Estipulante USO DA SEGURADORA. Ocupação Atividade Esportiva Data de Nascimento Sexo. Estado Civil Nº Identidade (RG) Órgão Expedidor UF Data Expedição

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1 CARTA DE INTENÇÃO PARA CAPITAIS ACIMA DE R$ 2 MILHÕES Estipulante USO DA SEGURADORA Vigência do Seguro USO DA SEGURADORA Regional USO DA SEGURADORA Dados da Pessoa Chave Nome CPF Ocupação Atividade Esportiva Data de Nascimento Sexo Estado Civil Nº Identidade (RG) Órgão Expedidor UF Data Expedição Renda Pessoal Telefone (DDD/Nº) Endereço Nº Complemento Bairro CEP Cidade UF Dados do Seguro Garantias Morte (Garantia Básica) e Invalidez Permanente Total por Acidente (IPTA com capital Segurado de 100% da Garantia Básica). Assistências Assistência Help Desk, Assistência Viagem Euro (Tratado de Schengen), Assistência Empresarial e Check Up Empresa. Capital segurado desejado (Mínimo R$ 2 e máximo R$ 5 milhões) R$ Custo mensal aproximado R$ A Empresa estipulante desta apólice será a única beneficiária, com 100% de participação. Informações Confidenciais As informações abaixo estão dadas por mim com a finalidade exclusiva de estabelecer a relação entre valor do seguro de vida que estou propondo e minha situação financeira patrimonial na data do preenchimento e assinatura deste Cartão Proposta. 1. Indique o motivo exato do seguro (finalidade): 2. Como foi calculada a importância segurada? (favor indicar o cálculo exato) 3. Quantos filhos dependem de você? 4. Tem algum seguro de Vida, Invalidez ou Acidentes Pessoais em vigor? (sim/não, qual seguradora, qual capital segurado) 5. Foram adquiridos outros seguros (Vida, Invalidez, Acidentes Pessoais) ou existe a intenção de solicitá-los? (sim/não. Em caso afirmativo, favor detalhar (seguradora, capitais, duração, coberturas). 1ª Via Seguradora / 2ª Via Cliente Página 1 de 8

2 6. Que meio de transporte utiliza habitualmente? 7. Utiliza avião particular, helicóptero, moto, lancha ou outro meio diferente do automóvel? (sim/não). Em caso afirmativo, favor detalhar. 8. Pratica esportes perigosos (risco de vôo, mergulho, motociclismo, automobilismo, espeleologia, montanhismo, motonáutica, navegação a vela, etc.) ou sua atividade profissional oferece perigo ou risco para a saúde? (contato com produtos tóxicos, explosivos, radiação, estadia no exterior, militar, manipulação de carga ou maquinaria pesada, etc.)? (sim/não. Em caso afirmativo, favor detalhar. 9. Você ou a sua família já sofreu alguma tentativa de sequestro, roubo ou qualquer outra ação violenta? (sim/não). Em caso afirmativo, favor detalhar. 10. Sofreu algum acidente com lesões físicas? (sim/não). Em caso afirmativo, favor detalhar. 11. Rendimentos sujeitos ao imposto de renda dos últimos 4 anos (se possível, anexar as 3 últimas declarações de imposto): Rendimento Último ano Ano anterior 1 Ano anterior 2 Ano anterior 3 Bruto R$ R$ R$ R$ Líquido R$ R$ R$ R$ Declaro estar ciente e de acordo de que: A presente carta de intenção trata-se simplesmente de uma consulta à seguradora quanto à viabilidade de, após análise favorável do Órgão Ressegurador, iniciar-se um processo de contratação de seguro. Neste caso, as declarações feitas nesta carta de intenção, serão parte integrante da referida proposta. Esta carta de intenção é um instrumento auxiliar para precificação e não tem qualquer validade para fins de início de vigência do contrato de seguro. Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação deste pedido de cotação, perderá o direito à garantia se este for aceito. A contratação do seguro estará sujeita a análise do risco pela Seguradora e também pelo Órgão Ressegurador, os exames médicos necessários serão agendados e custeados pela Seguradora. As Condições Gerais deste produto estão disponíveis no site O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização; O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF. Local : Data : / / HSBC Corretora de Seguros (Brasil) S.A. CNPJ / SUSEP código Assinatura do Proponente Pessoa Chave 1ª Via Seguradora / 2ª Via Cliente Página 2 de 8

