VI Congreso ALAP. Dinámica de población y desarrollo sostenible con equidad

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1 VI Congreso ALAP Dinámica de población y desarrollo sostenible con equidad Aborto provocado: recorrência ao aborto inseguro em uma população de baixa renda, Favela México 70, São Vicente SP, Brasil. Tássia Ferreira Santos; Carmen L. B. Fusco; Rebeca de Souza e Silva Etapa 3

2 Resumo: Objetivo: Esta pesquisa teve como finalidade calcular a prevalência de mulheres com aborto provocado e inseguro (AP) bem como as características sociodemográficas (CSD) a ele associadas em um a população de baixa renda. Método: Trata-se de um estudo transversal, com amostra aleatória de mulheres em idade fértil de 15 a 49 anos de idade, residentes na Favela México 70, em São Vicente- SP, efetuada no último trimestre de O método utilizado para a análise dos dados foi à regressão logística multinomial múltipla (RLMM) para determinar as principais variáveis independentes associadas à ocorrência de aborto provocado, com IC=95% e p<0,05. As análises estatísticas foram realizadas com o auxilio do programa SPSS versão Resultados: Entre as 735 mulheres de 15 a 49 anos que apresentaram histórico de gravidez anterior, observou-se mediana de 2 gestações para as mulheres sem aborto e, para as mulheres que declararam aborto provocado (AP), 51 Mulheres, uma mediana de 4 gestações. Foi observada ainda média de 2,7 filhos nascidos vivos/mulher entre essas últimas. No modelo final de RLMM permaneceram as seguintes variáveis independentes categorizadas: número de filhos NV> 2 (OR=4,0), mostrando que as mulheres com 2 ou mais filhos apresentam uma chance 4 vezes maior de provocar um aborto e aceitação do aborto por falta de condições econômicas (OR=11,5) o que indica que as mulheres sem condições econômicas de prosseguir na gestação e/ou criar mais um filho apresentam chance 11,5 vezes maior de provocar um aborto. Pode-se concluir que, por falta de um sistema eficaz de contracepção e de planejamento familiar, mulheres de baixa renda ainda hoje recorrem ao aborto provocado para a diminuição da própria fecundidade e do tamanho da família, frente a uma gestação inesperada, não pretendida ou inoportuna.

3 Introdução Após 20 anos da Conferência Internacional de População e Desenvolvimento (CIPD) realizada no Cairo em 1994, a situação do aborto no Brasil permanece praticamente a mesma. Define-se abortamento como a interrupção, voluntária ou não, da gestação até a vigésima semana ou com um concepto pesando menos de 500 gramas, segundo critério estabelecido pela Organização Mundial da Saúde 1 Denomina-se abortamento o processo que ameaça a gravidez e aborto o produto da concepção eliminado; no entanto, é usual a referência aos dois, processo e produto, como aborto. Quanto ao tipo, o aborto pode ser espontâneo (natural) ou provocado, também conhecido como voluntário ou induzido 2,3 A prevalência de aborto provocado (AP) varia mundialmente conforme tenham os países leis mais restritivas ou permissivas ao aborto. Nos países cujas leis são mais restritivas, como o Brasil, a grande maioria dos abortos são induzidos de forma clandestina e/ou sob condições de risco, aumentando a morbimortalidade materna. O aborto clandestino inseguro é responsável por mortes por ano, globalmente, ou 13% do total de mortes maternas 2 Monitorar as tendências à ocorrência de AP é de importância crucial para avaliar a saúde materna e o progresso em direção ao Objetivo 5, Meta 6, de desenvolvimento do Milênio para reduzir a mortalidade materna e atingir o acesso universal à saúde reprodutiva 4. A razão de mortalidade materna no Brasil, em 2003, obtida a partir de óbitos declarados, foi de 51,7 óbitos maternos por nascidos vivos, e a razão de mortalidade materna oficial corrigida foi de 72,4 por nv, correspondendo a óbitos maternos 5. Por ser o aborto considerado crime pelo Código Penal e por outras deficiências do sistema de notificação das mortes maternas há enorme sub-registro destas, embora o óbito materno tenha sido declarado de notificação compulsória em ,6,7.

