ANATOMIA RADIOLÓGICA E PATOLOGIAS DO MEDIASTINO

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA DISCIPLINA DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM ANATOMIA RADIOLÓGICA E PATOLOGIAS DO MEDIASTINO Monitor: Rafael Corrêa Coelho Professor orientador: Carlos Jesus Pereira Haygert Santa Maria, 09 de setembro de 2008.

2 Tomografia computadorizada Fornece a informação radiográfica focalizada sobre apenas um corte transversal do paciente, sem quaisquer imagens confusas sobrepostas. À medida que o tubo de RX move-se em um arco contínuo, ao redor do paciente, cuidadosamente alinhados e colocados em oposição direta ao tubo situam-se detectores eletrônicos especiais que convertem o feixe que sai da outra extremidade do corte em pulsos elétricos amplificados, cuja intensidade depende da quantidade de RX que não foi absorvida pelos tecidos. Assim que é recebida pelos detectores, essa informação é enviada a um computador, o qual calcula a absorção de raio X para cada voxel no mosaico. O arranjo pictórico de valores de absorção constrói a imagem da TC final. O valor de absorção é expresso em unidades Hounsfield. Os tecidos mais densos como os ossos aparecem mais brancos e os menos densos mais escuros. Ar: ou menos. Gordura: Líquidos: 0 a 30. Sólidos: Maiores que 30. Ossos: 500 ou mais. O

3 MEDIASTINO É definido como o espaço na cavidade torácica limitado anteriormente pelo esterno, posteriormente pelos corpos vertebrais, superiormente pelo intróito torácico, inferiormente pelo diafragma e lateralmente pela pleura parietal. É dividido em superior e inferior por um plano imaginário que passa anteriormente pelo ângulo esternal e posteriormente pela margem inferior da IV vértebra torácica. O mediastino superior é delimitado anteriormente pelo manúbrio esternal e posteriormente pelas quatro primeiras vértebras torácicas, localizando-se acima do pericárdio. O mediastino inferior é limitado anteriormente pelo corpo do esterno e posteriormente (T4 a T12) podendo ser dividido em anterior (entre o pericárdio e o esterno), médio e posterior (entre o pericárdio e a coluna vertebral). MEDIASTINO SUPERIOR O mediastino superior é dividido do mediastino inferior por um plano imaginário que passa anteriormente pelo ângulo esternal, que está localizado entre o manúbrio e o corpo esternal e posteriormente encontra-se limitado pela margem do corpo da quarta vértebra torácica, tendo, portanto, como limites: - inferior - plano imaginário; - superior - abertura superior do tórax; - laterais - pleuras parietais dos pulmões esquerdo e direito; - posterior - as vértebras de T1 a T4; - anterior - manúbrio do esterno. Estruturas mediastinais Timo - É uma massa de tecido linfóide que se apresenta proeminente no mediastino superior no início da infância, possui dois lóbulos e é achatada, podendo, em recém-nascidos, estender-se superiormente através da abertura torácica superior até a raiz do pescoço, em frente aos grandes vasos. Durante a segunda infância, sobretudo na puberdade, o timo começa a diminuir de tamanho, ou seja, sofre involução. Na idade adulta, em geral, o que se encontra são poucos nódulos tímicos no tecido conectivo frouxo, dispostos irregularmente na porção anterior do mediastino superior.