3 ANEXO I Relatório de Exame Médico Nome do Médico, carimbo e assinatura: Solicita-se ao médico, que ele próprio, escreva as respostas ou revise com o candidato, caso as mesmas tenham sido escritas anteriormente. Nome CPF 1) Verificaram-se nos seus pais e/ou irmãos casos de Resposta Parentesco / Comentários a) Doenças cardiovasculares b) Diabetes mellitus c) Tuberculose d) Hipertensão e) Psicose / Suicídio f) Câncer 2) O seu estado de saúde atual é perfeito? Se não, por quê? a) Possui algum tipo de problema de saúde físico ou psíquico? b) Sua capacidade de trabalho está reduzida? Especificar. Motivo? Duração? c) Nos últimos 5 anos esteve incapacitado de trabalhar por mais de 3 semanas? d) Durante os últimos 10 anos foi examinado, tratado ou operado? e) Deverá ser hospitalizado em breve ou submetido a alguma operação? Quando? Por quê? Motivo? Qual? Motivo? Tipo de operação? 3) Para pessoas do sexo feminino: Qual? Duração? Data? Está curada? a) Sofre de alguma doença ginecológica ou de alguma doença na mama? b) Está grávida? De quantos meses? 4) Tem algum Seguro de Vida em vigor ou tem solicitado algum Seguro de Vida? a) Foi adiada, recusada ou aceita em condições agravadas? Em que Companhia? Capital Segurado? Quais? Por quê? Quando? 1ª Via Seguradora / 2ª Via Cliente Página 3 de 8

4 5) Sofreu ou sofre de perturbações, doenças ou outras indisposições: a) Cardiovasculares, tais como: hipertensão, aterosclerose, coronariopatia, falha ou insuficiência cardíaca, arritmia, infarto do miocárdio, palpitações, derrame, flebite, varizes ou outras? b) Do aparelho respiratório (ex.: pleurisia, asma, bronquite, tuberculose, DPCO, enfisema,etc.) c) Do aparelho genital, tais como: doença no útero, ovários, trompas, pênis, testículos, próstata? d) Do sistema imunitário ou doenças infecciosas, tais como: AIDS, infecção por HIV, DSTs, hepatite, tuberculose, dengue ou outras? e) Endócrinas e metabólicas (ex.: diabetes, bócio, hiperlipidemia, hiperuricemia, doenças da tireoide) f) Do aparelho digestivo (ex.: hérnia de hiato, úlcera estomacal ou intestinal, inflamações, hemorragias, colites, hemorróidas, doenças do fígado, da vesícula biliar, do pâncreas, etc.) g) Urinárias (ex.: rins, uretra, bexiga, nefrite, insuficiência renal, albuminúria, hematúria, cálculo) h) Neurológicas e mentais (ex.: epilepsia, AVC, paralisias, neuroses, psicoses, depressão, tentativa de suicídio) i) Do aparelho locomotor, tais como: dor nas costas, ciática, problemas na coluna vertebral, dos ombros, artrose, reumatismo, gota, hérnia de disco e outras? j) Dos olhos, tais como: diminuição de agudeza visual, problemas oculares, doença da retina ou outras? k) Dos ouvidos, tais como: surdez, inflamação ou outras? l) Doenças da pele (ex.: eczema, psoríase, câncer de pele, lúpus, alergias, etc.). m) Deficiência física ou congênita? Doenças profissionais? Outras doenças não citadas anteriormente? n) Doença ou suspeita de algum tipo de câncer ou tumor? o) Do metabolismo ou do sangue (ex.: diabetes, aumento do colesterol, de ácido úrico, doenças da tireoide, problemas hormonais, anemia ou outros?). Resposta Quais? Quando? Duração? Nomes dos médicos? 1ª Via Seguradora / 2ª Via Cliente Página 4 de 8

5 6) Sofreu algum acidente, ferimento ou intoxicação que tenha requerido uma hospitalização ou intervenção cirúrgica? 7) Foi examinado, tratado, operado em algum hospital ou qualquer tipo de casa de saúde nos últimos 10 anos? 8) Foi submetido nos últimos anos a exames especiais, tais como: radiografia, ultrassom, tomografia, ressonância magnética, ecografia, eletrocardiograma, eletroencefalograma, endoscopia ou outro? 9) Nos últimos 10 anos foi tratado por quimioterapia, fisioterapeuta, psiquiatra ou psicólogo? 10) Realizou algum teste de detecção de AIDS que tenha resultado positivo ou provavelmente positivo? 11) Pratica esportes? Consequências? Datas? Motivo? Qual? Resultados? Especificar. Datas? Qual? Frequência? 12) Qual foi o último médico que consultou? 13) Qual é o médico que melhor conhece seu estado de saúde? Nome do médico? Motivo? Quando? Nome do médico? Endereço? Declaro ter respondido de forma completa e verdadeira as perguntas acima. Autorizo médicos, instituições médicas e outras companhias de seguro questionadas pela Companhia a prestar-lhe as informações necessárias a esta proposta ou para liquidação de um eventual sinistro. Local e data Assinatura do proponente ao Carimbo e assinatura do médico 1ª Via Seguradora / 2ª Via Cliente Página 5 de 8