4 Embora observada queda da mortalidade materna no Brasil de 21% em 2011, referida pelo Ministério da Saúde , o país ainda está longe de alcançar a meta proposta de reduzir em três quartos entre 1999 e 2015 a taxa de mortalidade materna 9. O indicador de mortalidade materna aponta atualmente 68 mortes maternas para 100 mil nascidos vivos (68/ nv), sendo que 8% dessas têm como causa o aborto inseguro. O aborto é a 4ª causa de mortalidade materna no Brasil, sendo admitido pelo Código Penal de 1940 em dois únicos casos: - I) se não há outro meio de salvar a vida da gestante e II) se a gravidez resulta de estupro Brasil. Código Penal 7, 1971 (Nota: No dia 12/04/2012, o Supremo Tribunal Federal (STF) aprovou a interrupção de gravidez de fetos anencéfalos, também chamada antecipação terapêutica do parto). A falta de uma política específica com aconselhamento sobre riscos e cuidados ao aborto ilegal, aliada à clandestinidade do ato, considerado crime pela legislação brasileira, contribui decisivamente para a mortalidade da mãe 10. As mortes por aborto no Brasil, em sua maioria são de mulheres pobres, jovens, negras e com baixo nível de escolaridade, o que denota alto índice de injustiça social e de iniquidades em saúde 10,11. O aborto deve ser abordado como uma questão de saúde pública e de direitos humanos, lembrando que quando inseguro é uma causa evitável de morte materna 10. Segundo a Organização Mundial de Saúde 10, existe uma forte correlação entre gestação precoce e abortos praticados em condições inadequadas, ou de risco, haja vista as complicações na gravidez e no parto serem a causa de morte mais comum de adolescentes entre 15 e 19 anos nos países pobres e em vias de desenvolvimento. A Lei 9263/96, que trata do Planejamento Familiar 12 no Brasil foi considerada um avanço significativo no que se refere aos direitos sexuais e reprodutivos dos homens e mulheres brasileiros. Em seu artigo 9º, afirma que para o exercício do direito ao

5 planejamento familiar serão oferecidos todos os métodos e técnicas de concepção e contracepção cientificamente aceitos e que não coloquem em risco a vida e a saúde das pessoas, garantida a liberdade de opção. Apesar de a lei assegurar, em seu artigo 1º, que o planejamento familiar é direito de todo cidadão, a implantação de serviços a esse voltados, sua distribuição e atuação muito deixam a desejar, não sendo, em sua maioria, sequer viabilizados. Tendo em vista a ilegalidade do aborto provocado e consequente clandestinidade, que acabam levando a abortamento inseguro, cabem, ainda, no Brasil, estudos esclarecedores das condições dessa ocorrência, sobretudo em populações em situação de pobreza, como favelas. Dessa forma, o presente estudo busca estimar a prevalência de mulheres com aborto provocado dentre as mulheres em idade fértil (15 a 49 anos de idade), residentes na Favela México 70 de São Vicente, SP, Brasil, bem como caracterizar melhor o agravo à saúde AP em função de algumas características sociodemográficas a ele associadas. Metodologia Trata-se de um estudo transversal para o qual efetuou-se uma pesquisa de campo nos meses de outubro, novembro e dezembro de 2008, na cidade de São Paulo. Foram entrevistadas 860 mulheres de 15 a 59 anos de idade, residentes na Favela México 70 com a colaboração da Companhia de Desenvolvimento Habitacional e Urbano (CDHU). As entrevistas foram realizadas de forma direta, no domicílio da entrevistada, por entrevistadoras, estudantes universitárias, previamente treinadas especificamente para o uso do instrumento de pesquisa. Utilizou-se um questionário estruturado composto por 55 perguntas diversas sobre características sociodemográficas (CSD) e saúde reprodutiva dessa população. Para a análise dos dados, o variável dependente aborto, foi categorizada em: aborto provocado (AP), aborto espontâneo (AE) e sem aborto (SA ou NA). As variáveis independentes contempladas foram: idade no momento da entrevista, dividida em grupos

