Propriedades dos materiais utilizados no tratamento endodôntico em dentes decíduos: revisão de literatura

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1 Propriedades dos materiais utilizados no tratamento endodôntico em dentes decíduos: revisão de literatura Properties of materials used in endodontic treatment in primary teeth: Literature review Ailton Eustáquio Duarte Júnior * Natalia Mendes de Matos Cardoso Patrícia Alves Drummond Oliveira Karina Bonanato Resumo: as infecções endodônticas são polimicrobianas, portanto, o uso de uma variedade de materiais com propriedades antibióticas é indicado. O objetivo deste estudo é discorrer sobre indicações, desde a escolha dos materiais irrigadores, curativos de demora, materiais obturadores e seladores da câmera pulpar usados no tratamento endodôntico de dentes decíduos. Foi realizada uma busca em sites de dados como Scielo, PubMed e Medline de maio de 2016 a junho de 2017, em artigos e livros em Português ou Inglês de que foram publicados entre 2010 e maio de Com a modernização, novos materiais vêm sendo utilizados na prática clínica buscando uma melhoria significativa nos resultados. Este artigo discute as propriedades dos materiais utilizados principalmente na endodontia em dentes decíduos, bem como a indicação para cada implicação clínica. Recomenda-se que o dentista tome uma decisão de técnicas e materiais com base em evidências científicas sólidas. Palavras-chave: odontopediatria; endodontia; pulpectomia. *Aluno do curso de graduação em Odontologia da FEAD. ailtonodonto@hotmail.com Mestre em Odontologia, área de concentração Saúde Coletiva, pela UFMG. Docente da FEAD. cardosonmm@gmail.com Doutora em Odontologia, área de concentração Odontopediatria, pela UFMG. Coordenadora do curso de Odontologia da FEAD. patricia.oliveira@fead.br Doutora em Odontologia, área de concentração Odontopediatria, pela UFMG. Docente da FEAD. karinabonanato@ig.com.br Políticas e Saúde Coletiva - Belo Horizonte vol. 2, nº 04, novembro de 2017 pag. 62

2 Abstract: endodontics infections are polymicrobial, therefore the use of a range of materials with antibiotics properties are indicated. The purpose of this study is to discuss the indications, of irrigation materials, root canal fillings and pulp chamber sealers. A data search of articles from Scielo, PubMed and Medline began May 2016 until June Articles and books in Portuguese or English published between 2010 and May 2017 were included. With the modernization, new materials have been used in the clinical practice seeking bether outcomes. This article discusses the properties of the materials mostly used in endodontics in deciduous teeth, as well as the indication for each clinical implication. It is recommended that the Dentist should make a decision of techniques and materials based on a solid cientific evidence. Keywords: pediatric dentistry; endodontics, pulpectomy. Introdução A terapia pulpar em decíduos tem como de princípio preservar o máximo de tecido dental vivo e funcional, afim de que ele sofra uma esfoliação fisiológica e não comprometa o desenvolvimento da mastigação, da fonética, da respiração e do desenvolvimento facial. A terapêutica poderá ser conservadora ou radical, variando conforme a gravidade da lesão, seja ela traumática ou biológica. Outros fatores devem ser levados em consideração, como uma anamnese bem executada, levantando histórico médico e odontológico do paciente 1. A partir de uma suspeita de alteração pulpar em dentes decíduos, devem ser realizados exames clinico e radiográfico. O clínico tem como função identificar abscessos, lesões cariosas profundas, alteração de cor, mobilidade e traumas na coroa. Enquanto o radiográfico pode identificar trauma na raiz, presença de lesões perirradiculares, fraturas na raiz e/ou infiltrações em restaurações. Os testes de sensibilidade pulpar não são recomendados em dentes decíduos, devido à dificuldade de um feedback confiável da criança 2. A terapia pulpar em dentes decíduos visa restabelecer a homeostasia, diminuir ou eliminar o foco de infecção perirradicular. Podendo ser subdividida em terapia conservadora e tratamento radical. A terapia conservadora busca a manutenção da vitalidade pulpar total ou a parte radicular. Técnicas como: ART, capeamento pulpar direto ou indireto e pulpotomia podem ser empregados. A pulpectomia é um tratamento radical que se consiste na retirada de todo o tecido vital do dente em casos mais severos. A pulpectomia deve ser executada em dentes decíduos que apresentam características clínicas e radiográficas de pulpite irreversível, necrose e em dentes que foi iniciada a pulpotomia, no entanto o remanescente pulpar não correspondeu bem ao tratamento, apresentando necrose ou hemorragia excessiva. Os sinais radiográficos encontrados, nesses casos, são reabsorções fisiológicas e patológicas, como a periapical ou Políticas e Saúde Coletiva - Belo Horizonte vol. 2, nº 04, novembro de 2017 pag. 63

