atuação no mercado de trabalho. Uma demonstração disso é a Fisioterapia Dermato-

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1 10 1 INTRODUÇÃO A Fisioterapia desde a sua regulamentação em 1969 vem ampliando sua área de atuação no mercado de trabalho. Uma demonstração disso é a Fisioterapia Dermato- Funcional, uma nova especialidade fisioterapêutica que não se preocupa apenas em melhorar a aparência, mas vai além, pois se ocupa em restaurar e melhorar também a função. O fisioterapeuta atuante em dermato-funcional visa tratar distúrbios estéticos como o fibro edema gelóide (FEG), lipodistrofia localizada (gordura localizada), flacidez tecidual, acne, rugas, entre outros, utilizando para isso diferentes técnicas de tratamento. Uma das principais queixas estéticas predominantemente feminina é o fibro edema gelóide (celulite), que consiste em uma infiltração edematosa do tecido conjuntivo, não inflamatório, produzindo uma reação fibrótica consecutiva. Além de ser esteticamente desagradável e diminuir a auto-estima, pode acarretar problemas álgicos nas zonas acometida e conseqüente diminuição das atividades funcionais. A endermologia trata-se de uma técnica de tratamento através de um aparelho que realiza movimentos associados à aspiração (sucção), proporcionando efeitos biofísicos específicos no combate ao FEG. Diante do exposto, esta pesquisa teve como objetivo geral analisar os efeitos da aplicação da endermologia no tratamento do FEG. Para tal, foram desenvolvidos objetivos

2 11 específicos como: verificar e identificar os graus do FEG existentes na paciente; verificar as alterações visuais da região tratada; verificar a eficácia da endermologia nos diferentes graus do FEG e elaborar um protocolo de tratamento para o FEG com a endermologia. O presente trabalho é constituído de cinco capítulos, sendo que o primeiro equivale à introdução, o segundo desenvolve a fundamentação teórica com uma breve revisão bibliográfica sobre o FEG e a endermologia, o terceiro aponta o delineamento da pesquisa, o quarto analisa e interpreta os dados obtidos e por último estão as considerações finais.

3 12 2 ENDERMOLOGIA NO FIBRO EDEMA GELÓIDE (FEG) Para verificarmos os efeitos da aplicação da endermologia sobre o fibro edema gelóide (FEG), é necessário conhecer melhor a fisiologia, as alterações provocadas pela patologia e os princípios de ação do tratamento proposto. 2.1 Tecido epitelial Para Kerr (2000), os epitélios consistem em uma camada de células, ou de muitas células, podendo variar na forma, tamanho e orientação. As células epiteliais estão intimamente ligadas entre si, com pouco material intercelular. De acordo com Starkey (2001, p. 5), [ ]este tipo de tecido é capaz de secretar e absorver várias substâncias e tem a característica de ser desprovido de vaso sanguíneo. Para Cormack (1996), a superfície externa do corpo e quase todas as suas superfícies internas são recobertas por folhetos celulares contínuos conhecidos como epitélios que, juntamente com as glândulas que se desenvolvem a partir deles, constituem o tecido

4 epitelial. Este é um tecido básico simples que pode desenvolver-se a partir de qualquer das diferentes camadas germinativas do embrião. 13 Os epitélios criam uma superfície que recobre o organismo, ou revestem estruturas vazias, tal como tubos ou cavidades do corpo, as células epiteliais servem a funções tais como proteção, permeabilidade seletiva, secreção, absorção, transporte ao longo de sua superfície, e toda percepção sensorial. (KERR, 2000, p. 39). Segundo Guirro e Guirro (2004), a nutrição epitelial é geralmente feita pela difusão dos nutrientes através da membrana basal, que é a conexão ao tecido conjuntivo. Dessa forma, para que o oxigênio e os nutrientes cheguem às células, eles devem se difundir pela substância intercelular do tecido conjuntivo subjacente a partir dos capilares deste. Os mesmos autores também colocam que os epitélios são inervados por terminações nervosas livres que, às vezes, formam uma rica rede intra-epitelial. Segundo Bloom e Flawcett (1975), os epitélios são classificados de acordo com o número de camadas celulares e a forma de suas células. Quando possui uma única camada de células, o epitélio é denominado simples; se tiver duas ou mais camadas, diz-se que ele é estratificado. Para Junqueira e Carneiro (1999), os epitélios simples, pela forma de suas células, são subdivididos em pavimentosos, cúbitos e prismáticos. No epitélio estratificado sua classificação baseia-se na forma das células da camada mais superficial, sendo mais freqüente o pavimentoso, o prismático e o de transição. Um tipo especial de epitélio simples é o pseudoestratificado, constituído de uma só camada a diversas alturas, cujos núcleos se dispõem em diferentes níveis.

5 14 Conforme Kerr (2000), as células epiteliais são ligadas por junções celulares que oferecem suporte estrutural, regulam a forma da célula, adesão e uma comunicação intercelular através de pequenas moléculas, sendo apoiadas pela lâmina basal. A renovação epitelial, segundo Guirro e Guirro (2004, p. 5), [ ] são tecidos cujas células tem vida limitada, catalogados como tecidos lábeis, ocorrendo contínua renovação de suas células, graças a uma atividade mitótica contínua. 2.2 Tecido conjuntivo Para Guirro e Guirro (2004), o tecido caracteriza-se por apresentar diferentes tipos de células, separadas por abundante material intercelular, que é sintetizado por elas e representado pelas fibras do conjuntivo e pela substância fundamental amorfa. Banhando este material, existe uma pequena quantidade de fluido denominado líquido intersticial. Os mesmos autores também afirmam que o tecido conjuntivo apresenta uma grande capacidade de regeneração e varia consideravelmente tanto na forma como na função. Alguns servem de arcabouço sobre o qual as células epiteliais se dispõem para formar órgãos; outros contêm o meio (líquido intersticial), através do qual nutrientes e resíduos transitam entre o sangue e as células do corpo; outros servem como locais de estoque para materiais alimentares em excesso, sob a forma de gordura; e ainda outros formam o rígido arcabouço esquelético do organismo. Resumindo, os tecidos deste grupo desempenham as funções de sustentação, preenchimento, defesa, nutrição, transporte e reparação. Segundo Junqueira e Carneiro (1999), os três tipos principais de fibras do tecido conjuntivo são as colágenas, reticulares e elásticas, que se distribuem desigualmente entre as

