Vigência do Seguro. Razão Social. Nome do Sócio/Representante. Nome do proponente Pessoa Chave

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1 Número de ordem Estipulante Vigência do Seguro Regional Dados da Empresa Razão Social CNPJ Código Ramo de Atividade Descrição Endereço Nº Complemento Bairro CEP Cidade UF DDD/Telefone Nome do Sócio/Representante Nome do proponente Pessoa Chave CPF CPF Detalhe o motivo pelo qual o proponente acima é considerado Pessoa Chave na empresa. Dados do Seguro Garantias Morte (Garantia Básica) Invalidez Permanente Total por Acidente (IPTA) Capital Segurado de 100% da Garantia Básica Assistências Assistência Viagem Euro (Tratado de Schengen) Assistência Help Desk Assistência Empresarial Check Up Empresa Capital Segurado pleiteado (Mínimo R$ 2 e máximo R$ 5 milhões) Custo mensal aproximado (R$) 1ª Parcela à vista? Sim Não Demais parcelas serão pagas no dia: Por Meio de Débito em Conta Corrente no Banco HSBC AG: C/C: DV: Tipo 07 Tipo 11 Código Corretor Nome HSBC Corretora de Seguros (Brasil) S.A. Cód. SUSEP Matrícula do Produtor Nome do Produtor Agência Produtora Seguro de adesão facultativa e custeio não contributário. Para a Garantia do Seguro é necessária comprovação do vínculo empregatício com o estipulante no caso de empregado, procuração no caso de procurador, ou contrato social no caso de Sócio e/ou Diretor. Se o segurado, seu representante ou seu corretor de seguros fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou no valor do prêmio, ficará prejudicado o direito à indenização, além de estar o estipulante obrigado ao pagamento do prêmio vencido. 1ª Via Seguradora / 2ª Via Cliente Página 1 de 10

