PARECER CRM/MS N 15/2014 PROCESSO CONSULTA CRM MS: INTERESSADO

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1 PARECER CRM/MS N 15/2014 PROCESSO CONSULTA CRM MS: 09/2014 INTERESSADO: ASSOCIAÇÃO BENEFICIENTE DE CAMPO GRANDE PARECERISTA: Eliana Patrícia S. Maldonado Pires PALAVRA CHAVE: Doulas; Parto dentro d agua. EMENTA: O Ministério de Saúde como também a Organização Mundial de Saúde, incluem nas suas diretrizes assistenciais a presença de um acompanhante para a parturiente durante o trabalho de parto e parto; podendo ser o parceiro, uma amiga, uma doula ou enfermeira obstetriz. No entanto a prática de partos em baixo d agua deverá somente acontecer se tanto a equipe multiprofissional como a estrutura física contemplarem os pré-requisitos de biossegurança para o binômio materno-fetal CONSULTA: O Diretor Técnico da Associação Beneficente Santa Casa de Campo Grande-MS, solicita parecer do CRM em relação a execução de partos dentro d agua com presença de doulas, situação prevista em Portaria regulamentada pela rede cegonha, o vínculo da instituição com as doulas e a estrutura técnica necessária para realização deste tipo de parto. O Diretor Técnico do Hospital Santa Casa alega que o funcionamento da Rede Cegonha prevê espaço físico para a acomodação de banheiras para partos dentro d agua, treinamento adequado do pessoal envolvido, e a presença de doulas. Alega, no entanto referido Diretor, que o hospital referido ainda não tem estrutura física adequada e a presença de doulas tem causado desconfortos devido a interferências em condutas médicas o que muitas vezes tem trazido riscos aos recém-natos. DISCUSSÃO Historicamente a palavra doula foi utilizada para descrever aquela que assiste a mulher em casa após o parto, auxiliando no cuidado com o bebê e os afazeres domésticos. Atualmente possui vertente mais técnica ancorada em saberes biomédicos, embora norteada pela humanização da assistência obstétrica (Brasil. Ministério da Saúde. Humanização do parto e do nascimento/ministério da Saúde. Universidade Estadual do Ceará. Brasília: Ministério da Saúde, p.: il. (Cadernos Humaniza SUS; v. 4). 1

2 Esta mesma referencia informa que as doulas têm sido associadas a diversos resultados positivos para a área Obstétrica, especialmente por meio de alterações na percepção do parto, entendendo-o e restituindo-o como evento social e não como doença, ou seja, restituindo a dimensão social que envolve o processo de parir. Assim, por meio do envolvimento da mulher na protagonização do parto e estando ela acompanhada pela equipe de saúde, mas também por seus familiares e comunidade, aumenta-se a sensação de sua segurança e dos familiares em relação ao processo gravídico. Doula - assistente de parto sem formação médica. Cabe à Doula proporcionar informação, acolhimento, apoio físico e emocional às mulheres durante a gravidez, parto e pós-parto. A assistência ao parto no Brasil tem sido um desafio para os profissionais de saúde e a doula apresenta-se como possível membro da equipe assistencial obstétrica. Apenas em 2013 as doulas foram classificadas como ocupação laboral no Brasil. Porém, há anos são reconhecidas socialmente por desenvolver atividades assistenciais nos variados cenários do trabalho de parto, parto e puerpério. A doula possibilita melhora nas orientações e segurança da mulher por meio da disponibilização de uma significativa quantidade de informações, desenvolvendo orientações que tornam a mulher segura acerca das possibilidades de um parto mais adequado à sua escolha. Isso ocorre principalmente se a mulher estiver sendo acompanhada durante todo período gestacional, parto e puerpério. Na direção de qualificar a assistência ao parto, aponta-se que a mulher em trabalho de parto e parto necessita receber um cuidado humanizado, o que envolve a possibilidade de acesso aos avanços científicos e principalmente, o exercício da cidadania priorizando sua liberdade de escolha nos encaminhamentos durante as ações que permeiam o processo de parir. A doula surge, assim, como importante membro nesse processo, como pessoa capaz de promover momentos de descontração e informação durante o parto, auxiliando a equipe de saúde na facilitação do entendimento da parturiente acerca dos acontecimentos sequenciais que envolvem o parir, causando melhora no autoconhecimento, na autonomia e na sensação de segurança. A presença de um(a) acompanhante de escolha da parturiente, durante todo o período de internação, encontra-se entre as várias recomendações feitas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para a humanização do parto e do nascimento, diretriz esta que pretende reorientar a organização e a prática profissional no âmbito dos serviços de saúde a fim de 2