6 quinquenais de idade (15-20 ; ; ; ; ; ; 45-50); atividade remunerada (sim ou não); renda familiar (dividida em: até 1/2 salário mínimo, de 0,5 a 01 salário mínimo, de 01 a 1,5 salário mínimo, de 1,5 a 02 salários mínimos; de 02 a 2,5 salários mínimos, de 2,5 a 3,5 salários mínimos, de 3,5 a 07 salários mínimos, de 07 a 10 salários mínimos, acima de 10 salários mínimos e não sabe ou recusa-se a responder ); escolaridade (analfabeta, fundamental I incompleto/completo, fundamental II incompleto/completo, médio incompleto/completo, e superior incompleto/completo); estado conjugal (solteira, casada/unida, separada ou divorciada e viúva); uso, ou não uso, de contraceptivo(s) (pílula ou DIU, esterilização, métodos não eficazes (ou de baixa eficácia) e não uso de nenhum método contraceptivo), número de nascidos vivos e aceitação do aborto (sim, se sim em que caso, não e não quer responder). O presente projeto, derivado do Edital 22 financiado pelo Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq), foi elaborado pelo departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) em 2008 e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da mesma instituição, sob o número 1927/09. Não foram detectados conflitos de interesse. Análise dos dados Os dados foram resumidos por meio de medidas descritivas adequadas ao tipo de variável: número e porcentagem para as qualitativas, média e desvio padrão para as quantitativas. A prevalência de mulheres com aborto foi avaliada através de regressão logística multinomial univariadas e múltipla para a identificação de quais características mostraram-se mais fortemente associadas ao aborto provocado e ao aborto espontâneo, utilizando a variável sem aborto como referência., para 2 grupos, um com o total de mulheres (TM) e outro com o total de mulheres com gestação prévia (TMG), utilizando uma estratégia de seleção de variáveis pelo método backward

7 Em toda a análise foi adotado nível de significância de 5% (p<0,05) e intervalo de confiança de 95% (IC=95%). Resultados Neste estudo, foram entrevistadas 860 mulheres com idade, no momento da entrevista, entre 15 e 59 anos. Destas, 51 declararam AP e 150 referiram AE. Na Tabela 1, são apresentados os dados sociodemográficos coletados, referentes a essas 860 mulheres, segundo: faixa etária, exercício de atividade remunerada, renda familiar, escolaridade, estado conjugal atual, aceitação de aborto provocado, número de nascidos vivos e uso atual de contraceptivo. Entre essas mulheres, observa-se que, em relação à idade no momento da entrevista, a distribuição das mulheres entrevistadas não foi uniforme, havendo aparente subestimação nas faixas etárias correspondentes a mulheres jovens. A média de idade atual de todas as mulheres, na população em estudo (TM), foi de 32,39 anos e a das mulheres com gestação (TMG) de 32,89 anos, com um maior percentual de mulheres (39,4 e 41,3) na faixa etária atual de 25 a 35 anos para os 2 grupos (Tabela 1). Pela mesma tabela (Tabela 1), observa-se que, em relação à atividade remunerada, 48,4% do total de mulheres (TM) declararam não trabalhar ou não receber alguma remuneração mensal. No grupo TMG, 47,9% declararam a mesma realidade, A renda familiar declarada pela maioria do grupo TM 68,3% - e pela maioria do grupo TMG 68,9% - foi de até 0,5 a 1,5 salários mínimos. Quanto à escolaridade, 55,7% do total de mulheres e 61,3% das mulheres com gestação prévia referiram possuir no momento da entrevista até o curso fundamental II. Em relação ao estado conjugal, 69,7% das entrevistadas do grupo TM e 75,6% do grupo TMG referiram estar, no momento da entrevista, casadas ou unidas consensualmente.

