Workshop Capacitação sobre Linha Guia LG HAS/ de HAS DM/ DRC e DM Capacitação Linha Guia de hipertensão arterial, diabetes mellitus Guias de HAS e DM e doença renal crônica Região Ampliada -DRC- de Saúde Juiz de Fora/ MG Workshop sobre as Linhas Marcus G. Bastos Responsáveis: SES/MG Equipe Multidisciplinar Centro HIPERDIA de Juiz de Fora/ MG
Workshop Capacitação sobre Linha Guia LG HAS/ de HAS DM/ DRC e DM Workshop sobre as Linhas Guias de HAS e DM Hipertensão arterial -DRC- Marcus G. Bastos
Caso clínico NRF, 42 anos, nascido em 03/março/1971, masculino, negro, casado há 23 anos, pai de três filhos (20,19 e 17 anos), procedência atual e remota no bairro de Igrejinha, Zona Rural, Juiz de Fora/ MG. QP: dor na nuca, pés inchados, se cansa fácil e não está dormindo bem.
Caso clínico HMA:Tem sentido muita dor na nuca e tem tomado Inflaren porque acha que é da coluna. Incha os pés à tarde e tem sentido cansaço para tarefas de moderado esforço que antes não sentia. O sono está ruim, nota que tem levantado muito à noite para urinar e tem se alimentado pouco. O médico passou medicação para a pressão (Aldomet 500mg, duas vezes ao dia), mas não toma todo dia, pois não sente nada de pressão e o remédio estava atrapalhando o namoro com a esposa. História pregressa: Hipertenso de longa data, mas como não sente sintomas, nunca tomou medicação de forma continuada. Fuma cigarro de palha há muitos anos, mas diz que não traga. Não sabe se tem colesterol alto ou glicose alta, pois tem muito tempo que não faz exames. Não é sedentário, pois trabalha na roça de sol a sol. Não abre mão do uso de sal, pois gosta de comida bem temperada. Funções excretoras são normais. História familiar: Pai morreu de IAM com 48 anos.
Caso clínico Ao exame físico: Hidratado, descorado +/4. Altura: 170 cm; Peso: 85 kg; Circunferência Abdominal: 110 cm. Ritmo Cardíaco Regular 3Tempos (B4); Frequência Cardíaca = 92 bpm PA 180/100 mmhg; Ausculta pulmonar = murmurio vesicular presente, sem ruídos adventícios; Abdome plano, ruídos hidroaéreos presentes MMII com edema ++/4 e com varizes de MMII (cicatrizes hipercrômicas nos terços inferiores); pulsos amplos. Usuário não trouxe exame algum.
Avaliação clínica inicial Confirmar o diagnóstico de HAS; Identificar fatores de risco cardiovasculares; Pesquisar lesões em órgãos-alvo; Pesquisar doenças associadas; Estratificar risco cardiovascular; Avaliar indícios de hipertensão arterial resistente. Fonte: VI Dir Bras HAS 2010
O diagnóstico está confirmado?
Procedimentos recomendados para a medida da pressão arterial Fonte: VI Dir Bras HAS 2010
Dimensões da bolsa de borracha para diferentes circunferências de braço em crianças e adultos Fonte: VI Dir Bras HAS 2010
Condições nas quais crianças menores de 3 anos de idade devem ter a medida da pressão arterial aferida Fonte: The Fourth report on the Diagnosis, Evaluation and treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, 2005
Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório em maiores de 18 anos * Limítrofe, pressão normal-alta ou pré-hipertensão são termos que se equivalem na leitura. Fonte: VI Dir Bras HAS 2010
Identificar os fatores de risco cardiovasculares
Fatores de risco cardiovasculares Genéticos Idade Gênero e etnia Sobrepeso e obesidade Sal Álcool Sedentarismo Fatores socioeconômicos
Pesquisar as lesões em órgãos-alvo
Evidências de lesões em órgãos-alvo em hipertensos Onde: IAM = infarto agudo do miocárdio; HVE hipertrofia ventricular esquerda; IC = insuficiência cardíaca; AVC = acidente vascular cerebral; TFG = taxa de filtração glomerular; ITB = índice tornozelo braço Fonte: VI Dir Bras HAS 2010
Pesquisar doenças associadas
Doenças associadas DPOC Colagenoses Doenças ortopédicas Doenças da tireóide Anemia outras
Estratificação do risco cardiovascular
Estratos e critérios para a estratificação da HAS, segundo a SES-MG Onde: HAS = hipertensão arterial Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes da SES-MG, 2012
Classificação de risco global, segundo Escore de Framingham revisado, com prevalências estimadas para Minas Gerais
Qual o RCV de nosso usuário? O que planejamos para o seu cuidado?