6 ANEXO II Exame objetivo Nome do Médico, carimbo e assinatura: Dirigido ao médico: solicita-se a realização de um exame médico e respostas às seguintes perguntas. Eventuais exames complementares, se necessários, serão solicitados e custeados pela Seguradora. Nome CPF 1) Data do exame: / / Resposta Especificar/Realizar comentários 2) Conhece a pessoa a ser examinada? 3) Possui relação de parentesco com ela? 4) Se a tratou, qual a doença? Especifique diagnóstico, terapêutico efetuado (com a dosagem), estado atual e prognóstico. 5) Existe qualquer indício desfavorável (saúde e constituição)? 6) Tem motivos para suspeitar de algum hábito imoderado? 7) Considera anormal o Aparelho Osteoarticular membros? 8) A coluna vertebral tem desvios? 9) Existem alterações ósseas ou musculares? 10) Pele: existência de pigmentação? Tumores? Cicatrizes? Nervos suspeitos? 11) Aparelho respiratório: - Rouquidão? Tosse? - Apresenta deformação na caixa torácica? - A percussão e a auscultação são normais? - Sintomas que indiquem algum problema respiratório? 12) Anomalias de estado dos órgãos dos sentidos? 13) Aparelho circulatório: Pulso (amplitude, ritmo e frequência): Estado das artérias: Pressão arterial: Máx: Min: Se ultrapassar o limite de 140/90, favor realizar duas leituras com intervalos de 5 a 10 minutos: 1º Máx: Min: 2º Máx: Min: 14) Peso : kg Altura: cm Perímetro torácico: Máximo cm Mínimo cm Perímetro abdominal cm 1ª Via Seguradora / 2ª Via Cliente Página 6 de 8

7 15) Tem sinais de aterosclerose? 16) Existem sintomas de insuficiência ou de descompensação? (Dispneia, cianose, edema). 17) Coração: Situação da ponta: Há alterações dos sons cardíacos ou ruídos anormais? a) O choque da ponta é anormal? b) Há sopro cardíaco? Em caso afirmativo: sistólico? Diastólico? Intensidade? Propagação? O sopro é orgânico? 18) Existem sintomas de algum problema do aparelho digestivo (alteração na boca, língua, laringe, dentes) a) Inspeção de abdómen (sofre de hérnias, cicatrizes, rede venosa colateral, etc.). b) O exame clínico, a palpitação e a percussão do abdómen revelaram algo anormal (estômago, fígado, vesícula biliar, aorta, baço, intestino)? Existem massas tumorais, pontos doloros, etc.? 19) Sistema nervoso reflexos anormais (pupilares, abdominais, Babinski, etc.)? a) Sinais de paresia ou paralisia? b) Existem razões para suspeitar problemas psíquicos ou neurológicos? 20) Para pessoas do sexo masculino: existem indícios de algum problema dos órgãos genitais (testículos, próstata, etc.)? 21) Para pessoas do sexo feminino: útero e anexos anormais? a) Sinais de gravidez? b) Sofre de alguma doença ginecológica ou da mama? 22) Os gânglios linfáticos estão aumentados de volume? 23) A glândula da tireóide está aumentada de volume ou modificada? 24) Há sinais de alcoolismo, abuso de tabaco ou consumo de drogas? 25) Há outras afecções? Quais? De quantos meses? Qual? Especifique por favor Especifique por favor Especifique por favor Quais? 1ª Via Seguradora / 2ª Via Cliente Página 7 de 8

8 26) Há outros fatores de risco? 27) As atividades e o estilo de vida da examinada são prejudiciais à saúde dela? 28) Apreciação final. Comentários. Quais? Importante: Solicitamos que não seja feito nenhum comentário com o candidato que possa prejudicar a decisão do segurador. Declaro ter examinado e questionado o candidato ao segurado, além de ter respondido com toda boa fé às perguntas procedentes. Nome do médico examinador: Carimbo: Assinatura: Especialidade: CRM: Local e Data: 1ª Via Seguradora / 2ª Via Cliente Página 8 de 8