6 15 variedades do tecido conjuntivo, sendo que a predominância de um tipo de fibra é o que o torna tecido responsável por certas propriedades. De acordo com Guirro e Guirro (2004), as fibras colágenas são as mais freqüentes do tecido conjuntivo, constituídas por colágeno, que proporciona o arcabouço extracelular para todos os organismos pluricelulares. Os mais conhecidos são os colágenos intersticiais do tipo I, II e III. O colágeno tem função de oferecer resistência e integridade estrutural a diversos tecidos e órgãos, sendo que para romper uma fibra de 1 mm de diâmetro, exige-se uma carga de 10 a 40 kg. O tecido conjuntivo colágeno é o mais comum; a densidade de fibras colágenas varia grandemente, desde o frouxo até o denso, em correspondência com a função mecânica de sustentação. A regularidade e a disposição das fibras colágenas igualmente variam de acordo com a função. O tecido conjuntivo reticular forma delicadas redes de sustentação para órgãos predominantemente celulares como o fígado, linfonodos e glândulas. Os tecidos conjuntivos elásticos apresentam como tipo de fibra predominante uma proteína altamente elástica, chamada elastina, que pode estar disposta sob a forma de fibras ou lâminas. (OLIVEIRA et al, 1982, p. 38). Segundo Guirro e Guirro (2004, p. 11), As células do tecido conjuntivo, com suas características e funções próprias, determinam o aparecimento de vários tipos de tecidos. Para Junqueira e Carneiro (1999), as células do tecido conjuntivo são as seguintes: fibroblasto, macrófagos, mastócitos, plasmócitos, célula adiposa e leucócitos. Os fibroblastos, para Guirro e Guirro (2004), são as células mais comuns do tecido, responsável pela formação das fibras e do material intercelular amorfo. Sintetiza colágeno, mucopolissacarídeo e também fibras elásticas. Os fibroblastos estão particularmente ativos durante o processo de reparação.

7 16 Cormack (1996), complementa que os fibroblastos são células secretoras que produzem os constituintes da matriz do tecido conjuntivo comum. Os macrófagos para Ciporkin e Paschoal (1992, p. 11), São células polifuncionais (fagocitose e secreção) oriunda dos monócitos e atuam como elementos de defesas. Os mastócitos e plasmócitos para Junqueira e Carneiro (1999), participam do processo inflamatório. Sendo que a principal função dos mastócitos é produzir e armazenar mediadores químicos, enquanto que a dos plasmócitos é sintetizar e secretar anticorpos. As células adiposas de acordo com Guirro e Guirro (2004), podem surgir isoladamente ou em grupos nas malhas de muitos tecidos conjuntivos, especialmente numerosos no tecido adiposo. À medida que a gordura se acumula, as células vão aumentado de tamanho, e se tornam globosas, inicialmente aparecem como pequenas gotas que, posteriormente, juntam-se para formar uma gota só. A mobilização desta gordura está sob o controle nervoso e hormonal que leva à liberação de ácidos graxos e glicerol, os quais passam para o sangue. Aponta Cormack (1996), que o tecido adiposo constitui a principal reserva de energia do corpo em longo prazo, também o isola contra a perda de calor, preenche fendas, e suavemente alcochoa determinadas partes da anatomia. Estas células gordurosas são ricamente supridas tanto por capilares quanto por fibras nervosas que pertencem à divisão simpática do sistema nervoso autônomo. Os leucócitos para Guirro e Guirro (2004, p. 13), São células freqüentemente encontradas no conjuntivo, vindas do sangue por migração através das paredes dos capilares e vênulas. Esta migração aumenta nos processos inflamatórios.

8 A substância fundamental amorfa do tecido conjuntivo é incolor, transparente e opticamente homogênia. Ela preenche os espaços entre as células e as fibras do conjuntivo e, sendo viscosa, representa uma barreira à penetração de partículas estranhas no interior dos tecidos. (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1999, p. 84). 17 Junqueira e Carneiro (1999), afirmam que, na verdade, existe no conjuntivo, ao lado da substância amorfa, uma quantidade mínima de um fluido, o plasma ou líquido intersticial, cuja composição é semelhante ao plasma sanguíneo, no que se refere a íons e substâncias difusíveis. A água presente na substância intercelular do conjuntivo origina-se do sangue, passando através da parede dos capilares para os espaços intercelulares do tecido. A parede dos capilares é impermeável às macromoléculas, porém deixa passar água, íons e moléculas pequenas, inclusive algumas proteínas de baixo peso molecular. (GUIRRO; GUIRRO, 2004, p. 8). Apontam Junqueira e Carneiro (1999), o sangue traz para o conjuntivo os diversos nutrientes de que as células necessitam e leva os produtos de refugo do metabolismo, compreende-se assim a importância da passagem de água dos capilares para o conjuntivo e vice-versa. Existe para isso duas forças que atuam sobre a água contida nos capilares. Uma é a pressão hidrostática do sangue (pressão arterial), conseqüência principalmente da contração cardíaca e que tende a forçar a passagem da água para fora dos capilares. A outra força, que tem sentido contrário, é a pressão osmótica (coloidosmótica) do plasma sanguíneo, que atrai água para dento dos capilares, devido às proteínas do plasma. Em resumo, estes autores colocam que, na metade arterial da parede dos capilares, passa água destes para o conjuntivo e na metade venosa, a água passa do conjuntivo para os capilares voltando para o sangue. Existe, portanto o equilíbrio entre a água que entra na matriz

9 extracelular do conjuntivo e a que dele sai, de tal modo que a quantidade de água livre é insignificante Sistema tegumentar Conforme Guirro e Guirro (2004), o sistema tegumentar é constituído pela pele e tela subcutânea, juntamente com os anexos cutâneos, sendo que, o tegumento recobre toda a superfície do corpo e é constituído por uma porção epitelial, a epiderme e uma porção conjuntiva, a derme. Figura 1 Arquitetura típica do tegumento. Fonte: Guirro e Guirro, (2004, p. 14). A pele para Azulay e Azulay (1999), é um órgão externo que reveste e delimita o organismo protegendo-o, através das inúmeras funções de relação com o meio exterior, pela sua resistência e flexibilidade determina a sua plasticidade. Cormack (1996), afirma que a pele é o maior órgão do corpo.