Avaliação inicial do hipertenso. O que será necessário solicitar para esta avaliação?
Avaliação complementar inicial básica do hipertenso recomendada pela SES/MG e comentários relevantes Onde: DCV = doença cardiovascular; HAS = hipertensão arterial; DRC = doença renal crônica; IC = insuficiência cardíaca; TFG = taxa de filtração glomerular; HVE= hipertrofia ventricular esquerda Fonte: VI Dir Bras HAS 2010
Há indícios de HAS secundária?
Como este usuário deverá ser conduzido nesta primeira avaliação?
Tratamento não medicamentoso
Tratamento não medicamentoso: Já podemos iniciar este tratamento? Como devemos orientar este usuário quanto aos fatores de risco detectados?
Recomendações para o tratamento não medicamentoso da HAS Fontes de maior teor de sal nos alimentos: Fonte: III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial, 1998; VI Dir Bras HAS 2010
Recomendações para o tratamento não medicamentoso da HAS IMC (kg/ m2)/ Idade (anos) <18 18 a 25 25 a 30 30 a 35 35 a 40 >40 Brasil 5% 32% 51% 8,5% 0,6% 3% 18 a 25 10% 19% 66% 4% 0,5% 0,4% 26 a 35 4% 30% 56% 7% 0,1% 2,3% 36 a 45 4% 35% 47% 9% 1,4% 3,4% 46 a 55 3% 39% 39% 13% 1% 5% 56 a 65 3% 41% 41% 11% 4% + 65 5% 37% 47% 9% 2,2% Fonte: VI Dir Bras HAS 2010 / Censo obesidade Soc. Brasileira de Cir. Bariátrica - 2008
Recomendações para o tratamento não medicamentoso da HAS Causas IAM América Latina: Circunferência abdominal alargada Hipercolesterolemia Tabagismo Fonte: VI Dir Bras HAS 2010 e Lanas F, Avezum A, Bautista LE et al. Circ 2007; 115(9):1061-63
Recomendações para o tratamento não medicamentoso da HAS BEBIDAS Cerveja Vinho Uísque, vodka, aguardente Quantidade máxima diária tolerada 02 latas ou 700 ml 02 taças ou 300 ml 02 doses ou 100 ml Fonte: VI Dir Bras HAS 2010
Recomendações para o tratamento não medicamentoso da HAS Fonte: VI Dir Bras HAS 2010
Atividade física Recomendação populacional Todo adulto deve realizar pelo menos 30 minutos de atividades físicas moderadas de forma contínua ou acumulada em pelo menos 5 dias da semana (A). VI Dir Bras Hipertensão Arterial. Arqu Bras Cardiol 2010
Quais as metas para o tratamento adequado da HAS e redução das lesões em órgãos-alvo?