4 Veias braquiocefálicas - Localizam-se no mediastino superior e são formadas pela união da veia jugular interna e subclávia. A nível da margem inferior da primeira cartilagem costal direita, as veias braquiocefálicas unem-se para formar a veia cava superior. As veias braquiocefálicas recebem as veias vertebrais, as torácicas internas, as tireóideas inferiores e, eventualmente, podem receber as primeiras intercostais supremas. A veia braquiocefálica esquerda é mais longa e mais oblíqua que a direita. Na união da veia jugular interna direita com a veia subclávia direita, se anastomosa o ducto linfático direito. Já na união da veia jugular interna esquerda com a veia subclávia esquerda se anastomosa o ducto torácico. Veia cava superior É formada pela união das veias braquiocefálicas direita e esquerda, atrás da primeira cartilagem costal, e segue inferiormente até o nível da terceira cartilagem costal onde penetra no átrio direito. Esta veia recebe o sangue da maioria das estruturas acima do diafragma. Está localizada no lado direito do mediastino superior, ântero-lateral à traquéia e póstero-lateral à aorta ascendente. O nervo frênico direito está entre a veia cava superior e a pleura parietal mediastinal. Artéria pulmonar - A artéria pulmonar consiste em uma estrutura vascular que emerge do ventrículo direito, dando origem às artérias pulmonares esquerda e direita. Seu estudo é importante, pois nela podem ser encontradas obstruções como, por exemplo, em pacientes com tromboembolismo pulmonar maciço ou submaciço, ou seu diâmetro pode estar aumentado como nos casos de hipertensão arterial pulmonar. A artéria pulmonar encontra-se dilatada quando a comparamos à raiz da aorta ascendente e encontramos um maior diâmetro daquela artéria. Aorta ascendente - Em sua origem a aorta ascendente está relacionada ventralmente com o tronco pulmonar e o cone arterial, enquanto que o átrio esquerdo e o seio transverso do pericárdio situam-se dorsalmentre. Seu segmento mais cranial é recoberto pelo pulmão direito e pela pleura direita, situando-se na frente da artéria pulmonar direita e do brônquio principal direito. Os ramos da aorta ascendente são as artérias coronárias direita e esquerda. São as únicas artérias do corpo humano que recebem sangue na fase de relaxamento do coração (diástole). É importante, ao se avaliar a aorta e seus segmentos, saber o calibre usual que esta deve ter. Para isso aventou-se a regra dos 3 que simplifica o estudo do diâmetro da artéria. Segundo a regra, a aorta ascendente deve ter 3,3 cm ± 0,3 cm; o arco aórtico 3 cm ± 0,3 cm; a aorta descendente 2,7 cm ± 0,3 cm; a aorta abdominal 2,4 cm ± 0,3 cm. Arco aórtico - É a continuação da porção ascendente da aorta. Começa na metade direita do ângulo esternal, curva-se para cima e para trás com inclinação e convexidade à esquerda. O arco aórtico passa pela esquerda da traquéia e do esôfago, deslocando a traquéia levemente para a direita, o que deixa o brônquio principal direito quase alinhado com esta. A aorta continua-se pelo mediastino posterior após o quarto disco intervertebral no lado esquerdo. Anteriormente, a aorta relaciona-se com o timo ou seus remanescentes.

5 A face côncava inferior do arco da aorta curva-se sobre as estruturas que seguem para a raiz do pulmão esquerdo, a bifurcação do tronco pulmonar, a artéria pulmonar esquerda e o brônquio esquerdo. O ligamento arterioso segue da raiz da artéria pulmonar esquerda para a face côncava inferior do arco de aorta. Este ligamento é remanescente do ducto arterioso. Aorta descendente é a continuação do arco aórtico. Inicia do lado esquerdo da margem inferior do corpo da quarta vértebra torácica, isto é, oposta ao ângulo esternal. A aorta torácica estende-se inferiormente, até o nível da décima segunda vértebra torácica, passa atrás do ligamento arqueado mediano do diafragma e penetra no abdome através da abertura mais posterior no diafragma, o hiato aórtico. Possui como ramos as artérias intercostais posteriores (exceto os primeiros dois pares) que são emitidas para os nove espaços intercostais inferiores de cada lado. Também tem como ramos as artérias subcostais de cada lado, que correm ao longo da borda inferior da décima segunda costela, e as artérias pericárdicas, esofagiana e brônquica. RAMOS DA AORTA: Tronco braquiocefálico - É o primeiro ramo, origina-se da aorta na altura do centro do manúbrio, suguindo súpero-lateralmente e, ao atingir o lado direito da traquéia, na altura da articulação esterno clavicular direita, divide-se em artérias carótida comum direita e subclávia direita. Carótida comum esquerda - Nasce do arco da aorta, atrás e à esquerda do tronco braquiocefálico, segue da frente para a esquerda da traquéia e passa atrás da articulação esternoclavicular esquerda quando atinge o pescoço. Subclávia esquerda - Ascende pelo mediastino superior repousando sobre a pleura parietal esquerda, passa pela articulação esternoclavicular esquerda quando deixa o tórax e entra na raiz do pescoço. Traquéia - A traquéia é um tubo que começa na região cervical como continuidade da extremidade inferior da laringe, sendo que no mediastino superior está situada à frente do esôfago, levemente à direita da linha média, devido ao arco aórtico. A face posterior da traquéia se justapõe ao esôfago e à pleura. A nível de ângulo esternal, se bifurca em brônquios principais direito e esquerdo. Relaciona-se com a aorta e seus ramos, bem como com os nervos laríngeos recorrentes.