3 respeitar e promover os direitos das mulheres e crianças a uma assistência baseada na evidência científica da segurança e da eficácia, e não na conveniência de instituições ou profissionais (Brasil. Ministério da Saúde. Humanização do parto e do nascimento/ Ministério da Saúde. Universidade Estadual do Ceará. Brasília : Ministério da Saúde, p. : il. (Cadernos HumanizaSUS ; v. 4) O movimento pela humanização do parto e do nascimento nasce com o objetivo de evitar abusos como o uso de medicamentos e intervenções cirúrgicas desnecessárias, e maus-tratos por parte dos profissionais de saúde. Para a prática dos partos envolvidos no projeto Rede Cegonha os hospitais credenciados deverão observar as seguintes recomendações (Ministério da Saúde, em seu Brasil. Ministério da Saúde. Humanização do parto e do nascimento/ministério da Saúde. Universidade Estadual do Ceará. Brasília: Ministério da Saúde, p.: il. (Cadernos HumanizaSUS; v. 4): Em relação à estrutura do serviço 1. Instalação de divisórias (biombos, cortinas etc.) nos espaços de pré-parto e pós-parto, de modo que a mulher tenha maior privacidade e possa ter o acompanhante ao seu lado. 2. Garantia de insumos (bata, touca de cabelo, luva etc.) para o acompanhante nos momentos em que esses insumos forem exigidos pelas normas de biossegurança. 3. Garantia de sala de espera especial para os(as) acompanhantes. 4. Realizar atividades internas de capacitação e atualização para refletir sobre os benefícios da presença do acompanhante no parto. Em relação à equipe de saúde 1. Informar à mulher que, caso ela tenha interesse, o pai pode acompanhá-la no parto, no pré-parto e no pós-parto. 2. Incentivar a participação do pai, desde o pré-natal, incluindo, entre os procedimentos, recomendações específicas sobre como deve proceder o acompanhante. 3. No contexto do parto humanizado, garantir maior aproximação entre doulas (quando houver) e acompanhantes. Em relação aos sistemas de informação em saúde 1. Ampliar o conhecimento das mulheres e dos homens sobre a lei nº , a partir da elaboração de cartazes, folhetos e especialmente uma Cartilha do Acompanhante 3

4 que possa trazer informações relevantes sobre as condições e os procedimentos durante o pré-parto, o parto e o pós-parto. 2. Ampliar a divulgação da lei e seus princípios com os profissionais de saúde. 3. Criação de um sistema de informação que registre o número e o perfil dos(as) acompanhantes. Entre as estratégias do Ministério da Saúde para institucionalizar um modelo de atenção ao parto, cria-se a Rede Cegonha (Portaria MS nº 1.459, de 24 de junho de 2011) como forma de garantir às mulheres e crianças uma assistência humanizada e de qualidade. Humanizar o parto, portanto, é antes de tudo ampliar a escuta, possibilitar à mulher o exercício da sua autonomia, prestar um atendimento focado em suas necessidades, e não no que é melhor para a equipe. O médico poderia discutir todas as possibilidades do parto com a mulher, garantindo-lhe a liberdade de escolha do método que seja mais adequado à condição clínica. É preciso levar em consideração, portanto, a história do pré-natal e do desenvolvimento fetal, interferindo apenas nas questões necessárias. Um processo que implica a abordagem da paciente para além das suas queixas, buscando a valorização do trabalho em equipe, aumentando o grau de protagonismo não só da mãe, mas também do pai e outros familiares é o desejável. Dentro dessa proposta, faz-se necessária também a adequação da ambiência, aliando confortabilidade e segurança, condições ideais para a acolhida da mãe, do bebê e da sua rede social (Brasil. Ministério da Saúde. Humanização do parto e do nascimento / Ministério da Saúde. Universidade Estadual do Ceará. Brasília: Ministério da Saúde, p. : il. (Cadernos HumanizaSUS ; v. 4). A Rede Cegonha agrega um conjunto de ações novas e outras já experimentadas no Ministério da Saúde com o Plano de qualificação das Maternidades, para a promoção do parto e do nascimento humanizados. O Plano de Qualificação das Maternidades e Redes Perinatais (PQM) nasce no contexto do plano de redução da morte materna e infantil na Amazônia legal e no Nordeste, em 2008, quando na avaliação dos Objetivos do Desenvolvimento do Milênio (ODM), o Brasil identifica que a redução da morte materna, cujo objetivo de 35 mortes, a cada 100 mil partos, não seria atingido e tampouco a mortalidade infantil, ambos em situação crítica, então se monta um plano de ação específico para essas regiões que correspondem a dois terços do Brasil. Esse plano contempla várias frentes, como a redução do analfabetismo, o aumento do registro civil e, no campo da Saúde, duas ações ganham relevância: a 4