Metas pressóricas almejadas Fonte: VI Dir Bras HAS 2010
Recapitulando a abordagem não medicamentosa da HAS Abordagem Intervenção Observações Alimentação saudável Inserir na alimentação carboidratos complexos, Dieta Mediterrâneo [B,2ª]. frutas, verduras, leguminosas, reduzir consumo de Dieta DASH [A,1]. gorduras saturadas e hidrogenadas. Incentivar o consumo de líquidos. Alimentação com baixo teor de sal Necessidades diárias de sódio para adultos: até 5 g de cloreto de sódio ou sal de cozinha. População brasileira rotineiramente usa em torno de 10 g de cloreto de sódio por dia.[b] Controle do peso corporal Prescrição do plano alimentar individualizado. [A,1]. Cirurgia bariátrica para hipertensos com obesidade grave ou moderada (distúrbios metabólicos associados). [A,1] Controle da ingesta de álcool Doses diárias máximas permitidas: 30 g de etanol para homens e 15 g de etanol para mulheres Associação com aumento dos níveis pressóricos e da morbimortalidade cardiovascular, de acordo com a quantidade ingerida. [D] Cessação do tabaco Medida prioritária e fundamental Tabagismo é maior causa de IAM na população brasileira. Indicada na prevenção primária e secundária de doença cardiovascular. Controle do estresse psicossocial Técnicas de relaxamento, entrevista motivacional, técnicas de controle do estresse, foram capazes de reduzir discretamente a pressão arterial de hipertensos. Estresse é considerado como barreira para aderência ao tratamento. SAOS Uso de CPAP ou outras formas de tratamento SAOS prejudica aderência e aumenta níveis pressóricos Equipe multidisciplinar Atividade física Ação conjunta, aumento da aderência ao tratamento, recomendação prioritária. Atuação em consultas individuais, coletivas e em grupos; abordagens educativas individuais, em grupo, mutirões e campanhas. [A,1] [A,1] Onde: IAM =infarto agudo do miocárdio; SAOS = síndrome da apneia obstrutiva do sono. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.; Lanas et al, 2007.
Tratamento medicamentoso
Tratamento medicamentoso: Este usuário tem indicação para tratamento medicamentoso? Quais os motivos para a sua decisão? Quais as escolhas feitas e por quê?
Abordagem terapêutica inicial do indivíduo com HAS estágio 1
Abordagem terapêutica medicamentosa inicial do indivíduo com HAS nos estágios 2 e 3
Conduta medicamentosa Medicação: Reduziu Aldomet 500mg para metade da dose; Iniciou Captopril 25mg para 3 vezes ao dia; Hidroclorotiazida 25mg 1 comprimido pela manhã.
Conclusão da consulta inicial: cumprimos as metas quanto aos objetivos da avaliação inicial? Quanto tempo para o retorno deste usuário á unidade?
Seguimento Usuário retorna à UAP 45 dias após. Refere ter trazido consigo alguns exames e que não conseguiu fazer todos. Refere ter reduzido o sal da comida e reduzido o número de cigarros fumados, mas fala que gosta muito de fumar. A canseira melhorou um pouco, mas não totalmente, o inchaço nas pernas aliviou um pouco, às vezes ainda incha à tarde. Refere que tem sentido dor em MMII para caminhar. Tem que parar e aí a dor melhora.
Seguimento Ao exame: Peso = 84 kg, Circunferência Abdominal =106cm. Ritmo Cardíaco Regular 3Tempos (B4) PA = 140/90 mmhg, Frequência Cardíaca = 80 bpm, Ausculta pulmonar = murmurio vesicular presente, sem ruídos adventícios; MMII sem edemas. Resultados de exames: ECG: com ritmo sinusal e Sokolov positivo. Laboratório: Hg 12g%/ HTC 40%. Glicemia 108 mg/dl, creatinina 1,7 mg/dl, colesterol 250 mg/dl, HDL- colesterol: 30 mg/dl, triglicérides 180 mg/dl, ácido úrico 8,0 mg/dl. Urina 1 normal, relação albumina / creatinina: 59 mg de albumina por g de creatinina.
O que você achou do exame físico? Atingimos as metas pressóricas?
O que você achou dos exames complementares? Quais os diagnósticos que já podem ser feitos? Quais as metas lipídicas e metabólicas?
Diagnósticos? DM? Síndrome metabólica? Doença coronariana? Insuficiência cardíaca? Doença renal crônica? Outros?
