FICHA DE CADASTRO MÉDICO

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1 FICHA DE CADASTRO MÉDICO DATA: / / CÓDIGO INTERNO: IDENTIFICAÇÃO Nome: Apresentado(a) por: Sexo: Data nasctº: / / Estado Civil: Natural de: UF: Nacionalidade: CPF: / / / / / / / / / / /INSS: ISSQN: RG.: Celular: Conselho Regional de Medicina Código nº: ( em letra de forma) Nome no crachá: Especialidade no crachá: FORMAÇÃO MÉDICA: Faculdade: Ano Formatura: Instituição de Especialização / Residência Médica em: Orgão Regulamentador da Residência Médica: Especialidade principal: Título Especialista em: Pós-Graduação: Mestrado: MBA: Doutorado: Outro(s): ENDEREÇO COMERCIAL: Rua/Av.: Nº: Complemento: Bairro: Cidade: UF: CEP: Tels.: ( ) Outros locais de trabalho: Tels: ( ) ENDEREÇO RESIDENCIAL: Rua/Av.: Nº: Complemento: Bairro: Cidade: UF: CEP: Tels.: Declaro que me foi disponibilizado e tenho conhecimento do Regimento Interno do Hospital Vila da Serra. Assinatura do médico. Chefe da Clínica Diretor Clínico ou Diretor Técnico 1

2 INFORMAÇÕES SOBRE REDE CREDENCIADADO MÉDICO - ANEXO I Nome por extenso (letra legível): CRM: CPF: / / / / / / / / / / / DADOS BANCÁRIOS Número do Banco: Banco: Conta Corrente: Nº da Agência: Marque abaixo os convênios que atende BRADESCO SAÚDE CAIXA PAMS SUL AMÉRICA UNIMED Cód.: Favor preencher código de identificador Indique abaixo outros convênios que você possui que não estão na lista acima: *Favor anexar os seguintes documentos: Duas fotos 3x4; Cópia da Carteira do CRM, com nº Identidade e CPF; Cópia do Certificado de Residência Médica e/ou Título de Especialista; Cópia do Cartão de Vacina; Cópia do Comprovante pagamento última anuidade do CRM *Favor entregar o cadastro com os respectivos documentos para: No espaço CRM Central de Relacionamento Médico - 3º andar (31) Alameda da Serra, 499 Vila da Serra Nova Lima MG CEP: *Observação: Caso haja mudança de endereço e/ou telefones, favor avisar-nos para que as alterações sejam realizadas. 2

3 DECLARAÇÃO - ANEXO II Estou ciente das recomendações da Vigilância Sanitária de que todos os médicos da instituição devem apresentar cartão de vacinação e ou exames laboratoriais comprovando estar imunizado de Tétano, Difteria e Hepatite B. O Hospital Vila da Serra disponibiliza, periodicamente, em campanhas de vacinação as referidas vacinas e recomenda a todos os seus funcionários e ao corpo clínico atualização de sua imunização. Mesmo ciente disso, me reservo o direito de comprovar parcialmente as referidas imunizações, ou não comprová-las, me responsabilizando por esta atitude. Nova Lima, / / Nome Completo CRM Assinatura

4 4 CARTA DE APRESENTAÇÃO - ANEXO III Apresento Dr., CRM, para ingressar no Corpo Clínico do Hospital Vila da Serra na área de. Informo que trata-se de um profissional idôneo e comprometido. Data:

5 5 CARTA DE APRESENTAÇÃO ANEXO IV Apresento Dr.(ª), CRM /MG, para ingressar no Corpo Clínico do Hospital Vila da Serra na área de. Informo que o (a) Médico (a), por ainda ser Residente na referida especialidade, atuará no Hospital Vila da Serra sob minha responsabilidade e supervisão.

6 6 DECLARAÇÃO ANEXO V Declaro para fins de comprovação perante o HOSPITAL VILA DA SERRA, que eu Dr. CRM N, fui informado pela Central de Relacionamento Médico, de que o Hospital Vila da Serra é Instituição Integrante da Certificação Canadense, que visa, sobretudo, à segurança do paciente. Nesta instituição, de acordo com Art. 156 (Intervenções e tratamentos médico-cirúrgicos arbitrários), o Termo de Consentimento Informado deve ser realizado em 100% das cirurgias, para tratamentos e intervenções propostas, hemotransfusões e transferências interhospitalar. Estou ciente de que, além do documento devidamente assinado, conforme disposto no Art. 157 (Dever de esclarecimento), o consentimento só é eficaz quando o paciente tiver sido devidamente esclarecido sobre o diagnóstico e possíveis consequências da intervenção ou do tratamento instituído. A equipe multiprofissional do HVS deverá assegurar que o paciente tenha conhecimento à cerca do Plano Terapêutico que lhe foi proposto. Estou ciente de que o Consentimento Informado é um direito dos pacientes e um dever de todo o Corpo Clínico do Hospital Vila da Serra. Nova Lima, / / Nome Completo CRM Assinatura

7 PERFIL EPIDEMIOLOGICO - MEDICOS HOSPITAL VILA DA SERRA Solicitamos aos médicos do corpo clínico do Hospital Vila da Serra o preenchimento do questionário abaixo (breve histórico) com intuito de promoção de ações de saúde dirigidas aos senhores(as) NOME: DATA DE NASCIMENTO: / / CRM: ESPECIALIDADE: Voce é portador de alguma patologia?: HIPERTENSÃO DIABETES DEPRESSÃO DISLIPIDEMIA VARIZES DE MMII CANCER ASMA / BRONQUITE INSUFICIENCIA CORONARIANA ARRITMIA PATOLOGIA RENAL - qual: PATOLOGIA DA TIREOIDE - qual: OUTROS: Faz uso de algum MEDICAMENTO? Favor especificar: HISTÓRIA PREGRESSA: PATOLOGIAS: CIRURGIAS: HISTÓRIA FAMILIAR HIPERTENSÃO DIABETES INSUFICIENCIA CORONARIANA ARRITMIA DEPRESSÃO ASMA / BRONQUITE CANCER PATOLOGIA RENAL - qual: PATOLOGIA DA TIREOIDE - qual: OUTROS:

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