2 Pela presente, a empresa acima qualificada vem propor à HSBC Seguros (Brasil) S.A. a contratação do Seguro Pessoa Chave, apólice de seguro de pessoas coletivo, estando de pleno acordo com o que a seguir declara: a) Estar ciente de que somente participam do seguro, proponentes em condições normais de saúde, em plena atividade de trabalho e que atendam as exigências contidas nas Condições Gerais no item grupo segurado. b) Ter recebido, estar ciente e de acordo com as Condições Gerais do produto disponíveis no site das quais faz parte esta proposta de seguro, comprometendo-se a possibilitar aos componentes do grupo segurado, em qualquer época, o conhecimento destas condições. c) Que autoriza o HSBC Bank Brasil S.A. Banco Múltiplo a debitar mensalmente os prêmios do seguro na conta corrente indicada nesta proposta. d) Que está de acordo que as instituições do Grupo HSBC no País e no exterior tenham acesso aos seus dados cadastrais e obtenham informações referentes a transações realizadas em qualquer uma das empresas do HSBC, com a finalidade de: (i) processar tais informações em sistemas operacionais, de acordo com a legislação da localidade em que venham a ser processadas; (ii) realizar o intercâmbio de informações com sistemas positivos e negativos de crédito junto a entidades externas que disponibilizem registros de informações/restrições de crédito; (iii) obter maior agilidade e facilidade na tomada de decisão para as operações ativas, passivas, liberação de valores e de prestação de serviços nos mercados financeiros, de capitais, de câmbio, de seguros e de consumo. O HSBC se compromete a adotar todas as medidas que preservem a integridade, a confiabilidade, a segurança e o sigilo das operações/transações assim realizadas. e) Que se responsabiliza pelas informações prestadas nesta proposta, civil e criminalmente, e caso haja alteração de uma ou mais condição durante a vigência do presente seguro, deverá informar imediatamente e por escrito à seguradora, sob pena de arcar com eventuais prejuízos decorrentes das alterações sem a ciência da seguradora. f) Estar ciente e de acordo que o Seguro, se aceito pela Seguradora, terá vigência de 60 meses e que a renovação automática só poderá ocorrer uma única vez, devendo as renovações posteriores ser feitas, obrigatoriamente, de forma expressa. g) Legítimo interesse como beneficiária da apólice de seguro, uma vez que a morte ou invalidez total do segurado Pessoa Chave incorre em prejuízo financeiro para a empresa Estipulante deste contrato. h) Estar ciente de que quaisquer ordens/alterações emitidas através de ligação telefônica ao Meu HSBC Telefone da HSBC Seguros poderão ser gravadas e, portanto, admitidas como evidência e prova das transações efetuadas neste contrato. i) Estar ciente de que este seguro será atualizado monetariamente a cada 12 meses pela variação do IPCA, e que também, a cada 12 meses, seus prêmios serão ajustados por reenquadramento etário, de acordo com a idade do segurado, nos seguintes percentuais: 2,02% de 14 à 34 anos e 9,50% de 35 anos em diante; j) Estar ciente de que esta é uma ao Seguro e que documentos adicionais, inclusive exames, poderão ser solicitados para efeito de análise de aceitação de risco por parte da Seguradora. Mário Menezes Junior HSBC Corretora de Seguros (Brasil) S.A. Local : Data : / / Assinatura da Empresa (Sócio/Representante) Este Seguro é por prazo determinado tendo a Seguradora à faculdade de não renovar a apólice na data do vencimento, sem devolução dos prêmios pagos nos termos da apólice. Em caso de sinistro, a cobertura é valida somente se o prêmio do Seguro estiver devidamente quitado. Processo SUSEP N / HSBC Seguros (Brasil) S.A. CNPJ / HSBC Corretora de Seguros nº SUSEP O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, em incentivo ou recomendações à sua comercialização. O Segurado poderá consultar a situação cadastral do Corretor de Seguro no site por meio do número do seu registro na SUSEP, nome completo ou CNPJ. Sempre que precisar, consulte nossos Canais de Atendimento: Para Produtos, serviços e cancelamento: Meu HSBC telefone (Capitais e Regiões Metropolitanas) e (Demais Localidades). Para sugestões ou reclamações, ligue para o SAC HSBC Se a sua questão não for esclarecida pelos canais de atendimento acima, ligue para a Ouvidoria do HSBC ou acesse hsbc.com.br/ouvidoria. SAC e Ouvidoria do HSBC Deficientes Auditivos ª Via Seguradora / 2ª Via Cliente Página 2 de 10

3 Número de ordem Estipulante Vigência do Seguro Regional Dados da Pessoa Chave Nome CPF Ocupação Atividade Esportiva Data de Nascimento Sexo Estado Civil Nº Identidade (RG) Órgão Expedidor UF Data Expedição Renda Pessoal Telefone (DDD/Nº) Endereço Nº Complemento Bairro CEP Cidade UF Dados do Seguro Garantias Morte (Garantia Básica) Invalidez Permanente Total por Acidente (IPTA) Capital Segurado de 100% da Garantia Básica Assistências Assistência Viagem Euro (Tratado de Schengen) Assistência Help Desk Assistência Empresarial Check Up Empresa Capital Segurado pleiteado (Mínimo R$ 2 e máximo R$ 5 milhões) Custo Mensal aproximado (R$) A Empresa estipulante desta apólice será a única beneficiária, com 100% de participação. Informações Confidenciais As informações abaixo estão dadas por mim com a finalidade exclusiva de estabelecer a relação entre valor do seguro de vida que estou propondo e minha situação financeira patrimonial na data do preenchimento e assinatura desta. 1. Indique o motivo exato do seguro (finalidade): 2. Como foi calculada a importância segurada? (favor indicar o cálculo exato) 3. Quantos filhos dependem de você? 4. Tem algum seguro de Vida, Invalidez ou Acidentes Pessoais em vigor? (sim/não, qual seguradora, qual capital segurado) 1ª Via Seguradora / 2ª Via Cliente Página 3 de 10