8 Quanto ao uso de métodos contraceptivos, a maior proporção de mulheres aparece entre as que utilizavam métodos contraceptivos pouco eficazes ou não eficazes (27,8% e 28,4%), e entre as que declararam não-uso de contraceptivos (26,2% e 22,8%) perfazendo um total de 54% (TM) e de 51,2% (TMG). Em relação ao número de filhos nascidos vivos, 18,4% do total de mulheres e 4,5% do total das mulheres com gestação prévia referem não ter filhos; 25,7% e 30,1% ter apenas um filho e 55,9% (TM) e 65,4% (TMG), a maioria, dois ou mais filhos. São mostrados nas Tabelas 2 e 3 os resultados das análises univariadas. Para o total de mulheres (TM), as características que se mostraram significativamente associadas ao AP foram: renda familiar igual a ou menor que 1 SM, idade atual maior que 35anos, escolaridade menor que fundamental II completo, estado conjugal solteira ou não ser casada, ter mais de 2 filhos nascidos vivos, uso de método contraceptivo não eficaz ou pouco eficaz e/ou nãouso de contraceptivo, e aceitação do aborto por falta de condições econômicas. Quanto ao AE mostram associações significativas idade atual, escolaridade, estado conjugal e número de nascidos vivos maior que dois. Para o total de mulheres com gestação prévia (TMG) em relação ao AP mostraram associações significativas: renda familiar igual a ou menor que 1 SM, idade atual maior que 35 anos, escolaridade menor que fundamental II completo, ter mais de 2 filhos nascidos vivos e aceitação do aborto por falta de condições econômicas. Em relação ao AE, foram significativas as associações: idade atual, escolaridade baixa e estado conjugal não casadas (Tabela 3). As tabelas 4 e 5 mostram os modelos finais de RLMM não ajustadas. Após a retirada uma a uma das variáveis que foram perdendo a significância, restaram: 4 variáveis que se mostraram estatisticamente significativas para o grupo TM, das quais 3 permaneceram no grupo TMG (tab. 4 e 5). Para o AP permaneceram no modelo final, para o grupo TM (tab. 4):

9 ter um número de filhos NV > dois (OR=3,98; p=0,001); aceitação do aborto por falta de condições econômicas (OR=11,57; p<0,001); e a escolaridade baixa (OR=2,046; p=0,038). Em relação ao AE, permaneceram a variável nascidos vivos > 2 (OR=1,84; p=0,004) e estado civil solteiras ou não casadas (OR=1,74; p=0,023). No modelo final para TMG, tab. 5, para o AP permaneceram as variáveis: número de filhos maior que 2 (OR=2,69; p=0,021 e aceitação do aborto por falta de condições econômicas (OR=10,97; p<0.001). A variável estado civil ou conjugal, permaneceu significativa para AE (OR=1,88; p=0,01). Nos modelos ajustados por idade contínua, para o grupo TM a escolaridade perde sua significância para AP e o estado conjugal aumenta a significância para AE. Discussão ou inoportuna. A cada aborto provocado ou voluntário corresponde uma gestação não pretendida Globalmente, 40% de todas as gestações não são pretendidas ou planejadas 13 no Brasil esse número é maior (60% ou mais). Às mulheres que se defrontam com uma gestação não pretendida, ou não planejada, ou mesmo inoportuna, só restam duas opções: enfrentar um nascimento não desejado ou interromper a gestação 13. No Brasil, como em muitos países pobres ou em desenvolvimento, essa opção torna-se dificultada pelas leis restritivas ao aborto voluntário, levando ao abortamento clandestino. Mulheres em circunstâncias sociais de desvantagem apresentam uma probabilidade maior de experienciar uma gestação não pretendida do que as mulheres com recursos financeiros e sociais maiores 13. A renda familiar apresentada pelas mulheres deste estudo demonstra, mais uma vez, a influência de uma renda baixa sobre a ocorrência do aborto provocado e inseguro 14.

10 A vulnerabilidade a gestações não pretendidas é fortemente influenciada pelo acesso e uso, ou não, de contracepção eficaz, além da exposição a sexo não desejado, casamento precoce e violência sexual 13. O uso de contraceptivos está intimamente relacionado ao grau de instrução da mulher; as mulheres mais instruídas têm maior conhecimento a respeito dos métodos contraceptivos e de sua utilização, podendo eleger os mais eficazes, ao contrário das menos instruídas que apresentam maior probabilidade de referir falta de conhecimentos sobre saúde sexual e reprodutiva, incluído o planejamento familiar. Mulheres mais escolarizadas possuem, além de mais conhecimentos adquiridos, também maior autonomia e maior capacidade de escolha 11, 13. Como se viu, na população pesquisada mais do que a metade das mulheres com AP refere o uso atual de contraceptivos não eficazes, ou de baixa eficácia ou não faz uso de contraceptivos, levando a um total expressivo de mulheres sem proteção a uma gestação não planejada 13. Note-se que essas mulheres, se esse panorama for mantido, continuarão a ser candidatas a novos abortos provocados 14. Embora não se tenha conhecimento exato sobre o tipo de acesso a serviços de saúde dessas mulheres (quantas são usuárias do SUS, quantas são associadas a convênios médicos e assim por diante), pode-se deduzir que o planejamento familiar previsto em lei não satisfaz as demandas necessárias de contraceptivos. A população brasileira, principalmente as usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS), não tem ainda acesso regular a contraceptivos 15. No Brasil, a Política Nacional de Planejamento Familiar foi criada em Em 2009, essa política foi ampliada propiciando acesso maior a métodos definitivos de contracepção, como laqueadura e vasectomia, bem como a preservativos e outros tipos de anticoncepcionais 16. Às mulheres que têm acesso aos contraceptivos, muitas vezes falta a possibilidade de opção pelo método, ou pelo medicamento, mais apropriado e eficaz, sobretudo no SUS. Em outras ocasiões, a falha está na falta de informações adequadas, por equipe multidisciplinar, como

