FELIPE CASTRO ALVES FELYPE BORGES DE SOUZA

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1 FELIPE CASTRO ALVES FELYPE BORGES DE SOUZA A UTILIZAÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA NA ODONTOLOGIA PORTO VELHO 2016

2 FELIPE CASTRO ALVES FELYPE BORGES DE SOUZA A UTILIZAÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA NA ODONTOLOGIA Trabalho de Conclusão de Curso submetido à faculdade São Lucas, como requisito para a conclusão do Curso de Graduação em Odontologia para a obtenção do título de Bacharel. Profª Orientadora Ma. Geruza Corrêa do Amaral Ribeiro PORTO VELHO 2016

3 A474u Dados Internacionais de Catalogação na Publicação CIP Alves, Felipe Castro A utilização da toxina botulínica na odontologia / Felipe Castro Alves, Felype Borges de Souza - Rondônia, f. : il. ; 30cm. Orientadora: Professor Me. Geruza do Amaral Ribeiro Artigo Cientifico (Bacharelado) - Faculdade São Lucas de Porto Velho, curso de Odontologia, Odontologia. 2. Estética. 3. Terapêutico. 4. Toxinas botulínicas. I. Título II. Ribeiro, Geruza do Amaral. CDU Ficha Catalográfica elaborada pela Bibliotecária Catarina F. da Silva CRB11/969

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5 A UTILIZAÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA NA ODONTOLOGIA 1 USE OF BOTULINUM TOXIN IN DENTISTRY Felipe Castro ALVES 2 Felype Borges de SOUZA 3 RESUMO: A toxina botulínica é uma neurotoxina produzida pela mesma bactéria que causa intoxicação alimentar, o Clostridium botulinum, uma bactéria anaeróbica que se prolifera em ambientes pobres em oxigênio. Existem vários tipos de toxinas que vão de A a G, dentre essas a mais utilizada é a do tipo A. O Botox é o nome comercial da toxina tipo A, sendo a mais utilizada para fins terapêutico e uso cosmético. Na odontologia a toxina botulínica é usada para tratamento de bruxismo, hipertrofia do masseter, disfunção temporomandibular (DTM), sialorréia, assimetria do sorriso, exposição gengival, pós operatório de cirurgias periodontais e de implantes. Como o cirugião dentista possui conhecimento na área de cabeça e pescoço o mesmo está apto a tratar qualquer alteração patológica da face e cavidade oral com o uso da toxina botulínica, desde que possua conhecimento da utilização para aplicar de forma segura e eficaz não excedendo sua real função. Este trabalho tem por objetivo realizar uma revisão de literatura sobre o uso terapêutico e estético da toxina botulínica e seus benefícios aplicados na odontologia. Após estudo conclui-se que a toxina botulínica é uma técnica de grande valia tanto terapêutica quanto estética. Palavras chave: Toxinas. botulínicas.estética.bruxismo.odontologia. ABSTRACT: The botulinum toxin is a neurotoxin produced by the same bac terium that causes food poisoning, Clostridium botulinum, an anaerobic bacterium which thrives in low oxygen environments. There are several types of toxins ranging from A to G, among these the most used is the type A. Botox is the trade name of the toxin type A being the most widely used for therapeutic purposes and cosmetic use. In dentistry botulinum is used to treat bruxism, masseter hypertrophy, DTM, drooling, smiling asymmetry, gingival exposure, post operative periodontal surgery and implants. As the dentistry surgeon has knowledge in the head and neck ares it is able to treat pathological changes of the face and oral cavity with the use of botulinum toxin, provides you have knowledge of use to apply safely and effectively not exceeding their actual function. This study aims to conduct a literature review on the therapeutic and aesthetic use of botulinum toxin and its benefits applied in dentistry. After study concluded that botulinum toxin is a technique of great value both therapeutic as aesthetics. Keywords: Botulinum.toxins.Aesthetics.Bruxism.Dentistry. 1 1 Artigo apresentado no curso de graduação em odontologia na Faculdade São Lucas 2016, como pré-requisito para a conclusão do curso, sob orientação da professora Mestre Geruza Corrêa do Amaral Ribeiro geruza.ribeiro@saolucas.edu. br2 2 Felipe Castro Alves, graduando em Odontologia Faculdade São Lucas felipe_castro_13@hotmail.com 3 Felype Borges de Souza, graduando em Odontologia Faculdade São Lucas Filipe_ipb@hotmail.com