6 . Esôfago - O esôfago se estende da extremidade inferior da cartilagem cricóide (sétima vértebra cervical) até o óstio do cárdia do estômago (11º vértebra torácica). O esôfago ganha o mediastino superior entre a traquéia e a coluna vertebral, passando posteriormente ao brônquio principal esquerdo. No mediastino superior relaciona-se anteriormente com a traquéia e nervo laríngeo recorrente esquerdo, posteriormente com os corpos vertebrais de T1 a T4, o ducto torácico, a veia ázigos em pequena porção e algumas intercostais direitas. O lado direito do esôfago está próximo à pleura mediastinal, exceto onde é cruzado pela veia ázigos. O lado esquerdo do esôfago está próximo à pleura mediastinal esquerda, acima do arco aórtico (mediastino superior) exceto quando interposto pelo ducto torácico. É freqüentemente defletido com a traquéia por massas como o aneurisma aórtico, aumento atrial esquerdo, hipertrofia de VE.

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14 MEDIASTINO ANTERIOR É a menor das divisões do mediastino. Contém poucas estruturas sendo em sua maior parte constituído de tecido areolar frouxo. As estruturas nele encontradas são: gordura pré-pericárdia, vasos linfáticos, linfonodos, ligamentos esterno-pericárdicos, as artérias e veias torácicas internas juntamente com seus ramos e a língula do pulmão esquerdo. Em casos de lactentes e crianças, pode abranger a parte inferior do timo, que em casos incomuns pode estender-se até a altura das quartas cartilagens costais. Nesse período, a imagem radiográfica do timo tem uma largura igual ou maior que a do coração. As patologias do mediastino anterior são muitas, porém as mais importantes são as chamadas de 4 Ts. Elas estão diretamente ligadas ao mediastino anterior (pois os órgãos afetados não se encontram nesta divisão do mediastino), mas refletem alargamento tanto do mediastino superior como o anterior. OS 4 Ts são: Timoma neoplasia do timo; Bócio da Tireóide - causado pelo aumento do tecido tireoidiano. Não possui origem inflamatória nem neoplásica. O bócio pode causar sintomas de compressão dos órgãos do mediastino superior tais como dispnéia, disfagia ou rouquidão. Teratoma - é uma neoplasia composta de múltiplos tecidos ectópicos à região na qual ele se encontra. Os predominantemente sólidos possuem uma estrutura complexa e podem conter elementos como dentes, ossos, cartilagem, músculo, timo, entre outros.

15 Terrível Linfoma - é uma neoplasia hematológica que acomete linfonodos. Apenas 5% dos linfomas acometem o mediastino. Geralmente, localiza-se no mediastino anterior, mas pode estar no médio ou no posterior.

16 MEDIASTINO MÉDIO O mediastino médio é caracterizado pelo saco fibroso do pericárdio e o coração, com os nervos frênicos e seus vasos associados. Encontramos também a porção ascendente da aorta e o tronco pulmonar. Dissecção aórtica MEDIASTINO POSTERIOR LIMITES: ANTERIOR - pericárdio fibroso, com o coração e os vasos da base. POSTERIOR - coluna vertebral (T4 a T 12). LATERAIS - pleuras mediastínicas (direita e esquerda). Mais precisamente a porção das pleuras situada posteriormente ao hilo pulmonar. SUPERIOR - linha imaginária que passa ao nível da margem inferior de T4. INFERIOR porção póstero-inferior do diafragma. CONTEÚDO: Diversas estruturas tubulares longitudinais como o segmento torácico da aorta, o ducto torácico, as veias ázigos e hemiázigos, esôfago e plexo esofágico. Estruturas tubulares transversas como as artérias intercostais posteriores e o ducto torácico quando cruzam da direita à esquerda, algumas veias intercostais e segmentos terminais da veia hemiázigos. Os linfonodos também estão presentes.