10 A pele representa mais de 15% do peso corpóreo e apresenta grandes variações ao longo de sua extensão, sendo ora mais flexível e elástica, ora mais rígida. Toda sua superfície é composta por sulcos e saliências, particularmente acentuadas nas regiões palmo-plantares e extremidades dos dedos onde sua disposição é absolutamente individual e peculiar [...]. (SAMPAIO; SAMPAIO; RIVITT, 1985, p. 1). 19 Para Guirro e Guirro (2004, p. 16), a epiderme, É constituída essencialmente por um epitélio estratificado pavimentoso queratinizado. Figura 2 Epitélio estratificado pavimentoso. Fonte: Bloom e Fawcett, (1975, p. 79). Para Kerr (2000), a pele possui funções que incluem a proteção, sensibilidade sensorial, termoregulação, produção de vitamina D, várias propriedades de secreção, de permeabilidade, defesa imunológica e cicatrização de ferimentos. A pele também desenvolve os pêlos e unhas, que possuem funções protetoras especializadas. Segundo Cormack (1996), a epiderme é desprovida de vasos sanguíneos, sendo nutrida por difusão a partir dos capilares sanguíneos, do tecido conjuntivo subjacente, que sustentam apenas as camadas mais profundas da epiderme, e quando as células mais superficiais chegam à superfície do corpo, não são mais que flocos mortos de queratina.

11 20 Conforme Guirro e Guirro (2004), existe cinco tipos de camadas que são observadas com a evolução da derme para a superfície. - Camada germinativa: para Snell (1985), esta é a camada mais profunda da epiderme e faz limite com a derme. É constituída por uma única camada de células que repousam sobre a lâmina basal. Estas células são os queratinócitos, que estão continuamente sofrendo divisão mitótica e formando pilhas de novas células, que são empurradas para a superfície; - Camada espinhosa: para Cormack (1996), possui várias células de espessura. Suas células poliédricas comumente parecem ser unidas por prolongamentos denominados desmossomas, que unem as células, distribuindo tensões de uma célula para outra, possibilitando à epiderme resistir a um tratamento rude; - Camada granulosa: segundo Guirro e Guirro (2004), parecem estar associadas com o fenômeno de queratinização dos epitélios. A medida que os grânulos vão aumentando de tamanho, o núcleo se desintegra, daí resultando na morte das células mais externas da camada granulosa; - Camada lúcida: conforme Guirro e Guirro (2004), é constituída por várias camadas de células achatadas que estão intimamente ligadas, das quais a maioria apresenta limites indistintos e perde todas as suas inclusões citoplasmáticas. Esta é transformada em queratina, assim que as células desta camada tornam-se parte da camada córnea. A camada lúcida é mais proeminente nas áreas de pele espessa, podendo estar ausente em outros locais. A camada córnea, a mais exterior, é constituída de lâminas superpostas de ceratina, cuja espessura varia com a região, sendo mais espessa nas regiões palmoplantares. É a camada morta da epiderme; é muito hidrófila e exerce função protetora contra as agressões física, químicas e biológicas [...]. (AZULAY; AZULAY, 1999, p. 3).

12 21 Para Guirro e Guirro (2004), a derme é uma espessa camada de tecido conjuntivo sobre a qual se apóia a epiderme, comunicando-se com a hipoderme. Na derme situam-se algumas fibras elásticas, reticulares e fibras colágenas, que são supridas por vasos sanguíneos linfáticos e nervos. Junqueira e Carneiro (1999), relatam que a derme possui uma superfície externa irregular, observando-se saliências que acompanham as reentrâncias correspondentes da epiderme. Segundo Snell (1985), a derme pode ser dividida em camada papilar, mais externa, e camada reticular, mais interna. De acordo com Cormack (1996), a camada papilar é superficial e ricamente suprida por capilares que se estende até a epiderme, nutrindo e contribuindo para a sua adesão. Já a camada reticular da derme é uma camada fibrosa resistente subjacente, porque contém significativos feixes de colágenos entrelaçados em uma rede grosseira. Esta camada não é tão vascularizada quanto a papilar. A hipoderme para Junqueira e Carneiro (1999), é formada por tecido conjuntivo frouxo, que une, de maneira pouco firme, a derme aos órgãos subjacentes, sendo responsável pelo deslizamento da pele sobre as estruturas na qual se apóia. Funcionalmente, a hipoderme além de depósito nutritivo de reserva, participa no isolamento térmico e na proteção mecânica no organismo às pressões e traumatismos externos e facilita a mobilidade da pele em relação às estruturas subjacentes. (SAMPAIO; SAMPAIO; RIVITT, 1985, p. 12). Conforme Guirro e Guirro (2004, p.15), A aparência da pele depende de uma série de fatores: idade, sexo, clima, alimentação e estado de saúde do indivíduo.

13 22 De acordo com Junqueira e Carneiro (1999), a cor da pele é resultado de uma série de fatores, sendo os mais importantes: o conteúdo em melanina e caroteno, a quantidade de capilares na derme e a cor do sangue que corre nestes capilares. 2.4 Fibro edema gelóide Segundo Guirro e Guirro (2004), o termo fibro edema gelóide (FEG) foi o escolhido para nomear os achados histopatológicos encontrados no que conhecemos popularmente como celulite. Também podem ser encontrados termos como: lipodistrofia localizada, paniculose, lipoesclerose nodular, lipodistrofia ginóide, entre outros. Segundo Ulrich (1982), a palavra latina celulite é empregada erroneamente já que esta palavra quer dizer simplesmente inflamação das células, e isso não é o que acontece nesta doença. Para Ciporkin e Paschoal (1992), FEG é uma infiltração edematosa do tecido conjuntivo subcutâneo, não inflamatório, seguido de polimerização da substância fundamental, que se infiltrando nas tramas produz uma reação fibrótica consecutiva. O FEG para Guirro e Guirro (2004), sem dúvida trata-se de uma desordem localizada que afeta o tecido dérmico e subcutâneo, com alterações vasculares e lipodistróficas com respostas esclerosantes, que resulta no inestético aspecto macroscópico que pode apresentar-se em diversos graus.