6 3 INTRODUÇÃO As Neurotoxinas Botulínicas são produzidas pela bactéria anaeróbia Clostridium botulinum e são as mais potentes conhecidas. Os EUA foram os pioneiros na produção na da toxina botulínica Tipo A (TXB-A) durante a II Guerra Mundial em receio ao uso desta como arma biológica pelos nazistas. (SPOSITO, 2009) O uso odontológico da toxina botulínica (TB) esta principalmente relacionado na terapêutica para cefaleia tensional, disfunção temporomandibular (DTM), dor orofacial, bruxismo, sorriso gengival, sorriso assimétrico, queilite angular, hipertrofia do masseter, pós operatório de cirurgias periodontais e implantes, em pacientes braquicefálicos, onde a força muscular dificulta o tratamento ortodôntico, e também na sialorréia. O uso da toxina é cada vez mais crescente dentro da odontologia. Seu uso é bastante variado, sendo possível a aplicação em pacientes com alterações faciais e naqueles cujas alterações estão relacionadas a saúde bucal, apresentando resultados positivos quando comparados a outras formas de tratamento (HOQUE; MC ANDREW, 2009). O pioneiro no estudo da TB como terapia foi Scott no ano de 1973, em primatas. No fim da década de 1970 a toxina começou a ser utilizada no tratamento para o estrabismo. A partir dali seu uso terapêutico têm sido aplicadas em vários outras áreas (SILVA, 1997). A TB é uma protease que causa inibição química parcial de músculos esqueléticos por intermédio do bloqueio da liberação de acetilcolina dos axiônios motores, enfraquecendo temporariamente a atividade muscular tornando os músculos não funcionais sem que nenhum comprometimento sistêmico. (COUTO, 2014). A toxina do tipo A, em 1989, foi aprovada para tratamento de pacientes estrábicos e em casos de blefaroespasmo ligado à distonia em pacientes a partir de 12 anos de idade. A toxina botulínica tipo A teve princípio em determinadas patologias, porém hoje se apresenta como um fármaco que possui um amplo leque de atuações podendo ser utilizada para diversos tipos de tratamento (ALLERGAN, 2005). A aplicação de TB causa a inibição da acetilcolina provocando assim a denervação motora parcial da região localizada de aplicação, porém este efeito é temporário e reversível, (COLHADO, 2009).

7 4 A partir de 1981 iniciou-se o desenvolvimento das neurotoxinas botulínicas já como medicamento para tratar o estrabismo com injeções da TXB-A nos músculos dos olhos. Somente a partir de 1989 foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) o Botox como uso terapêutico para o tratamento de blefaroespasmo, espasmo hemifacial e estrabismo. O FDA no ano 2000 aprovou Botox e a toxina B para distonia e Botox Cosmetics para linhas faciais hipercinéticas (SPOSITO, 2009). Geralmente o sistema nervoso envia estímulos elétricos para os músculos para que se contraiam provocando assim o movimento, neste caso os músculos da mastigação, esse estímulo chega ao músculo através de uma substância denominada acetilcolina. A toxina atua inibindo a liberação da acetilcolina, através dessa ação o músculo fica impedido de receber o estímulo para a contração. Em teoria a toxina age impedindo ou reduzindo os espasmos musculares, propiciando assim o alívio dos sintomas provocado pela atividade muscular repetitiva (ALLERGAN, 2005). Este trabalho tem por objetivo realizar uma revisão de literatura sobre o uso terapêutico e estético da toxina botulínica e seus benefícios aplicados na odontologia. ATO NORMATIVO A resolução CFO-112, de 02/09/2011 do Conselho Federal de Odontologia, regulamenta o uso da toxina botulínica: Art. 1º. O artigo 2º, da resolução CFO-112, de 01/09/2011, publicada no D.O.U., Seção 1, página 233, em 05/09/2011, alterado pela Resolução CFO-145, de 27/03/2014, publicada no D.O.U., seção 1, página 174, em 14/04/2014, passa a viger com a seguinte redação: Art. 2º. O uso da toxina botulínica será permitido para procedimentos odontológicos e vedado para fins não odontológicos. HISTÓRICO De acordo com Dressler et al., 2005, a toxina foi considerada uma ameaça por muitos anos. Nos tempos medievais a regulamentação da GUILDA (associações de profissionais surgidas na idade média) foi utilizada para controlar a produção de linguiça tida como uma fonte de botulismo. No século XIX o médico alemão Justino

