Determinantes Sociais da Saúde. Prof. Alexandre Brasil Fonseca

Transcrição

1 Determinantes Sociais da Saúde Prof. Alexandre Brasil Fonseca

2 Tópicos: 1. O real é relacional 2. As causas das causas 3. E os médicos? 4. Saber querer

3 Tópicos: 1. O real é relacional 2. A causa das causas 3. E os médicos 4. Saber querer

4 O real é relacional As situações sociais são interligadas e interdependentes; A iniqüidade social faz mal a saúde de todos;

5 10 dicas para permanecer saudável 1. Não fume, se fumar pare 2. Siga uma dieta balanceada rica de frutas e vegetais 3. Mantenha-se fisicamente ativo 4. Evite o stress, marque hora para relaxar 5. Se você beber álcool, o faça moderadamente 6. Proteja-se do sol, use protetores solares. 7. Pratique sexo seguro 8. Faça os Screenings para cancer 9. Dirija com cuidado, respeite o código de trânsito 10. Aprenda técnicas de ressuscitação ABC

6 10 dicas para permanecer saudável 1. Não seja pobre. Se puder, pare de ser. Se não puder, tente não ser por muito tempo. 2. Não viva em áreas pobres, quando puder mude. 3. Tenha um carro. 4. Não tenha um emprego manual mal pago e estressante. 5. Não fique desempregado ou seja morador de rua.

7 10 dicas para permanecer saudável 6. Seja capaz de viajar nos feriados e tomar sol. 7. Não seja uma pessoa solitária, tenha uma família. 8. Desfrute de todos os benefícios a que tem direito seja por desemprego, por aposentadoria, por doença ou por invalidez. 9. Não viva perto de uma estrada muito movimentada ou de uma fábrica poluidora. 10. Use a educação para melhorar a sua posição sócio-econômica. (Dave Gordon, 1999)

8 Conceitos de saúde Estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não meramente a ausência de doença e enfermidades - OMS; Resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde 8a. CNS;

9 Determinantes da Saúde (Dahlgren e Whitehead)

10 Saúde e desigualdade Desigualdades Sociais Iniqüidade no acesso e gasto em atenção de saúde Iniqüidade nas condições de vida Iniqüidade no estado de saúde Fonte: Dachs et al, 2005

11 Tópicos: 1. O real é relacional 2. As causas das causas 3. E os médicos? 4. Saber querer

12 As causas das causas Distinguindo conceitos: Desigualdades - diferenças sistemáticas na situação de saúde de grupos populacionais Iniqüidades - as desigualdades na saúde evitáveis, injustas e desnecessárias (Whitehead) Determinantes sociais de saúde são as condições sociais responsáveis pelas iniqüidades. Características sociais dentro das quais a vida transcorre (Tarlov).

13 Desigualdades... Em 2003, 1% dos brasileiros mais ricos (somente 1,7 milhão de pessoas) se apropriava de uma soma das rendas domiciliares semelhante àquela detida pelos 50% mais pobres (86,9 milhões de pessoas).

14 Os 10 países com maiores desigualdades de renda Namibia Lesotho Botswana Sierra Leone Central African Republic Swaziland Países escandinavos = 25 Guatemala Brazil South Africa Paraguay

15 Cerca de um terço da população brasileira é pobre (ou 53,9 milhões de pessoas). Quanto aos muito pobres (ou indigentes), a proporção é de um oitavo (ou 21,9 milhões de pessoas).

16 Saúde As mortes por doenças não-transmissíveis (como tumores e problemas respiratórios) ganharam peso na mortalidade da população nas últimas décadas. As causas externas de mortalidade (acidentes, homicídios e suicídios) também. Elas respondem sozinhas por 14,9% do total de óbitos do país e apresentam uma taxa de 71,7 óbitos por 100 mil habitantes.