14 23 Figura 3 Fibro edema gelóide - FEG. Fonte: Zimmermann, (2004, p. 48). Segundo Guirro e Guirro (2004), os tecidos cutâneos e adiposos são afetados em diversos graus, ocorrendo uma série de alterações estruturais na derme, na microcirculação e nos adipócitos que não são apenas morfológicas, mas também histoquímicas, bioquímicas e ultra-estruturais. Trata-se de uma hipodermodistrofia regional, cuja incidência é exclusiva na mulher, agregada ou não à obesidade tipo ginóide, com topografia localizada nos quadris, nádegas, membros inferiores em menor escalas no abdômen e face látero-posterior dos braços. Sua ocorrência mais freqüente é durante a puberdade ou nos episódios da vida genital. (CIPORKIN; PASCHOAL, 1992, p. 2) Etiopatologia

15 24 Para Guirro e Guirro (2004), o FEG apresenta aos seus pesquisadores problemas patogênicos complexos e dúvidas sobre a sua etiologia. Através de estudo foram criadas diferentes teorias para explicar a patologia: - Teoria alérgica: Lagéze (apud GUIRRO; GUIRRO, 2004), descreve três estágios evolutivos sendo a produção de infiltração, fibrose e retração esclerótica, observando a ausência de fenômenos inflamatórios. - Teoria tóxica: Laroche (apud CIPORKIN; PASCHOAL, 1992), o FEG deve ser considerado como uma reação do organismo às toxinas que o invadem por insuficiência hepática ou renal. - Teoria circulatória: Merlen (apud CARIEL, 1982), reconhecem no FEG uma origem hemodinâmica de natureza alérgica. Ciporkin e Paschoal (1992), expõem que causas diversas foram invocadas para explicar o déficit circulatório, a de maior destaque deve-se a causas endógenas como certas modificações do estado físico-químico da substância fundamental conjuntiva, impedindo livre circulação dos líquidos intersticiais. - Teoria metabólica: Durval (apud GUIRRO; GUIRRO, 2004), menciona uma perturbação nutritiva histológica de natureza metabólica e de caráter distrófico, que propõe a diminuição do metabolismo protéico e aumenta o anabolismo lipídico. - Teoria bioquímica: segundo Cariel (1982), quaisquer que sejam as causas, o FEG resulta uma perturbação da fisiologia molecular no íntimo da matriz intercelular conjuntiva e, muito especialmente de uma polimerização dos mucopolissacarídeos. - Teoria hormonal: Weil-Fage (apud CIPORKIN; PASCHOAL, 1992), considera o início do FEG como resultado de uma defesa hormônio-glandular e depois atribuída a um estado hiperhormonal paratireóideo.

16 O estrogênio predispõe as mulheres a reter fluído. Sempre que há um surto de hormônios sexuais, o corpo está programado para armazenar gordura para uso posterior (gravidez ou amamentar). Parece que a atividade hormonal, que durante certas fases da vida da mulher pode elevar as quantidades de estrogênio a níveis excessivos, é um poderoso despoletador do aparecimento de celulite. (ZIMMERMANN, 2004, p. 50). 25 Conforme Pinto, Saenger e Govantes (1995), analisando dados clínicos concretos, tem-se observado que a FEG afeta mais de 95% das mulheres, podendo-se considerar quase que uma característica sexual secundária. A aparição e evolução dependem de ciclos metabólicos exclusivos na mulher como a puberdade, menstruação, gravidez, etc, ficando estabelecido a sua relação com a feminilidade. Segundo Guirro e Guirro (2004), podem delinear uma etiologia para o FEG, numerando-se e subdividindo os fatores que provavelmente desencadeiam o processo em três classes: 1) Os fatores que predispõem o aparecimento do FEG, que são: os genéticos; o sexo, a idade e o e o desequilíbrio hormonal; 2) Os fatores tidos como determinantes, que são: o estresse, fumo, sedentarismo, os desequilíbrios glandulares, as perturbações metabólicas, maus hábitos alimentares e as disfunções hepáticas. 3) E os fatores condicionantes indicam que a partir dos fatores acima citados criam-se dificuldades de ocorrer à reabsorção linfática e favorecimento a transudação linfática nos espaços intersticiais. Segundo Guirro e Guirro (2004), estes fatores provocam alterações no tecido conjuntivo, fazendo com que retenha maior quantidade de água, ocasionando um trânsito lento de líquido na região, facilitando a maior deposição de gordura na região. Conforme Ciporkin e Paschoal (1992), podemos finalmente concluir que a FEG é um processo distrófico com uma fisiopatologia complexa com múltiplos fatores interligados,

17 que atuam por diferentes mecanismos em vários elementos alvos no tecido conjuntivo adiposo hipodérmico Fisiologia do FEG De acordo com Pinto, Saenger e Govantes (2003), o papel fundamental da microcirculação na aparição do FEG e de sua sucessão até sua etapa final a hipoesclerose. Segundo Ciporkin e Paschoal (1992), um aumento da pressão do líquido intersticial (PLI) sempre eleva o volume deste líquido, provocando um microedema no interstício. Os fenômenos que produzem o aumento da PLI podem ser: - Aumento da pressão capilar; - Diminuição da pressão oncótica plasmática; - Aumento da pressão oncótica do líquido intersticial; - Diminuição do fluxo linfático. Segundo Leite (2003), o FEG é uma defesa do organismo as alterações que os adipócitos estão sofrendo. Com o aumento do adipócito ocorre a compressão do seu núcleo, levando a alterações no seu ph e nas trocas metabólicas. O tecido conjuntivo fica distendido e com isso ocorre perda de elasticidade, a luz dos vasos sanguíneos aumentam e ocorre compressão nervosa promovendo dor à palpação. Em respostas a essas alterações, o organismo forma tramas de colágeno (com elastina e reticulina) que irão tentar encapsular todo esse extravasamento do adipócito, dando sustentação e abrindo passagem para os vasos sanguíneos e descomprimindo as células nervosas. Surge assim, o aspecto casca de laranja, que se evoluir, pode adquirir a aparência de saco de nozes, devido ao aumento do número

18 27 das tramas de colágeno. A pele perde a sua forma primitiva e podem surgir os distúrbios funcionais que evoluem para a doença. A mesma autora ainda coloca que, às vezes, o organismo consegue deter o mal em um determinado estágio de desenvolvimento, mas geralmente o tempo atua a favor do FEG, pois com os distúrbios circulatórios e a congestão nos vasos linfáticos, a tendência do FEG é tornar-se uma doença crônica e dolorosa. Zimmermann (2004), coloca que com na região comprometida os sistemas circulatório e linfático não conseguem nutrir e oxigenar os tecidos e nem drenar as toxinas. Por isso qualquer fator que favoreça a retenção de líquidos irá agravar a celulite. Mal oxigenada, subnutrida e sem elasticidade o tecido conjuntivo torna-se disforme e a celulite fica evidente. Conforme Guirro e Guirro (2004), a classificação do FEG pode ser dividida em três estágios: Grau I ou brando: Ainda não é visível à inspeção somente pela compressão do tecido entre os dedos ou contração voluntária, não há alteração de sensibilidade à dor, sendo sempre curável. Figura 4 Imagem do FEG de grau I ou brando. Fonte: Zimmermann, (2004, p. 53).