8 5 Kerner publicou duas monografias que descreviam as características clínicas do botulismo, com uma precisão ainda insuperável. Somente no início de 1970 que a percepção da TB começou a mudar, quando foi utilizada como uma ferramenta de pesquisa para estudar a fisiologia da medula espinhal, e e m 1980 que a toxina botulínica mudou completamente quando seu potencial terapêutico tornou-se aparente onde foi demonstrado ser útil para o tratamento de diversas doenças (DRESSLER et al., 2005). A TB quando não é utilizada na forma de arma biológica ou de medicamentos, pode levar a um quadro de botulismo em humanos tendo como sua principal etiologia a ingestão de alimentos contaminados. O botulismo só passou a ser um problema de saúde a partir do século XIX com o advento da conservação de alimentos, mas com as modernas práticas de preparação industrial dos alimentos, o botulismo se tornou cada vez mais raro e por isso não houve necessidade de vacinação na população (SPOSITO, 2009). Em 1981 iniciou o processo de desenvolvimento da toxina como medicamento com descrição da injeção de toxina botulínica tipo A nos músculos dos olhos para o tratamento de estrabismo. EM meados dos anos 2000 o FDA aprovou o BOTOX e a toxina B (MyoblocTM, Elan Pharmaceuticals Inc., Morristown, NJ, USA) para distonia BOTOX Cosmetic para linhas faciais hipercinéticas (SPOSITO, 2009). Desde então, seu uso terapêutico tem se expandido cada vez mais em vários campos diferentes, algumas vezes com tratamentos inovadores e resultados positivos. De acordo com Schwartz e Freund (2002), o seu uso vem ganhando espaço em diversos segmentos da saúde, onde é usado tanto na medicina estética como também em outras necessidades, prezando sempre a saúde e o bem estar do paciente, assim como na odontologia, aonde vem ganhando cada vez mais espaço. Segundo Couto (2014), a toxina botulínica na odontologia é mais comumente utilizada no tratamento de bruxismo, uma disfunção que afeta 30% dos brasileiros, onde se caracteriza pelo ranger dos dentes durante o sono. O tratamento consiste na aplicação da toxina em um músculo da face, o masseter, fazendo com que a tensão diminua. Ainda de acordo com Couto (2014), o tecido não possui força para promover o atrito entre os dentes. A TB se mostra eficiente em vários tratamentos odontológicos e se faz presente na área de atuação do cirurgião-dentista como forma de tratamento para cefaleia tensional, disfunção temporomandibular, bruxismo, sorriso gengival, sorriso

9 6 assimétrico, hipertrofia do masseter, pós-operatório de cirurgias periodontais e de implantes (SILVA, 1997). MARCAS COMERCIAIS Botox, Dysport, Xeomin e Prosigne são nomes comercias da toxina botulínica. FIGURA 1 BOTOX Fonte: FIGURA 2 Dysport Fonte:

10 7 FIGURA 3 Xeomin Fonte: FIGURA 4 Prosigne Fonte: MECANISMO DE AÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA De acordo com SPOSITO (2009), a TB inibe a liberação da acetilcolina nos terminais nervosos responsáveis pelo movimento induzindo assim a uma diminuição da contração muscular. O nosso sistema nervoso envia o estímulo elétrico aos músculos para que se contraiam possibilitando o movimento, assim a mensagem elétrica é transmitida ao músculo por meio da acetilcolina.

11 FIGURA 5 Liberação normal do neurotransmissor, Sposito

12 9 FIGURA 5 Bloqueio da liberação do neurotransmissor sob a ação da TB, Sposito De acordo com Araújo 2008, as toxinas tem atividade farmacológica semelhante, mas possui propriedades sorológicas diferentes: Grupo I: toxinas A, B e F Grupo II: toxinas B, E e F Grupo III: toxinas C e D Grupo IV: toxinas G A TB liga-se a membrana neural na terminação nervosa próximo a junção neuromuscular, onde se desloca para o citoplasma do terminal axônico, onde irá bloquear a transmissão sináptica excitatória, provocando então uma paralisia flácida. A TB é absorvida no trato gastrointestinal, atingindo a corrente sanguínea onde é transportada até os terminais neuromusculares, a toxina tem que penetrar no terminal nervoso para exceder o seu efeito, (ARAÚJO, 2008). Ultimamente a TB vem sido utilizada a nível terapêutico em diversos transtornos, sobretudo, no que se refere a nível muscular e de secreção glandular. As doses de toxinas A e B aplicadas para fins terapêuticos são muito mais baixas do que aquelas que causam riscos à saúde. O neurônio acometido pela toxina volta a seu estado inicial depois de certo tempo devido sua capacidade de regeneração neuronal, sendo necessária nova aplicação da toxina de tempos em tempos pré-determinados. (ARAÚJO, 2009). PRODUÇÃO E ARMAZENAMENTO A TB é fornecida em frascos de vidro estéreis, sua manipulação deve ser realizada no momento prévio à sua aplicação, sendo diluído em uma solução salina estéril. Existem dois produtos pioneiros, o de descendência americana que apresenta-se na concentração de 100U e o inglês que se apresenta na concentração de 500U. É importante ressaltar que este medicamento tem sua produção restrita a dois laboratórios que situam-se nos países antes citados (EUA e Inglaterra), (AMANTÉA et al., 2003).