17 Aspectos da desigualdade Mortalidade infantil Mortes violentas Saneamento básico Raça, gênero e geração Educação Tributos

18 Mortalidade infantil: taxas comparadas

19 Mortalidade infantil: iniqüidades

20 Iniqüidades em saúde e renda

21 Iniqüidades em saúde e raça/cor

22 Epidemia moderna: as mortes violentas

23 Epidemia moderna: as mortes violentas

24 Saneamento básico: quem não tem água

25 Saneamento básico: quem não tem esgoto

26 O Brasil foi A segunda maior nação escravista da era moderna O último país do mundo ocidental a abolir a escravidão (1888) O penúltimo país da América a abolir o tráfico de escravos (1850) O maior importador de toda a história do tráfico atlântico O Brasil tem hoje A segunda maior população negra (afrodescendente) do mundo, com cerca de 80 milhões de indivíduos, só sendo superado pela Nigéria

27 Em Minas Gerais, em 1831, 34% dos domicílios possuía escravos (dois terços destes tinham de 1 a 5 indivíduos) Em 1997, 24% dos domicílios mineiros tinham automóvel

28

29

30

31

32 Evolução educacional na América Latina Nicaraguá El Salvador Brasil México Chile Argentina Fonte: Agenda Perdida, 2002

33 Evolução educacional entre países Brasil Média AL Coréia Taiwan EUA Fonte: Agenda Perdida, 2002

34 Jovens (15 a 19 anos) pobres que concluíram o ensino fundamental Camarões Rwanda Índia Dominicana Colômbia Brasil Uganda Tanzânia Zimbabwe Turqia Fonte: Agenda Perdida, 2002

35 O Brasil não é um país pobre, mas sim um país extremamente injusto e desigual com muitos pobres; O aumento das desigualdades em outros países já foi definido na literatura sociológica como um processo de brasilianização ;

36 Desigualdade tributária

37 Brasil: Carga Tributária (%) por Décimos de Renda, , a partir da POF 35,0 32,8 30,0 25,0 29,1 27,0 24,8 23,9 23,2 23,3 23,3 24,1 23,4 22,7 20,0 15,0 24,2 20,7 19,4 18,3 17,6 16,4 16,4 14,6 12,0 10,0 5,0 3,7 2,8 4,1 4,5 4,9 5,7 6,9 7,7 8,8 10,7 0,0 1o 2o 3o 4o 5o 6o 7o 8o 9o 10o Tributação Indireta 29,1 24,2 20,7 19,4 18,3 17,6 16,4 16,4 14,6 10,7 Tributação Direta 3,7 2,8 4,1 4,5 4,9 5,7 6,9 7,7 8,8 12,0 Tributação Total 32,8 27,0 24,8 23,9 23,2 23,3 23,3 24,1 23,4 22,7 Fonte: POF, IBGE. Elaboração: DISOC/IPEA a partir de GAIGER, 2008.

38 A face da pobreza brasileira está cada vez mais: Feminina Jovem (vivendo em famílias monoparentais) Negra Não-agrícola Informal Fonte: Nunes, 2003

39 Uma boa notícia?

40 A desigualdade diminuiu Pico da desigualdade - segunda metade da década de 1980 Pequenos sinais de queda - década de 1990 Tendência clara de redução da desigualdade a partir de 2001, qualquer que seja a medida Nas últimas três décadas a desigualdade jamais esteve tão baixa quanto em 2004 (mas ainda é muito alta)

41 Comportamento do Coeficiente de Gini e Índice de Theil Gini Theil T Fonte: IPEA, 2006

42 Grau de desigualdade de renda Razão entre a renda dos 10% mais ricos pela renda dos 40% mais pobres Holanda Hungria Japão Alemanha Espanha ReinoUnido Paquistão EUA França Itália CoréiadoSul ElSalvador Índia Portugal Argentina Filipinas Fiji CostaRica Venezuela Turquia Colômbia México Zâmbia Botswana Peru Panamá Brasil Fonte: IPEA/95

43 Miséria - % da População,Brasil Fonte: CPS/IBRE/FGV processando os microdados da PNAD/IBGE

44 As Particularidades da Queda Crescimento da renda dos pobres: para os mais pobres a situação só melhorou nesta década. 70% da população teve aumento de rendimentos familiares. Os 11% mais ricos tiveram perdas. Apesar da queda na renda média, a renda dos mais pobres cresceu pelo menos 10%.