19 28 Grau II ou moderado: As depressões são visíveis mesmo sem a compressão dos tecidos, com a luz incidindo lateralmente, as margens são especialmente fáceis de serem delimitadas. Já existe alteração de sensibilidade, sendo freqüentemente curável. Figura 5 Imagem do FEG de grau II ou moderado. Fonte: Zimmermann, (2004, p. 53). Grau III ou grave: O acometimento já é percebido com o indivíduo em qualquer posição, ortostática ou em decúbito. A pele fica enrugada e flácida. Há aparência por apresentar-se cheia de relevos, assemelha-se a um saco de nozes, a sensibilidade à dor está aumentada e as fibras do conjuntivo estão quase totalmente danificadas. Este estágio grave é considerado como incurável ainda que passível de melhora.

20 29 Figura 6 Imagem do FEG de grau III ou grave. Fonte: Zimmermann, (2004, p. 53) Identificação do FEG Para Guirro e Guirro (2004), os sinais do FEG, podem ser verificados com testes simples e seguros. Em alguns estágios não são mais necessários os testes, pois a própria visualização já permite a identificação da infiltração tecidual, neste caso, o tecido encontra-se flácido, com relevos e depressões. Os mesmos autores indicam que a inspeção deve ser realizada com a paciente na posição ortostática, pois em decúbito ocorre a acomodação dos tecidos pela ação da gravidade, podendo mascarar o grau de acometimento dos tecidos. Na palpação, segundo Ciporkin e Paschoal (1992), encontramos quatro sinais clássicos, que são: o aumento da espessura celular subcutânea; da consistência; da sensibilidade à dor e diminuição da mobilidade por aderência. Segundo Guirro e Guirro (2004), o primeiro teste para reconhecer o FEG, consiste no teste da casca de laranja, onde se pressiona o tecido adiposo entre os dedos polegar e

21 indicador ou entre as palmas das mãos e a pele adquire uma aparência rugosa, tipo casca de laranja. 30 Figura 7 Teste da casca de laranja. Fonte: Guirro e Guirro, (2004, p. 360). Ainda segundo os mesmos autores, outro teste é denominado teste de pressão, que após uma preensão da pele juntamente com a tela subcutânea entre os dedos, promove um movimento de tração. Quando a sensação dolorosa for mais incômoda que o normal, é um sinal da presença do FEG, onde já se encontra alteração de sensibilidade. Figura 8 Teste da preensão. Fonte: Guirro e Guirro, (2004, p. 360).

22 Formas clínicas De acordo com Ciporkin e Paschoal (1992), dependendo do tipo de FEG, poderemos encontrar a palpação diferentes sinais, levando-se em conta a consistência do infiltrado do celular subcutâneo, sendo considerado os três tipos: dura, branda e edematosa FEG compacta ou dura Apresenta formas rígidas, uma massa dura, sem mobilidade e as zonas de tecido envolvido são espessas, sólidas e revestidas de uma camada compacta. Outro aspecto é a impossibilidade de fazer deslizar os planos superficiais da pele sobre os planos profundos, presença de pequenos nódulos de consistência dura, além de maior sensibilidade a dor FEG flácida, branda ou difusa Segundo Guirro e Guirro (2004), essa forma de fibro edema gelóide é tida como a mais comum, normalmente pode ser encontrada naqueles que são sedentários, apresentando massa muscular pouco desenvolvida, de forma mole, fofa e trêmula. De acordo com Ciporkin e Paschoal (1992), a mobilidade desta zona lipodistrófica, desliza-se muito facilmente sobre os planos superficiais e profundos. Esta

23 32 massa não tem resistência e mostra-se solta e móvel. Em movimento, balança, seguindo o curso da marcha e muda de aspecto seguindo a posição e os movimentos da paciente. Na palpação, além de confirmar-se a brandura do tecido, nota-se também abaixo dos dedos a presença de pequenos nódulos duros, que às vezes são observados a olho nu. Conforme Guirro e Guirro (2004), pode vir acompanhada de varicosidade, edema e sensação de peso dos membros acometidos pela diminuição de tonicidade muscular, e déficit circulatório FEG edematoso Conforme Ciporkin e Paschoal (1992), é a mais grave, porém menos freqüente. Constitui um sinal de falência dos sistemas de retornos circulatório, caracterizado por um infiltrado mais duro, que não se movimenta com a mudança de posição e não obedece a lei da gravidade, geralmente acompanhando a obesidade global. A astenia, fadiga, dispnéia em esforços moderados e a hipotonia muscular são sintomas marcantes referidos FEG misto Segundo Guirro e Guirro (2004, p.366), Podemos encontrar o FEG firme nas coxas associado ao flácido no abdômen, ou então um fibro edema gelóide muito firme na coxa, lateralmente, acompanhado de um muito flácido, medialmente.

24 Endermologia Histórico Segundo Vasconcellos (1999), no final dos anos 70, Louis Paul Guitay sofreu danos aos músculos e pele devido a um acidente motociclístico. Os danos deixaram o lado esquerdo de seu corpo com muitas cicatrizes. Na tentativa de liberar o tecido da cicatriz e restaurar as funções musculares, foram prescritas várias sessões de massagem diariamente. Cada sessão necessitaria de três horas e meia a quatro horas ocupando vários massagistas. A massoterapia consistia no rolamento do tecido em processo de cicatrização, para restaurar sua elasticidade. No entanto, este processo manual consumia muito tempo e muitas pessoas, sendo que os resultados variavam de acordo com o terapeuta. Para padronizar o processo, Guitay imaginou um método mecânico de massagem, porém utilizando menos tempo, menor esforço e pressões variáveis. Para Wiseman et al (1997), afirma que, por isso, Guitay projetou o sistema de endermologia que usou um método mecânico permitiu executar a terapia mais rapidamente e de maneira mais consistente. Em seguida, estas máquinas foram usadas para tratar as cicatrizes traumáticas e queimaduras similares àquelas sofridas por Guitay. Durante o seu uso terapêutico, os médicos perceberam que esse tratamento reduzia a aparência das celulites e alterava a distribuição de gordura nos pacientes. A maneira que isto ocorre, é teorizada pelo alongamento vertical dos tecidos conjuntivos e pela estimulação ao fluxo linfático, como resultado da diferença de pressão e do movimento rolante da técnica.