3 interradicular e os sinais clínicos são exposição pulpar por trauma ou por cárie e presença de fístula em dentes com restaurações extensas 1. A pulpectomia objetiva, principalmente, a manutenção, a integridade e a saúde dos dentes e dos tecidos de suporte, sendo realizado quando o tecido pulpar apresenta inflamação irreversível ou necrose. O procedimento consiste em promover a limpeza, alargamento, desinfecção e obturação dos condutos radiculares 3. O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura narrativa sobre as propriedades dos materiais utilizados na endodontia. Além de analisar sobre as propriedades das principais opções de materiais utilizados na endodontia como os materiais irrigadores, curativo de demora, materiais obturadores e materiais seladores para a câmara pulpar. Metodologia No presente estudo, a metodologia adotada foi a de pesquisa bibliográfica, relacionada à pulpectomia, e busca nos sites de base de dados: Medline e Scielo. As palavras-chave pesquisadas foram, no português, odontopediatria, endodontia, pulpectomia e, no inglês, pediatric dentistry; endodontics, pulpectomy. Os critérios de inclusão foram artigos relacionados ao tema de maior relevância para o estudo e publicados em língua portuguesa e inglesa. Foram incluídos artigos de revisão, pesquisa clínica ou observacional, publicados a partir do ano Durante o levantamento bibliográfico, os critérios de exclusão utilizados foram artigos com duplicidade e aqueles que não abordavam o tema em estudo. Os dados necessários para a realização da revisão de literatura foram obtidos por meio da leitura dos artigos na íntegra e as informações elencadas foram agrupadas em subitens com o objetivo de sistematizar os achados. A busca foi realizada no mês de maio de 2016 a junho Micro-organismos envolvidos e propriedades antimicrobianas dos medicamentos A infecção endodôntica é considerada polimicrobiana, e em um estudo realizado no Brasil, por Lemos, em 2014, foi identificada maior prevalência, em ordem decrescente, dos micro-organismos: F. nucleatum, T. denticola, C. rectus, P. nigrescens, Streptococcus, A. actinomicetencomitans, T. forsythia, S. sobrinus, P. intermedia, P. gingicalis, E. faecalis e S. mutans 4. Foi avaliada a prevalência de micro-organismos em infecções endodônticas de canais radiculares de dentes decíduos com necrose pulpar e lesões periapicais e interradiculares. Bactérias anaeróbicas facultativas foram encontradas em 100% das amostras, as anaeróbias estritas em 88,9%. Houve predominância de bacilos Gram positivos e a presença de Streptococcus mutans, Fusobacterium spp., bacilos produtores de pigmento negro e leveduras. A microbiota presente nos processos de necrose foi Políticas e Saúde Coletiva - Belo Horizonte vol. 2, nº 04, novembro de 2017 pag. 64