45 As Particularidades da Queda Mudanças de extremo a extremo: queda dos muito ricos, aumento da renda dos muito pobres. Quem mais ganhou foram os 20% mais pobres. Quem mais perdeu, o 1% mais rico. Se é para haver perdas, foi a melhor situação possível.

46 Baixou a tolerância da sociedade brasileira em relação à desigualdade Há uma menor tolerância na sociedade em relação a desigualdade social; Entre 2001 e 2004 tem-se significativos efeitos das políticas de renda mínima. Menor em 2005; Cada real gasto no Bolsa Família representa uma redução duas vezes e meia maior da pobreza do que um real de aumento no salário mínimo => gasto efetivo com mais pobres, especialmente crianças. É preciso ir para além do Bolsa Família; com o melhoramento do gasto social e com a apresentação de alternativas de saída/qualificação profissional: Encontrar os pobres; tirá-los da pobreza e transformar sua realidade por intermédio da melhora dos postos de trabalho. Se o Lula é o pai dessa redução, FHC é o avô. Fonte: Neri FGV/CPS, 2006

47 Estabilidade da desigualdade Porcentagem da renda apropriada 100% 1% mais rico 90% 80% 9% seguintes 70% 60% 50% 40% 30% 40% seguintes 20% 10% 50% mais pobres 0% Fonte: Elaborado pela Diretoria de Estudos Sociais do IPEA, a partir da PNAD.

48 A iniquidade faz mal à saúde de todos A desigualdade na distribuição de renda não é prejudicial a saúde apenas dos grupos mais pobres, também é para a sociedade em seu conjunto. Grupos de renda média em um país com alto grau de iniqüidade de renda possuem situação de saúde pior que a de grupos de renda inferior que vivem em sociedades mais eqüitativas.

49 PIB x Expectativa de vida

50 Tópicos: 1. O real é relacional 2. As causas das causas 3. E os médicos? 4. Saber querer

51 Uma profissão singular Autonomia e auto-regulação. Autonomia técnica: abrange elevado e complexo corpo de conhecimento científico; Autonomia econômica: controle sobre o processo de trabalho; Profissão liberal: Liberdade de pensar, agir e de estipular o valor monetário de seus serviços. Formada por experts, únicos habilitados. Quase sempre prevalece a opinião do médico => Dominação/poder.

52 Características gerais: Elitização : filhos de profissionais de nível superior. Cerca de 8% são filhos de médicos e quase a metade tem algum parente na profissão. Rejuvenescimento do contingente médico. Feminização (30% são mulheres, entre residentes 50,3%, entre profissionais até 27 anos são 40%. Entre anos são 18%). 119 escolas de medicina em janeiro de 2006 (65 pub. e 54 priv.) taxa de crescimento populacional =1,89% e a de médicos = 3,67%.

53 Formação: Graduação em instituição pública: 66,4% Fez mestrado: 14% (2002; 1996 = 7,7%) Fez doutorado: 6,8 (1996 = 3,7%) Fez residência médica: 61,6% (1996 = 74,1%) Curso de especialização: 40,7% Título de especialista: 66,5% Participa em congressos: 86,7% Filiado a sociedade científica: 98,3% Vê necessidade de aprimoramento profissional: 96,3%

54 Relação médico/habitantes DF 257 MA 1672 RJ SP PR UF UF PI PA RO AC CE AP

55 Existem 292 mil médicos ativos no Brasil (12/2003)

56 Relação capital x interior 34% 66% Capitais Interior

57 Concentração 80% dos médicos estão em sete Estados: Rio de Janeiro São Paulo Minas Gerais Bahia Pernambuco Paraná Rio Grande do Sul

58 Inserção no mercado de trabalho, ,7% atua no setor público, 59,3% no setor privado e 74,7% em consultórios. 79,1% mantém convênios (limita a autonomia e confere isonomia salarial). 48,9% trabalha em regime de plantão. A renda mensal é de US$ 1,280 (valor modal). 50% ganha entre 1500 e % ganha menos e 10% ganha mais.