13 10 CONTRAINDICAÇÕES Segundo Amantéa et al.(2003), a terapêutica com TB é contraindicada para pacientes que sofrem de doenças neuromusculares como: doença auto-imune adquirida, distúrbios de transmissão neuromuscular, dentre outras. A sua má utilização pode comprometer a expressão facial de um indivíduo. É raro as contraindicações do uso da toxina butolínica com finalidade estética. Allergan, 2005 apresenta contraindicação ao uso do Botox durante a gravidez e amamentação. EFEITOS COLATERAIS De acordo com Amantéa et al. (2003), os efeitos colaterais da toxina estão relacionados com a quantidade e frequência de doses, dentre elas estão: hipotensão, náusea, vômito, disfagia, síndrome que parece gripe, prurido, dificuldade na fala, falta de controle da salivação e fraqueza de músculos mesmo distantes ao região de administração da TB. A toxina quase não apresenta efeitos adversos, o que torna seu uso altamente seguro. Os principais efeitos encontrados são complicações locais, imunogenicidade e alergias (MAJID, 2009). APLICAÇÃO TERAPÊUTICA DA TOXINA BOTULÍNICA É uma potente neurotoxina e vem demonstrando ser um meio de ferramenta eficaz para diversas aplicações na área da saúde e que continua gerando novas possibilidades para o uso futuro (ALASTAIR CARRUTHERS et al., 2013). BRUXISMO Segundo Hoque e Mcandrew (2009), o tratamento atual para o bruxismo engloba a injeção bilateral de TB nos músculos temporal e masseter. Outra alternativa seria a aplicação, apenas no masseter na região superior ao ângulo da mandíbula. Esse procedimento, embora não seja o mais eficiente, se mostra bastante satisfatório no alívio temporário ou ate mesmo na solução total do bruxismo.

14 11 A toxina faz-se muito eficaz ao tratamento em pacientes com bruxismo em relação à placa e mais confortável principalmente para pacientes que sentem desconforto com o dispositivo (SENER et al, 2007). Puderam notar que pacientes tratados com TB apresentaram uma melhora clínica do bruxismo, não sendo relatados efeitos adversos locais ou sistêmicos. Pela toxina causar uma inatividade parcial da movimentação muscular, seus resultados sugerem que ela reduz o número frequente de eventos de bruxismo, concluindo assim ser um tratamento efetivo para o bruxismo (LEE et al., 2010). Rodrigues et al. (2006), determinaram o bruxismo como o contato inerte ou dinâmico dos dentes, quando esse não acontece durante a mastigação ou deglutição, estando geralmente relacionado a condições emocionais e estresse do paciente. Este distúrbio é um dos maiores desafios para a odontologia restauradora e, também produz efeitos negativos no periodonto, nos músculos mastigatórios e na ATM. Outros reflexos incluem cefaléia, alterações psicológicas e comportamentais, e dependendo da gravidade do desgaste gerado torna-se difícil sua resolução. De acordo com vários autores, a TB é uma arma a mais no tratamento do bruxismo, já que é segura e eficaz no tratamento de inúmeras disfunções neurológicas o que realça a sua indicação. Todavia, este procedimento apresenta desvantagens como o alto custo, requer conhecimento anatômico e farmacológico por parte do profissional, e deve ser indicado para casos graves de bruxismo. (TAN, 2000). DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (DTM) Uma droga que começou a ser utilizada para o tratamento da DTM é a toxina botulínica tipo A (FREUD & SCHWARTZ, 1998; FREUD et al. 1999; LINDERN, 2001). Embasada na teoria da síndrome dolorosa de disfunção miofacial (TRAVELL et al., 1942), a toxina botulínica promove um relaxamento da musculatura, propiciando uma diminuição da dor. As quantidades de toxina botulínica tipo A a serem administradas são mínimas e se apresentam como uma excelente alternativa no tratamento de problemas relacionados à hiperatividade muscular (ALLERGAN, 2005). Segundo Lindern (2003) a dor miofascial crônica e a cefaleia tensional são desordens rotineiras sendo causadas por vários fatores. São geralmente

15 12 relacionadas a hiperatividade dos músculos da mastigação e disfunções temporomandibulares. Dentre os fatores etiológicos podemos citar interferências oclusais, estresse, excesso de atividades psicomotoras, habilidades e disposição do individuo. Mudança nos proprioceptores e distúrbios nos caminhos das vias motoras também podem ser causas potenciais de hiperatividade mastigatória de músculo e dor. Em um estudo realizado por Amantéa et al., (2003), foi constatado que os efeitos colaterais resultantes da administração da TB são raros e, caso ocorram, são transitórios e não desenvolvem maiores problemas aos pacientes. De acordo com Tommasi (1997), a DTM é a denominação para o conjunto de doenças que acometem os músculos da mastigação e estruturas adjacentes. Uma desarmonia entre a articulação alveolodentária e a ATM, combinada com a ação desordenada dos músculos da mastigação, culminam com essa disfunção miofascial. SORRISO ASSIMETRICO Segundo Hoque e Mcandrew 2009, assimetrias faciais são decorrentes de uma serie de fatores. São classificadas em três categorias: 1) Assimetria facial adquirida: pode resultar de um acidente médico ou físico; 2) Parotidectomia ou outra cirurgia que podem causar lesão ao nervo facial; 3) Assimetria facial hereditária onde os músculos de um lado da face são desproporcionalmente mais fracos ou mais fortes em relação ao lado oposto. Até presente momento a melhor solução para tal é a aplicação da toxina botulínica. SORRISO GENGIVAL Pinheiro et al. (2006) afirma que número de pacientes a procura de soluções para problemas estéticos associados ao sorriso é crescente. O que caracteriza o sorriso gengival é a exposição de gengiva além de 3 mm durante o sorriso. Dentre os fatores relacionados a esse tipo de sorriso pode-se destacar a hiperplasia gengival causada por placa ou medicamentos, excesso vertical de maxila, erupção passiva alterada, extrusão dento alveolar e lábios superiores curtos ou hiperativos.

