COMO ABORDAR A ELEVAÇÃO DO DIAFRAGMA:

COMO ABORDAR A ELEVAÇÃO DO DIAFRAGMA: O PAPEL DA RADIOLOGIA CONVENCIONAL Terra, Carolina; Campos, Nuno; Aguiar Ferreira, Ana; Portilha, Antónia; Caseiro-Alves, Filipe XIV Congresso Nacional de Radiologia Maio 2018

1. Introdução DIAFRAGMA O diafragma representa o mais importante músculo envolvido no processo de ventilação normal. Frequentemente considerado uma estrutura intratorácica porque a sua principal função é alterar a pressão e volume intratorácicos. Consiste em fibras musculares periféricas que convergem para um tendão central. É inervado pelos nervos frénicos que lhe conferem mobilidade e sensibilidade.

1. Introdução ANATOMIA Inserções: Orifícios: Fibras esternais: apófise Orifício da VCI (T8): VCI xifoide e ramos direitos do nervo frénico Fibras costais: 6º-12º arcos costais Hiato esofágico (T10): esófago, nervo vago e ramos do simpático Fibras lombares: Hiato aórtico (T12): ligamentos arqueados e aorta, ducto torácico, pilares do diafragma veia ázigos e hemiázigos (direito L3 e esquerdo L4) Figura 1. Representação esquemática das aberturas do diafragma.

1. Introdução: RADIOGRAFIA DE TÓRAX: A hemicúpula diafragmática esquerda encontra-se 1,5 a 2,5 cm abaixo da direita em 90% dos indivíduos normais devido ao peso do coração. Em inspiração, o diafragma encontra-se ao nível da porção posterior do 9/10º arco costal ou porção anterior do 6º. A radiologia convencional permanece o método de imagem escolhido para uma abordagem inicial a alterações do diafragma. Figura 2. Radiografia do tórax em incidência PA. O diafragma está ao nível da porção posterior do 9º/10º arco costal, e a hemicúpula diafragmática direita encontra-se mais elevada do que a esquerda.

1. Introdução: CAUSAS DE ELEVAÇÃO DIAFRAGMÁTICA I- Derrame pleural subpulmonar II-Doença Abdominal: A. Abcesso Subfrénico B. Hérnia do hiato esofágico C. Interposição do cólon D. Massa hepática (tumor, abcesso, quisto hidático) III-Alteração do volume pulmonar: A. Inspiração deficiente B. Atelectasia C. Lobectomia pós-operatória e pneumonectomia IV-Paralisia do nervo frénico: A. Neoplasia primário do pulmão B. Tumor maligno do mediastino C. Iatrogénica D. Idiopática V-Doença diafragmática: A. Hérnia diafragmática (Morgagni, Bochdalek) B. Eventração do diafragma C. Rutura traumática do diafragma D. Tumor diafragmático (lipoma, fibroma, mesotelioma, metástase, linfoma)

2. Causas de elevação diafragmática I-DERRAME PLEURAL SUBPULMONAR Apresenta-se de forma mais comum unilateralmente. O fluido pleural estende-se entre a base do pulmão e o diafragma. Causa elevação aparente e achatamento do diafragma. Pode estar associado a alterações como: abcesso subfrénico, neoplasias pulmonares ou massas hepáticas as quais causam elevação real do diafragma.

2. Causas de elevação diafragmática I-DERRAME PLEURAL SUBPULMONAR Sinais radiográficos: Incidência PA: ápice do pseudo-diafragma encontra-se mais lateral que o normal com queda abrupta da hemicúpula próximo do ângulo costofrénico. Em incidência lateral: imagem de menisco posterior. Se á esquerda, observa-se aumento da distância entre o pseudo-diafragma e a bolha gástrica. Confirmação:incidência de decúbito lateral observando-se deslocação do fluído para posição dependente. Fig 3. Doente com derrame subpulmonar após substituição de válvula aórtica. Observa-se imagem de menisco na incidência lateral.

2. Causas de elevação diafragmática II- DOENÇA ABDOMINAL 1. Interposição do cólon: interposição do cólon entre a hemicúpula diafragmática e o fígado se à esquera (Sinal de Chilaiditi) ou o estômago/baço. Observa-se gás imediatamente abaixo do diafragma. Faz diagnóstico diferencial com pneumoperitoneu. 2. Abcesso subfrénico: acompanhado geralmente por derrame pleural. Confirmado por coleção de ar subdiafragmática. Figura 4: Sinal de Chilaiditi. Radiografia do tórax com interposição cólica entre o fígado e a hemicúpula diafragmática.

2. Causas de elevação diafragmática II- DOENÇA ABDOMINAL Figura 5: Doente com dor torácica tipo pleurítica. Em radiografia do tórax vemos hemicúpula direita elevada com derrame pleural associado. Abaixo desta observa-se coleções de ar. Na TC confirma-se processo abcedado (seta amarela) junto à junção gastro esofágica em provável relação com deiscência da sutura de fundoplicatura de Nissen abcesso subfrénico.