4 estudada e concluiu-se que esta se apresenta diversificada, polimicrobiana, sendo mais prevalentes as bactérias Gram-positivas e anaeróbias facultativas. Em elementos dentais que apresentavam inflamação grave e dor, em quatro destes elementos foram predominantes os anaeróbios estritos Gram negativos 5. Materiais irrigadores A descontaminação endodôntica é realizada por um preparo mecânico, que dá o formato e promove a profilaxia dos condutos principais, e pelo processo químico representado por soluções irrigadoras, que atingem além do conduto principal, suas ramificações e a região apical, facilitando a instrumentação. Espera-se de um material utilizado na endodontia de dentes decíduos uma ação bactericida e/ou bacteriostática, antiinflamatória e biocompatibilidade 6. É preconizado o uso do Digluconato de Clorexidina 2% (CHX) e/ou Hipoclorito de Sódio 1% (NaCIO), como material irrigador ou químico. O Hipoclorito de Sódio 1% é considerado o padrão ouro, por sua ampla ação como bactericida, além de ser um material que consegue degradar matéria orgânica, ácidos graxos e lipídeos. Porém, não deve entrar em contato com os tecidos perirradiculares, por ser citotóxico. A Clorexidina 2% apresenta baixa citotoxidade, boa substantividade e ampla ação antimicrobiana, mesmo depois de um período considerado longo, entretanto possui baixa dissolução tecidual e não corrobora com remoção dos tecidos orgânicos/inorgânico. O ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA) 17%, assim como a Clorexidina, e o Ácido Cítrico podem ser utilizados, após a irrigação com o Hipoclorito de Sódio, por contribuírem para a remoção da porção inorgânica da smear layer 7. Curativos de demora A pasta Guedes-Pinto é o curativo de demora mais utilizado em biopulpectomias e o formocresol diluído, em necropulpectomias 8. O formocresol é muito indicado devido facilidade da aplicação clínica, resultados em pesquisas, anos de aplicação, familiaridade dos profissionais com a técnica e boa taxa de sucesso, em comparação a outros materiais. Entretanto, os formaldeídos, principais componentes do formocresol, são carcinogênicos, alteram a resposta imunológica e apresentam potencial citotóxico. 9, 10 A pasta Guedes-Pinto mostrou ótima atividade antibacteriana. A associação dos três medicamentos que compõem a pasta mostrou biocompatibilidade com fibroblastos da polpa e tolerância pelos tecidos periapicais e conjuntivo. Clinicamente, a pasta apresenta desempenho muito satisfatório 5. Políticas e Saúde Coletiva - Belo Horizonte vol. 2, nº 04, novembro de 2017 pag. 65

5 Materiais obturadores Os materiais obturadores de dentes decíduos mais utilizados são à base de óxido de zinco e eugenol (OZE) e hidróxido de cálcio. Outro material que vem se destacando em pesquisas é a pasta Guedes-Pinto. 11 Os materiais à base de OZE, apesar do poder antimicrobiano, não são considerados histologicamente biocompatíveis, produzindo reação inflamatória tecidual e reabsorção apical mais lenta, podendo prejudicar a formação e erupção dos dentes permanentes sucessores. 5,7,12 A pasta CTZ apresenta, em sua composição, tetraciclina, cloranfenicol e óxido de zinco eugenol. A tetraciclina é um antimicrobiano que atua contra um elevado número de bactérias aeróbicas, anaeróbicas facultativas e espiroquetas, Gram positivas e Gram negativas 3. O cloranfenicol é um antibiótico bacteriostático de amplo espectro, que também pode ser bactericida em concentrações elevadas ou quando usado contra microorganismos altamente sensíveis. Possui ativo contra várias bactérias Gram negativas e tem excelente atividade contra todos os anaeróbios 7. O Hidróxido de cálcio é fácil de aplicar, sendo reabsorvido ligeiramente mais rápido do que a raiz, acompanhando, desta forma, a risólise. Apresenta radiopacidade e não tem efeito tóxico no dente definitivo sucessor. 7,12 Para se obter melhores resultados quanto ao processo de reabsorção, materiais à base de hidróxido de cálcio podem ser associados ao óxido de zinco. Um material à base de hidróxido de cálcio associado ao iodofórmio também é indicado. O iodofórmio é um agente bacteriostático e demonstra ausência de efeitos tóxicos e deletérios ao sucessor permanente, reabsorção semelhante ao dente decíduo e radiopacidade adequada 11. A pasta Guedes-Pinto apresenta fácil absorção, o que é fundamental em se tratando de condutos de decíduos. Devido à presença do iodofórmio, a pasta Guedes-Pinto induz a migração de macrófagos e células inflamatórias. Este medicamento é facilmente reabsorvido e possui consistência semifluida, o que não impõe resistência à fagocitose 5. Um estudo relatou que a pasta Guedes-Pinto apresentou menor quantidade de edema que a pasta de Hidróxido de Cálcio no pós-operatório imediato. 13 Na Endodontia, os materiais biocerâmicos apresentam-se principalmente como cimento reparador ou cimento endodôntico 14. Podem ser usados na proteção pulpar, apexificação, perfuração radicular, furca e reabsorções radicular. O biocerâmico é constituído por silicatos de cálcio, óxido de zircônio, óxido de tântalo, fosfato de cálcio monobásico e agentes de enchimentos. 15 É um material hidrofílico, radiopaco, insolúvel, possui boa capacidade antibacteriana, devido a seu ph alcalino, é biocompatível, 14, 15 osteogênico e resistente à umidade. Em um estudo, os biocerâmicos mostraram uma melhor resistência de adesão à dentina e maior bioatividade que o Agregado Trióxido Mineral (MTA), além de apresentar melhorias na manipulação. Porém, maiores estudos são necessários, para determinar Políticas e Saúde Coletiva - Belo Horizonte vol. 2, nº 04, novembro de 2017 pag. 66