25 34 Vasconcelos (1999), indica que o Louis Paul Guitay é pioneiro e líder mundial no tratamento mecânico do tecido conjuntivo, o que lhe dá respaldo para ser o único a utilizar o termo endermologia com propriedade, por ter sido o inventor do mesmo Definição Segundo Wiseman et al (1997), a endermologia é um sistema de massagem a máquina que permite uma pressão positiva pelo rolamento junto com uma pressão negativa (vácuo), aplicada sob a pele e tecidos subcutâneos. De acordo com Guirro e Guirro (2004), a endermologia é um método também denominado palper-roler (palpar-rolar). É uma técnica de tratamento que engloba equipamentos específicos, baseados na aspiração (sucção), acrescidos de uma mobilização profunda da pele e tela subcutânea, permitindo um incremento na circulação sanguínea e superficial. Para Guitay (1996), a utilização desse aparelho permite uma dupla ação sinérgica de aspiração e mobilização dérmica, onde é utilizada pressão negativa de sucção associada ao rolamento exercido pelos rolos presentes no cabeçote.

26 35 Figura 9 Cabeçote do aparelho de endermologia. Fonte: Pesquisa realizada pela autora, (2005) Composição do aparelho O princípio da técnica baseia-se em um procedimento eletrônico que utiliza dois rolos motorizados, situados na máquina e unidos a uma aspiração constante (Systèmes de Santé et Beauté, 2004). O aparelho realiza uma aspiração que é regulada por eletroválvulas que obedecem a um sistema eletrônico. Para a realização da massagem eletrônica utilizam-se os roletes situados no cabeçote, os quais devem se adaptar bem à pele para que não ocorram desconforto e hematomas. A função do cabeçote é apalpar-sugar-rolar; é formado por uma câmara de aspiração onde o estancamento é garantido por válvulas laterais e longitudinais. A potência a ser utilizada no aparelho vai depender da qualidade do tecido e sensibilidade do paciente. A espessura dos roletes relaciona-se à espessura da pele e do tecido adiposo subcutâneo em

27 36 tratamento, sendo que a pressão lateral que exerce sobre a dobra cutânea é constante. A depressão é promovida pela bomba a vácuo que aspira a pele entre os dois roletes, criando uma dobra cutânea, que é enrolada e massageada pelos roletes graças a um motor incorporado ao cabeçote. (GUITAY, 1996; BERAMENDI, 1999). Figura 10 Ação sinérgica de aspiração (sucção) associado a mobilização da pele e tecidos subcutâneos. Fonte: Systèmes de Santé et Beauté, (2004). Para Vasconcellos (1999), afirma que o uso correto e sistemático desta ferramenta é parte essencial para o êxito na prática da endermologia Efeitos fisiológicos O aparelho de endermologia ativará o metabolismo local e favorecerá a melhora da oxigenação, porém, é o organismo do paciente que realizará as trocas metabólicas. Dessa forma, a associação do tratamento a um melhor ritmo de vida, com hábitos alimentares

28 37 saudáveis, exercício físico regular e ingestão diária de água, garantirá resultados mais satisfatórios (DGM Eletrônica Ltda, 2004). Segundo os autores descritos a seguir, as ações resultantes desse tratamento são as seguintes: a) Ação lipolítica A massagem mecânica força a normalização das funções metabólicas e os adipócitos que se encontravam congestionados no interior dos lobos retornam a sua configuração original, liberando os estoques de gordura excedentes. Como conseqüência, os lobos também diminuem de volume, deixando de tracionar os trabéculos dos septos que formam capitonê. A lipogênese e a lipólise voltam a entrar em equilíbrio (BERAMENDI, 1999). b) Hipervascularização sanguínea A ação conjunta do apalpar-sugar-rolar leva à mobilização do sangue nos vasos capilares cutâneos, e como conseqüência à uma hiperemia superficial que possibilita uma sensível tonificação da pele, promovendo dessa forma, uma melhor nutrição celular pelo maior aporte circulatório, que também se prolonga e repercuti sobre o sistema linfático, muscular e visceral. Quando a aplicação da massagem mecânica se dá no sentido da circulação de retorno, as eliminações dos dejetos são mais aceleradas e os tecidos se descongestionam mais rapidamente (BERAMENDI, 1999). Pelo aumento da vascularização, aumenta também a oxigenação dos tecidos e a eliminação das toxinas, melhorando o metabolismo celular (VACUOTERAPIA, 1996). Para Vasconcellos (1999), ao aumentar a microcirculação local, a endermologia, permite restaurar o tecido conjuntivo e melhorar o aspecto e tonicidade dos tecidos. c) Desfibrosamento profundo e aplanamento da epiderme A normalização da vascularização cutânea elimina as toxinas estagnadas melhorando o aporte de substâncias e os elementos nutritivos que agem sobre o tecido

29 38 conjuntivo. Essa ação combinada da pressão negativa (vácuo) e massageamento propõem um desfibrosamento progressivo dos tecidos e uma regeneração do tônus da epiderme pela estimulação dos fibroblastos. Quando o fibroblasto é submetido a uma força de tração, aumenta a sua produção de colágeno e elastina, quando comparado a um fibroblasto em repouso, sendo este um aspecto fundamental para uma melhor mobilidade, adesão, elasticidade e tonicidade da pele (GUITAY, 1996; BERAMENDI, 1999). d) Eliminação dos resíduos metabólicos A melhor vascularização associada ao desfibrosamento e aplanamento do tecido conjuntivo garante uma melhor circulação dos fluídos (sangue, linfa e líquidos intersticiais). A regulação da intensidade de aspiração (vácuo), associada com a duração e sentido das manobras, permitem abrir as paredes linfáticas, intensificando a mobilização da linfa e a drenagem de toxinas (GUITAY, 1996; BERAMENDI, 1999; LEDUC, 2000) Contra-indicações A endermologia vem sendo utilizada como técnica terapêutica para o tratamento do FEG, proporcionando uma remodelagem corporal, onde a pele adquire um aspecto mais regular proporcionando aos pacientes ganhos em saúde e estética (LOPES, 2003). Segundo Guitay (1996), a endermologia é contra-indicada para pacientes que possuem: a) Hipertensão A endermologia aumenta a vascularização, por isso, a pressão arterial deve ser sempre mensurada pelo fisioterapeuta;