2. Causas de elevação diafragmática II- DOENÇA ABDOMINAL 3. Massa hepática: abcesso hepático, quisto hidático ou neoplasia. Elevação diafragmática à custa do aumento do fígado. Melhor avaliação por Tomografia Computorizada. 4. Hérnia do hiato esofágico: estrutura retro cardíaca por vezes com nível hidroaéreo. Tipos: Hérnia por deslizamento a junção gastro esofágica e parte do estômago deslocam-se para o tórax através do hiato Hérnia paraesofágica - junção gastro esofágica em posição normal e uma porção do estômago hernia através do hiato esofágico. Maior predisposição a complicações como vólvulo organoaxial do estômago e herniação do colon.

2. Causas de elevação diafragmática II- DOENÇA ABDOMINAL Figura 6: Doente com dor torácica e dispneia de agravamento progressivo nas ultimas semanas após queda. Radiografia do tórax com evidencia de câmara de gás gástrico intratorácica condicionando elevação da hemicúpula diafragmática e suspeita de rutura do diafragma. Tomografia revelou diafragma integro e confirmou hérnia do hiato esofágico (ponta de seta amarela).

2. Causas de elevação diafragmática III- ALTERAÇÃO DO VOLUME PULMONAR 1. Inspiração insuficiente: A causa mais comum de elevação diafragmática. Obesidade é a doença mais frequentemente associada à incapacidade inspiratória. Sinais radiológicos: diafragma acima da porção posterior do 9º arco costal ou porção anterior do 6º. 2. Atelectasia: identifica-se por elevação do diafragma com opacidade pulmonar associada. Pode ocorrer por atelectasia em qualquer um dos lobos. 3. Lobectomia pós-operatória e pneumonectomia

2. Causas de elevação diafragmática III- ALTERAÇÃO DO VOLUME PULMONAR Figura 7. Radiografia do tórax em deficiente inspiração com hemicúpula diafragmática acima do 6º arco costal anterior

2. Causas de elevação diafragmática III- ALTERAÇÃO DO VOLUME PULMONAR Figura 8: Doente com DPOC. Radiografia do tórax com áreas de densificação parenquimatosa com broncograma aéreo dos segmentos basais do lobo inferior direito, traduzindo prováveis áreas de atelectasia com elevação da hemicúpula diafragmática ipsilateral. Observa-se igualmente interposição cólica à direita.

2. Causas de elevação diafragmática III- ALTERAÇÃO DO VOLUME PULMONAR Figura 9: Lobectomia do lobo inferior direito. Observa-se elevação e retilinização da hemicúpula direita sugerindo o diagnóstico pelos antecedentes cirúrgicos do doente.

2. Causas de elevação diafragmática IV- PARALISIA DO NERVO FRÉNICO É a causa mais frequente de paralisia ou fraqueza do diafragma. A etiologia pode ser idiopática, iatrogénica, associada a neoplasia primário do pulmão ou a neoplasia maligna do mediastino. -Sinais radiológicos: a combinação de massa pulmonar ou mediastínica e elevação diafragmática sugere fortemente paralisia do nervo frénico. -Confirmação: fluoroscopia em inspiração forçada revela movimento paradoxal do diafragma.

2. Causas de elevação diafragmática IV- PARALISIA DO NERVO FRÉNICO Figura 10: Doente com 58 anos, sexo masculino com consolidação justa mediastínica direita. Em Tomografia Computorizada do tórax apresenta lesão tumoral do brônquio lobar superior direito. Em radiografia 1 mês após observa-se elevação do diafragma em provável relação com invasão tumoral do nervo frénico.

2. Causas de elevação diafragmática V- DOENÇA DIAFRAGMÁTICA 1. Hérnia diafragmática (congénita): Hérnia de Bochdaleck: tipo comum de hérnia diafragmática que ocorre na porção posterolateral esquerda do canal pleuroperitoneal. Ratio esquerda direita de 9:1 Hérnia de Morgagni: defeito raro do diafragma anteromedial. Ocorre por fraqueza num espaço paraesternal triangular delimitado por fibras musculares provenientes da apófise xifoide medialmente e das cartilagens costais lateralmente. Associado a defeitos do pericárdio: herniação de vísceras para o saco pericárdico ou do coração para o abdómen superior. Figura 11: Representação esquemática das localização das hérnias diafragmáticas.

2. Causas de elevação diafragmática V- DOENÇA DIAFRAGMÁTICA Figura 12: Radiografia do toráx com imagem no hemitórax esquerdo que apresenta gás, compatível com imagem de ansas. Observa-se contorno deste hemidiafragma abaixo da imagem (seta amarela) o que exclui interposição cólica entre o estômago e o diafragma sendo a favor de hérnia diafragmática. Na TC observa-se local de descontinuidade do diafragma (seta vermelha) com passagem do conteúdo abdominal para o hemitórax esquerdo.

