaçu. Dissertação (Mestrado em Serviço Social) Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2006.