Metas glicêmicas Algoritmo para tratamento DM2- SBD- 2011
Metas lipídicas Lipídios Metas ( em mg/dl) Colesterol total < 200 HDL-colesterol LDL-colesterol Triglicérides 150 > 40, para homens; > 50, para mulheres; 50, para diabéticos. < 160, para baixo risco cardiovascular; < 130, para moderado risco; < 100, para alto risco ou diabéticos; < 70, para aterosclerose significativa. IV Dir Bras Dislipidemia. Arq Bras Cardiol 2007
Síndrome Metabólica COMPONENTES - Obesidade abdominal: Homens Mulheres NÍVEIS > 102 cm > 88 cm - Triglicérides 150 mg/dl - HDL-colesterol: Homens Mulheres < 40 mg/dl < 50 mg/dl - Pressão arterial (PAS, PAD) 130 ou 85 mmhg - Glicemia de jejum 110 mg/dl A presença de DM não exclui o diagnóstico de SM I Dir Bras Sind Metabólica. Rev Bras Diabetes 2005.
ECG
HVE: São métodos reconhecidos mundialmente para detecção de HVE ao ECG MÉTODO CRITÉRIOS USADOS Sokolow-Lyon Cornell > R de V5 ou V6 + S de V1 > 35mm R em avl + S de V3: > 28mm em homens e > 20mm em mulheres VI Dir Bras Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol 2010
Evolução do risco para IC Estágio A Estágio B Estágio C Estágio D Alto risco para IC, mas sem lesão cardíaca estrutural de sintomas Lesão cardíaca estrutural Doença cardíaca estrutural, mas sem sintomas de IC Desenvolvimento de sintomas de IC Lesão estrutural cardíaca com piora ou recorrência de sintomas de IC Refratariedade Sintomas de IC em repouso IC refratária requerendo intenvenção especializada cardiovasculares Pacientes portadores De: HAS, DM, Síndrome metabólica, Obesidatde, doença aterosclerótica Ou uso cardiotoxinas ou história familiar De cardipatia Pacientes com Infarto prévio, remodelamento de ventrículo esquerdo, incluindo hipertrofia ventricular esquerda, e baixa fração de ejeção; Doença valvular assintomática Pacientes com conhecida doença cardíaca estrutural e sintomas de dispnéia e fadiga, redução da tolerância ao exercício Pacientes com sintomas no respouso, a despeito de doses máximas de medicações, recurrência de hospitalizações, necessidades de intervenções especiais Meta terapêutica Meta terapêutica Meta terapêutica Meta terapêutica Tto HAS, DM, cessação do fumo, Tto das desordens lipídicas, Incentivo à prática regular de atividade Física, redução do consumo do álcool Ou drogas ilícitas, controle da síndrome Metabólica DROGAS: IECA ou BRA Todas as medidas orientadas para o estágio A Drogas: IECA ou BRA em pacientes apropriados, Beta-bloqueadores em pacientes apropriados Todas as medidas orientadas para os estágios A e B; Drogas de uso rotineiro: Diuréticos para retenção hídrica, IECA Beta-bloqueadores Drogas em pacientes selecionados: Antagonistas da aldosterona BRA Digitálicos Hidralazina/ nitratos Marcapasso em pacientes selecionados: Marcapasso biventricular Cardiodesfibriladores implantáveis Medidas apropriadas para o estágio A, B e C; Cuidados apropriados de cuidados; Opções: Reconhecimento de doença em estágio final, Medidas extraordinárias: transplante cardíaco, inotrópicos crônicos, mecânica permanente de suporte, cirurgia e drogas Adaptado GOLDBERG, LR; JESSUP M. Circulation 2006; 113:2851-2860
Estadiamento e classificação da DRC E s t á g i o Descrição FG I Lesão renal com RFG normal ou aumentado >90 II Lesão renal com leve diminuição do RFG 60-89 III Lesão renal com moderada diminuição do RFG 30-59 IV Lesão renal com acentuada diminuição do RFG 15-29 V Falência renal funcional ou em TRS <15 Bastos MG et al. DRC: Problemas e Soluções, J Bras Nefrol, 2004.
Tabela para Cálculo Imediato da FG Bastos RMR, J Bras Nefrol 2005
Bastos RMR, J Bras Nefrol 2005
Diante dos possíveis diagnósticos, quais seriam os próximos passos para a condução deste usuário?