17 Esôfago - o esôfago é um órgão tubular que mede 25 cm de comprimento. Ocupa parte da região cervical, mediastino superior e mediastino posterior. O esôfago possui 4 constricções ou estreitamentos, e nestes locais o seu calibre pode ser reduzido sensivelmente (calibre normal é de 22 mm). Estas constricções são observadas como estreitamentos do lúmen em radiografias oblíquas do tórax, enquanto se deglute Bário. As quatro constricções do esôfago são: - Quando passa posteriormente à cartilagem cricóide; - Proximidades do arco da aórtico; - Traquéia cruza anteriormente ao esôfago; - Quando o esôfago atravessa o diafragma pelo hiato esofagiano. Ducto torácico - É o maior ducto linfático, que conduz a maior parte da linfa do corpo para o sistema venoso. A este ducto afluem todos os vasos linfáticos da porção subdiafragmática do corpo e os vasos linfáticos da metade esquerda supradiafragmática. Assim, este ducto transporta para o sangue toda a linfa dos membros inferiores, cavidade pélvica, cavidade abdominal, lado esquerdo do tórax, lado esquerdo da cabeça, pescoço e membro superior esquerdo. Começa no abdome, como um saco dilatado, a cisterna do quilo, que está anteriormente à décima segunda vértebra torácica, posterior e à direita da aorta. O ducto torácico segue, superiormente, a partir da cisterna do quilo, através do hiato aórtico, no diafragma e ao lado direito da aorta.

18 O ducto torácico se esvazia no sistema venoso no ângulo de união das veias jugular interna e subclávia esquerda. Na raiz do pescoço, ele recebe os troncos linfáticos jugular esquerdo, subclávio e bronquiomediastinal. O sistema ázigos de veias - O sistema ázigo de veias consiste em veias de cada lado da coluna vertebral que drenam o dorso e as paredes do tórax e abdome. Veia ázigos - Ascende no lado direito dos corpos das oito vértebras torácicas inferiores. Sobe ao longo da face posterior do esôfago, entre este e a parede lateral direita da coluna vertebral, drenando na veia cava superior. Veia hemiázigos - Origina-se no lado esquerdo, na junção das veias subcostal e lombar ascendente. A veia hemiázigos situa-se no lado esquerdo da coluna vertebral, atrás do segmento torácico da aorta, até a nona vértebra torácica. Aqui, cruza para a direita, atrás da aorta, ducto torácico e esôfago para unir-se à veia ázigos. Ela recebe as três veias intercostais posteriores inferiores, veias esofágicas inferiores e algumas veias mediastinais. Veia hemiázigo acessória - Desce pelo lado esquerdo da coluna vertebral, recebe tributárias de veias do quarto ao oitavo espaços intercostais e, às vezes, das veias bronquiais esquerdas. Cruza sobre a sétima vértebra torácica para unir-se à veia ázigos. Às vezes, a veia hemiázigos acessória junta-se à hemiázigos e se anastomosa com ela na veia ázigos. A hemiázigos acessória está freqüentemente ligada à veia intercostal superior esquerda.