30 39 b) Afecções de pele Devem ser evitadas as regiões que possuem erupções, feridas abertas, inflamações, hematomas e despigmentações inespecíficas. Quando estas afecções forem generalizadas a endermologia é contra-indicada; c) Câncer Pelo estímulo a circulação linfática, pode ocorrer a disseminação das células doentes; d) Hérnia Pode agravar a herniação (exemplo: parede abdominal), quando aplicada diretamente sobre a região, por isso, deve-se apenas rodear estas áreas. A região inguinal nunca deve ser tratada, pela possibilidade de possuir hérnias ocultas; e) Veias varicosas A aplicação da endermologia deve ser ao redor das áreas afetadas; f) Flebites (inflamação de uma ou mais veias) e trombos; g) Gravidez; h) Uso de anticoagulantes Os pacientes que possuem hematomas quase que permanente não devem ser tratados com endermologia, entretanto, os que fazem uso de baixas doses de aspirina diariamente não possuem contra-indicações; i) Pseudoatrofia Afecções bem localizadas (como rachaduras na pele), que podem ser produzidos alguns meses depois da aplicação de injeção (usualmente de cortisona), e não forem determinados com exatidão na anamnese.

31 40 j) Diabetes Em alguns poucos casos os pacientes podem apresentar hematomas com facilidade. Deve-se prestar atenção especial no início do tratamento, onde os pacientes sensíveis a estas manifestações não devem ser tratados com endermologia Aplicação da terapêutica No tratamento corporal deve-se passar sobre a região a ser tratada uma fina camada de gel ou óleo de massagem, para auxiliar no deslocamento da ventosa evitando hematomas (DGM Eletrônica Ltda, 2004). Figura 11 Aplicação da endermologia. Fonte: Pesquisa realizada pela autora, (2005). A pressão adequada é aquela em que o cabeçote desliza com facilidade, provocando hiperemia local, passando para outra área de trabalho. Sempre a intensidade de sucção depende da sensibilidade da pessoa e do estágio do FEG (DGM Eletrônica Ltda, 2004).

32 41 3 DELINEAMENTO DA PESQUISA De acordo com Gil (1994, p.70), [...] o delineamento refere-se ao planejamento da pesquisa na sua dimensão mais ampla, envolvendo tanto a sua diagramação quanto a previsão de análise e interpretação dos dados. 3.1 Tipo de pesquisa Esta pesquisa classifica-se como um estudo de caso. Segundo Gil (1994, p.78), [...] o estudo de caso é caracterizado pelo estudo profundo e exaustivo de um ou de poucos objetos, de maneira a permitir conhecimento amplo e detalhado do mesmo. O mesmo autor, ainda refere que este tipo de delineamento se fundamenta na idéia de que a análise de uma unidade de determinado universo possibilita a compreensão da generalidade do mesmo ou, pelo menos, o estabelecimento de bases para uma posterior investigação, mais sistemática e precisa.

33 Caracterização do sujeito da pesquisa O estudo de caso baseia-se em uma paciente do sexo feminino, com 48 anos de idade, cor branca, 68 quilos, 1.65 metros, menarca aos 14 anos, multípara, sedentária, possui uma alimentação diversificada, com o aparecimento do FEG a partir da adolescência, com maior concentração na região do glúteo e parte superior e posterior da coxa. Não faz uso de anticoncepcional hormonal. Foi escolhida a paciente como amostra intencional, por se tratar de um caso típico do problema. 3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados Para identificar, classificar e tratar, os graus de FEG existentes na paciente do estudo de caso, bem como os efeitos obtidos com o uso da endermologia foram utilizados: - Aparelho de endermologia: Endesux da marca DGM Eletrônica Ltda;

34 43 Figura 12 Aparelho de endermologia. Fonte: Pesquisa realizada pela autora, (2005). - Ficha de avaliação para FEG, da Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL-Tubarão: contendo dados pessoais de inspeção e exame físico da paciente, colhidos na avaliação e no momento das reavaliações (anexo A); - Câmera fotográfica marca Cânon EOS100 QD, utilizada para realizar o registro fotográfico; - Escala de opinião: para verificar o nível de satisfação da paciente após a aplicação da endermologia (anexo B) (OENNING, 2002). 3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados Primeiramente foi esclarecido à paciente os objetivos da pesquisa e a mesma assinou o termo de consentimento (anexo C) concordando em participar da mesma. A pesquisa aconteceu na clínica de Fisioterapia Dermato Funcional Espaço Bella de Morro da Fumaça/SC, no período de setembro a novembro de A paciente foi avaliada antes de iniciar a 1ª sessão do tratamento para determinar a classificação do FEG apresentado na

35 44 região do glúteo e porção superior e posterior da coxa, sendo reavaliada no término da 10ª e 20ª sessão de atendimento. No momento da avaliação e reavaliações utilizou-se registro fotográfico, com os seguintes parâmetros câmera Cânon EOS100 QD, velocidade 60, abertura de 11, filme Fuji Provalve 200, a uma distância de 0,90 m, altura 1,5 m, com o objetivo de verificar os efeitos locais proporcionados pela aplicação da endermologia. Foi aplicado um questionário visando verificar o nível de satisfação da paciente no momento das reavaliações. O aparelho de endermologia foi usado segundo seu manual, sendo que, a intensidade foi ajustada de acordo com a tolerância da paciente que esteve entre 200 e 450 mmhg, e a disponível no aparelho é de 0 e 760 mmhg. A aplicação da endermologia foi diretamente sobre a região glútea na porção superior e posterior da coxa, de cada membro inferior, sendo que, antes de sua aplicação foi utilizado no local um gel. Foram realizadas 20 sessões, com uma freqüência de 3 vezes por semana e duração de aplicação de 15 minutos para cada membro, finalizando a sessão com 30 minutos.