16 13 Sevilha (2011), concluiu que a toxina do tipo A é uma excelente opção na terapêutica para a exposição gengival, devendo ser indicada e aplicada por um profissional devidamente qualificado. Em 2010, foram realizadas diferentes aplicações de TB em diversos tipos de exposição gengival baseado nos principais músculos envolvidos. A área de exposição foi medida antes e depois da aplicação, com o auxilio de dois programas de computador, avaliando assim o nível de resposta. O grau de exposição gengival de todos os pacientes diminuiu. A melhor média obtida foi de 75, 09%. Dois pacientes tiveram efeitos adversos, porém foram rapidamente corrigidos com doses extras de toxina botulínica tipo A. Os autores concluíram que o diagnostico correto da causa da exposição gengival e os principais músculos envolvidos são de grande importância no tratamento. A toxina botulínica do tipo A mostrou-se eficaz e segura para o uso em correção de exposição gengival (MAZZUCO; HEXSEL, 2010). HIPERTROFIA DO MASSETER A hipertrofia do músculo masseter é uma condição onde o mesmo apresenta crescimento de forma excessiva e pode ser uni ou bilateral, causando um desconforto estético para o paciente. Geralmente é acompanhada por esporão ósseo que se estende posteriormente ao ângulo mandibular, dando um aspecto de rosto quadrangular. O paciente normalmente a queixa do paciente é o aumento de volume uni ou bilateral na região do ramo da mandíbula. A presença de dor é rara, e quando apresentada é bem definida e localizada (MANGANELLO et al., 2000). De acordo com Hoque e Mcandrew 2009, a hipertrofia massetérica é frequentemente associada ao bruxismo. As queixas dos pacientes são na maioria das vezes estética. As principais teorias aceitas como causa da hipertrofia do masseter, embora sua etiologia não seja totalmente esclarecida, são: a maloclusão, bruxismo, e desordens temporomandibulares. IMPLANTES DENTÁRIOS A formação do calo de fratura, em casos de fraturas ósseas, pode ser prejudicado devido a sobrecarga sobre a musculatura. Sendo assim o uso de toxina botulínica de forma profilática nos músculos da mastigação no intuito de promover o

17 14 relaxamento muscular dos músculos mastigatórios é benéfico, pois promoveria, assim, um ambiente mais favorável para a consolidação da fratura. (PRADEEP et al., 2011). Em 2003 Kayikvioglu et al; analisaram cinco pacientes submetidos à cirurgia de fixação de fratura zigomática que fizeram uso complementar de TB, na tentativa de evitar o deslocamento do osso zigomático e reduzir o número de locais de fixação. No pré-operatório 100U de TB foi aplicado no músculo masseter do lado da fratura. A denervação muscular foi confirmada pelo EMG (eletromiografia) 12-48h após a aplicação da toxina. A paralisia temporária do masseter não ocasionou complicações. METODOLOGIA O presente trabalho apresenta, através de uma revisão de literatura com embasamento em artigos científicos datados de selecionados pelo banco de dados do Google Acadêmico, Scielo, Lilacs, Medline e PubMed. Os artigos foram obtidos depois de uma triagem de palavras como: Toxinas botulínicas, Estética, Bruxismo, Odontologia. DISCUSSÃO Mock (2009) diz que a toxina botulínica causa inibição dos estímulos nervosos parcial impedindo assim a atividade muscular, sendo assim usada como técnica terapêutica específica ou associada de medicação oral. De acordo com Martinez, 2004, a toxina botulínica tem sido utilizada no tratamento do torcicolo e de espasmo hemifacial. Martinez diz que nesses casos a toxina só é eficaz se houver o adequado conhecimento neurofisiológico e anatômico dos músculos envolvidos, e afirma também que a duração média e seu efeito terapêutico são as limitações fundamentais da toxina botulínica. Em patologias crônicas torna-se necessário a aplicação da toxina geralmente a cada três meses, o que além de favorecer o aparecimento de resistências também é incômodo para o paciente.