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21 O CORAÇÃO As estruturas mediastinais têm densidade radiológica semelhante, sendo indistinguíveis ao exame de RX. No entanto, as bordas cardíacas são bem marcadas e uma configuração anormal dessas bordas pode sugerir a presença de patologia. O conhecimento da silhueta cardíaca normal e anormal é essencial para a avaliação inicial do paciente cardiopata. Projeção em PA das câmaras cardíacas em PA Começando a avaliação da silhueta normal pela borda direita na projeção PA, vemos que esta não possui contornos expressivos. A parte mais inferior junto ao diafragma corresponde ao átrio direito (AD). Uma segunda saliência convexa logo acima do AD corresponde a Veia Cava Superior (VCS). Em seguida a silhueta é formada por uma pequena porção da aorta ascendente e pela veia ázigos. A silhueta cardíaca esquerda tem um formato característico com 2 convexidades e 1 concavidade. A primeira convexidade mais superior e menor representa o botão aórtico. Segue-se uma concavidade, o arco médio, que representa na sua porção mais superior o tronco da artéria pulmonar e na sua parte mais inferior a auriculeta do átrio esquerdo. A perda dessa concavidade pode representar alteração em tamanho de uma ou de ambas as estruturas, devendo ser diferenciadas pela altura onde ocorre o abaulamento. Abaixo do arco médio segue outra convexidade maior que segue até o diafragma, que representa a parede livre de VE. Alterações nesta parte da silhueta representam alterações do VE. Nota-se que na projeção PA normal o VD não possui expressão na silhueta cardíaca. Alterações do ventrículo direito só se expressa de forma indireta na silhueta cardíaca em PA pelo abaulamento da porção superior do arco médio, que representa o aumento do tronco da artéria pulmonar, ou pela elevação da ponta do coração, que representa indiretamente aumento do VD.

22 Projeção em perfil das câmaras cardíacas em PA No perfil notamos que a parte anterior da silhueta cardíaca representa basicamente o VD. Normalmente a parte anterior da silhueta no perfil ocupa apenas o 1/3 inferior do filme, havendo sempre uma área retroesternal livre. A ocupação deste espaço retroesternal pela silhueta cardíaca vai indicar alterações do VD. A câmara mais posterior é o átrio esquerdo. Seu aumento só pode ser definido no perfil quando o RX for associado ao contraste do esôfago. É importante a visualização da passagem da veia cava inferior entre o diafragma e o átrio direito. A imagem se assemelha a uma pequena virgula logo atrás do VE. Se a cava inferior não for visível no perfil isso indica aumento do VE. Medidas do tamanho do coração Apesar de não ser um método acurado, sendo muito mais precisa as medidas feitas através da ecocardiografia, a avaliação da área cardíaca através do índice cardiotorácico é muito útil ainda. O índice é a divisão entre o maior diâmetro transverso da silhueta cardíaca e o maior diâmetro transverso torácico. O diâmetro máximo cardíaco é tomado traçando-se a maior medida de cada lado do coração a partir da linha média. O resultado da divisão das medidas cardíaca e torácica deve ser inferior a 0,55. Átrio esquerdo O átrio esquerdo é a mais posterior das câmaras cardíacas, encontrando-se em intima relação com estruturas mediastínicas,

23 particularmente com o esôfago, artérias pulmonares e brônquios. O seu acentuado aumento de volume determina fenômenos compressivos e deslocamentos destas estruturas. O corpo do átrio dilata-se preferencialmente para atrás, para cima, para baixo e para direita. A auriculeta cresce para frente e para a esquerda, protuindo na borda cardíaca esquerda imediatamente abaixo do tronco da artéria pulmonar. A dilatação do átrio esquerdo determina os seguintes sinais radiológicos na radiografia póstero-anterior: 1) Duplo contorno atrial; 2) Protrusão da auriculeta abaixo do tronco da artéria pulmonar; 3) Abertura do ângulo de bifurcação da traquéia (carina); 4) Deslocamento cranial do brônquio fonte esquerdo e do brônquio do lobo superior esquerdo; 5) Deslocamento lateral do esôfago; 6)Deslocamento da aorta descendente para a esquerda; 7)Alteração do ângulo costo-bronco-frênico. O aumento da densidade do corpo atrial e deslocamento de sua parede lateral para a direita do mediastino determinam a superposição das bordas dos átrios. Além do contorno do átrio direito, observamos o segundo contorno, ligeiramente superior e mais convexo, que se projeta como uma sombra oval. Nos grandes aumentos o átrio esquerdo projeta-se para fora do contorno, formando uma pequena angulação na borda direita do coração imediatamente abaixo da entrada da veia cava superior. Este sinal é denominado duplo contorno atrial. Sinal do duplo contorno A simples visualização da parede atrial através da silhueta cardíaca não significa obrigatoriamente que haja aumento atrial. A porção intra pericárdica da aorta ascendente, quando se encontra dilatada, simula o duplo contorno atrial. O diagnóstico diferencial é feito pela continuidade da parede da aorta ascendente com a imagem observada. O crescimento do átrio esquerdo para a esquerda e para frente se faz às custas da auriculeta esquerda, representada por um abaulamento localizado na borda esquerda do coração, imediatamente abaixo do tronco da artéria pulmonar. As grandes dilatações desta região ocorrem, principalmente, nas lesões valvulares mitrais decorrentes da febre reumática. A protrusão da