Ritmo circadiano da pressão arterial e a relação com eventos cardiovasculares incidência AVC isquemia silenciosa infartos lacunares Non-dippers: risco de morbi-mortalidade cardiovascular 18h 22h 6h 12h Ação e efetividade de agentes anti-hipertensivos Giles TD. J Hypertens 2006; 24(Supll2):S11-S16
Recomendações para o tratamento medicamentoso da HAS -Encorajar mudanças do estilo de vida, com aconselhamento nutricional e orientação para a prática de exercícios físicos; -O tratamento farmacológico deve ser iniciado com diuréticos de baixas doses. -IECA, BRA ou antagonistas de cálcio são opções de associação. Fonte: VI Dir Bras HAS 2010
Recomendações para o tratamento medicamentoso da HAS - Diabéticos hipertensos e sem nefropatia: tratar a HAS com qualquer classe terapêutica - Meta pressórica: 140/90 mmhg - Diabéticos hipertensos e com nefropatia: sempre iniciar com um inibidor do SRAA, adicionar diurético em baixas doses e/ou antagonista de cálcio. Se necessário, incluir outras classes terapêuticas. - Meta pressórica: 130/80 mmhg Fonte: VI Dir Bras HAS 2010
Recomendações para o tratamento medicamentoso da HAS -DRC estágios 1 e 2: tratar a HAS com qualquer classe terapêutica; - Meta pressórica: 140/90 mmhg. Na presença de albuminúria, incluir um inibidor do SRAA e buscar a meta de 130/80 mmhg. -DRC estágios 3, 4 e 5 (não dialítico): sempre iniciar com um inibidor do SRAA, adicionar diurético e/ ou antagonista de cálcio. Se necessário, incluir outras classes terapêuticas; - Meta pressórica: 130/80 mmhg Fonte: VI Dir Bras HAS 2010
Recomendações para o tratamento medicamentoso da HAS HAS x Idosos: -Recomenda-se iniciar doses baixas de anti-hipertensivos, aumentando gradualmente; - Diuréticos tiazídicos e antagonistas dos canais de cálcio são mais efetivos nesta população; - IECA são úteis nos quadros de insuficiência cardíaca e na prevenção de AVC; - Na HAS sistólica, deve-se reduzir gradativamente a pressão arterial pelo risco de hipotensão arterial sintomática; - Considerar doenças concomitantes como IC, AVC, ICO, no momento da escolha do anti-hipertensivo. Fonte: VI Dir Bras HAS 2010
Recomendações para o tratamento medicamentoso da HAS HAS crônica: - Reconsiderar tratamento instituído se pressão arterial sistólica 150 mmhg e pressão arterial diastólica 99 mmhg ou sinais de lesão em órgão alvo; -Gestantes em uso de anti-hipertensivos e PA < 120/80 mmhg, recomenda-se reduzir o mesmo ou descontinuar e iniciar a monitorização cuidadosa da PA; - São formalmente contra-indicados os IECAs, BRAs, inibidores diretos da renina e espirolactona, devido ao risco de mal-formação fetal; -A medicação mais segura é a Metil-dopa. Antagonista de cálcio, betabloqueadores e hidralazina podem ser utilizados com segurança; -Diuréticos podem ser mantidos, caso estejam sendo previamente utilizados. Fonte: VI Dir Bras HAS 2010
Recomendações para o tratamento medicamentoso da HAS HAS x ICO: -A redução gradativa da PA é undamental para a prevenção de eventos isquêmicos relacionados à DAC; - Meta pressórica: 130/80 mmhg; - os betabloqueadores são a medicação de escolha, exceto se houver contraindicação formal; - Os IECA e os BRA II estão indicados para a prevenção primária em usuários de alto risco cardiovascular, em hipertensos com DAC estável ou IAM prévio; -Os diuréticos tiazídicos e os bloquedores dos canais lentos do cálcio também podem ser utilizados como alternativa aos betabloqueadores para o tratamento da angina, porém não são recomendados para a prevenção secundária. Fonte: VI Dir Bras HAS 2010
Recapitulando: Quais as medidas que estamos acrescentando nesta consulta de retorno?
Vamos enumerá-las?
Estes usuários teriam indicação de pesquisa para HAS secundária?