18 15 A quantidade da dose e frequência das aplicações de TB está relacionada aos seus efeitos no organismo. (AMANTÈA et al, 2003). Os efeitos colaterais decorrentes da toxina são raros, porém existem, e a principal causa é a falta de uma orientação adequada. Ainda assim esses efeitos são reversíveis, principalmente em doses baixas. Conforme Pérez (2004) cita que a TB é mais conhecida pelo seu papel benéfico na estética facial, mas a literatura recente tem destacado o se uso em varias condições médicas, cirúrgicas e odontológicas. Portanto, realizar um correto diagnostico, uma anamnese detalhada e especificar a condição do paciente, são essenciais para orientar o paciente e esclarecer o uso da TB, micro-traumas (traumas-oclusais) e atividades incorretas. Hoque e McAndrew, 2009, realizaram um estudo em relação ao uso do Botox no tratamento de problemas faciais comparando-os com outras técnicas mais tradicionais. A partir de um estudo baseado em revisão de literatura, com base em pesquisas PubMed, foi feito um recrutamento de artigos referentes à aplicação de toxina botulínica do tipo A em regiões relativa à face e cavidade oral, desconsiderando fins cosméticos. No estudo apresentado pelo autor, a toxina é utilizada no tratamento de diversas condições na qual est ão incluídas: DTM, espasmo hemifacial, sialorréia, bruxismo, sorriso assimétrico e gengival, hipertrofia de masseter, fístula salivar, distonia oromandibular (apesar de necessitar de mais pesquisas, a TB se mostra eficaz no tratamento, essa é uma disfunção muscular envolvidos na mastigação, labial e lingual) e blefaroespasmo (espasmos do músculo orbicular do olho). Donini (2013) e Marciano (2014) concordam em seus estudos dizendo que a toxina botulínica é uma técnica muito eficiente e praticável na odontologia em relação à desprogramação muscular em pacientes com bruxismo, que basta a administração de doses intramuscular correta na região dos músculos da mastigação inibindo assim as acetilcolinas impedindo a contração muscular que vão diminuir as forças excessivas controlando assim, os sintomas. Mas essa técnica deve ser tratada associada junto às condições psicológicas, pelo fato da toxina ser um medicamento, seu efeito cessará em algum momento e a musculatura voltará a ser prejudicada. Mazzuco & Hexsel, 2010, afirma que as aplicações da toxina mesmo sendo um procedimento simples podem às vezes, ocasionar alguns efeitos colaterais como

19 16 hematoma, dor, edema no local de aplicação, disfagia e podendo até acarretar o alongamento do lábio ou ate mesmo a assimetria do sorriso. As aplicações devem ser realizadas com muita cautela e a dose minuciosamente calculada, tendo ciência do sitio de aplicação preciso. Mesmo concordando com os riscos, mas tendo prudência no procedimento e afirmando que os procedimentos são benéficos por serem menos invasivos,as injeções de toxina do tipo A no paciente relatado por Pedron (2014) no caso de sorriso gengival depois de 21 dias, mostrou eficácia da toxina por um período de 6 meses, após essa data a toxina perde seu efeito, tendo então que fazer uma nova aplicação, este quadro mostra a prospectiva da toxina que se apresenta temporário. Pinheiro (2006) e Pedron (2014) concordam que a toxina botulínica é uma ótima ferramenta no que diz respeito ao tratamento de sorriso gengival e sorriso assimétrico, pois se comparado ao tratamento cirúrgico é uma técnica menos invasiva tornando assim mais confortável ao paciente, no entanto por se tratar de uma técnica temporária pode ser associada à técnica cirúrgica para os periodontistas. Lima et al. (2014), em um relato de caso clínico com paciente do sexo feminino, 23 anos, estava insatisfeita com a estética do sorriso devido ao aparecimento excessivo de gengiva. Após exame clínico foi constatado uma hipercontração do lábio posterior bilateral com mais de 4mm de exposição. Seguindo com o planejamento os autores optaram pela aplicação da toxina botulínica no músculo levantador do lábio superior e da asa do nariz de ambos os lados, por ser um método menos invasivo, seguro e seu efeito é muito rápido. (Evolução de 0, 15 e 30 dias na figura a seguir)

20 17 Para Hwang et al (2009) e Pedron IG (2014) o tratamento de primeira escolha para o tratamento de sorriso gengival causado por hiperfunção muscular devido à facilidade, rápida resposta, segurança e o conservadorismo comparado ao tratamento cirúrgico. Alguns autores salientam a importância da fotografia do sorriso antes e depois da aplicação da toxina botulínica. Segundo Niamtu (2008) e Polo (2005) deve se estimular os músculos com corrente elétrica para que a contração do músculo seja controlada, precisa e seja possível repeti-la, já que o sorriso espontâneo é dificilmente replicado. Para Smyth, (1994) a injeção de toxina botulínica do tipo A constitui umas das opções menos invasivas e satisfatórias para o tratamento da hipertrofia do músculo masseter, já que a mesma causa a paralisia nervosa do músculo, resultando numa