59 Rendimentos dos médicos, ,7% afirmam que sua remuneração diminuiu, nos últimos 7 anos, (época em que foi realizada a Pesquisa Perfil do Médico, pela Fiocruz), 26,2% afirmam que ela não se alterou nesse período e 31,1% dos entrevistados afirmam que sua remuneração aumentou. A renda mensal do médico gira em torno de dólares, a renda mensal desejada fica em dólares. 52% ganham até 2000 USD (eram 45% em 1996). 9% ganham acima de 4000 USD (eram 19%).

60 Médicos distribuídos por modalidade de consultório Modalidade de consultório Próprio Individual Em grupo Alugado Individual Em grupo Comodato em hospital Cedendo percentual da produção Horário sublocado (%) 40,5 26,7 13,8 30,1 9,8 20,3 6,8 6,0 3,8

61 Médico distribuídos por número de atividades (público, privado e consultório) 16% 6% 2% 17% 31% 28% Uma Duas Três Quatro Cinco Cinco +

62 Fases da vida profissional Iniciando-se na vida profissional (até 4 anos de formado). Valor modal US$ 786,10 Afirmando-se no mercado (5 a 9 anos), US$ 1053,60 multiprofissional Consolidando-se na vida profissional (10 a 24 anos), US$ 1595,90 Desacelerando as atividades médicas (25 a 34 anos), US$ 2,133,00 Paralisando a vida profissional (+ 35 anos), US$ 2,192,00

63 Especialidades: Principais ( matrizes ): Pediatria (13,5%), fem (60%), US$ 2163,00 Gineco-Obstetrícia (11,8%), masc (60%), US$ 2824,00 Medicina Interna (8,0%), masc (71%), US$ 2247,00 Cirurgia Geral (5,5%), masc (95%), US$ 3008,00 Absorvem 38,8% dos médicos. Outras seis principais especialidades: Anestesiologia (5,25%), Cardiologia, Ortopedia e Traumatologia, Oftalmologia, Psiquiatria e Medicina Geral comunitária.

64 Médicos distribuídos por gênero segundo faixas de renda (US$) Homens Mulheres até / / /

65 SUS e PSF Uma realidade: 84,2% dos médicos afirmam a presença do SUS ou PSF na sua cidade; Tabela % dos que consideram que melhorou com o SUS e do PSF Condições de trabalho Rendimento médico Qualidade dos serviços Organização dos serviços Cobertura da assistência Emprego médico SUS 11,7 9,9 20,7 27,5 50,7 44,8 PSF 19,5 40,6 37,2 38,9 70,0 74,6

66 Sistema de convênios Tabela Conseqüências do sistema de convênio em fatores ligados à prática médica Liberdade de escolha para pc Burocracia no consultório Autonomia profissional Abertura de mercado de trabalho Facilidades internação e exames Liberdade de fixação de $ Clientela certa Pior 52,3 4,9 78,0 41,1 50,7 83,6 38,7 Melhor 31,3 83,4 6,8 32,2 29,6 3,0 26,7

67 Ser médico no Brasil hoje é... Possuir uma posição de prestígio e poder. Ser profissional liberal. Misturar vida pessoal com vida profissional Sofrer desgaste e sofrimento psíquico: Perda de autonomia Conflito/cobrança da população (estar 24 horas no ar ); Relação médico paciente; Área de atuação/especialidade; Diminuição da remuneração; Más condições de trabalho; Responsabilidade com a vida Excesso de trabalho/multiemprego (média 3 funções). Ser médico não é fácil...