Recomendação para HAS secundária Recomenda-se encaminhar os casos suspeitos de HAS secundária para investigação na atenção secundária Fonte: VI Dir Bras HAS 2010
Abordagem do hipertenso com HVE, em nível da atenção primária à saúde, segundo SES/MG
Metas pressorícas Fonte: VI Dir Bras HAS 2010
Precisamos fazer alguma investigação quanto ao sintoma novo de claudicação? Houve mudança na avaliação dos pulsos ou no questionário de Edimburgo?
Medidas para o Índice Tornozelo Braço
Índice Tornozelo Braço
Abordagem terapêutica de usuários com DVP
Usuário tem algum indício de doença cerebrovascular?
Recomendações AVC
O exame de fundo de olho foi pedido na primeira consulta e ainda não conseguiu agendamento para o oftalmologista? Será importante mesmo insistir nesta avaliação? O que podemos encontrar nela?
Estadiamento da retinopatia hipertensiva
Qual o ajuste medicamentoso que poderá ser feito? É importante este novo ajuste? Há indicação para se manter a Metildopa inicialmente prescrita?
Seguimento: Usuário retorna 3 meses após. Melhora clínica. Reduziu fumo para 2 cigarros de palha, quer parar de fumar. Perdeu peso mais 2 Kg. Claudicação melhorou. Ao exame físico: Peso = 82 kg, Circunferência Abdominal = 104cm. Ritmo Cardíaco Regular 3Tempos (B4) PA = 130/80 mmhg, Frequência Cardíaca = 80 bpm, Ausculta pulmonar = murmurio vesicular presente, sem ruídos adventícios; MMII sem edemas
Seguimento: Índice Tornozelo Braço (ITB) - normal Ecocardiograma-transtorácico: Fração de Ejeção (FE) do Ventrículo Esquerdo = 48%, disfunção sistólica leve e disfunção diastólica leve. Teste Ergométrico em esteira: positivo para Insuficiência Coronariana Laboratório = não ficaram prontos (não tinha reagente).
Se esta usuária apresentasse um aumento da pressão arterial acima do normal, como poderíamos diferenciar entre uma urgência ou emergência hipertensiva?
Qual a conduta a seguir? Este usuário tem indicação de ser referenciado ao Centro HIPERDIA?
CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTO HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA Suspeita de hipertensão arterial secundária Hipertensão arterial resistente RRRR Hipertensos com alto grau de risco cardiovascular Framingham 8
CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTO RRRR DIABETE MELITO DM 1: TODO paciente poderá ser encaminhado DM 2: Pacientes insulinizados que não apresentam bom controle metabólico Pacientes em uso de doses máximas de anti-diabéticos orais que não apresentam bom controle metabólico e que a insulinização não é possível de ser realizada na atenção primária 8 Pacientes com DM 2 recém-diagnosticado com indicação de insulinização (acima de 300 mg/dl) e que a insulinização não é possível de ser realizada na atenção primária
CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTO DOENÇA RENAL CRÔNICA Perda anual da filtração glomerular estimada 5 ml/min/ano Proteinúria >1,0 g/dia ou <1,0 g/dia porém com hematúria RRRR Estágios 3B, 4 e 5 ou 1, 2 e 3A com uma ou mais das alterações anteriores 8 Pacientes que apresentarem aumento abrupto de 30% da creatinina sérica ou diminuição de 25% da filtração glomerular estimada ao iniciarem alguma medicação que bloqueie o eixo renina-angiotensina-aldosterona
Fluxo de pacientes hipertensos e diabéticos no município de Juiz de Fora e micro-regionais HAS e DM sem complicações HAS e DM com complicações UAPS Encaminhamento: CENTRO HIPERDIA Referência e Contra-referência Agendamento via UAPS por telefone Especialidades Médicas DCE (Departamento de Clínicas especializadas) ou Serviços contratualizados Realização de exames complementares, UAPS receberá contra-referência multidisciplinar detalhada e plano de autocuidado CENTRO HIPERDIA DE JUIZ DE FORA: AV. José Lourenço Kelmer, 1300 (Centro Empresarial São Pedro); São Pedro Telefones: 32 32164503 e 32 32162515/ Juiz de Fora- MG