24 auriculeta ocorre também nos defeitos do pericárdio esquerdo sem que haja na realidade aumento do átrio. O crescimento cranial do átrio esquerdo pelas suas relações anatômicas com a bifurcação traqueal leva a uma maior abertura do angulo de bifurcação brônquica (alargamento da carina). Este ângulo é mais aberto, em condições normais, nas pessoas de baixa estatura e naqueles em que o diafragma ocupa uma posição mais alta do que o habitual. Além da abertura da carina, o átrio esquerdo determina fenômenos compressivos no brônquio fonte esquerdo e brônquios do lobo superior esquerdo. Compressão do brônquio fonte esquerdo Os fenômenos compressivos dos brônquios são mais acentuados no brônquio fonte esquerdo e no brônquio do lobo superior esquerdo, porém, ocasionalmente ocorrem no brônquio do lobo inferior direito. A compressão do brônquio esquerdo determina dificuldade de esvaziamento do pulmão que se mantém hiperinsuflado, com volume maior que o direito e com maior quantidade de ar residual. Ocorre aumento de pressão alveolar e freqüentemente observam-se fenômenos de edema pulmonar unilateral à direita. Isto ocorre pela menor pressão alveolar do pulmão direito, permitindo a passagem de líquido para o interstício e alvéolos pulmonares. Em casos de grande dilatação com fenômenos compressivos exuberantes pode-se observar a redução volumétrica do pulmão ou do lobo acometido. Os aumentos do átrio esquerdo podem ser detectados nas radiografias em PA ou obliqua anterior esquerda medindo-se o angulo costobroncofrênico esquerdo. Em indivíduos normais este ângulo mede de 0º até 5º. É medido tomando uma linha traçada da bifurcação passando pela parede do brônquio fonte esquerdo até o ângulo costofrênico esquerdo.

25 Ângulo costobroncofrêncio normal Ângulo costobroncofrênico alterado O aumento de volume do corpo átrio para trás comprime o esôfago e tende a desloca-lo para a direita e posteriormente. Excepcionalmente o esôfago desloca-se para a esquerda e, nesses casos, fica comprimido pelo átrio entre a coluna e a aorta descendente, Estes são os pacientes que mais apresentam disfagia, O crescimento excessivo do átrio esquerdo para trás determina um deslocamento lateral para a esquerda da aorta descendente. Este sinal tem mais valor em pessoas jovens, nas quais a aorta não se apresenta alongada e tortuosa. Na incidência lateral, é fundamental a opacificação do esôfago pela sua íntima relação anatômica com a parede posterior do átrio esquerdo. Os principais sinais radiológicos são: 1) Deslocamento posterior do esôfago; 2) Deslocamento cranial e posterior do brônquio fonte esquerdo e do brônquio do lobo superior esquerdo. Os pequenos aumentos do átrio esquerdo determinam deslocamento posterior do esôfago torácico na junção do terço médio com o terço inferior. Nas grandes dilatações ocorre também o deslocamento posterior do esôfago é o sinal mais precoce de aumento do átrio esquerdo e indispensável para a sua ava1iação correta que as radiografias sejam obtidas em inspiração. Em condições normais, os brônquios fontes e a origem dos brônquios dos lobos superiores apresentam-se perfeitamente alinhados com coluna aérea da traquéia. As origens dos brônquios dos lobos superiores apresentam-se como imagens arredondadas e hiper-transparentes projetadas acima do átrio esquerdo. O aumento do átrio esquerdo no sentido cranial ocasiona a perda do alinhamento dos brônquios e deslocamento no sentido cranial e posterior do brônquio esquerdo e do brônquio do lobo superior esquerdo como já referido. A projeção oblíqua anterior esquerda é a que melhor demonstra os fenômenos compressivos do brônquio fonte esquerdo. Em condições normais, a parede atrial mantém-se afastada alguns centímetros da parede do brônquio fonte esquerdo e nas grandes dilatações há intimo contato. Uma incidência útil na avaliação do átrio esquerdo é a oblíqua anterior direita com esôfago contrastado. Quando existem dúvidas na projeção PA em relação a um infundíbulo do VD ou auriculeta esquerda, esta é a incidência ideal.