4 5. Foram adquiridos outros seguros (Vida, Invalidez, Acidentes Pessoais) ou existe a intenção de solicitá-los? (sim/não. Em caso afirmativo, favor detalhar (seguradora, capitais, duração, coberturas). 6. Que meio de transporte utiliza habitualmente? 7. Utiliza avião particular, helicóptero, moto, lancha ou outro meio diferente do automóvel? (sim/não). Em caso afirmativo, favor detalhar. 8. Pratica esportes perigosos (risco de vôo, mergulho, motociclismo, automobilismo, espeleologia, montanhismo, motonáutica, navegação a vela, etc.) ou sua atividade profissional oferece perigo ou risco 9. Você ou a sua família já sofreu alguma tentativa de sequestro, roubo ou qualquer outra ação violenta? (sim/não). Em caso afirmativo, favor detalhar. 10. Sofreu algum acidente com lesões físicas? (sim/não). Em caso afirmativo, favor detalhar. 11. Rendimentos sujeitos ao imposto de renda dos últimos 4 anos (se possível, anexar as 3 últimas declarações de imposto): Rendimento Último ano Ano anterior 1 Ano anterior 2 Ano anterior 3 Bruto R$ R$ R$ R$ Líquido R$ R$ R$ R$ Declaro estar ciente e de acordo de que: A presente carta de intenção trata-se simplesmente de uma consulta à seguradora quanto à viabilidade de, após análise favorável do Órgão Ressegurador, iniciar-se um processo de contratação de seguro. Neste caso, as declarações feitas nesta carta de intenção, serão parte integrante da referida proposta. Esta carta de intenção é um instrumento auxiliar para precificação e não tem qualquer validade para fins de início de vigência do contrato de seguro. Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação deste pedido de cotação, perderá o direito à garantia se este for aceito. A contratação do seguro estará sujeita a análise do risco pela Seguradora e também pelo Órgão Ressegurador, os exames médicos necessários serão agendados e custeados pela Seguradora. As Condições Gerais deste produto estão disponíveis no site O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização; O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF. Local : Data : / / HSBC Corretora de Seguros (Brasil) S.A. CNPJ / SUSEP código Assinatura do Proponente Pessoa Chave 1ª Via Seguradora / 2ª Via Cliente Página 4 de 10

5 ANEXO I Relatório de Exame Médico Nome do Médico, carimbo e assinatura: Solicita-se ao médico, que ele próprio, escreva as respostas ou revise com o candidato, caso as mesmas tenham sido escritas anteriormente. Nome do Pessoa Chave CPF 1) Verificaram-se nos seus pais e/ou irmãos casos de: Resposta Parentesco / Comentários a) Doenças cardiovasculares b) Diabetes mellitus c) Tuberculose d) Hipertensão e) Psicose / Suicídio f) Câncer 2) O seu estado de saúde atual é perfeito? Se não, por quê? a) Possui algum tipo de problema de saúde físico ou psíquico? b) Sua capacidade de trabalho está reduzida? Especificar. Motivo? Duração? c) Nos últimos 5 anos esteve incapacitado de trabalhar por mais de 3 semanas? d) Durante os últimos 10 anos foi examinado, tratado ou operado? e) Deverá ser hospitalizado em breve ou submetido a alguma operação? Quando? Por quê? Motivo? Qual? Motivo? Tipo de operação? 3) Para pessoas do sexo feminino: Qual? Duração? Data? Está curada? a) Sofre de alguma doença ginecológica ou de alguma doença na mama? b) Está grávida? De quantos meses? 4) Tem algum Seguro de Vida em vigor ou tem solicitado algum Seguro de Vida? a) Foi adiada, recusada ou aceita em condições agravadas? Em que Companhia? Capital Segurado? Quais? Por quê? Quando? 1ª Via Seguradora / 2ª Via Cliente Página 5 de 10