5 qualificação dos serviços (com compra de equipamentos para UTIs neonatais e maternidades) e mudanças no cuidado. Qual o principal desafio da Rede Cegonha? Mudar a concepção de parto, de nascimento e de gravidez. Nós associamos o evento gravidez e parto como uma ação médica. E apenas um percentual pequeno das mulheres vai desenvolver alguma morbidade. A grande maioria nem precisa de assistência médica, apenas de cuidados. Não é a toa que temos uma alta taxa de cesárea; a Organização Mundial da Saúde diz que parto normal é quando o profissional da Saúde não age se não precisa agir, mas os profissionais são treinados para agir. Gravidez não é algo que precise de intervenção. A Rede Cegonha aposta na humanização do acolhimento, dos centros. Contudo, a humanização de assistência ao parto implica também e, principalmente, que atuação do profissional respeite também os aspectos da fisiologia da mulher que não intervenha desnecessariamente, que reconheça os aspectos sociais e culturais do parto e do nascimento, e ofereça necessário suporte emocional a mulher e sua família, facilitando a formação dos laços afetivos familiares e o vínculo mãe-bebê. Outros aspectos referem-se à autonomia da mulher durante todo o processo, com a elaboração de um plano de parto que seja respeitado pelos profissionais que a assistirem; de ter um acompanhante de sua escolha, de serem informadas sobre todos os procedimentos a que serão submetidas; e ter o seus direitos de cidadania respeitados. (Brasil. Ministério da Saúde. Humanização do parto e do nascimento / Ministério da Saúde. Universidade Estadual do Ceará. Brasília: Ministério da Saúde, p.: il. (Cadernos HumanizaSUS ; v. 4). PARECER: A palavra doula vem do grego mulher que serve. Nos dias de hoje, aplica-se às mulheres que dão suporte físico e emocional a outras mulheres antes, durante e após o parto. Na legislação do Brasil elas devem atuar apenas como amigas de confiança das parturientes, portanto não são exigidas qualificações profissionais. Haja vista a importância como mais um personagem de grande valia durante a internação da parturiente, discriminamos o campo restrito de atuação da doula. 5

6 Transcrevemos abaixo trecho do processo-consulta Nº 24385/13, do CRM/SP, em que o parecerista abordou tal assunto de maneira bastante didática, direta e objetiva. O que a doula efetua durante o parto? A doula funciona como interface entre a equipe de atendimento e o casal. Ela explica os complicados termos médicos e os procedimentos hospitalares e atenua a eventual frieza da equipe de atendimento. Ajuda também a parturiente a encontrar posições mais confortáveis para o trabalho de parto e parto, explica de forma eficiente a maneira da respiração e propõe medidas naturais que podem aliviar as dores, como banhos e relaxamento e estimula a participação do marido ou companheiro em todo o processo. Promove interação entre a equipe assistencial e os familiares, fortalecendo o vínculo com todos os participantes do parto. Obedece solicitações da equipe médica, adotando diálogo constante e claro entre os familiares quando ocorre mudança de conduta diante do trabalho de parto. Os instrumentos de trabalho das doulas compreendem: bolas de fisioterapia, massageadores, bolsas de água quente, óleos de massagens, banqueta auxiliar para partos. Todos estes materiais deverão ser introduzidos dentro do âmbito hospitalar com a prévia anuência da equipe assistencial. O que a doula não faz? A doula não executa qualquer procedimento médico, não faz exames, não cuida da saúde do recém-nascido. Ela não substitui qualquer dos profissionais tradicionalmente envolvidos na assistência ao parto. Também não é sua função discutir procedimentos com a equipe ou questionar decisões. Assim, não existe responsabilidade legal, por não serem profissionais capacitados legalmente, e os limites de atuação estão restritos ao acompanhamento e conforto à parturiente. As doulas não podem retirar qualquer equipamento da paciente sem autorização médica ou da enfermeira obstetriz, não podem ter acesso a prontuários médicos e deverão permanecer nas instalações hospitalares previamente fixadas pela equipe assistencial da parturiente. Não é permitida a mudança da conduta médica por nenhum dos acompanhantes da paciente, salvo por outro médico que assuma a assistência à paciente. Desta forma a doula deve se submeter ao regulamento e diretrizes internas do hospital, inclusive podendo ser convidada a 6

7 desocupar o ambiente hospitalar se infringir qualquer conduta não aceita pela equipe assistencial. Assim, a utilização de materiais para alívio da dor durante o trabalho de parto da gestante, pertence normalmente ao recinto hospitalar que acolhe a parturiente; sendo necessário a comunicação prévia para a equipe assistencial de qualquer artefato que seja introduzido dentro do âmbito hospitalar por qualquer acompanhante da gestante. Em referencia a utilização de banheiras para os partos em baixo d agua, poderia haver um diálogo prévio com a equipe médica para a sua autorização, como também para que o próprio médico ou enfermeira obstetriz, possa efetuar o acompanhamento do trabalho de parto e a realização do parto neste contexto. Acreditamos que devem ser respeitados os anseios e preocupações da equipe assistencial. Assim a parturiente e seus familiares não podem exigir que este tipo de procedimento seja efetuado por profissional que não se sinta seguro na prática de tais atos ou ainda que perceba riscos na condução deste tipo de parto. É o parecer, smj. Campo Grande, 20 de outubro de Drª Eliana Patricia S. M. Pires Parecerista Parecer Aprovado na Sessão Plenária do dia 24/10/2014 7