11 previsto pelas normas técnicas de assistência em planejamento familiar do Ministério da Saúde 15, especialmente para as mulheres menos escolarizadas. Essas normas preconizam ao menos três tipos de atividade na assistência à anticoncepção: atividades educativas, aconselhamento e atividades clínicas que, por sua vez, devem ser desenvolvidas de forma integrada e em um processo que transcenda à anticoncepção, visando a assistência à saúde integral da mulher 15. Na prática, esse nível de complexidade de ações ainda não foi atingido. O número de filhos nascidos vivos é outra variável importante para a determinação do desfecho AP. A média de filhos por mulher na população em estudo foi de 2,53. Com o uso inadequado ou irregular de contraceptivos, com a utilização de contraceptivos pouco eficazes, ou sem a utilização de qualquer método contraceptivo, as mulheres em idade fértil acabam por ter mais filhos do que o número por elas desejado. Diversos estudos 14,17 apontam essa questão como um dos fatores principais que levam as mulheres a optar pelo aborto, sobretudo entre mulheres de baixa renda e sem acesso a serviços de planejamento familiar. Como já citado, a lei sobre planejamento familiar no Brasil 12 foi considerada um grande avanço na área de Direitos Sexuais e Reprodutivos, mas, na prática, sua aplicação ainda se mostra precária. Assim, quanto maior o número de filhos não pretendidos, maior a chance da ocorrência de AP 11,13,14 a razão de chances cerca de 4 vezes maior para as mulheres com mais filhos nascidos vivos, na população em estudo, corrobora esse fato. Observe-se que, em São Paulo, em 2002, a taxa de fecundidade foi de 1,88 filhos por mulher, valor inferior ao nível de reposição 18 chegando a 1,7 em Mais uma vez fica evidenciada a utilização do AP para controle da fecundidade, como já demonstrado em outras pesquisas 11,13,19 A média de idade no momento da entrevista para o total de mulheres do grupo de mulheres que já apresentaram alguma gestação foi de 33 anos, sendo a distribuição etária não uniforme nessa amostra e com uma sub-representação das mulheres jovens pertencentes aos dois primeiros quinquênios (15 a 19 e 20 a 24 anos). Não se conta também com a idade no

12 momento da gestação ou do aborto. Esses fatos, já comentados anteriormente, impedem o estudo do comportamento do AP segundo faixa etária entre as mulheres abaixo de 24 anos. Pesquisas apontam uma vulnerabilidade maior ao aborto entre adolescentes e jovens 20, embora se faça necessária maior discussão sobre os determinantes sociais e mesmo sobre as experiências da gestação e do aborto nessas etapas da vida 21. Sabe-se que diversos estudos demonstram uma prevalência maior de mulheres com AP entre mulheres jovens 14,15,22, porém alguns estudos apontam uma declaração maior do aborto de forma crescente segundo a idade das mulheres, com maior prevalência entre aquelas de 35 anos e mais 23. Concordando com os últimos, e respeitadas as limitações da amostra, nesta população a faixa etária atual com a maior prevalência de mulheres com AP foi a de 40 a 44 anos. Pode-se pensar na omissão nas declarações das jovens, mas deve-se considerar também que quanto maior a idade, maior o tempo de exposição à gravidez e ao aborto 23. A característica sociodemográfica estado conjugal constitui-se em uma das possíveis definidoras da ocorrência ou não de um aborto provocado perante a existência de gestação não planejada 11. Na população em estudo, porém, a OR para a variável categorizada solteira, como apresentado em Resultados, indica uma omissão de resposta expressiva na direção das mulheres do grupo com AE que apresentaram duas vezes mais abortos do que as casadas/unidas 24. Em uma Revisão Mundial sobre aborto induzido 25, que contemplou países em que o aborto foi legalizado e países onde ele é restringido por lei, países desenvolvidos e países em desenvolvimento, publicada em 2001, foi concluído pelos autores: Em mais da metade dos países analisados, as mulheres casadas apresentam uma porcentagem mais alta de abortos que as mulheres solteiras. Uma vez grávida, no entanto, a mulher solteira tem maior probabilidade do que a casada de escolher o aborto 25. É de se pensar que esses achados justificam a maior prevalência de mulheres solteiras com AP no presente estudo.