6 5) Sofreu ou sofre de perturbações, doenças ou outras indisposições: a) Cardiovasculares, tais como: hipertensão, aterosclerose, coronariopatia, falha ou insuficiência cardíaca, arritmia, infarto do miocárdio, palpitações, derrame, flebite, varizes ou outras? b) Do aparelho respiratório (ex.: pleurisia, asma, bronquite, tuberculose, DPCO, enfisema,etc.) c) Do aparelho genital, tais como: doença no útero, ovários, trompas, pênis, testículos, próstata? d) Do sistema imunitário ou doenças infecciosas, tais como: AIDS, infecção por HIV, DSTs, hepatite, tuberculose, dengue ou outras? e) Endócrinas e metabólicas (ex.: diabetes, bócio, hiperlipidemia, hiperuricemia, doenças da tireoide) f) Do aparelho digestivo (ex.: hérnia de hiato, úlcera estomacal ou intestinal, inflamações, hemorragias, colites, hemorróidas, doenças do fígado, da vesícula biliar, do pâncreas, etc.) g) Urinárias (ex.: rins, uretra, bexiga, nefrite, insuficiência renal, albuminúria, hematúria, cálculo) h) Neurológicas e mentais (ex.: epilepsia, AVC, paralisias, neuroses, psicoses, depressão, tentativa de suicídio) i) Do aparelho locomotor, tais como: dor nas costas, ciática, problemas na coluna vertebral, dos ombros, artrose, reumatismo, gota, hérnia de disco e outras? j) Dos olhos, tais como: diminuição de agudeza visual, problemas oculares, doença da retina ou outras? k) Dos ouvidos, tais como: surdez, inflamação ou outras? l) Doenças da pele (ex.: eczema, psoríase, câncer de pele, lúpus, alergias, etc.). m) Deficiência física ou congênita? Doenças profissionais? Outras doenças não citadas anteriormente? n) Doença ou suspeita de algum tipo de câncer ou tumor? o) Do metabolismo ou do sangue (ex.: diabetes, aumento do colesterol, de ácido úrico, doenças da tireoide, problemas hormonais, anemia ou outros?). Resposta Quais? Quando? Duração? Nomes dos médicos? 1ª Via Seguradora / 2ª Via Cliente Página 6 de 10

7 6) Sofreu algum acidente, ferimento ou intoxicação que tenha requerido uma hospitalização ou intervenção cirúrgica? 7) Foi examinado, tratado, operado em algum hospital ou qualquer tipo de casa de saúde nos últimos 10 anos? 8) Foi submetido nos últimos anos a exames especiais, tais como: radiografia, ultrassom, tomografia, ressonância magnética, ecografia, eletrocardiograma, eletroencefalograma, endoscopia ou outro? 9) Nos últimos 10 anos foi tratado por quimioterapia, fisioterapeuta, psiquiatra ou psicólogo? 10) Realizou algum teste de detecção de AIDS que tenha resultado positivo ou provavelmente positivo? 11) Pratica esportes? Consequências? Datas? Motivo? Qual? Resultados? Especificar. Datas? Qual? Frequência? 12) Qual foi o último médico que consultou? 13) Qual é o médico que melhor conhece seu estado de saúde? Nome do médico? Motivo? Quando? Nome do médico? Endereço? Declaro ter respondido de forma completa e verdadeira as perguntas acima. Autorizo médicos, instituições médicas e outras companhias de seguro questionadas pela Companhia a prestar-lhe as informações necessárias a esta proposta ou para liquidação de um eventual sinistro. Local e data Assinatura do proponente ao Carimbo e assinatura do médico 1ª Via Seguradora / 2ª Via Cliente Página 7 de 10