26 O átrio esquerdo dilatado pode formar tanto a borda direita quanto a borda esquerda da silhueta cardíaca, na incidência póstero-anterior. Na incidência lateral projeta-se além da coluna Vertebral, comprimindo acentuadamente o esôfago. Já foi descrita corrosão da face anterior dos corpos vertebrais por acentuada dilatação posterior desta câmara. Em pacientes portadores de lesão orovalvular mitral (particularmente aqueles com insuficiência mitral) podem ocorrer dilatações no local da incorporação das veias pulmonares ao átrio esquerdo. Há formação de dilatações saculares junto às paredes póstero-laterais do átrio. Ocorrem apenas de um lado ou de ambos, e são mais comuns nas veias pulmonares inferiores. A calcificação da parede atrial ocorre geralmente em portadores de hipertensão venosa de longa duração por lesão orovalvar mitral associada a fibrilação atrial. Localiza-se preferencialmente na parede póstero-superior e na radiografia lateral tem forma de "C" invertido. É uma calcificação lamelar e indica sempre presença de trombos no interior da cavidade. São causas de erros na avaliação do átrio esquerdo os alongamentos e tortuosidades da aorta e as compressões do esôfago por dilatação da artéria pulmonar e seus ramos. Ventrículo esquerdo O ventrículo esquerdo forma o maior segmento da borda cardíaca na radiografia póstero-anterior. É uma cavidade que frente a grandes sobrecargas, principalmente as de barreira, pode não apresentar modificações nas suas dimensões. O coração permanece de volume normal e surgem apenas alterações do arco ventricular esquerdo na radiografia em PA. Principais sinais radiológicos em PA: 1) Alongamento e arredondamento da borda ventricular esquerda; 2) Deslocamento caudal da ponta; 3) Aumento do diâmetro transverso do coração. Alterações do contorno do VE em PA

27 O aumento das dimensões do VE, no sentido do seu eixo longitudinal, determina um deslocamento caudal da ponta do coração, que mergulha na hemicúpula frênica esquerda. Nas grandes dilatações alonga-se e arredonda-se a borda ventricular, aumentando o diâmetro transverso do coração. A protrusão da aorta ascendente na borda direita junto cava superior, ocorre ou por dilatação da aorta, decorrente de alguma condição patológica, ou por rotação diante da sobrecarga. Além da aorta ascendente o tronco da artéria pulmonar desloca-se também para a direita, determinando uma maior escavação do arco médio. Nos grandes aumentos volumétricos desta cavidade, a hemicúpula frênica esquerda desloca-se para baixo. Na incidência lateral os sinais mais importantes são: 1) Alteração da relação veia cava inferior, borda posterior do coração, cúpula frênica esquerda; 2) Deslocamento posterior do esôfago; 3) Redução do espaço retro-cardíaco. Em condições normais, identifica-se facilmente a imagem da veia cava inferior cruzando a hemicúpula frênica esquerda dirigindo-se para o átrio direito, Duas medidas permitem uma avaliação do aumento VE na incidência lateral. Esquema do Rx perfil A medida (A) representa a distância entre o local em que a cava inferior desemboca no átrio direito e portanto deixa de ser visível até a parede posterior do coração. A medida (B) efetuada entre o ponto de interstício da cava vem a borda posterior do coração e o local em que a cava inferior cruza a hemicúpula frênica esquerda. A distância A não deve ser maior de 2 cm e a B nunca menor que 0.5 cm. O crescimento do VE para trás e para baixo aumenta a distância da borda posterior a cava e aproxima esta borda ao diafragma. Estas medidas só tem valor quando efetuadas em radiografias com inspiração máxima, perfil