13 As mulheres com AP desta população também apresentaram uma incidência maior de menor renda familiar e escolaridade mais baixa 11,28, fatores que colaboram para a opção pelo AP juntamente com o fato de se encontrarem sozinhas frente a uma gestação não pretendida 13,19. Conclusões Das 860 mulheres entrevistadas, na faixa etária entre 15 e 49 anos, residentes na Favela México 70 de São Vicente, SP, 51 mulheres declararam ao menos um AP. As variáveis categorizadas correspondentes às principais características sociodemográficas (CSD) estudadas que apresentaram OR significativamente associadas à ocorrência de AP foram: uso de contraceptivos não eficazes ou de baixa eficácia e/ou não-uso de métodos contraceptivos, número de filhos nascidos vivos igual ou superior a 2 e aceitação do aborto por falta de condições econômicas. Na população em estudo, por outro lado, a variável categorizada solteira, indica uma possível omissão de resposta expressiva das mulheres do grupo com AE que apresentaram duas vezes mais abortos do que as casadas/unidas Foram discutidas neste Artigo as principais implicações desses achados que, mais uma vez, juntamente com suas imbricações com outras CSD ou variáveis como renda, escolaridade e mudanças de participação da mulher moderna na sociedade, levam à urgência da implantação de serviços eficazes de planejamento familiar, da necessidade de equidade em Saúde e da legalização do aborto. Referência: 1. Andalaft Neto J, Rocha MIB. Sexo e vida: panorama da saúde reprodutiva do Brasil. In: Berquó ES, editor. A questão do aborto: aspectos clínicos, legislativos e políticos. São Paulo: Universidade Estadual de Campinas; p World Health Organization. Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in th Ed. tions/2011/ _eng.pdf (accessed on 02/Aug/2011). [ Links ]

14 3. Rezende J, Montenegro CAB. Obstetrícia fundamental. 11a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Sedgh G, Singh S, Shah IH, Ahman E, Henshaw SK, Bankole A. Induced abortion: incidence and trends worldwide from 1995 to Lancet. 2012;379(9816): Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Manual dos comitês de mortalidade materna [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2007 [citado 2011 Jul 24]. Disponível em: 6. Rede Nacional Feminista de Saúde e Direitos Reprodutivos. Dossiê aborto inseguro: direito de decidir sobre o aborto: uma questão de cidadania e democracia. Saúde da mulher e direitos reprodutivos Belo Horizonte: Rede Nacional Feminista de Saúde e Direitos Reprodutivos; Brasil. Código Penal: Decreto lei n , de 21 de outubro de a ed. São Paulo: Saraiva; Laboissière P. Mortalidade maternal no Brasil teve queda de 21% de 2010 para 2011 [Internet] [citado 2011 Jul 25]. Disponível em: 9. United Nations. The Millennium Development Goals Report [Internet]. New York: United Nations Department of Public Information; 2005 [cited 2011 Jul 28]. Available from: Adesse L. O ponto crítico do aborto. J Ciênc [Internet] [citado 2011 Jul 25]. Disponível em: Fusco CLB, Silva RS, Andreoni S. Unsafe abortion: social determinants and health inequities in a vulnerable population in São Paulo, Brazil. Cad Saúde Pública. 2012; 28 (4): Brasil. Lei nº 9.263, de 12 de janeiro de Regula o 7º do art. 226 da Constituição Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece penalidades e dá outras providências. Diário Oficial da República Federativa do Brasil [Internet]. Brasília (DF); 1996 jan 15 [citado 2011 Jul 25]. Disponível em: Malarcher S, Olson LG, Hearst N. Unintended pregnancy and pregnancy outcome: equity and social determinants. In: Blas E, Kurup AS, editores. Equity, social determinants and public health programmes. Geneva: World Health Organization; p Fusco CLB. Aborto Inseguro: determinantes sociais e iniquidades em saúde em uma população vulnerável Favela Inajar de Souza, São Paulo, SP, Brasil [tese de doutorado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Assistência em Planejamento Familiar: Manual Técnico/Secretaria de Políticas de Saúde, Área Técnica de Saúde da Mulher 4ª edição Brasília: Ministério da Saúde,2002. Disponível em: Ministério da Saúde (BR). Saúde da Mulher/Planejamento Familiar. Portal Brasil.Brasília (DF): Ministério da Saúde; Disponível em: Silva RS. O aborto provocado frente à contracepção e o declínio da fecundidade na Cidade de São Paulo. Rev Saúde Pública. 2005;1(9): Yazaki LM. Fecundidade da mulher paulista abaixo do nível de reposição. Estud Av. 2003;17(49):65-86.