21 18 atrofia por desuso e consequentemente reduzindo seu volume muscular. Entretanto Manganello et al (2000) afirmam que o tratamento clinico em relação ao cirúrgico não é vantajoso, pois a aplicação repetitiva da toxina pode tornar o músculo resiste sendo necessário a administração de doses maiores. Outro fator levado em conta é o fato de que o tratamento cirúrgico é de forma definitiva, ao contratio da aplicação da toxina que tem efeitos temporários, necessitando de novas injeções de tempos em tempos. De acordo com Amantea (2003), cerca de 80 % da etiologia das DTMs estão relacionadas à hiperatividade muscular, e as principais causas para tal alteração muscular incluem hábitos parafuncionais tais como bruxismo e roer unhas, sendo agravadas pelo estresse. Dito isso, a injeção de toxina botulínica do tipo A se mostra como opção efetiva pra o alivio das sintomatologias geradas pela DTM, agindo nos principais músculos envolvidos na disfunção temporo-mandibular. Foi possível perceber por meio da revisão de literatura e da discussão realizada no presente trabalho que a aplicação de toxina botulínica se apresenta como uma grande alternativa e com grande potencial na área odontológica dentro de diversas especialidades, como no tratamento de casos de bruxismo, assimetria de sorriso, exposição gengival acentuada, hipertrofia de masseter, disfunções temporomandibulares, sialorréia, cefaleia, e mais recentemente tem sido descrita sua utilização profilática para redução da força muscular dos músculos temporal e masseter em alguns casos de implantes com carga imediata. CONCLUSÃO A grande maioria dos autores concorda que a toxina botulínica é uma forma de tratamento viável para a odontologia, e está sendo muito ut ilizado na atualidade demonstrando efeitos benéficos. O interessante para o cirurgião dentista é, realizar o uso da toxina de forma coadjuvante ao tratamento terapêutico (bruxismo, DTM, hipertrofia do masseter e implantes dentários), bem como para tratamentos estéticos (sorriso gengival e assimétrico), pois seu potencial de ação possui tempo definido. Como o cirurgião-dentista possui conhecimento sobre as estruturas de cabeça e pescoço, pode e deve tratar patologias da face e cavidade oral de forma conservadora e segura com a aplicação da toxina botulínica, desde que possua treinamento especifico e conhecimento sobre sua utilização. Conclui-se que apesar da literatura nos confirmar a eficácia TB, os estudos apresentados ainda necessitam de um maior aprofundamento cientifico, para assim

22 19 buscar soluções e novas alternativas para melhorar a qualidade de vida dos pacientes. REFERÊNCIAS ALASTAIR CARRUTHERS et al. A convergencia da Medicina e Neurotoxinas: Um enfoque na toxina botulinica tipo A e sua aplicação na Medicina Estética. Uma iniciatia global de educação em um consenso baseado em evidências sobre a toxina botulínica. Uma revisão de literatura. Dermatologic Surgery. Abril AMANTEA et al. A utilização da toxina botulínica tipo A na dor e disfunção temporomandibular. Jornal Brasileiro de Dor Orofacial, v. 3, n. 10, p , abr./jun, ARAUJO, Sergio Fernandes. Uma recisão sobre a toxina botulínica. Disponivel em: Acesso em 22 nov BOTOX, Disponivel em: acesso em 18 nov, COLHADO, Orlando Carlos Gomes; BOEING, Marcelo; ORTEGA, Luciano Bornia. Toxina Botulínica no Tratamendo da Dor. Revista Brasileira de anestésiologia, Maringá, v. 59, n. 3, p , COUTO, Rosemary. Uso da toxina botulínica em odontologia Disponivel em: Acesso em: outubro DONINI ED, TULER WF, AMARAL MA. Uso da toxina botulínica tipo A em pacientes com bruxismo reabilitados com prótese do tipo protocolo em carga imediata. Rev Jornal Ilapeo, Curitiba. 2013; 7(1): DRESSLER, Dirk; SABERI, Fereshte Adib; BARBOSA, Egberto Reis. A toxina botulínica: mecanismo de ação. Arq. Neuro Psiquiatr. São Paulo, v. 63, n. 1, p.?, março FREUD B, SCHWARTZ M, Symington JM. The use of botulinum toxin for the treatment of temporomandibular disorders: Preliminary findings. J Oral Maxillofac Surg 1999;57: FREUND B, SCHWARTZN M. The use of botulinum toxin for the treatment of temporomandibular disorder. Oral Health 2:32, HOQUE, A; MCANDREW, M. Use of botulinum toxin in dentistry. Ny State Dent J, New York, Ny Usa, p Nov HWANG WS, HUR MS, HU KS, SONG WC, KOH KS, BAIK HS et al. Surface anatomy of the lip elevator muscles for the treatment of gummy smile using botulinum toxin. Angle Orthod 2009;79:70-7.