8 ANEXO II Exame objetivo Nome do Médico, carimbo e assinatura: Dirigido ao médico: solicita-se a realização de um exame médico e respostas às seguintes perguntas. Eventuais exames complementares, se necessários, serão solicitados e custeados pela Seguradora. Nome do Pessoa Chave CPF 1) Data do exame: / / Resposta Especificar/Realizar comentários 2) Conhece a pessoa a ser examinada? 3) Possui relação de parentesco com ela? 4) Se a tratou, qual a doença? Especifique diagnóstico, terapêutico efetuado (com a dosagem), estado atual e prognóstico. 5) Existe qualquer indício desfavorável (saúde e constituição)? 6) Tem motivos para suspeitar de algum hábito imoderado? 7) Considera anormal o Aparelho Osteoarticular membros? 8) A coluna vertebral tem desvios? 9) Existem alterações ósseas ou musculares? 10) Pele: existência de pigmentação? Tumores? Cicatrizes? Nervos suspeitos? 11) Aparelho respiratório: - Rouquidão? Tosse? - Apresenta deformação na caixa torácica? - A percussão e a auscultação são normais? - Sintomas que indiquem algum problema respiratório? 12) Anomalias de estado dos órgãos dos sentidos? 13) Aparelho circulatório: Pulso (amplitude, ritmo e frequência): Estado das artérias: Pressão arterial: Máx: Min: Se ultrapassar o limite de 140/90, favor realizar duas leituras com intervalos de 5 a 10 minutos: 1º Máx: Min: 2º Máx: Min: 1ª Via Seguradora / 2ª Via Cliente Página 8 de 10

9 15) Tem sinais de aterosclerose? 16) Existem sintomas de insuficiência ou de descompensação? (Dispneia, cianose, edema). 17) Coração: Situação da ponta: Há alterações dos sons cardíacos ou ruídos anormais? a) O choque da ponta é anormal? b) Há sopro cardíaco? Em caso afirmativo: sistólico? Diastólico? Intensidade? Propagação? O sopro é orgânico? 18) Existem sintomas de algum problema do aparelho digestivo (alteração na boca, língua, laringe, dentes) a) Inspeção de abdómen (sofre de hérnias, cicatrizes, rede venosa colateral, etc.). b) O exame clínico, a palpitação e a percussão do abdómen revelaram algo anormal (estômago, fígado, vesícula biliar, aorta, baço, intestino)? Existem massas tumorais, pontos doloros, etc.? 19) Sistema nervoso reflexos anormais (pupilares, abdominais, Babinski, etc.)? a) Sinais de paresia ou paralisia? b) Existem razões para suspeitar problemas psíquicos ou neurológicos? 20) Para pessoas do sexo masculino: existem indícios de algum problema dos órgãos genitais (testículos, próstata, etc.)? 21) Para pessoas do sexo feminino: útero e anexos anormais? a) Sinais de gravidez? b) Sofre de alguma doença ginecológica ou da mama? 22) Os gânglios linfáticos estão aumentados de volume? 23) A glândula da tireóide está aumentada de volume ou modificada? 24) Há sinais de alcoolismo, abuso de tabaco ou consumo de drogas? 25) Há outras afecções? Quais? De quantos meses? Qual? Especifique por favor Especifique por favor Especifique por favor Quais? 1ª Via Seguradora / 2ª Via Cliente Página 9 de 10

10 26) Há outros fatores de risco? Quais? 27) As atividades e o estilo de vida da examinada são prejudiciais à saúde dela? 28) Apreciação final. Comentários. Importante: Solicitamos que não seja feito nenhum comentário com o candidato que possa prejudicar a decisão do segurador. Declaro ter examinado e questionado o candidato ao segurado, além de ter respondido com toda boa fé às perguntas procedentes. Nome do médico examinador: Carimbo: Assinatura: Especialidade: CRM: Local e Data: 1ª Via Seguradora / 2ª Via Cliente Página 10 de 10