68 Médico... = sal Branco, abundante e barato.

69 ... se anatomia e a fisiologia foram fundamentos da medicina clássica, a física e química foram as disciplinas básicas da medicina do século 19, as disciplinas sociais ou ecológicas serão essenciais para a medicina do terceiro milênio. Antropologia Médica, História da Medicina, Psicologia e Pedagogias Sociais, Sociologia e Epidemiologia, Estatística e Ética Médicas, dentre outras, serão fundamentais para erigirmos uma nova teoria da medicina, preocupada com as tarefas curativa, preventiva e reabilitadora, mas também com a melhoria da natureza humana e o bem-estar social, através do atendimento adequado a necessidade de saúde de indivíduos e populações. Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico Projeto CINAEM, III Fase - Relatório

70 Percepção dos médicos sobre o quanto algumas palavras definem muito ou totalmente o futuro da sua profissão Assalariamento Competência Convênio Cooperativa Incerteza Otimismo Pessimismo Tecnologia

71 Percepção dos médicos sobre o quanto algumas palavras definem muito ou totalmente o futuro da sua profissão Assalariamento Competência Convênio Cooperativa Incerteza Otimismo Pessimismo Tecnologia 62,2% 46,0% 61,4% 51,8% 59,9% 14,7% 45,7% 77,5%

72 Tópicos: 1. O real é relacional 2. A causa das causas 3. E os médicos? 4. Saber querer

73 Querer é fundamental, mas não é suficiente. É preciso também saber querer, aprender a saber querer, o que implica em saber lutar politicamente e com táticas adequadas e coerentes com nossos sonhos estratégicos. (Paulo Freire)

74 Estratégias de ação MEDIÇÃO: Quem são, onde estão os pobres. Medir as diferenças entre os grupos e estabelecer metas de progresso;

75 Estratégias de ação EMPODERAMENTO DA SOCIEDADE: A maior equidade em saúde (atenção, cobertura, financiamento) assumida como um elemento de pressão social e política. Necessidade de participação e envolvimento da sociedade;

76 Estratégias de ação DEFESA DE DIREITOS E PROMOÇÃO: Aumentar a consciência social sobre as desigualdades injustas em saúde.

77 Não há um eu sou, um eu sã, um eu liberto, um eu me salvo ; como não há um eu te dou conhecimento, um eu te liberto, um eu te salvo ; mas pelo contrário, um nós somos, um nós sabemos, um nós nos libertamos, um nós nos salvamos. (Paulo Freire)

78 Referências: BARROS, R.: CARVALHO, M.: FRANCO, S. A contribuição dos benefícios sociais para a queda recente da desigualdade e da pobreza. Brasília: IPEA, BARROS, R.: CARVALHO, M.: FRANCO, S.: MENDONÇA, R. Conseqüências e causas imediatas da queda recente da desigualdade brasileira. Brasília: ICSW 36, CNDSS. Iniqüidades em saúde no Brasil: nossa mais grave doença.rio de Janeiro: CNDSS, 9 pp. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. O médico e o seu trabalho. Brasília, CFM, MACHADO, M. H. (coord.). Os médicos no Brasil: um retrato da realidade. Rio de Janeiro, Fiocruz, MACIEL FILHO, R & PIERANTONI, C. R. O médico e o mercado de trabalho no Brasil: revendo conceitos e mudanças. In: Ministério da Saúde. Observatório de Recursos Humanaos em Saúde no Brasil. Brasília: MS, LEAL, ML. Iniqüidades sociais e na saúde das populações. Biblioteca Multimídia da ENSP. MARTINS, Roberto Borges. Desigualdades raciais no Brasil. IPEA, MEDEIROS, M. & OSORIO, R. A queda da desigualdade de renda no Brasil. Brasília: IPEA, NERI, M. Miséria, desigualdade e estabilidade: o segundo real. Rio de Janeiro:FGV/CPS, NUNES, E.. Mensuração e caracterização da pobreza no Brasil. São Paulo: Visão Mundial, PEREIRA-NETO, A. F. Ser médico no Brasil: o presente no passado. Rio de Janeiro: Fiocruz, PERRUSI, A. Profissão vocação e medicina. Política & Trabalho, João Pessoa, 6:73-84, set, Pochmann, M. Justiça tributária: iniquidades e desafios. Brasília: IPEA,, 2008.