28 rigoroso e na ausência de sobrecarga direita. A opacificação do esôfago dificulta a realização das medidas ocultando a imagem da veia cava inferior. O ventrículo esquerdo, quando cresce para baixo e para trás, reduz o espaço retrocardíaco e pode deslocar o esôfago posteriormente. Algumas vezes a borda cardíaca ultrapassa o esôfago opacificado, aproximando-se da coluna vertebral. As dilatações localizadas do VE, decorrentes dos aneurismas podem passar despercebidas, ficando algumas vezes sem expressão da radiografia. Quando visíveis, são sempre melhor identificadas por pequenas alterações da convexidade da borda ventricular na radiografia póstero-anterior. Ventrículo direito A hipertrofia ventricular direita, pequena ou moderada pode alterar a silhueta cardíaca. O ventrículo direito, quando aumenta de volume, determina alterações na configuração do coração na projeção de perfil. O ventrículo direito cresce para frente, um pouco para cima e para a esquerda. Sinais do aumento do VD Os principais sinais na radiografia póstero-anterior são: 1) Elevação da ponta do coração com modificação do contorno inferior esquerdo; 2) Protrusão do tronco da artéria pulmonar ao nível do arco médio; 3) Aumento do diâmetro transversal. A elevação da ponta do coração é o sinal mais importante que ocorre pelo deslocamento do VE para trás e para cima. Modifica-se a silhueta cardíaca com uma angulação para direita ou medial da borda cardíaca ao nível da ponta. Nos pequenos aumentos do VD não há alterações do volume cardíaco. Um sinal indireto do sobrecarga direita é a dilatação de tronco da artéria pulmonar. Nas atresias ou hipoplasias da câmara do saída do VD, esse sinal

29 não é observado. A ausência da protrusão do tronco da artéria pulmonar não exclui a possibilidade de sobrecarga direita. Nos grandes aumentos do VD, as alterações da silhueta ao nível da ponta deixam de existir e o ventrículo direito preenche o espaço existente abaixo do VE. Há aumento do diâmetro transverso do coração, simulando aumento do VE. Na incidência lateral, os principais sinais são: 1) Aumento da superfície de contato do coração com o esterno; 2) Aumento da convexidade do contorno anterior do coração. O coração entra em contato com o esterno numa extensão de 1/3 da distância entre o manúbrio e o apêndice xifóide. O crescimento do VD para frente, principalmente nas sobrecargas barreira aumenta a superfície de contato com o esterno. Nas hipertrofias e sobrecargas de barreira, particularmente nos casos do atresia ou hipoplasia da via de saída do VD, a superfície de contato do coração com o esterno é normal ou reduzida e apresenta-se arredondada. Na sua porção inferior, junto ao diafragma, o coração tende a se afastar da parede anterior do tórax. Átrio direito É a câmara cardíaca de mais difícil avaliação. Freqüentemente, apresenta-se muito dilatada e com pouca expressão na radiografia. Ao aumentar o seu volume, cresce para cima, para direita, para esquerda, para frente e para trás. Os principais sinais radiológicos na incidência póstero-anterior são: 1) Acentuação da convexidade da borda atrial; 2) Afastamento da borda direita do coração da coluna; 3) Elevação do ponto do interseção do átrio com a cava superior; 4) Alteração do ângulo cardiofrênico. Alterações do AD em PA Os sinais radiológicos estão relacionados com as modificações do contorno atrial. Em condições normais, a borda do átrio direito não deve exceder a metade da altura da borda mediastínica direita.

30 A elevação do ponto do interseção da cava inferior com o átrio é um importante sinal em crianças. Quando essa interseção ocorre à altura da carina, o átrio direito apresenta-se aumentado de volume. Um grande átrio direito pode não apresentar sinais radiológicos importantes devido ao seu crescimento anterior. Na radiografia lateral os sinais nem sempre são visualizados e os principais são: 1) Deslocamento posterior da veia cava inferior; 2) Deslocamento posterior do átrio direito, formando a parede posterior do coração. A grande dilatação do átrio desloca a veia cava inferior e aproxima a sua borda posterior da coluna vertebral. Na incidência lateral, o átrio direito pode estender-se até a parede anterior do tórax, formando o contorno anterior e posterior da silhueta cardíaca.