A importância da qualidade de vida Prevenção da doença cardiovascular em mulheres. Professor Dr. Roberto Kalil Filho

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1 A importância da qualidade de vida Prevenção da doença cardiovascular em mulheres Professor Dr. Roberto Kalil Filho Professor Titular da Disciplina de Cardiologia FMUSP Diretor do Centro de Cardiologia Hospital SírioLibanês

2 Prevenção da doença cardiovascular em mulheres 1. Na última década, as doenças cardiovasculares passaram a ser as principais causas de mortalidade em todo o mundo. 2. A doença coronária ou isquêmica, a doença cerebrovascular e a insuficiência cardíaca são as principais causas de mortalidade em mulheres. 3. As mulheres são responsáveis por taxas mais elevadas de mortalidade que os homens. 4. Mulheres: a doença cardiovascular é fatal, mas é passível de prevenção. Braunwald s Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9 th Edition, American Heart Association: International Cardiovascular Disease Statistics. Dallas, American Heart Association, 2009.

3 Aterotrombose * é a principal Causa de Morte em todo o mundo **¹ AIDS 5% Morte Violenta 12% Doenças Respiratórias 14% Doenças Infecciosas 19% Câncer 24% Aterotrombose* 52% Mortalidade (%) *Doença Cardiovascular, doença isquêmica do coração e doença cerebrovascular **Região OMS (Africa, Americas, Europa, Leste Europeu, Sudeste da Ásia e Oeste do Pacífico) 1. The World Health Report Geneva: WHO; 2001.

4 Mortes (milhões) Importância médico-social Projeção da mortalidade global por causas selecionadas, Doença Cardiovascular Câncer Doença arterial coronária Doença cerebrovascular Infecções respiratórias agudas Afecções perinatais HIV/AIDS Acidentes de trânsito Tuberculose Malária Ano Adaptado de World Health Statistics

5 Aumento Percentual de Mortes CV em 2040 em Comparação a 2000 em 7 países 300% 250% 200% 150% 100% 50% 0% Brasil China Índia África do Sul Rússia Portugal EUA Leeder S et al A race against time: The challenge of cardiovascular disease in developing economies. Earth Institute at Columbia University. Available at:

6 Tendências da mortalidades CV para homens e mulheres Mulheres 480 Mortes por Homens Anos AHA Heart and Stroke Statistical Update; 2008.

7 Bases da Prevenção da Aterosclerose R I S C O Prevenção Primária Prevenção Secundária DAC Clínica Aterosclerose Subclínica Fatores de Risco Adaptado de Furberg C.

8 Fatores de Risco Para Aterosclerose Independentes Fumo Hipertensão CT e LDL-C altos HDL-C baixo Diabetes mellitus Idade avançada Predisponentes Obesidade Obesidade abdominal Sedentarismo História familiar precoce Etnia Fatores psicossociais Condicionais Triglicérides LDL tipo B Homocisteína Lp(a) Fibrinogênio Marcadores inflamatórios Modificado de Grundy et al. Circulation 1999;100:

9 Dados Mundiais Mortes atribuíveis a fatores de risco selecionados Hipertensão Tabagismo Colesterol elevado Baixo Peso Sexo não-seguro Baixo consumo de vegetais Obesidade Sedentarismo Alcoolismo Água imprópria Fumaça de combustível sólido ("indoor") Deficiência de ferro Poluição urbana do ar Deficiência de zinco Deficiência de vitamina A Injeções não-seguras no cuidado à saúde Fatores de risco ocupacionais Número de mortes (000s) Fonte: WHR 2008 Peka Puskas

10 Prevalência de Fatores de Risco % Sobrepeso/Obesidade - IMC 25 kg/m 2 41,0 Tabagismo 32,9 Diabetes 7,6 Hipertensão - Brasil IBGE 15,0 Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição, 1989 INCA Instituto Nacional do Câncer, 1989 Ministério da Saúde, 2008 IBGE 2011 datasus.org.br

11 Taxa de mortalidade por 1000 homens Quanto Mais Alto o Nível do Colesterol Maior a Taxa de Mortalidade Colesterol Total (mg/dl) MRFIT study. Martin et al. Lancet 2006; ii:

12 Mortes / 1000 pessoas-ano NÍVEIS DE COLESTEROL E MORTALIDADE- Lipid Research Clinics 18 Study Sem doença cardiovascular prévia Com doença cardiovascular pré-existente < >240 Colesterol total (mg/dll)

13 Resistência à insulina associada-se com múltiplos fatores de risco envolvidos na DAC Hiperglicemia Dislipidemia Hipertensão Hipofibrinólise RESISTÊNCIA À INSULINA Microalbuminuria Inflamação Disfunção Endotelial Aterosclerose, doença cardiovascular Festa A, et al. Circulation 2000; 102:42 47; Reaven GM, et al. Annu Rev Med 1993; 44:

14 Estratificação do Risco O hiato da detecção!

15 Baixo Risco de Acordo com Framingham Colesterol total mg/dl LDL-C mg/dl HDL-C 45 homens e 55 mulheres PAS < 120 e PAD < 80 mmhg Não fumante Não diabético Kannel et al. Circulation 1991; 83:356-62

16 O risco aumenta com a associação dos fatores: Framingham 57,5 56, ,8 Taxa estimada em 10 anos % ,8 27, PAS Colesterol HDL-C Diabetes Fumo HVE (ECG) mm Hg mg/dl mm Hg Kannel WB. JAMA 1996;275:1571-6

17 Prevenção da Aterosclerose Intervenção Multifatorial

18 Risco de Doença Coronária Alto Risco absoluto 20% em 10 anos Portadores de aterosclerose, diabéticos ou vários fatores de risco associados Médio ou intermediário Risco absoluto 10-20% em 10 anos Prevenção Primária Baixo Risco absoluto < 10% em 10 anos Prevenção Primária

19 Efeitos do Controle Agressivo dos Fatores de Risco nos Eventos CV em Indivíduos Assintomáticos entre anos de Idade DAC AVC % % LDL-C Estatina Redução de 70 mg/dl -61 (51 a71) -17 (9 a 25) PA 3 drogas em baixas doses Redução de 11 mmhg diastólica -46 (39 a 53) -63 (55 a70) Função Plaquetária Aspirina >75mg -32 (23 a 40) -16 (7a 25) Efeito Combinado Todos Adaptado de Wald e Law BMJ :1429

20 Impacto da redução do colesterol

21 Efeitos proporcionais da redução de 39 mg/dl no LDL-C nos eventos vasculares importantes Desfechos clínicos Eventos (%) RR (CI) Tratamento (45,054) Controle (45,002) Evento coronariano importante 3337 (7.4%) 4420 (9.8%) 0.77 ( ) Revascularização miocárdica 2620 (5.8%) 3434 (7.6%) 0.76 ( ) AVC fatal ou não-fatal 1340 (3.0%) 1617 (3.7%) 0.83 ( ) Evento Vascular importante 6354 (14.1%) 7994 (17.8%) 0.79 ( ) Tratamento melhor Controle melhor P< CTT Collaborators. Lancet 2005;366:

22 Impacto da redução da pressão arterial

23 Benefícios da Terapia Anti-hipertensiva Efeito do Tratamento: PAD 5-6 mmhg AVC fatal e não-fatal DAC fatal e não-fatal - 42% (p<0,001) - 14% (p<0,01) Collins et al. Lancet 1990

24 Impacto da cessação do fumo

25 Taxa de mortalidade por 1000 pessoas-anos Parar de fumar, mesmo temporariamente, pode reduzir a mortalidade CV e a mortalidade geral 1 Um programa para interromper o fumo durante 10 semanas reduziu a mortalidade em 14,5 anos 4 3 p p= Parou definitivamente - Parou de maneira intermitente - Continua fumando 2 p=0.02 p= DAC DCV Câncer de pulmão Outro câncer Causa de morte Doença respiratória Outra Desconhecida 1. Anthonisen NR et al. Ann Intern Med 2005;142:233 9

26 Impacto da perda de peso

27 Perdas de Peso Moderadas (5-10%) Podem Reduzir de Forma Substancial a Gordura Visceral (> 30%) Antes da Perda de Peso Após Perda de 10 kg Després JP. Ballière s Clin Endocrinol, 1994

28 Redução de risco (%) Redução na Incidência de Hipertensão com redução de peso mantida por 4 anos Framingham Study Perda de 6,8 Kg anos anos -22 N= 1228 IMC>25-26 Perda de 1,8 Kg Moore. Arch Intern Med 2005;165:1298

29 Impacto do exercício físico

30 EXERCÍCIO FÍSICO AERÓBICO PROMOVE REDUÇÃO DO RISCO EM 18% N= anos Tanasescu et al. JAMA 2002;288:

31 Impacto do controle da pressão, colesterol e aspirina

32 Efeitos do Controle Intensivo dos Fatores de Risco nos Eventos CV em Mulheres entre anos de Idade DAC AVC % % LDL-C Estatina Redução de 70 mg/dl -61 (51 a71) -17 (9 a 25) PA 3 drogas em baixas doses Redução de 11 mmhg diastólica -46 (39 a 53) -63 (55 a70) Função Plaquetária Aspirina >75mg -32 (23 a 40) -16 (7a 25) Efeito Combinado Todos Adaptado de Wald e Law BMJ :1429