6 propriedades químicas e físicas comparando com outros materiais, principalmente em Odontopediatria. 14 Selamento da Câmara Pulpar Foi avaliado a microinfiltração de diferentes materiais utilizados no selamento da câmara pulpar e em restauração provisória. Observou-se melhor desempenho nos grupos tratados com guta-percha e ionômero de vidro modificado por resina e ionômero de vidro modificado por resina, sendo que estes apresentaram os menores escores de infiltração. 5 Conclui-se que, devido a gama de materiais a serem escolhidos o profissional, deve-se sempre ficar atento a novidades e se embasar em uma literatura sólida. Devido ao aspecto polimicrobiano das infecções interradiculares devemos fazer seguir um passo a passo criterioso, utilizando sempre que possível o isolamento absoluto. O material irrigador mais utilizado seria o Hipoclorito de Sódio 1%, seguido de uma irrigação secundária com o EDTA 17% sendo que a Clorexidina 2% pode ser utilizada em casos extremos, onde não se consegue utilizar o isolamento absoluto. Dentro os curativos de demora, o Formocresol vem perdendo espaço devido a seus componentes cancerígenos e a Pasta Guedes Pinto vem sendo cada vez mais utilizada devido a suas ótimas propriedades. Os materiais obturadores a base de OZE e Hidróxido de Cálcio são preconizados, enquanto a Pasta Guedes Pinto vem tendo ótimos resultados, em pesquisa, e os Biocerâmicos têm apresentado ótimos resultados, em estudos recentes. Já os materiais para selamento da câmera o Cimento de Ionômero de Vidro modificado pode ser utilizado com sucesso ou pode ser utilizado em associação com a guta percha, que facilita um retratamento em caso de necessidade. Referências 1. Araújo FB, Massara MLA, Percinoto C, Faraco IMJ. Terapia pulpar em dentes decíduos e permanentes jovens. Manual de Referência abo-odontopediatria Massara MLA, Tavares WLF, Noronha JC, Henriques LCF, Ribeiro Sobrinho AP. A eficácia do hidróxido de cálcio no tratamento endodôntico de decíduos: seis anos de avaliação. Pesq. Bras. Odontoped. Clin. Integr. 2012;12: Pinheiro HHC, Assunção LRS, Torres DKB, Miyahara LAN, Arantes DC. Terapia endodôntica em dentes decíduos por odontopediatras. Pesq. Bras. Odontoped. Clin. Integr. 2013;13: Lemos SS. Identificação e quantificação de bactérias em dentes decíduos com necrose pulpar por meio da técnica da Hibridização in Situ Fluorescente [dissertação]. Juiz de Fora (MG): Universidade Federal de Juiz de Fora; Políticas e Saúde Coletiva - Belo Horizonte vol. 2, nº 04, novembro de 2017 pag. 67

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