2. Causas de elevação diafragmática V- DOENÇA DIAFRAGMÁTICA 2. Eventração do diafragma: área de fraqueza e diminuição da espessura do diafragma. Afeta uma porção do diafragma (paralisia afeta todo o hemidiafragma). Frequentemente na região anteromedial do hemidiafragma direito. Em crianças: pode resultar na elevação de grande parte do diafragma. Em idosos: irregularidades do diafragma que lhe conferem aparência lobulada mas sem significado patológico.

2. Causas de elevação diafragmática V- DOENÇA DIAFRAGMÁTICA Sinais radiológicos: - Bosseladura com contornos lisos. Restante traçado do hemidiafragma normal. Em incidência PA pode observar-se duplo contorno diafragmático. Figura 13: Doente do sexo masculino, 60 anos. Apresenta elevação diafragmática à direita observando-se duplo contorno diafragmático.

2. Causas de elevação diafragmática V- DOENÇA DIAFRAGMÁTICA 3. Rutura traumática do diafragma: Elevação aparente do diafragma com herniação intratorácica de vísceras abdominais em doente com historia de trauma. Sinais radiológicos: Associado a outros sinais de trauma torácico ou abdominal (fratura, contusão pulmonar ou derrame pleural) Esquerda: herniação do estômago, intestino delgado ou cólon resulta numa estrutura intratorácica com ar, líquido ou níveis hidroaéreos. Direita: pode mimetizar elevação do diafragma por opacificação pelo fígado. O diagnóstico deve ser considerado quando há historia de trauma e elevação aparente da hemicúpula direita.

2. Causas de elevação diafragmática V- DOENÇA DIAFRAGMÁTICA Figura 14: Doente com história de acidente de viação. Radiografia do toráx com desvio do mediastino para a direita e imagem no hemitórax esquerdo que apresenta gás, compatível com ansas intestinais. Em TC observa-se local de descontinuidade do diafragma (seta vermelha) com passagem do conteúdo abdominal para o hemitórax esquerdo compativel com hérnia traumática dado o contexto.

2. Causas de elevação diafragmática V- DOENÇA DIAFRAGMÁTICA 4. Neoplasia diafragmática: raramente atinge tamanho que cause elevação. Neoplasia primária: benigna (linfangioma, hemangioma, lipoma e miofibroma) ou de forma mais rara maligna (o mais frequente é o rabdomiossarcoma ocorrendo na idade pediátrica) Neoplasia secundária: envolvimento metastático é raro. Os implantes metastáticos mais frequentes são secundários a tumores da cabeça e pescoço e do pulmão. Fluoroscopia: revela normal movimento do diafragma excluindo paralisia do diafragma como diagnóstico.

2. Causas de elevação diafragmática V- DOENÇA DIAFRAGMÁTICA Figura 15: Doente com história de massa com compressão da aurícula direita com 5 anos de evolução. Em radiografia convencional observa-se imagem de contornos regulares acima do hemidiafragma direito com densidade de tecido adiposo/tecidos moles. Em Tomografia Computorizada confirma-se massa com densidade de gordura e marcada heterogeneidade na dependência do diafragma não sendo possível excluir transformação sarcomatosa.

3. Algoritmo de diagnóstico Elevação do diafragma não Massa hepática(se à direita), neoplasia do diafragma Bilateral Unilateral Elevação focal do hemidiafragma Limites regulares e duplo contorno do hemidiafragma sim Eventração do diafragma, Lipoma Diafragma acima do 9º arco costal posterior ou 6º anterior? sim Inspiração deficiente não Há imagem no campo pulmonar? sim Com imagens sugestivas de vísceras abdominais (níveis hidroaéreos, gás em ansas) sim não não Elevação de todo hemidiafragma Sugestiva de massa/opacidade pulmonar ou mediastínica Ansas intestinais entre o diafragma e o fígado/estômago Fluoroscopia com movimento paradoxal não sim Interposição do cólon Atelectasia Paralisia do nervo frénico História de trauma não Hérnias diafragmáticas congénitas, hérnia do hiato esofágico sim Hérnia traumática Figura 16: Algoritmo de diagnóstico da elevação diafragmática em radiologia convencional

4. Conclusão A elevação do diafragma apresenta uma grande variedade de desafios radiológicos. Várias entidades podem mimetizar a elevação do diafragma em radiologia convencional como o derrame pleural subpulmonar, ou a rutura traumática do hemidiafragma direito. Uma avaliação sistematizada das imagens em radiologia convencional poderá evitar em determinados casos a necessidade de realização de outros exames de imagem mais dispendiosos e com maior risco de eventos adversos.

5. Bibliografia Reed, James C. Chest Radiology, Sixth edition; Mosby Elsevier 2010. Nalson LK, Walker CM, McNeeley MF, Burivong W, Fligner CL, Godwin JD. Imaging of the diaphragm: anatomy and function. Radiographics. 2012;32:E51 70. Buja LM, Krueger GRF. Netter s Illustrated human Pathology. 2 nd edition Whitesell, Ryan T.; Avery, Laura L. Chest Trauma. Emergency Radiology: The Requisites. Second edition. Elsevier, 2017: 61-80 Arquivo do Serviço de Imagem do Hospital Universitário de Coimbra.