33 Modificação do risco: Indivíduos com fatores de risco são encaminhados para programa preventivo Tratamento medicamentoso São oferecidos programas de modificação de estilo de vida disponíveis: Atividade física Orientação nutricional Programa anti-tabagismo Saúde mental

34 Monitoração e controle do risco cardiovascular Avaliação Inicial do Risco Cardiovascular Risco Baixo Risco Médio ou Risco Alto Monitoração Anual Monitoração Semestral Monitoração Trimestral Controle dos Fatores de Risco

35 Outubro de 2007

36 Recomendações Prevenção de doença cardiovascular em mulheres: intervenções no estilo de vida Tabagismo Atividade física Reabilitação Dieta Redução de peso Depressão Não fumar, frequentar ambientes livre de tabaco. Cessação de tabagismo através de aconselhamento, reposição de nicotina, tratamento comportamental e farmacológico. (Classe I, nível B) No mínimo 30 minutos de atividade física moderada na maioria dos dias de semana (Classe I, nível B) Em pacientes vítimas de síndrome isquêmica aguda recente, angina estável, evento cerebrovascular recente ou doença arterial periférica, recomenda-se programa de redução de risco reabilitação de doença cardiovascular e AVC, programa de treinamento de exercício domiciliar ou comunitário. (Classe I, nível B) Dieta rica em frutas, vegetais, grãos e fibras. Limitar ingesta de gordura saturada a <10% das calorias, colesterol < 300mg/dia, ingesta alcoólica < 1 dose/dia e sódio < 2.3g/dia. Evitar o consumo de gordura trans (<1%). (Classe I, nível B) Manter ou alcançar IMC entre 18.5 a 24.9m 2 e circunferência abdominal < 88cm através de atividade física, consumo calórico reduzido e programas comportamentais. (Classe I, nível B) Screening de mulheres com DAC para depressão e tratar/encaminhar quando indicado. (Classe IIa, nível B) Ômega-3 Como terapia adjunta da dieta, ácidos graxos ômega-3 na forma de cápsula ( mg de EPA) pode ser considerado em mulheres com DAC, e doses maiores (2 4g) em casos de hipertrigliceridemia. (Classe IIb, nível B)

37 Prevenção de doença cardiovascular em mulheres: intervenção sobre fatores de risco maiores HA: nível ótimo e estilo de vida HA: tratamento farmacológico Dislipidemia: nível terapêutico e estilo de vida Dislipidemia: redução de LDL em mulheres de alto risco Dislipidemia: redução de LDL em outros grupos de risco Diabetes mellitus Recomendações Encorajar PA ótima < 120/80mmHg através de controle de peso, atividade física, consumo moderado de álcool, restrição de sódio, consumo de frutas, vegetais e laticínios com pouca gordura (Classe I, Nível B) Indicado quando PA > 140/90 mmhg ou 130/80 mmhg se doença renal crônica ou DM. O diurético tiazídico deve fazer parte do arsenal terapêutico se não houver contra-indicação ou se houver indicação formal de outra classe. O tratamento inicial de mulheres de alto risco deve incluir beta-bloqueador ou ieca/bra. (Classe I, Nível A). Buscar os níveis de LDL < 100 mg/dl, HDL > 50 mg/dl, TG < 150 mg/dl e colesterol não-hdl < 130 mg/dl. (Classe I, Nível A). Os mesmos níveis devem ser buscados em mulheres com doença aterosclerótica, DM ou escore Framingham > 20%. (Classe I, Nível B). Em mulheres com DAC, usar droga redutora de LDL e mudança de estilo de vida para manter LDL < 100 mg/dl (Classe I, Nível A) e de forma similar em mulheres com outras doenças ateroscleróticas, DM ou escore de Framingham > 20%. (Classe I, Nível B) Manter LDL < 130 mg/dl com terapia redutora de LDL, mudanças de estilo de vida se múltiplos fatores de risco e escore de Framingham 10 20% (Classe I, Nível B) Manter LDL < 160 mg/dl com terapia redutora de LDL, mudanças de estilo de vida se múltiplos fatores de risco e escore de Framingham < 10% (Classe I, Nível B) Manter LDL < 190 mg/dl com terapia redutora de LDL, independentemente de outros fatores de risco ou doença cardiovascular (Classe I, Nível B) Mudanças do estilo de vida e tratamento farmacológico em mulheres com diabetes (Classe I, Nível B) para atingir A 1C < 7% se não for acompanhado de risco de hipoglicemia (Classe I, Nível C)

38 Conclusões Aterosclerose é uma doença multifatorial e a principal causa de mortalidade cardiovascular. O risco deve ser avaliado de forma adequada. A prevenção fundamentalmente reduz a mortalidade e resulta em melhora da qualidade de vida.

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