23 20 KAYIKVIOGLU, A., et al. Botulinum toxin in the treatment of zygomatic fractures. Plast Reconstr Surg., Hacettepe Univercity Medical Faculty, Department of Plastic And Reconstructive Surgery, Ankara, Turkey., v. 111, n. 1, p , jan, LEE, SJ et al. Effect of botulinum toxin injection on nocturnal bruxism: A randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2010;89; LINDERN, J. et al. Type a botulinum toxin in the treatment of chronic facial pain associated with masticatory hyperactivity. J. Oral maxilofac. Surg., Philadelphia, p MAJID, OW. Clinical use of botulinum toxins in oral and maxillofacial surgery. Int. J. Oral Maxilofac. Surg. Department of Oral and Maxilofacial Surgery, College of Dentistry. University of Mosul, Mosul, Iraq, p dez MANGANELLO-SOUZA, Luiz Carlos et al. Hipertrofia do Músculo Masseter, Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Santa Casa de São Paulo., v. 15, n. 1. P.45-54,2000. MARCIANO A, AGUIAR U, VIEIRA PGM, MAGALHÃES SR. Toxina Botulinica e sua Aplicação na Odontologia. Revista de Iniciação Científica da Universidade Vale do Rio Verde, Três Corações, v. 4, n. 1, 2014, p MARTÍNEZ-PÉREZ, D.. A toxina botulínica e seu uso em patologia oral e maxilofacial. Revista Española de Cirurgia Oral Y Maxilofacial, Madrid, v. 26, n. 3, p , jun MAZZUCO, R. HEXSEL, D. Gummy smile and botulinum toxin: a new approach based on the gingival exposure area. J Am Ac Dermatol.,Brasil, p , dez MOCK David. Botulinum Toxin and Dentistry. Ensuring Continued Trust. DISPATCH. Nov.-Dec MOORE AP, WOOD GD. The medical management of masseteric hypertrophy with botulinum toxin type A. Br J Oral Maxillofac Surg 1994; 32: PEDRON IG. Associação terapêutica entre cirurgia gengival ressectiva e aplicação de toxina botulínica no sorriso gengival em paciente ortodôntico. Ortodontia SPO. 2014;47(3): NIAMTU J 3rd. Botox injections for gummy smiles. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;133(6): PÉREZ, D. Martinez, Toxina botulínica y suempleo en la patologia oral y maxolofacial. Rev. Esp. Cirug. Oral y Maxilofac. V.26 n.3 Madrid mayo-jun PINHEIRO, Daniel Dias e al TRATAMENTO PERIODONTAL DO SORRISO GENGIVAL: RELATO DE CASO. Rev. Ciênc. Saúde, São Luís, v. 13, set

24 21 POLO M. Botulinum toxin type A in the treatment of excessive gingival display. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;127(2): PRADEEP S. Application of Botulinum toxin Type A: An arsenal in dentistry. Indian J Dent Res 2011;22: RODRIGUES, Cathleen Kojo et al. BRUXISMO: UMA REVISÃO DA LITERATURA. Publ. Uepg. Ci. Biol. Saúde, Ponta Grossa, v. 3, n. 12, p , set SCHWARTZ, M.; FREUND, B. Treatment of temporomandibular disorders with botulinium toxin. Clin J Pain. V.18, n6, p , Nov.-Dec SENER HO, oral N, Key F. Intramasseteric botulinum toxin injection is as effective as oral overnight splint in nocturnal bruxism. Cephalalgia 2007; 27(10): 1191 SEVILHA, Fabio Moschetto et al. TOXINA BOTULÍNICA TIPO A, UMA ALTERNATIVA PARA TRATAMENTOS ODONTOLÓGICOS. Braz J Periodonto, São Paulo, v.21, n.2, p.12-17, jun SILVA, D.J.. Toxina botulínica: aplicações clínicas. Rev Goiana Med v.42, n.1, p.35-43, jan-dez SPOSITO, Maria Matilde de Mello. Toxina Botulinica do Tipo A: mecanismo de ação. Acta Fisiatr, Instituto de Medicina Física e Reabilitação 69 do Hospital das Clínicas Fmusp Unidade Umarizal, São Paulo Sp, n. P.25-37, SMYTH AG. Botulinum toxin treatment of bilateral masseteric hypertrophy. Br J Oral Maxillofac Surg 1994; 32: TAN, E. K; JANKOVIC, J. Treating Severe Bruxism with Botulinum Toxin. J Am Dent Assoc, v. 131, p.211-6, TOMMASI, A. F. Diagnóstico em patologia Bucal. 2. Ed: Pancast Editorial, p. TRAVELL, J. et al. Pain and disability of the shoulder and arm. Treatment by intramuscular infi ltration with procaine hydrochloride. J Am Med Assoc, Chicago, v.120, n.6, p , Oct

25 22

26 23