15 19. Fusco CLB. Aborto inseguro: frequência e características sociodemográficas associadas, em uma população vulnerável - Favela Inajar de Souza, São Paulo [dissertação de mestrado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Aborto e saúde pública no Brasil: 20 anos. Brasília: Ministério da Saúde; (Série B. Textos Básicos de Saúde). Disponível em: Menezes G, Aquino EML. Pesquisa sobre o aborto no Brasil: avanços e desafios para o campo da saúde coletiva. Cad Saúde Pública. 2009;25:s193-s Cabezas-García E, Langer-Glass A, Alvarez-Vázquez L, Bustamante P. Perfil sociodemográfico del aborto inducido. Salud Pública Méx 1998;40(3): Cecatti JG, Guerra GVQL, Sousa MH, Menezes GMS. Aborto no Brasil: um enfoque demográfico. Rev Bras Ginecol Obstet. 2010;32(3): Silva RS, Andreoni S. Aborto induzido: uma comparação entre mulheres casadas e solteiras residentes na cidade de São Paulo em Rev Ciência&Saúde Coletiva. 2012;17(7): Bankole A, Singh S, T. H. Características de mulheres que obtêm aborto induzido: uma revisão a nível mundial. Perpect Int Planej Fam. 2001;Spec:10-9. Tabela 1. Dados demográficos das mulheres avaliadas, Favela México 70, Características Total de mulheres % Total de mulheres que engravidaram % (n=860) 100,0 (n=735) 100,0 IDADE (anos) ,3 38 5, , , , , , , , , , , ,7 72 9,8 ATIVIDADE REMUNERADA Sim, com CLT / carteira de trabalho , ,4 Autônoma: atividade pessoal, 23 2,6 21 2,9

16 habitual, sem hierarquia Estagiária, estudante 6 0,7 2 0,3 Trabalho temporário: com contrato máximo de três meses 19 2,2 12 1,6 Trabalho avulso/eventual: prestação de serviço ocasional, sem relação de continuidade , ,7 Proprietária 10 1,2 9 1,2 Não trabalho, mas estou procurando emprego , ,0 Não trabalho, por outras razões , ,9 RENDA Recusa / Não sabe Até R$ 276, , ,2 De R$ 276,71 a R$ 484, , ,4 De R$ 484,98 a R$ 726, , ,3 De R$ 726,27 a R$ 1.194, , ,1 De R$ 1.194,54 a R$ 2.012, ,5 60 8,2 De R$ 2.012,68 a R$ 3.479, ,6 11 1,5 De R$ 3.479,37 a R$ 6.563,73 3 0,3 2 0,3 ESCOLARIDADE Analfabeta/Sabe ler e escrever / Primário incompleto / Primário , ,2