36 45 4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS 4.1 Dados da avaliação A primeira medida a ser tomada ao entrar em contato com a paciente é o processo de avaliação e este durante o estudo veio a apresentar uma paciente do sexo feminino, com 48 anos, cor branca, menarca aos 14 anos, multípara, sedentária, com o aparecimento do FEG a partir da adolescência com maior concentração na região do glúteo e coxa. Não faz uso de anticoncepcional hormonal, possui 68 quilos, 1,65 metros de altura, e IMC de 25, estando dentro do peso normal. De acordo com alguns estudos, as mulheres apresentam duas vezes mais adipócitos em relação ao homem, e para alguns autores essa diferença já pode ser observada a partir do primeiro ano de vida e até mesmo pré-natalmente (ZIMMERMAN, 2004). Para Ciporkin e Paschoal (1992), o exagero de depósito gorduroso normal da mulher se acumula em regiões como a mama, proximal dos braços, parte inferior do abdômen, nádegas e coxas, sendo conhecido essa predisposição hereditária e hormonal como adiposidade ginóide.

37 46 Sempre que a mulher sofre um aumento excessivo de peso devido uma alimentação hipercalórica, ocorre primeiro nas áreas ginóides, antes de se estender ao resto do corpo. Estas regiões são preferenciais ao desenvolvimento da celulite (ZIMMERMANN, 2004). A fim de identificar os graus do FEG presentes na paciente em questão foi realizadas a inspeção e a palpação, que segundo Guirro e Guirro (2004), é de importante propedêutica durante o exame físico. Neste verificou-se que a paciente possuía FEG principalmente na região glútea e porção superior e posterior da coxa. Na inspeção, foi solicitado à paciente que realizasse uma contração do local, onde foi possível identificar a presença do FEG de grau 1, 2 e 3 do tipo flácido, brando ou difuso, sendo este para Ciporkin e Paschoal (1992), a forma mais comum do distúrbio. Nos locais examinados a paciente apresentou diferentes graus de FEG, o que é segundo Guirro e Guirro (2004), uma das características do FEG, pois apresenta estágios que não estão totalmente delimitados, podendo ocorrer uma sobreposição de graus em uma mesma área de uma paciente. Durante a palpação verificou-se que a pele da paciente na região acometida pelo FEG encontrava-se mais fria com relação às outras partes do corpo. Esse fato é explicado por Guirro e Guirro (2004), que relata que a hipotermia é uma das características encontradas no FEG de grau mais avançado, devido a sua relação com as alterações circulatórias ocasionadas pelo distúrbio. Foram realizados na paciente testes específicos para FEG na região do glúteo e porção superior e posterior da coxa, sendo que o teste da casca de laranja acentuaram as características do FEG já existentes enquanto o teste de preensão demonstrou um aumento da sensibilidade dolorosa no local.

38 47 De acordo com o exame físico realizado e confirmado pela literatura encontrada a paciente apresentou FEG de grau 1, sendo percebido somente pela compressão do tecido entre os dedos ou pela contração muscular voluntária. De grau 2, o qual foi visível mesmo sem a compressão dos tecidos e tornou-se mais evidente com ela. Em alguns locais apresentou o FEG de grau 3 que estava evidente em qualquer posição, deixando a pele da paciente flácida e cheias de relevos com aspecto de saco de nozes. Foi percebido que no grau 2 e 3 a sensibilidade à dor já estava aumentada (GUIRRO; GUIRRO, 2004). Quando a paciente foi questionada sobre os seus hábitos de vida relatou ser uma pessoa sedentária, e segundo Guirro e Guirro (2004), o FEG flácido é normalmente encontrado naqueles que são sedentários por apresentarem uma massa muscular pouco desenvolvida. Com relação à flacidez encontrada no local, Ciporkin e Paschoal (1992), colocam que na zona lipodistrófica os planos superficiais deslizam-se facilmente sobre os planos profundos, tratando-se de uma massa sem resistência, solta e móvel. 4.2 Alterações visuais Foram realizados registros fotográficos do FEG, que serviram como base de comparação para a verificação da eficácia do tratamento, permitindo visualizar os resultados obtidos da aplicação da endermologia sobre o FEG. Adiante serão apresentadas as fotos, colocadas na seguinte disposição: as posicionadas à esquerda indicam que a paciente encontra-se relaxada, e a direita, a mesma está realizando contração máxima da região acometida.

39 48 As fotos descritas foram realizadas a uma distância de 0,90 metros da paciente em uma altura 1,50 metros, sendo que, as primeiras fotos horizontais são anteriores ao tratamento, as fotos centrais são após 10 sessões de atendimento e finalizando, as duas últimas fotos após 20 sessões de aplicação da endermologia sobre os glúteos na porção superior e posterior das coxas. O tratamento realizado apresentou os resultados demonstrados a seguir:

40 49 Figura 13 Aspecto da região glútea, superior e posterior da coxa, sem e com a contração da musculatura envolvida, antes do tratamento. Fonte: Pesquisa realizada pela autora, Figura 14 Aspecto da região glútea, superior e posterior da coxa, sem e com a contração da musculatura envolvida, após 10 sessões de tratamento. Fonte: Pesquisa realizada pela autora, Figura 15 Aspecto da região glútea, superior e posterior da coxa, sem e com a contração da musculatura envolvida, após 20 sessões de tratamento. Fonte: Pesquisa realizada pela autora, 2005.

41 50 Após o término das 10 sessões pode-se perceber que houve uma redução significativa do FEG de grau 1 e 2 e uma melhora no aspecto do FEG de grau 3, sendo que, estes resultados se intensificaram ao término das 20 sessões. Com o decorrer da aplicação da endermologia sobre os locais do FEG, através do protocolo estabelecido, pode-se perceber que houve uma melhora no contorno da pele, que adquiriu um aspecto mais saudável, diminuindo os FEG de grau 1 e 2 e atenuando os de grau 3, que a paciente possuía na posição relaxada e destacavam-se no momento de contração da região acometida. Confirmando o que foi percebido na prática Guirro e Guirro (2004), afirmam que o FEG de grau 1 é sempre curável, o grau 2 é freqüentemente curável e o grau 3 é incurável, mas passível de melhora. Os resultados da endermologia sobre o FEG são alcançados através de seus principais efeitos fisiológicos de ação lipolítica, hipervascularização sanguínea, desfibrosamento e eliminação de resíduos metabólicos. Vale lembrar que o processo de reabilitação do FEG através do favorecimento das trocas metabólicas pode se beneficiar com a associação do tratamento a um estilo de vida mais saudável, uma alimentação equilibrada, exercícios físicos regulares e ingestão diária de água. No momento da reavaliação, após o término da 10ª e 20ª sessão de tratamento, a paciente relatou manter-se sedentária, com uma dieta variada, sendo que o seu peso e IMC mantiveram-se o mesmo do dia da avaliação. 4.3 Nível de satisfação