17 completo Ginásio/ Fundamental incompleto / Ginásio/ Fundamental completo , ,1 Colegial/ Médio incompleto / Colegial/ Médio completo / Superior incompleto / Superior completo , ,7 ESTADO CIVIL Solteira , ,7 Casada ou mora junto , ,6 Separada ou viúva 79 9, ,7 CONTRACEPTIVO Pílula ou DIU , ,7 Esterilização eletiva , ,1 Método contraceptivo não eficaz , ,4 Não usa , ,8 ABORTO PROVOCADO Não aceita , ,0 Aceita alguma , ,9 Aceita sempre 23 2,7 23 3,1 NASCIDOS VIVOS Nenhum ,4 33 4,5 Um , ,1 Dois a cinco , ,7 Seis ou mais 49 5,7 49 6,7

18 Tabela 2. Análise Univariada das variáveis (CSD) associadas a AP e AE para o grupo TM TM variáveis Categorias (1) / (0) AP AE OR (p) OR (p) Renda 484,97/ >484,97 1,917,027 1,164,412 Número de nascidos vivos 2 ou mais / Não ter mais que 1NV 5,167,000 2,043,000 Utilização de método contraceptivo Estado conjugal Método pouco eficaz ou não-uso / Pílula, DIU e Esterilização eletiva Solteiras, separadas, viúvas e unidas / casadas 1,095,757,831,305 1,447,329 1,628,043 Aceitação de aborto Escolaridade Aceitação de aborto Aceita por falta de condições econômicas / Não aceita Até o fundamental incompleto / até superior completo Sim, se for solteira, sozinha, ou não contar com o apoio do companheiro / Não aceita Sim, se já tiver muitos filhos / Não aceita 11,845,000 1,703,075 3,169,000 1,860,001 11,20,000 1,18,611 Aceitação de 12,71,000 1,46,248 aborto Idade (anos) 0=<35 / 1= >35 2,67,003 2,00,000 Categoria de referência : Mulheres sem aborto Tabela 3. Análise Univariada das variáveis (CSD) associadas a AP e AE para o grupo TMG TMG variáveis Categorias (1) / (0) AP AE OR (p) OR (p) Renda 484,97/ >484,97 1,78,005 1,08,674 Número de nascidos vivos 2 ou mais / Não ter mais que 1NV 3,16,004 1,25,025

19 Utilização de método contraceptivo Estado conjugal Método pouco eficaz ou não-uso / Pílula, DIU e Esterilização eletiva Solteiras, separadas, viúvas e unidas / casadas 1,27,042,096,84 1,70,160 1,92,007 Aceitação de aborto Escolaridade Aceitação de aborto Aceita por falta de condições econômicas / Não aceita Até o fundamental incompleto / até superior completo Sim, se for solteira, sozinha, ou não contar com o apoio do companheiro / Não aceita Sim, se já tiver muitos filhos / Não aceita 10,98,000 1,58,135 2,43,004 1,42,055 11,36,000 1,20,594 Aceitação de 10,72,000 1,24,524 aborto Idade (anos) 0=<35 / 1= >35 2,47,006 1,86,002 Categoria de referência: Mulheres sem aborto Tabela 4. Modelo final da análise de regressão logística multinomial para aborto provocado (AP) em relação à sem aborto para o total de mulheres Favela México 70, TM Variável Categorias (1) / (0) Aceita aborto se não possuir condições econômicas Sim / Não AP AE OR (p) OR (p) 11,57 0,000 1,639,105 Número de filhos Estado conjugal 2 ou mais/ menos de 2 Não casadas/ Casadas 3,98 0,001 1,621,027 1,53 0,297 1,841,014 Escolaridade Analfabeto à fundamental completo / Colegial médio incompleto à superior completo 2,04 0,238 1,325,171 Categoria de referência: NA

20 Tabela 5. Modelo final da análise de regressão logística multinomial para aborto provocado (AP) em relação à sem aborto para o total de mulheres com gestação Favela México 70, TM Variável Categorias (1) / (0) Aceita aborto se não possuir condições econômicas Sim / Não AP AE OR (p) OR (p) 10,97 0,000 1,522,172 Número de filhos Estado conjugal 2 ou mais/ menos de 2 Não casadas/ Casadas 2,69 0,021 1,183,429 1,58 0,257 1,886,010 Escolaridade Analfabeto à fundamental completo / Colegial médio incompleto à superior completo 1,89 0,063 1,315,171 Categoria de referência: NA